Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Cele opieki perinatalnej
  • zapewnienie opieki medycznej wraz z promocją zdrowia w okresie przedkoncepcyjnym
  • pomoc w zapewnieniu niepowikłanego przebiegu ciąży
    • wczesne rozpoznanie zagrożeń, czynników ryzyka powikłań ciąży, porodu i połogu i, w razie potrzeby, leczenie
  • zapewnienie niezbędnych informacji i poradnictwa
  • podjęcie interwencji terapeutycznych w przypadku wystąpienia objawów nieprawidłowej ciąży
• Ciąża powstaje, gdy zapłodniona komórka jajowa zagnieżdża się w organizmie kobiety i powstaje tkanka trofoblastu.
• Ciąża pozamaciczna występuje, gdy zapłodniona komórka jajowa zagnieżdża się poza jamą macicy, czyli w jajowodzie, jajniku, szyjce macicy lub jamie brzusznej.
• Poronienie (poronienie samoistne) oznacza utratę ciąży od momentu poczęcia do 24. tygodnia ciąży lub gdy waga płodu jest mniejsza niż 500 g.
• Poród przedwczesny to poród przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży.
• Odpowiedzialność za prowadzenie ciąży spoczywa na lekarzu specjaliście w dziedzinie ginekologii i położnictwa. Częściowo opieka perinatalna może być prowadzona przez położne. Opieka nad kobietami w ciąży powinna być prowadzona we współpracy z lekarzem rodzinnym, a w razie potrzeby z innymi specjalistami, zwłaszcza w przypadku występowania chorób współistniejących.

Epidemiologia

• Średnio na jedną kobietę przypada 1,32 urodzeń.¹
• W Polsce średni wiek kobiet rodzących to 27,8 lat, kobiet rodzących po raz pierwszy to 27,6 lat.
• W ciągu ostatnich 40 lat wiek matki rodzącej pierwsze dziecko wzrósł o niemal 5 lat.
• Porody mnogie
  • Porody bliźniacze stanowią około 98% wszystkich porodów mnogich, porody trojaczków około 2%, a porody mnogie o wyższej krotności mniej niż 0,1%.
• Duży odsetek urodzeń bliźniaczych i trojaczych następuje w wyniku rozrodu wspomaganego.
• Poronienie samoistne występuje w około 10–15% wszystkich klinicznie rozpoznanych ciąż, powtarzające się poronienia samoistne w zależności od definicji w około 1–5%.
• W przypadku żywej ciąży w 8. tygodniu prawdopodobieństwo poronienia w ciągu kolejnych 20 tygodni wynosi 3%.
• U matek poniżej 30. roku życia częstość poronień wynosi mniej niż 2%.
• U matek powyżej 40. roku życia częstość poronień wynosi od 5 do 10%.

ICD-10

• Z32 Badanie przedmiotowe lub testy w celu rozpoznania ciąży
• Z33 Ciąża stwierdzona przypadkowo
• Z34 Nadzór nad ciążą o prawidłowym przebiegu
• Z35.- Nadzór nad ciążą wysokiego ryzyka
• Z36.- Przedporodowe badania przesiewowe

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Należą do nich brak menstruacji oraz wykrycie beta-hCG w moczu lub krwi.
• Produkcja hCG rozpoczyna się natychmiast po implantacji zapłodnionej komórki jajowej i może być wykryta we krwi 6–8 dni po zapłodnieniu.
• Czas trwania prawidłowej ciąży wynosi 280 dni i jest liczony od 1. dnia ostatniej miesiączki lub poprzez pomiar w badaniu ultrasonograficznym.
  • Termin porodu przypada na tydzień 40., tj. po 280 dniach trwania ciąży.
  • ciąża przenoszona: tydzień 42.,  tj. od 294. dni lub więcej
  • Poród przedwczesny to sytuacja, w której poród następuje przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, czyli przed 258. dniem ciąży.

Diagnostyka różnicowa

• Ciąża ektopowa
• Choroby trofoblastyczne

Badanie przedmiotowe

• Do 10.–12. tygodnia ciąży macica nie jest jeszcze wyczuwalna podczas badania jamy brzusznej.

Badanie ginekologiczne

• W czasie ciąży szyjka macicy jest lekko obrzęknięta i może mieć wyraźniejszy czerwony kolor. W badaniu palpacyjnym jest wyjątkowo miękka.
• W 6. tygodniu ciąży macica nie jest wyczuwalnie powiększona.
• W 8. tygodniu ciąży macica jest nieznacznie powiększona (o około 2–4 cm) i jest miękka.
• W 12. tygodniu ciąży macica podwaja swoją objętość.

Badanie jamy brzusznej

• Objawy podczas palpacji brzucha
  • Od 12. tygodnia ciąży można wyczuć palpacyjnie dno macicy tuż nad spojeniem łonowym.
  • W 18. tygodniu ciąży dno macicy znajduje się nieco poniżej pępka.
  • W 24. tygodniu ciąży dno macicy znajduje się na wysokości pępka.
  • W 40. tygodniu ciąży znajduje się tuż pod łukiem żebrowym.
• Wysokość dna macicy lub odległość między spojeniem łonowym a dnem macicy (symphysis-fundus — SF) mierzy się podczas każdego badania profilaktycznego.
• Równomierny wzrost krzywej SF jest ważniejszy niż wartość bezwzględna.

Badania w trakcie ciąży

Informacje ogólne

• Poniższy program badań profilaktycznych jest zalecany dla kobiet w okresie ciąży fizjologicznej (bez szczególnego ryzyka wystąpienia powikłań lub patologii ciąży, porodu lub połogu)²:
  • pierworódki i wieloródki: łącznie 10 badań przedmiotowych, początkowo co 4 tygodnie, a przez ostatnie 2 miesiące do 40. tygodnia ciąży co 14 dni, włączając przesiewowe badania ultrasonograficzne²
• Mniej kontroli 
  • Według WHO, aby osiągnąć wystarczającą pewność we wczesnym wykrywaniu powikłań, konieczne jest przeprowadzenie co najmniej 8 kontroli.³
• W wielu przypadkach może być jednak konieczne zwiększenie liczby kontroli.
  • w przypadku podejrzenia powikłań
  • w przypadku ostrych lub przewlekłych chorób, które niosą ryzyko powikłań
  • w przypadku szczególnych psychologicznych lub społecznych czynników ryzyka
• Ciągłość monitorowania
  • Prowadzi do mniejszej liczby interwencji podczas porodu i większej satysfakcji matek.⁴

Palpacja w celu określenia położenia płodu

• Badanie palpacyjne położenia płodu za pomocą chwytów Leopolda służy do wykrywania nieprawidłowego ułożenia płodu.
• Badania pokazują, że metoda ta ma ograniczoną wartość i jest najbardziej wiarygodna, gdy posługują się nią osoby przeszkolone. Nawet w przypadku wyszkolonych osób nie da się jednak osiągnąć wysokiej czułości.

Osłuchiwanie odgłosów płodu

• Osłuchiwanie odgłosów płodu pozwala ocenić dobrostan płodu u ciężarnych z grup małego ryzyka położniczego.
• KTG (kardiotokografia) pozwala na monitorowanie czynności serca płodu oraz skurczów mięśnia macicy. Jest zalecane zwykle po 36. tygodniu, chociaż może być wykonane wcześniej, jeśli istnieją jakiekolwiek wskazania czy patologie ciąży.²
• Nie ma dowodów na to, że regularne osłuchiwanie wpływa na przebieg ciąży.

Poradnictwo w czasie ciąży

• Ryzyko zakażenia HIV lub AIDS 
  • Prawdopodobieństwo przeniesienia wirusa HIV na dziecko można znacznie zmniejszyć poprzez skuteczne działania terapeutyczne.
  • Badanie w kierunku HIV jest obowiązkowe i powinno być wykonywane dwukrotnie: do 10. tygodnia i w 33.-37. tygodniu ciąży.²
• Szczepienie przeciwko grypie sezonowej jest zalecane dla:
• zdrowych kobiet w ciąży: szczepienie od II trymestru
• kobiet w ciąży ze zwiększonym ryzykiem zdrowotnym z powodu choroby podstawowej: szczepienie w I trymestrze
• Szczepienie przeciwko krztuścowi jest zalecane dla:
  • zdrowych kobiet w ciąży: szczepienie na początku III trymestru (od 27. tygodnia ciąży)
  • kobiet ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego w II trymestrze
• Szczepienie przeciwko COVID-19 zaleca się:
  • Kobietom w ciąży, które nie były jeszcze szczepione.
  • Szczepienie obejmuje dwie dawki szczepionki mRNA COVID-19 w odstępie 3–6 tygodni (Comirnaty) lub 4–6 tygodni (Spikevax) od II trymestru.⁵
• Poradnictwo w zakresie znaczenia zdrowia jamy ustnej dla matki i dziecka
• Poradnictwo żywieniowe w zakresie:
  • zdrowych nawyków żywieniowych, w tym nie spożywania alkoholu i innych używek²
  • dostarczania dostatecznych ilości jodu: z reguły dodatkowe spożycie 100–200 mcg jodku potasu dziennie
  • związku między dietą a ryzykiem próchnicy
• Możliwości poradnictwa w zakresie genetyki człowieka i/lub badań genetycznych człowieka
  • Jeśli w trakcie opieki okołoporodowej pojawią się przesłanki wskazujące na ryzyko genetyczne.

Pierwsze badanie po stwierdzeniu ciąży

• Pierwsze badanie w ciąży powinno odbyć się jak najwcześniej (zalecane do 10 tygodnia ciżąży). Obejmuje ono następujące elementy:
• Wywiad 
• rodzinny
• osobniczy
• na temat ciąży
• ocena ryzyka ciążowego²
• na temat pracy i relacji społecznych
• Badanie ogólne
  • badanie ginekologiczne
  • pomiar ciśnienia tętniczego krwi
  • badanie gruczołów sutkowych
  • określenie wzrostu, masy ciała i wskaźnika BMI²
• Badania diagnostyczne²:
  • Grupa krwi i Rh, o ile ciężarna nie posiada odpowiednio udokumentowanego badania grupy krwi.
  • przeciwciała odpornościowe do antygenów krwinek czerwonych
  • morfologia krwi
  • badanie ogólne moczu
  • Badanie cytologiczne, o ile nie było wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
  • badanie stężenia glukozy we krwi na czczo, ewentualnie OGTT u kobiet z czynnikami ryzyka GDM
  • badanie VDRL
  • kontrola stomatologiczna 
  • badanie w kierunku zakażenia HIV i HCV
  • Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM), o ile ciężarna nie przedstawi wyniku potwierdzającego występowanie przeciwciał IgG sprzed ciąży.
  • Badanie w kierunku różyczki (IgG, IgM), o ile ciężarna nie chorowała lub nie była szczepiona lub w przypadku braku informacji.
  • oznaczenie TSH
  • badanie w kierunku zakażenia Chlamydia trachomatis narządów płciowych na początku ciąży i w III trymestrze⁶
    • wymaz z szyjki macicy, próbka moczu, test amplifikacji kwasu nukleinowego (nucleic amplification test - NAAT)
    • procedura poolingu: możliwość pobrania próbek od maksymalnie 5 pacjentek do wspólnego badania
    • Szybkie testy nie są odpowiednie.
  • w razie potrzeby badania bakteriologiczne moczu (np. w przypadku budzących podejrzenia objawów, nawracających zakażeń układu moczowego w wywiadzie, stanu po porodzie przedwczesnym, zwiększonego ryzyka zakażeń układu moczowego)

Badania kontrolne w ramach opieki perinatalnej

• Powinny odbywać się co 4 tygodnie, w ostatnich 2 miesiącach co 2 tygodnie i obejmować:
  • ocenę ryzyka ciążowego
  • ocenę ryzyka i nasilenia objawów depresji
  • propagowanie zdrowego stylu życia
  • kontrolę masy ciała
  • pomiar ciśnienia tętniczego
  • kontrolę położenia macicy
  • kontrolę czynności serca płodu
  • określenie położenia dziecka
  • badania diagnostyczne i konsultacje medyczne zgodne z aktualnym standardem organizacyjnym opieki zdrowotnej

Opieka w czasie ciąży sprawowana przez położną

• Poniższe badania może przeprowadzić położna i je udokumentować w formie papierowej lub elektronicznej:
  • kontrola masy ciała
  • pomiar ciśnienia tętniczego
  • badanie moczu na obecność białka i cukru
  • badanie gruczołów sutkowych²
  • określenie wzrostu, masy ciała i wskaźnika BMI²
  • ocena ryzyka ciążowego²
  • kontrola położenia macicy
  • określanie położenia, ustawienia i pozycji dziecka
  • kontrola tonów serca dziecka
  • ogólne poradnictwo dla kobiet w ciąży
  • zebranie danych dotyczących stylu życia i nawyków żywieniowych, w tym spożywania alkoholu i innych używek przez ciężarnych
  • ocenę stanu psychicznego kobiety w okresie ciąży i połogu, w tym ryzyka wystąpienia depresji poporodowej
• Gdy ciąża przebiega prawidłowo położna podstawowej opieki zdrowotnej potwierdza objęcie kobiety opieką w czasie ciąży i po porodzie przez wpis do planu opieki przedporodowej i karty przebiegu ciąży swoich danych lub danych podmiotu wykonującego działalność leczniczą w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, w tym: numer telefonu kontaktowego i faksu lub adres poczty elektronicznej.
• W przypadku wystąpienia objawów patologicznych kobieta jest niezwłocznie przekazywana pod opiekę lekarza położnika.

Badanie ultrasonograficzne 

• W trakcie ciąży należy zaproponować przesiewowe badania ultrasonograficzne wszystkim ciężarnym w prezentacji B (Brightness) - wizualizacja 2-wymiarowego przekroju, w której wartość odbieranego sygnału moduluje jasność kolejnych punktów obrazu.⁷
• Odmowa przez pacjentkę wykonania badania powinna być udokumentowana w formie pisemnej, najlepiej wraz z podpisem ciężarnej.^2,7
• Przesiewowe badanie ultrasonograficzne służy do monitorowania prawidłowej ciąży, w szczególności w celu:
  
  • dokładnego określenia wieku ciążowego
  • kontroli rozwoju somatycznego płodu
  • poszukiwania budzących podejrzenia cech płodu 
  • wczesnego wykrycia ciąży mnogiej
• Przed wykonaniem pierwszego przesiewowego badania ultrasonograficznego należy poinformować ciężarną o celach, zakresie i ograniczeniach oraz możliwych konsekwencjach badania.

Przegląd przesiewowych badań ultrasonograficznych⁷

• 1. badanie przesiewowe: przed 10. tygodniem ciąży, wykonywane sondą dopochwową. Badanie to nie jest obowiązkowe i wykonywane ze wskazań lekarskich.
• 2. badanie przesiewowe: pomiędzy 11.+0 a 13.+6. tygodniem ciąży - ocenia: ryzyko wystąpienia najczęstszych aberracji chromosomowych (trisomii 21, 18, 13); struktury anatomiczne płodu, obecność wczesnych wad strukturalnych oraz wielkości płodu, czas trwania ciąży, termin porodu, ryzyko stanu przedrzucawkowego (pre-eclampsia - PE)
• 3. badanie przesiewowe: od 28.+0 do 31.+6. tygodnia ciąży
• W przypadku wątpliwych wyników, które wymagają kontroli w badaniu ultrasonograficznym w prezentacji B, należy zastosować inne procedury ultrasonograficzne, które są również częścią badań przesiewowych prowadzonych we wskazanych ramach czasowych.
• Użycie techniki dopplerowskiej w badaniu przed 10. tygodniem ciąży, także do oceny FHR (Fetal Heart Rate) jest niewskazane - narażenie zarodka, płodu na szkodliwą dawkę energii ultradźwiękowej, zwłaszcza na najwcześniejszych etapach ciąży.
• Jeśli istnieje potrzeba dalszej diagnostyki ultrasonograficznej z wykorzystaniem innych procedur ultrasonograficznych, badania te są częścią opieki perinatalnej, ale nie są już częścią badań przesiewowych.
• Badanie ultrasonograficzne Doppler jest wykorzystywane w drugiej połowie ciąży jako część opieki perinatalnej z następujących wskazań:
  • podejrzenie wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu
  • nadciśnieniowe choroby w ciąży (we wszystkich postaciach)
  • stan po: hipotrofii płodu/śmierci wewnątrzmacicznej
  • stan po: stanie przedrzucawkowym/rzucawce
  • nieprawidłowości w rejestrowanej czynności serca płodu
  • uzasadnione podejrzenie wady rozwojowej/choroby płodu
  • ciąża mnoga z nierównomiernym wzrostem
  • wyjaśnienie w przypadku podejrzenia wady serca/zaburzeń serca
• Wymagana jest odpowiednia dokumentacja obrazowa.

Dalsze badania kontrolne

• W razie potrzeby badania ultrasonograficzne wykonuje się w następujących wskazaniach i celach:
  
  • potwierdzenie, ponowna lub dodatkowa ocena wieku ciążowego
  • kontrola wzrostu płodu
  • monitorowanie ciąży mnogiej
  • diagnostyka i kontrola położenia łożyska w przypadkach podejrzenia lub rozpoznania łożyska przodującego
  • pierwsze wystąpienie krwawienia macicznego
  • podejrzenie wewnątrzmacicznego obumarcia płodu
  • podejrzenie nieprawidłowego położenia od początku 36. tygodnia ciąży
  • wyjaśnienie i/lub monitorowanie wyników patologicznych
  • rozpoznanie przez wykluczenie w przypadku zwiększonego ryzyka wystąpienia wad rozwojowych lub chorób płodu

Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciężarnych⁸

• Patrz artykuł Cukrzyca ciążowa.
• Każdej kobiecie w ciąży, u której dotychczas nie rozpoznano cukrzycy jawnej, należy ocenić czynniki ryzyka cukrzycy i wykonać standaryzowane badania przesiewowe w tym kierunku.
  • zalecane badania przesiewowe:
    
    • do 10. tygodnia ciąży lub w chwili zgłoszenia się do lekarza - glikemia na czczo
    • między 24.+0 a 27.+6. tygodniem ciąży - OGTT (Oral Glucose Tolerance Test)

Przebieg badań przesiewowych

• Do 10. tygodnia ciąży lub przy pierwszej wizycie w pierwszym trymestrze, należy ocenić czynniki ryzyka cukrzycy wykonując oznaczenie stężenia glukozy we krwi na czczo.
  • między 24.+0 a 27.+6. tygodniem ciąży należy wykonać OGTT z roztworem 75 g glukozy i oznaczeniem glikemii: na czczo, po 60 i 120 minutach.
  • OGTT z 75 g roztworu glukozy jest wymagany wcześniej, jeżeli są wskazania (np. pierwszy pomiar glikemii na czczo wyniósł 5,1–6,9 mmol/l (92–125 mg/dl).

Zalecane postępowanie w zależności od wyniku testu

• U ciężarnych ze stężeniem glukozy we krwi na czczo 5,1-6,9 mmol/l (92-125 mg/dl) należy przeprowadzić test OGTT.
  • zastosowanie 75 g roztworu glukozy
  • co najmniej 8 godzin od ostatniego posiłku
  • w przypadku nieprawidłowych wyników OGTT: opieka nad kobietami w ciąży w ścisłej współpracy z diabetologiem
    • W leczeniu należy uwzględnić możliwości zmniejszenia ryzyka poprzez zwiększenie aktywności fizycznej i dostosowanie diety.
• Wartości graniczne stężenia glukozy w osoczu żylnym: 
  • na czczo: ≥92 mg/dl (≥5,1 mmol/l)
  • po 1 godzinie: ≥180 mg/dl (≥10,0 mmol/l)
  • po 2 godzinach: ≥153 mg/dl (≥8,5 mmol/l)
• Rozpoznanie cukrzycy ciążowej (osiągnięcie lub przekroczenie co najmniej 1 wartości glikemii w teście wystarczy, by postawić diagnozę).⁹
  • glikemia na czczo: 5,1–6,9 mmol/l (92–125 mg/dl)
  • glikemia w 1 godzinie: OGTT ≥10 mmol/l (180 mg/dl)
  • glikemia w 2 godzinie: OGTT 8,5–11,0 mmol/l (153–199 mg/dl)
• Rozpoznanie cukrzycy w ciąży²
  • glikemia na czczo ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) w dwóch pomiarach
  • glikemia po 2 godzinach OGTT ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l)
  • glikemia przygodna ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) i towarzyszące objawy hiperglikemii

Oznaczenie glukozy we krwi na czczo jako metoda badań przesiewowych?

• Nie jest jasne, czy oznaczanie glukozy we krwi na czczo jest odpowiednie jako alternatywna metoda badania przesiewowego w kierunku cukrzycy ciążowej.
• Stężenie glukozy na czczo ≥92 mg/dl (≥5,1 mmol/l) spełnia kryteria cukrzycy ciążowej i wymaga skierowania do specjalisty; w przypadku stężenia na czczo poniżej 80 mg/dl (4,4 mmol/l) można oczekiwać prawidłowego przebiegu ciąży.

Ciąże i porody wysokiego ryzyka

• Rozpoznanie i specjalne monitorowanie ciąż i porodów wysokiego ryzyka, w których na podstawie wywiadu lekarskiego lub wyników badań należy spodziewać się zwiększonego zagrożenia dla życia i zdrowia matki lub dziecka.
• Wywiad 
  • ciężkie choroby ogólne matki (np. nerek i wątroby lub znaczna otyłość)
  • stan po:
    • leczeniu bezpłodności
    • powtarzających się poronieniach lub
    • przedwczesnych porodach
  • dziecko martwo urodzone lub upośledzone
  • poprzednie porody
    • dzieci o masie ciała powyżej 4000 g
    • dzieci hipotroficznych (small for date babies — SFD)
    • mnogie
  • stan po operacjach macicy (np. cięcie cesarskie, włókniak, wada rozwojowa)
  • powikłania poprzednich porodów, np.:
  • łożysko przodujące
  • przedwczesne oddzielenie łożyska
  • urazy spowodowane pęknięciami
  • atonia lub inne krwotoki poporodowe
  • zaburzenia krzepnięcia
  • drgawki
  • choroba zakrzepowo-zatorowa
  • kobiety rodzące po raz pierwszy w wieku poniżej 18 lat lub powyżej 35 lat
  • wieloródki powyżej 40. roku życia; kobiety, które urodziły więcej niż 4 dzieci (zagrożenia: wady genetyczne, tzw. niewydolność łożyska, położnicze powikłania mechaniczne)
• W wynikach badań (w aktualnej ciąży) m.in.:
  • nadciśnienie tętnicze w ciąży (we wszystkich postaciach)
  • niedokrwistość poniżej 10 g/100 ml 
  • cukrzyca
  • krwawienie z macicy
  • niezgodność grup krwi (wczesne wykrywanie i profilaktyka choroby hemolitycznej płodu lub noworodka)
  • rozbieżność między wielkością macicy lub dziecka a wiekiem ciąży (np. wątpliwy termin porodu, opóźniony wzrost, makrosomia, ciąża bliźniacza, powstawanie zaśniadów, wielowodzie, włókniak)
  • możliwy poród przedwczesny (niewydolność szyjki macicy)
  • ciąża mnoga
  • patologiczne położenia płodu
  • przekroczenie terminu porodu lub niepewność terminu
  • odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Ciąże wysokiego ryzyka mogą skutkować porodami wysokiego ryzyka; zwiększonego ryzyka przy porodzie należy spodziewać się w przypadku:
  • porodu przedwczesnego
  • łożyska przodującego
  • przedwczesnego oddzielenia łożyska
  • obecnych dysproporcji między dzieckiem a drogami rodnymi
• W przypadku ciąż wysokiego ryzyka mogą być wskazane badania częściej niż co 4 tygodnie do 32. tygodnia lub częściej niż co 2 tygodnie w ciągu ostatnich 8 tygodni ciąży.
• Ciąże wysokiego ryzyka wymagają ścisłej opieki specjalistycznej (położnictwo).

Testy serologiczne i działania w czasie ciąży

• Poniższe testy serologiczne należy wykonać na próbce krwi każdej kobiety w ciąży na jak najwcześniejszym etapie ciąży.

Badania przesiewowe w kierunku kiły

• VDRL (mikroskopowy test kłaczkowy) - obowiązujący w Polsce w standardzie opieki okołoporodowej.
  • Należy wykonać do 10. tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się ciężarnej oraz w 33.–37. tygodniu ciąży u kobiet ze zwiększonym populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia.
• TPHA (test hemaglutynacji w kierunku zakażenia Treponema pallidum - krętek blady) lub
• ELISA (test immunoenzymatyczny) lub
• TPPA (test aglutynacji krętków Treponema pallidum)
• • W przypadku badań przesiewowych w kierunku kiły należy udokumentować jedynie wykonanie, a nie wynik badania!
  • Jeżeli wynik badania przesiewowego w kierunku kiły jest dodatni: wykonać zwykłe badania serologiczne na obecność kiły z tej samej próbki krwi.

Test na obecność HIV

• Poradnictwo medyczne powinno również uwzględniać ryzyko zakażenia HIV lub AIDS.
• Każdej kobiecie w ciąży należy zalecić wykonanie testu na obecność przeciwciał anty-HIV, ponieważ prawdopodobieństwo przeniesienia HIV na dziecko można znacznie zmniejszyć poprzez skuteczne działania terapeutyczne.
• Wg polskich standardów organizacyjnych opieki okołoporodowej, badanie na HIV w ciąży są gwarantowane i obowiązkowe w dwóch okresach: do 10. tygodnia ciąży (lub w chwili pierwszego zgłoszenia się do lekarza), oraz między 33. a 37. tygodniem ciąży.²
• Wykonanie testu
  • immunochemiczny test na obecność przeciwciał z użyciem zatwierdzonych odczynników
  • Jeżeli wynik tego badania jest dodatni: potwierdzenie wyniku za pomocą immunoblotu z tej samej próbki krwi.
  • Udokumentować poradnictwo i wykonanie testu na obecność przeciwciał anty-HIV.

Grupa krwi i antygen D z układu Rh²

• Oznaczenie antygenu D z układu Rh przeprowadza się za pomocą co najmniej dwóch różnych odczynników testowych.
• Zastosowanie dwóch przeciwciał monoklonalnych (typu IgM), które nie wykrywają kategorii DVI, jest zalecane w przypadku:
  • ujemnego wyniku obu testów; wówczas uznaje się, że ciężarna jest Rh-ujemna (RhD-ujemna)
  • Zgodnego dodatniego wyniku dwóch testów; wówczas ciężarna jest Rh-dodatnia.
  • rozbieżności lub słabe wyniki dodatnie testów: wyjaśnienie np. w teście antyglobulinowym pośrednim z użyciem odpowiednich odczynników testowych
    • Jeśli test ten da wynik dodatni, ciężarna jest Rh-dodatnia (D-weak positive).
• Oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh nie jest wymagane, jeśli dostępne są oryginalne wyniki badań ciężarnej.

Test przesiewowy w kierunku przeciwciał

• Przeprowadzenie łącznie dwóch testów przesiewowych na obecność przeciwciał w ciąży
• Wykonanie testu antyglobulinowego pośredniego w dwóch próbkach krwi z oznaczeniem antygenów D, C, c, E, e, Kell, Fy i S
• W przypadku wykrycia przeciwciał
  • W miarę możliwości określić swoistość i miano z tej samej próbki krwi.
  • W razie potrzeby uwzględnić krew ojca dziecka i oznaczyć dalsze antygeny grup krwi u matki.
  • Wszystkie przeciwciała, w tym przeciwciała, które nie prowadzą do hemolitycznej choroby noworodka, takie jak np. przeciwciała IgM i/lub przeciwciała zimne, należy wpisać do dokumentacji pacjentki.
    • Może to mieć znaczenie w przypadku przetaczania krwi u kobiety ciężarnej.

Test na obecność przeciwciał skierowanych przeciwko wirusowi różyczki w przypadku braku odporności na różyczkę

• Należy przyjąć, że w istniejącej ciąży występuje odporność/ochrona przed embriopatią różyczkową, jeżeli:
  • dostarczono potwierdzenie dwóch szczepień przeciwko różyczce lub
  • w odpowiednim czasie przed aktualną ciążą wykryto i prawidłowo udokumentowano swoiste przeciwciała
• W przypadku braku powyższych, wykonać badanie w kierunku różyczki (IgG, IgM) do 10. tygodnia ciąży (lub w chwili pierwszego zgłoszenia się do lekarza)
• W wynikach testów serologicznych wskazać jednoznacznie, czy można założyć odporność, czy nie.
• Jeśli odporność zostanie wykryta serologicznie po raz pierwszy w obecnej ciąży:
• Ochronę przed embriopatią różyczkową można założyć tylko wtedy, gdy w wywiadzie lekarskim nie ma żadnych przesłanek dotyczących kontaktu z różyczką ani świeżego zakażenia różyczką istotnych dla ciąży (staranne udokumentowanie wywiadu lekarskiego).
• Jeśli wywiad lekarski rodzi jakiekolwiek wątpliwości, mogą być konieczne dalsze testy serologiczne (wykrycie przeciwciał IgM swoistych dla różyczki i/lub monitorowanie miana) w porozumieniu z laboratorium.
• Kobiety w ciąży bez potwierdzonej odporności
  • Należy pouczyć pacjentki o konieczności natychmiastowego zasięgnięcia porady lekarskiej, jeśli w ciągu pierwszych 4 miesięcy ciąży będą miały kontakt z różyczką lub wystąpią u nich objawy wskazujące na różyczkę.
• Nie wykonywać ochronnej immunizacji czynnej przeciwko różyczce w czasie ciąży!

HBsAg

• 33.-37. tydzień ciąży, jak najbliżej terminu porodu. Jeśli wynik jest dodatni:
• czynne i bierne uodpornienie noworodka bezpośrednio po porodzie przeciwko zapaleniu wątroby typu B
• Badanie na obecność HBsAg nie jest wymagane, jeśli potwierdzono odporność (np. szczepienie ochronne w wywiadzie).

Po porodzie lub poronieniu

• Po porodzie: testy serologiczne grup krwi i w razie potrzeby profilaktyka immunoglobuliną anty-D
  • U każdego dziecka matki Rh-ujemnej należy niezwłocznie po urodzeniu oznaczyć antygen D z układu Rh, uwzględniając wyniki bezpośredniego testu Coombsa.
  • Jeśli antygen D z układu Rh jest dodatni (D+) lub jeśli występuje słaba ekspresja antygenu D (wynik D-weak), z tej samej próbki krwi należy również oznaczyć grupę krwi dziecka.
  • w przypadku dziecka Rh-dodatniego i matki Rh-ujemnej: zastosowanie u matki kolejnej standardowej dawki 300 mcg immunoglobuliny anty-D w ciągu 72 godzin po porodzie
• Po poronieniu lub przerwaniu ciąży
  • u kobiet Rh-ujemnych: wstrzyknięcie 300 mcg immunoglobuliny anty-D jak w ciągu 72 godzin po poronieniu lub przerwaniu ciąży
  • przeprowadzenie odpowiednich testów serologicznych grup krwi

Badanie kobiety w okresie połogu²

• Położna wykonuje nie mniej niż cztery wizyty (pierwsza wizyta odbywa się nie później niż w ciągu 48 godzin od otrzymania zgłoszenia o urodzeniu dziecka).
• W ciągu pierwszego tygodnia po porodzie należy wykonać:
  • badanie przedmiotowe
  • ocenę stanu ogólnego położniczego (inwolucja mięśnia macicy, odchody połogowe, gojenie się rany krocza, gruczoły piersiowe, laktację, czynność pęcherza moczowego i jelit, higienę ciała, stan psychiczny położnicy)
• 6 tygodni, ale nie później niż 8 tygodni po porodzie
• badanie ogólne (w razie potrzeby łącznie z oznaczeniem Hb)
• badanie ginekologiczne
• pomiar ciśnienia tętniczego

Konsultacje lekarz-pacjentka w czasie ciąży

Wywiad położniczo-ginekologiczny przy pierwszym badaniu

• Standaryzowane pytania z katalogu ryzyka ułatwiają przeprowadzenie wywiadu lekarskiego. Czynniki ryzyka to m.in.:
  1. obciążenia rodzinne (np. cukrzyca, nadciśnienie, wady rozwojowe, choroby genetyczne, choroby psychiczne)
  2. wcześniejsze poważne choroby (np. serca, płuc, wątroby, nerek, OUN, psychiczne)
  3. skłonność do krwawień/zakrzepicy
  4. alergia, np. na leki
  5. wcześniejsze transfuzje krwi
  6. szczególny stres psychologiczny (np. rodzinny lub zawodowy)
  7. szczególne obciążenie społeczne (problemy integracyjne, ekonomiczne )
  8. niezgodność w układzie Rhesus (w poprzednich ciążach)
  9. cukrzyca
  10. otyłość
  11. karłowatość
  12. anomalie szkieletowe
  13. ciąża przed 18. rokiem życia
  14. ciąża po 35. roku życia
  15. wieloródki (więcej niż 4 dzieci)
  16. stan po leczeniu bezpłodności
  17. stan po porodzie przedwczesnym (przed końcem 37. tygodnia ciąży)
  18. hipotrofia płodu w wywiadzie
  19. stan po 2 lub więcej poronieniach/przerwaniach ciąży
  20. martwe urodzenie/dziecko upośledzone w wywiadzie lekarskim
  21. powikłania wcześniejszych porodów
  22. powikłania po porodzie
  23. stan po cięciu cesarskim
  24. stan po innych operacjach macicy
  25. krótki odstęp czasu między ciążami (poniżej 1 roku)
• Ponadto przydatna może być ocena następujących potencjalnych zagrożeń:
  • choroby lub dolegliwości ginekologiczne
  • choroby dziedziczne po stronie ojca
  • pokrewieństwo między matką a ojcem
  • Inne choroby somatyczne, które mają znaczenie dla ciąży lub porodu.
    • schorzenia kręgosłupa lub miednicy
    • choroby naczyniowe
    • zaburzenia endokrynologiczne
    • zaburzenia układu rozrodczego
  • inne wcześniejsze zabiegi chirurgiczne
  • inne czynniki ryzyka
    • Palenie tytoniu: zaprzestanie palenia przed 15. tygodniem ciąży przynosi istotne korzyści, wskaźnik porodów przedwczesnych zmniejsza się o połowę, rzadziej występują przypadki SGA i powikłania ciąży. Palenie prawdopodobnie zwiększa również ryzyko poronienia.
    • spożywanie alkoholu
    • narkotyki
    • leki
    • Zarówno niedowaga (BMI <18,5 kg m²), jak i nadwaga (BMI ≥25 kg/m²) wydają się zwiększać ryzyko poronienia.
    • inne czynniki, w tym psychologiczne (stres w miejscu pracy), promieniowanie rentgenowskie 
  • Czy istnieją okoliczności, które wymagają zwolnienia lekarskiego lub zakazu pracy w czasie ciąży?

Informacje na początku ciąży

• Poinformować o:
  • opiece perinatalnej zgodnie z wytycznymi opieki położniczej oraz o innych odpowiednich badaniach
  • fizjologicznych zmianach fizycznych i psychicznych w czasie ciąży
• Odżywianie i aktywność fizyczna
  • docelowe wartości przyrostu masy ciała w ciąży z uwzględnieniem BMI według Institute of Medicine (IOM) w USA:
    • kobiety z niedowagą (BMI <18,5 kg m²): >12,5–18 kg
    • kobiety o prawidłowej masie ciała (BMI 18,5–24,9 kg/m²): >11,5–16 kg
    • kobiety z nadwagą (BMI 25,5–29,9 kg/m²): >7,0–11,5 kg
    • otyłość (>30 kg/m²): >5,0–9,0 kg
  • Poradnictwo żywieniowe w czasie ciąży może przyczynić się do zmniejszenia masy ciała matki w momencie porodu i profilaktyki powikłań porodowych oraz nadwagi u dzieci (Ia).¹⁰
• Zalecenie dotyczące suplementacji kwasu foliowego¹¹
  • cel: profilaktyka wad cewy nerwowej u dziecka
  • tabletki z kwasem foliowym
    • w I trymestrze ciąży: 0,4-0,8 mg na dobę
    • w przypadku podwyższonego ryzyka wad cewy nerwowej, zaburzeń metabolizowania kwasu foliowego: 0,8 mg folianów minimum na 12 tygodni przed zapłodnieniem, w jej trakcie oraz podczas karmienia piersią,
    • przy dodatnim wywiadzie w kierunku wad cewy nerwowej w poprzedniej ciąży: 4-5 mg kwasu foliowego na dobę na minimum 4 tygodnie przed zapłodnieniem i podczas I trymestru ciąży¹¹
  • dieta bogata w foliany
    • warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste (więcej szczegółów w artykule Niedobór folianów)
• Zapotrzebowanie na żelazo
  • Brak wystarczających dowodów, że rutynowe podawanie żelaza w ciąży skutecznie zapobiega niedoborowi żelaza.
  • U kobiet w ciąży z niedoborem żelaza należy zapewnić wystarczające spożycie żelaza, aby zapobiec jego niedoborowi u dziecka.
  • w przypadku niedoboru żelaza w diecie: poradnictwo żywieniowe i farmakologiczne uzupełnienie żelaza
  • Patrz artykuł dla lekarzy Niedobór żelaza oraz artykuł dla pacjentów Niedobór żelaza w ciąży.
• Spożycie jodu
  • W ciąży występuje zwiększone zapotrzebowanie na jod. Wystarczająca podaż jodu jest istotna dla rozwoju neurologicznego dziecka.
  • W ostatnich latach zawartość jodu w diecie uległa zmniejszeniu. W kilku badaniach wykazano niższe poziomy u młodych kobiet i przy niezrównoważonej diecie.
  • Zalecane dzienne spożycie jodu w ciąży wynosi 150-200 mcg na dobę u wszystkich ciężarnych bez chorób tarczycy w wywiadzie.¹¹
  • 1 litr mleka zawiera 80–210 mcg jodu.
  • Ryby morskie zawierają około 50–260 mcg jodu na 100 g.
  • Kobiety w ciąży i karmiące piersią nie powinny przyjmować więcej niż 500 mcg jodu na dobę (powód: możliwy wpływ na tarczycę).
  • Zalecenia dotyczące zrównoważonej profilaktyki jodowej w celu zapewnienia odpowiedniego spożycia jodu u kobiet w ciąży i karmiących piersią:
  • W gospodarstwie domowym należy używać wyłącznie jodowanej soli kuchennej lub jodowanego substytutu soli kuchennej.
  • Preferować żywność wyprodukowaną z użyciem jodowanej soli kuchennej (zwłaszcza pieczywo i produkty mięsne).
  • Regularnie spożywać ryby morskie i mleko.
  • codzienna suplementacja 100 (do 150) mcg jodu (w postaci tabletek) w przypadku podejrzenia niskiego poziomu jodu po przeprowadzeniu wcześniejszego wywiadu lekarskiego na temat jodu
  • Patrz artykuł Niedobór jodu.
• Uzupełnienie wapnia?
  • Może zapobiegać nadciśnieniu oraz stanowi przedrzucawkowemu. Uzupełnienie jest konieczne i zalecane u kobiet ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego lub z niskim podstawowym spożyciem wapnia.
  • Może być zasadne u wszystkich kobiet w ciąży.
• Alkohol, nikotyna, narkotyki
  • Kobiety w ciąży powinny całkowicie zrezygnować z alkoholu i nikotyny przez cały okres ciąży.
  • Jeśli zaprzestanie się palenia przed 15. tygodniem ciąży, częstość występowania SGA oraz porodu przedwczesnego jest zbliżona do wskaźników u kobiet niepalących.
  • Kobiety w ciąży powinny unikać wszelkiego rodzaju narkotyków.
• Informacje dotyczące postępowania w przypadku krwawienia z pochwy 
• Informacje o zalecanych szczepieniach przeciwko grypie i krztuścowi
• Zasady umawiania wizyt kontrolnych

Rozmowy w ramach badań kontrolnych

 Wywiad 

• Jak do tej pory przebiegała ciąża?
• Czy występują jakieś dolegliwości lub obawy?
• Ruchy płodu? Od kiedy?

Informacje dla kobiety w ciąży

• Wyniki przeprowadzonych badań
• Ewentualnie powrót do tematów z poprzednich konsultacji, np. na temat nikotyny i alkoholu

Przekroczenie terminu porodu i ciąża przenoszona

• Indukcja porodu (u kobiet w ciąży bez czynników ryzyka)
• Można zaproponować od 41.+0 tygodnia ciąży.
• Należy zlecać od 41.+3 tygodnia ciąży.
• Pilnie zalecać od 42.+0 tygodnia ciąży.
• Dodatkowe informacje można znaleźć w artykule Ciąża przenoszona.

Dyskomfort ogólny

Wymioty w ciąży

• Często nazywane porannymi nudnościami, ale u 90% kobiet trwają cały dzień.
• Występują we wczesnej ciąży.
• U 80–85% wszystkich kobiet w ciąży dolegliwości występują w I trymestrze, u 1/3 kobiet — już 4 tygodnie po ostatniej miesiączce.
• Połowa wszystkich kobiet doświadcza nudności z wymiotami.
• W większości przypadków objawy ustępują najpóźniej w 16.-20. tygodniu ciąży.
• Diagnostyka różnicowa
  • niepowściągliwe wymioty ciężarnych
  • przyczyny niezwiązane z ciążą
• Leczenie: objawowe (dodatkowe informacje, patrz Wymioty w ciąży) 

Objawy refluksu (zgaga)

• Zgaga w ciąży jest powszechna. Z jednego z badań wynika, że 22% kobiet w ciąży miało zgagę w I trymestrze, 39% w II trymestrze i 72% w III trymestrze.
• Niejasne znaczenie dla przebiegu ciąży
• Przede wszystkim leczenie zachowawcze
  • Unikać tłustych i mocno przyprawionych potraw.
  • Unikać obfitych posiłków.
  • Unikać tytoniu, alkoholu, kawy i czarnej herbaty.
  • Ostatni posiłek przyjmować 3–5 godzin przed snem.
  • Spać z uniesioną górną częścią ciała.
• Farmakoterapia  
  • terapia etapowa
    • środki ogólne
    • leki zobojętniające/alginiany/sukralfat
    • wybiórczy antagoniści receptora histaminowego H2 
    • inhibitory pompy protonowej
  • W przypadku łagodnych objawów można zastosować lek zobojętniający.
    • Na przykład tabletki z alginianem do żucia: 1–3 tabletki około pół godziny po posiłku
    • Leki zobojętniające są skuteczne i bezpieczne w czasie ciąży.
  • W przypadku ciężkich objawów lub niewystarczającej odpowiedzi na leki zobojętniające, można zastosować inhibitory pompy protonowej.¹²
    • Ranitydynę wycofano z obrotu w całej UE z powodu zanieczyszczenia rakotwórczą N-nitrozodimetyloaminą.
    • Bezpieczeństwo związane ze stosowaniem IPP w ciąży nie zostało jeszcze potwierdzone, nie można całkowicie wykluczyć ryzyka tej terapii.

Nadmierny przyrost masy ciała

• W prawidłowej ciąży przyrost masy ciała powinien wynosić 8–12 kg.
• Przyrost masy ciała powyżej tej wartości jest powszechny, ale nie jest konieczny do rozwoju ciąży.
• Przyrost masy ciała dziecka koreluje z przyrostem masy ciała matki. Jeśli masa ciała matki wzrośnie o ponad 24 kg, dziecko jest średnio o 149 g cięższe niż w przypadku wzrostu masy ciała matki o 8–10 kg.
• Ryzyko, że masa urodzeniowa dziecka przekroczy 4000 g, jest ponad dwukrotnie większe u kobiet z przyrostem masy ciała >24 kg.
  • Masa urodzeniowa powyżej 4000 g wiąże się ze zwiększonym życiowym ryzykiem nadwagi i otyłości.

Zaparcia

• Patrz również artykuł Zaparcia.
• Występują u 11–38% kobiet w ciąży.
• Często wiążą się z niskim spożyciem błonnika, niewystarczającym spożyciem płynów, przyjmowaniem suplementów żelaza i brakiem ruchu.
• Leczenie¹³
  • zalecenia żywieniowe: zwiększona ilość błonnika, produktów pełnoziarnistych, warzyw i owoców (Ia)
  • picie dużych ilości płynów
  • Aktywność fizyczna stymuluje pracę jelit.
  • środki hydrofilne i zwiększające objętość kału  
    • siemię lniane, otręby pszenne i łupiny z nasion babki jajowatej (Plantago ovata)
    • Są bezpieczne w czasie ciąży.
    • Zwracać uwagę na picie wystarczającej ilości płynów.
  • w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na środki pęczniejące
    • lek z wyboru: laktuloza
    • alternatywnie: osmotyczny środek przeczyszczający makrogol

Hemoroidy

• Hemoroidy nie są rzadkością w czasie ciąży.
  • Występują u około 8% wszystkich ciężarnych kobiet w III trymestrze.
  • Dolegliwości często ulegają poprawie lub ustępują po ciąży.
• Terapia jest uzależniona od nasilenia objawów.
• Leczenie: brak wystarczających danych na temat stosowania środków terapeutycznych
  • dieta zapobiegająca powolnym, twardym wypróżnieniom: pieczywo razowe, owoce, warzywa, zwiększone spożycie płynów 
  • Można stosować konwencjonalne kremy do leczenia miejscowego.
  • W przypadku silnego bólu lub obfitego krwawienia może być konieczne leczenie chirurgiczne.

Żylaki

• Żylaki są częste w czasie ciąży.
• Przyczynami powstawania żylaków sromu i kończyn dolnych są zmiany hormonalne (progesteron) i zwiększone ciśnienie żylne.
• Leczenie
  • Pończochy uciskowe mogą złagodzić objawy żylaków nóg, ale nie mogą zapobiec ich rozwojowi.

Obrzęki

• Zwiększone ciśnienie w żyłach i wysokie stężenie progesteronu powodują, że obrzęki występują u nawet 80% kobiet w ciąży.
• Są one niegroźne i zazwyczaj nie są oznaką innej choroby.
• Leczenie
  • Tymczasową ulgę przynosi siedzenie lub leżenie z uniesionymi nogami.
  • Nie należy przyjmować leków moczopędnych.

Wydzielina z pochwy

• Nasilona wydzielina z pochwy w czasie ciąży jest fizjologią.
• Jeśli kobietom bardzo dokucza świąd, pieczenie, ból lub nieprzyjemny zapach, konieczne może być badanie i ewentualne leczenie.
• Szczegółowe informacje można znaleźć w sekcji Zakażenia.

Ból spojenia łonowego¹⁴

• Ból w okolicach spojenia łonowego w czasie ciąży jest częsty (20%).
• Około 5% ciężarnych kobiet odczuwa silny ból, a także utratę sprawności.
• U około 7% dolegliwości utrzymują się nawet po porodzie.
  • Dłużej trwające dolegliwości wymagają oceny ortopedycznej i/lub reumatologicznej.
• Jeśli występuje fizjologiczne rozluźnienie spojenia łonowego z trudnościami w chodzeniu, stosuje się leczenie zachowawcze.
• Przyczyny bólu spojenia łonowego nie są znane, ale powszechnie przyjmuje się następujące wyjaśnienie:
  • Stawy miednicy stają się bardziej elastyczne w ramach fizjologicznych zmian hormonalnych podczas ciąży.
  • Ze względu na zmienioną mechanikę może to prowadzić do nieprawidłowej ruchomości w stawie, co jest przyczyną odczuwania bólu.

Leczenie

• Zalecane jest leczenie przez fizjoterapeutę z naciskiem na ćwiczenia stabilizujące miednicę.
• Badania wskazują, że ćwiczenia, informacje i doradztwo są bardziej skuteczne w warunkach indywidualnych niż w grupach.
• Leczenie bólu
• W przypadku rozluźniania spojenia łonowego: orteza w formie pasa obejmującego miednicę
• Inne formy leczenia mogą być skuteczne, ale jest zbyt mało dowodów to potwierdzających.
  • gimnastyka w wodzie
  • akupunktura

Uczucie zmęczenia

• Niezwyczajne zmęczenie i zwiększona senność są powszechne w I trymestrze.
• Jest to uważane za zjawisko typowe, które ustępuje w II trymestrze.
• Jego przyczyny nie są znane.
• Należy wykluczyć niedokrwistość jako przyczynę.

Rozstępy

• Rozstępy (rozstępy ciążowe, stria gravidarum) występują często.
• Przyczyny nie są znane.
• Nie ma leczenia o potwierdzonym działaniu.
• Na rynku jest wiele kremów do leczenia rozstępów, ale brakuje dowodów na ich skuteczność.

Skurcze łydek

• Skurcze łydek są częstym zjawiskiem w czasie ciąży: występują u 50% wszystkich ciężarnych kobiet.
• Są najczęstsze i najbardziej nasilone w nocy.
• Przyczyny nie są znane.
• Wskazywane przez pacjentki środki łagodzące:
  • masaż łydek
  • rozciąganie
  • ruch: wstawanie i chodzenie
• Istnieją doniesienia o łagodzących efektach zażywania multiwitamin i elektrolitów takich jak magnez.
  • Ich skuteczność nie jest jednak wystarczająco udowodniona.

Problemy kliniczne 

Nadciśnienie i stan przedrzucawkowy¹⁵

• Stan przedrzucawkowy to wielonarządowa choroba rozwijająca się w czasie ciąży, której towarzyszą nadciśnienie i białkomocz.
  • Nadciśnienie definiuje się jako ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg występujące po 20. tygodniu ciąży u kobiet z dotąd prawidłowym ciśnieniem tętniczym.
  • białkomocz: białko wynik (1+) lub więcej w teście paskowym lub wydalanie białka z moczem w ilości ≥300 mg na dobę
    • Bardziej wiarygodny wydaje się stosunek białka do kreatyniny >30 mg/mmol w moczu z pierwszej rannej lub przygodnej próbki moczu lub
    • pojawienie się białkomoczu u kobiet z nadciśnieniem rozpoznanym przed 20. tygodniem ciąży.
• Stan przedrzucawkowy wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością matek i noworodków.
• Stan przedrzucawkowy rozwija się u 2–4% kobiet w ciąży.
• Rzucawka występuje w 1 na 2000 ciąż w krajach zachodnich, a w pozostałych krajach w 1 na 100 lub 1 na 1700.

 Definicje

• Nadciśnienie u kobiet w ciąży przyjmuje następujące formy¹⁶:
  • nadciśnienie tętnicze przewlekłe
  • nadciśnienie tętnicze związane z ciążą
  • nadciśnienie tętnicze przewlekłe z nałożonym nadciśnieniem związanym z ciążą z białkomoczem
  • stan przedrzucawkowy
  • nadciśnienie niesklasyfikowane przed porodem
• Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży rozpoznaje się na podstawie pomiarów gabinetowych z ciśnieniem tętniczym skurczowym (SBP) ≥140 mmHg i/lub rozkurczowym (DBP) ≥90 mmHg. Dzieli się je na łagodne (140–159/90–109 mmHg) i ciężkie (≥160/110 mmHg).
• Nadciśnienie tętnicze przewlekłe
  • ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg rozpoznane przed ciążą lub rozwijające się przed 20. tygodniem ciąży
• Nadciśnienie tętnicze związane z ciążą
  • ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg w przebiegu ciąży u kobiety ciężarnej po 20. tygodniu ciąży, z wcześniejszym prawidłowym ciśnieniem tętniczym, bez dodatkowych kryteriów wskazujących na stan przedrzucawkowy. Z reguły ulega normalizacji do 6 tygodni po porodzie.
• Stan przedrzucawkowy
  • Każdy (w tym również wcześniejszy) epizod podwyższonego ciśnienia tętniczego ≥140/90 mmHg w czasie ciąży z co najmniej jednym nowym objawem narządowym, którego nie można przypisać żadnej innej przyczynie.
    • Objaw narządowy w przypadku stanu przedrzucawkowego można zwykle wykryć w nerkach na podstawie białkomoczu ≥300 mg/d lub wskaźnika białko/kreatynina (ACR) ≥30 mg/mmol.
    • Jeżeli białkomocz nie występuje, stan przedrzucawkowy jest prawdopodobny, o ile oprócz nadciśnienia stwierdzono nowe zaburzenia czynnościowe/nieprawidłowe wyniki w następujących typowych układach lub narządach: nerki, wątroba, układ oddechowy, układ hematologiczny, łożysko (SGA/IUGR), ośrodkowy układ nerwowy lub występują objawy zagrożenia dobrostanu płodu.
• Rzucawka
  • Toniczno-kloniczne napady drgawkowe występujące w czasie ciąży (często związane ze stanem przedrzucawkowym), których nie można przypisać żadnej innej przyczynie neurologicznej (np. padaczce).
• Zespół HELLP
  • Jednoczasowe występowanie w ciąży lub połogu triady nieprawidłowości laboratoryjnych: niedokrwistość hemolityczna (Hemolytic anemia), podwyższone stężenia enzymów wątrobowych (Elevated Liver enzymes) i małopłytkowość (Low Platelet count)

 Czynniki ryzyka stanu przedrzucawkowego

• Stan przedrzucawkowy, zespół HELLP lub rzucawka w wywiadzie (OR 8,3)
• Występowanie stanu przedrzucawkowego w rodzinie (matka lub siostra [OR 5,3])
• Ciąże mnogie (OR 2,8)
• Kobiety rodzące po raz pierwszy (OR 2,7)
• BMI >35 kg/m² przy pierwszej kontroli (OR 2,3)
• 40 lat lub więcej (OR 2,2)
• Nadciśnienie lub cukrzyca typu 1 i 2
• Przewlekłe choroby nerek
• Choroby z autoagresji, takie jak toczeń rumieniowaty układowy lub zespół antyfosfolipidowy

 Postępowanie

• Podczas wszystkich wizyt kontrolnych pomiar ciśnienia tętniczego.
• Dokładniejsza obserwacja, zwłaszcza w późnym okresie ciąży i u kobiet w ciąży o podwyższonym ryzyku
• Rozpoznane wysokie ciśnienie tętnicze przed ciążą lub we wczesnej ciąży: skierowanie do specjalisty
• Nadciśnienie ciążowe: kontrola ciśnienia przez ginekologa
• Stan przedrzucawkowy lub zespół HELLP: natychmiastowe skierowanie do kliniki położniczej
• Rzucawka: natychmiastowe skierowanie do kliniki położniczej w obecności ratownika medycznego

Cukrzyca ciążowa

• Cukrzyca u kobiet w ciąży może występować jako¹⁷:
  • cukrzyca przedciążowa (pregestational diabetes mellitus – PGDM) — choroba rozpoznana przed zajściem w ciążę (niezależnie od typu)
  • cukrzyca ciążowa (gestational diabetes mellitus – GDM) – choroba ujawniona po raz pierwszy w ciąży
• Cukrzyca ciążowa: zaburzenie tolerancji glukozy diagnozowane po raz pierwszy w ciąży za pomocą doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT, 75 g) w standaryzowanych warunkach i z zapewnieniem jakości pomiaru glukozy z osocza żylnego.
• Rozpoznanie cukrzycy ciążowej w teście OGTT jest możliwe przy spełnieniu przynajmniej jednego z poniższych kryteriów glikemii:
  • na czczo 5,1–6,9 mmol/l (92–125 mg/dl)
  • w 60. minucie ≥ 10 mmol/l (≥ 180 mg/dl)
  • w 120. minucie 8,5–11 mmol/l (153–199 mg/dl)
• Zgodnie z wytycznymi WHO, kobiety, u których w czasie ciąży rozpoznano zaburzenia tolerancji glukozy na podstawie testu tolerancji glukozy, należy sklasyfikować i leczyć jako pacjentki z cukrzycą w czasie ciąży.
• Badania przesiewowe, patrz sekcja Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciężarnych.
• Więcej informacji można znaleźć w artykule Cukrzyca ciążowa.

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

• Niepowściągliwe wymioty ciężarnych to ciążowe nudności z wymiotami, które są tak silne, że mogą prowadzić do ubytku elektrolitów lub problemów z odżywianiem i braku przyrostu masy ciała matki.
• Choroba ta jest rzadka. Występuje w około 1 przypadku na 1000 ciąż.
• Konieczna może być hospitalizacja w celu dożylnego podawania płynów i substancji odżywczych.

Depresja o początku okołoporodowym

• Patrz także artykuł Depresja.
• Depresja okołoporodowa, zwłaszcza po porodzie, jest częstym problemem klinicznym.
• Depresja poporodowa (połogowa, postnatalna)¹⁸
  • 2–3 dni po porodzie u 50–80% pacjentek występuje faza zmienionego stanu emocjonalnego, potocznie nazywana „baby blues” lub „przygnębieniem poporodowym”. W tej fazie może pojawić się skłonność do płaczu, drażliwość, bezsenność, smutek i utrata apetytu. U większości pacjentek objawy ustępują w ciągu 2 tygodni.
  • Depresji poporodowej, czyli epizodu depresyjnego, doświadcza 8–15% kobiet, które urodziły dziecko.
  • Psychozy połogowe występują rzadko.
• Depresja przedporodowa
  • Około połowa wszystkich przypadków depresji okołoporodowej rozpoczyna się w czasie ciąży.
  • Chorobowość zaburzeń depresyjnych w okresie okołoporodowym nie jest wyższa niż na innych etapach życia.

Czynniki ryzyka

• Wcześniejsza depresja zwiększa ryzyko jej wystąpienia w czasie ciąży.
• Trudne warunki ekonomiczne i społeczne
• Brak wsparcia ze strony partnera
• Alkoholizm
• Problemy w związku
• Negatywne wydarzenia życiowe

Postępowanie

• Dokładne badania psychologiczne
• Działania wspierające dla kobiet z podwyższonym ryzykiem depresji lub z jawną depresją
  
  • zapewnienie możliwości odpowiednio częstych rozmów z osobą posiadającą kompetencje psychoterapeutyczne
  • Skuteczne mogą być wizyty domowe lub inny regularny kontakt z położną.
• Leczenie depresji okołoporodowej powinno być zindywidualizowane, podobnie jak leczenie depresji w innych fazach życia.
• Farmakoterapia nie jest pierwszym wyborem, ale może być konieczna.
• Do tej pory przeprowadzono zaledwie kilka randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących leczenia lekami przeciwdepresyjnymi w czasie ciąży i karmienia piersią, między innymi ze względów etycznych.
• Podstawy naukowe do stosowania leków przeciwdepresyjnych u kobiet w ciąży są więc ograniczone.
• W takich sytuacjach zalecane jest skierowanie do odpowiednich specjalistów lub konsultacje z nimi.
• Dodatkowe informacje można znaleźć w artykułach Depresja okołoporodowa i Depresja.

Przemoc i napaść seksualna

• Badania wskazują, że 3% kobiet w ciąży doświadcza napaści seksualnych i przemocy.
• Ciąża nie wydaje się zmniejszać częstości występowania aktów przemocy w relacjach partnerskich.
• Udowodniono, że kobiety doświadczające przemocy i maltretowania w czasie ciąży są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia problemów ze zdrowiem fizycznym lub psychicznym.
• Dowiedziono również, że maltretowanie prowadzi do porodów przedwczesnych lub zwiększenia częstości występowania martwych urodzeń.
• Nie ma jednak dowodów na skuteczność środków zwalczania przemocy domowej.

 Postępowanie

• Zaproponować rozmowy wspierające. Konieczne mogą być również następujące środki:
• wsparcie psychoterapeutyczne
• interwencja kryzysowa
• przyjęcie do instytucji ochronnej, np. schroniska dla kobiet
• zaproponowanie poradnictwa lub terapii dla par
• omówienie sposobu postępowania w przypadku napaści (Ogólnopolskie Pogotowie dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” - 800 120 000, telefon alarmowy w przypadku gwałtu, policja, sąsiedzi)

Choroby hematologiczne

Niedokrwistość z niedoboru żelaza^19-20

• Zobacz również Niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Zapotrzebowanie kobiet na żelazo wzrasta w czasie ciąży. Jest to częściowo kompensowane przez zwiększone wchłanianie jelitowe.
• Masa erytrocytów zwiększa się o 20%, natomiast fizjologiczna hemodylucja prowadzi do zwiększenia objętości osocza o 50%, a tym samym do niższego stężenia hemoglobinyw porównaniu do braku ciąży.
• Nie jest pewne, w jakim stopniu ferrytyna odzwierciedla potrzebę uzupełnienia żelaza u kobiet w ciąży.
• Przy rutynowym podawaniu żelaza w ciąży obserwuje się poprawę parametrów hematologicznych u matki po porodzie, ale nie udokumentowano wpływu na przebieg porodu lub powikłania ciąży.¹⁹

Zalecenia

• Zaleca się pomiar morfologii podczas wszystkich odbywanych wizyt kontrolnych w ciąży.^11,21
• W przypadku niedoboru żelaza w diecie: poradnictwo żywieniowe i farmakologiczne uzupełnienie żelaza
  • Preparatem z wyboru jest siarczan żelaza (II).
    • dawka 50-100 mg żelaza elementarnego na dobę¹¹
    • na czczo
    • nie popijać mlekiem, herbatą ani kawą
  • w przypadku nietolerancji preparatów żelaza (II): alternatywnie preparaty żelaza (III)
    • mniej odpowiednie z farmakologicznego punktu widzenia
    • hamowanie wchłaniania przez fityniany (zboża, orzechy, rośliny strączkowe), polifenole (warzywa, herbata, rośliny strączkowe), galaktany i wapń (mleko, sery)
  • sprawdzenie efektu terapeutycznego: 5–7 dni od rozpoczęcia suplementacji oraz
  • oczekiwanego wzrostu poziomu Hb o 1–2 g/dl (0,6–1,2 mmol/l) na tydzień
  • kontrola ferrytyny w surowicy po 3 miesiącach
  • czas trwania uzupełniania żelaza: w przypadku jawnego niedoboru żelaza przez co najmniej 3 miesiące
  • cel: normalizacja Hb i MCV oraz ferrytyny w surowicy jako miara uzupełnienia zapasów żelaza w organizmie
• Diagnostyka różnicowa: objawowy niedobór żelaza
  • leczenie choroby podstawowej
  • w razie potrzeby dodatkowe doustne lub pozajelitowe uzupełnienie żelaza
• Wiele pacjentek doświadcza działań niepożądanych podczas uzupełniania żelaza. Według metaanalizy przerywane uzupełnianie żelaza w ciąży (1-3 razy w tygodniu) jest równie skuteczne jak podawanie codzienne i wiąże się z mniejszą liczbą działań niepożądanych (Ia).²⁰

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa i talasemia

• Talasemia to grupa chorób dziedziczonych w sposób autosomalny recesywny, które prowadzą do różnego stopnia niedokrwistości mikrocytarnej.
  • Występuje u 15 milionów ludzi na całym świecie, głównie na Bliskim Wschodzie, w Indiach i Azji Południowo-Wschodniej.
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa jest chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny, w której występują różne rodzaje nieprawidłowych form hemoglobiny.
  • Choroba ta jest szeroko rozpowszechniona w Afryce. W pasie równikowym 10–30% populacji stanowią nosiciele heterozygotyczni.

Zalecenia

• W przypadku niedokrwistości nieznanego pochodzenia lub mikrocytozy u osób pochodzących ze wskazanych obszarów należy rozważyć i wyjaśnić możliwość tej choroby genetycznej.
• Ewentualnie skierowanie do hematologa

Grupa krwi i przeciwciała

Zalecenia

• W trakcie ciąży zalecane są dwa badania przeciwciał u matki.
  • Standardowo bada się kilka rodzajów przeciwciał.
  • Najczęstszą przyczyną immunizacji lub choroby hemolitycznej u dzieci są przeciwciała anty-D (anty-RhD), anty-C i anty-K.
• Oznaczenie przeciwciał wykonuje się podczas pierwszego badania profilaktycznego, następnie pomiędzy 21. a 26. tygodniem ciąży oraz między 27. a 32. tygodniem ciąży.²
• Więcej informacji na temat dalszego postępowania w ciąży i po porodzie przedstawiono w sekcjach Test przesiewowy w kierunku przeciwciał oraz Po porodzie lub poronieniu.

Przeciwciała przeciwpłytkowe

• Rozwój przeciwciał przeciwpłytkowych u matki może spowodować małopłytkowość u niemowlęcia.
• Badanie przeciwciał przeciwpłytkowych u matki może być konieczne w przypadkach powtarzających się poronień, porodów przedwczesnych lub martwych urodzeń w poprzednich ciążach.

Zakażenia w czasie ciąży

Bezobjawowa bakteriuria 

• Badania przesiewowe w kierunku bezobjawowej bakteriurii nie są zalecane.
  • Leczenie bezobjawowej bakteriurii u kobiet w ciąży prowadzi do zmniejszenia częstości występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek, ale nie do zmniejszenia częstości porodów przedwczesnych.
  • Profilaktyczna antybiotykoterapia jest zalecana w przypadku kolonizacji paciorkowcami grupy B, ponieważ mogą one wywołać sepsę u noworodków (zwykle penicyliną G).
  • Patrz artykuł Paciorkowce z grupy B w ciąży.
• Więcej szczegółów w artykule Bezobjawowa bakteriuria w ciąży

Zakażenie układu moczowego

• W przypadku objawów zakażenia układu moczowego: test paskowy moczu i posiew moczu z oznaczeniem oporności; ewentualnie badanie ultrasonograficzne
• Lekami pierwszego wyboru w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego bez innych istotnych chorób towarzyszących w okresie ciąży są pochodne penicyliny, cefalosporyna lub fosfomycyna z trometamolem.
• W przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek wskazane jest leczenie szpitalne, nawet jeśli początkowo przebieg jest niepowikłany.²²
• Więcej informacji można znaleźć w artykule Zakażenia układu moczowego u kobiet w ciąży.

Zakażenia sromu i pochwy

Grzybice

• Grzybice sromu i pochwy są bardzo częste w ciąży i mogą wymagać leczenia ze względu na dolegliwości.
• Kobiety mogą wymagać leczenia przez 7 dni zamiast pojedynczej dawki.
• Dopochwowe zastosowanie preparatów imidazolowych, np. klotrimazolu przez 7 dni (wskaźnik wyleczeń: 90%)
• Doustne leki przeciwgrzybicze?
  • Bezpieczeństwo stosowania ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych nie zostało wyjaśnione i dlatego wymaga starannej oceny stosunku ryzyka do korzyści.
  • Flukonazol można stosować w ciąży tylko w ścisłych wskazaniach.
• W czasie ciąży nie zaleca się leczenia miejscowego ani ogólnoustrojowego trwającego dłużej niż 2 tygodnie (więcej informacji w artykule Kandydoza sromu i pochwy).

Rzęsistkowica

• Rzęsistkowica jest rzadka w Europie Środkowej, ale bardziej powszechna w innych regionach.
• Charakterystyczna jest pieniąca się wydzielina z pochwy, której często towarzyszy świąd i bolesność.
• U 50% dotkniętych chorobą kobiet brak jest objawów.
• Leczenie: np. metronidazol

Waginoza bakteryjna²³

• Najczęstsza przyczyna wydzieliny o nieprzyjemnym zapachu pojawiającej się w ciąży i poza okresem ciąży
  • patologicznie zmienione środowisko pochwy ze zwiększoną kolonizacją Gardnerella vaginalis, a także innymi drobnoustrojami beztlenowymi i mykoplazmami
  • Równowaga mikrobiologiczna pochwy przesuwa się na niekorzyść bakterii Lactobacillus.
• Choroba jest powszechna i zazwyczaj bezobjawowa. Chorobowość w ciąży wynosi 5–20%.
• Waginoza bakteryjna zwiększa ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i porodu przedwczesnego u kobiet z porodem przedwczesnym w wywiadzie (grupa ryzyka), daltego należy je leczyć.
• Waginoza bakteryjna u kobiet bez czynników ryzyka porodu przedwczesnego nie wpływa na przebieg ciąży i nie wymaga leczenia.
• Nie zaleca się rutynowych badań w kierunku bakteryjnej waginozy w ciąży.
• Antybiotykoterapia jest skuteczna w leczeniu waginozy, ale nie wydaje się przeciwdziałać przedwczesnemu porodowi.
• Dotyczy to również ciężarnych z porodami przedwczesnymi w wywiadzie.
• Wskazanie do profilaktyki antybiotykowej jest dyskusyjne.
• Według analizy Cochrane antybiotyki zapewniają skuteczne leczenie waginozy, ale nie zmniejszają ryzyka porodu przedwczesnego przed 38. tygodniem ciąży ani przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.²³
  • Leczenie przed 21. tygodniem ciąży również nie zmniejszało ryzyka porodu przedwczesnego.
  • W innej analizie kobiet z co najmniej jednym porodem przedwczesnym w wywiadzie, nie stwierdzono zmniejszonego ryzyka nawet po przeprowadzeniu badań przesiewowych i leczeniu.
• Nie rozstrzygnięto, czy kobiety z poronieniami i/lub porodami przedwczesnymi w wywiadzie ze współistniejącą waginozą bakteryjną powinny być leczone profilaktycznie na początku ciąży i ewentualnie przed kolejną ciążą.
• Postępowanie:
  • w I trymestrze miejscowe leczenie dopochwowe: 500–1000 mg metronidazolu przez 7 dni; alternatywnie: 5 g 2% kremu dopochwowego z klindamycyną przez 7 dni
  • Po I trymestrze można stosować terapię ogólnoustrojową.
  • metronidazol: doustnie (dawkowanie patrz wyżej); alternatywnie: klindamycyna  300 mg 2 razy na dobę doustnie przez 7 dni

Paciorkowce z grupy B (GBS)

• Zakażenia paciorkowcami z grupy B są najczęstszą przyczyną ciężkich zakażeń noworodków.
• Spośród kobiet w ciąży 20–30% jest bezobjawowymi nosicielkami paciorkowców z grupy B w pochwie lub odbytnicy.
• Kobiety z prenatalną kolonizacją paciorkowcami z grupy B są narażone na 25 razy większe ryzyko urodzenia dziecka z wczesnym zakażeniem paciorkowcami z grupy B niż kobiety z ujemnym posiewem.
• Kolonizacja na początku ciąży nie ma wartości predykcyjnej dla sepsy noworodkowej.
• Ewentualne badania przesiewowe z posiewem z pochwy i odbytnicy należy przeprowadzić pod koniec ciąży (35.-37. tydzień ciąży).
• Porodowa profilaktyka antybiotykowa penicyliną G (lek z wyboru) dożylnie jednorazowo 5 mln j., następnie 2,5 mln j. co 4 godziny do porodu w przypadku:
  • dodatniego wyniku badania przesiewowego w kierunku GBS w 35.-37. tygodniu ciąży
  • choroba po urodzeniu dziecka z zakażeniem GBS
  • bakteriomocz z obecnością GBS w aktualnej ciąży
  • status GBS nieznany i którykolwiek z następujących czynników ryzyka:
    • zagrożenie porodem przedwczesnym przed 37.+0 tygodniem ciąży
    • gorączka u matki ≥38°C podczas porodu
    • pęknięcie błon płodowych ≥18 godzin
  • alternatywna farmakoterapia (w każdym wariancie do zakończenia porodu)
    • ampicylina dożylnie jednorazowo 2 g, następnie 1 g co 4 godziny
    • cefazolina 2 g dożylnie jednorazowo, następnie 1 g co 8 godzin
    • klindamycyna 900 mg dożylnie co 8 godzin 
• Jeśli wynik badania przesiewowego w kierunku GBS jest ujemny w ciągu 5 tygodni przed porodem, można zrezygnować z profilaktyki antybiotykowej niezależnie od trzech wymienionych czynników ryzyka.

Chlamydie

• Ze wzgędu na częste występowanie u młodych kobiet (u około 4–5%) i dużą liczbę zakażeń bezobjawowych oraz istotne konsekwencje zdrowotne, konieczne są rutynowe badania przesiewowe w ramach opieki perinatalnej (patrz sekcja Pierwsze badanie po stwierdzeniu ciąży).
• Zakażenie wywołane przez Chlamydia w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego lub wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu.
  • Jeśli zakażenie nie jest leczone, wzrasta również ryzyko niskiej masy urodzeniowej i zgonu niemowlęcia.
  • Dziecko może zakazić się podczas porodu i może rozwinąć się u niego ciężkie zapalenie spojówek lub zapalenie płuc.
• Leczenie zakażenia wywołanego przez Chlamydia w czasie ciąży i karmienia piersią
  • 1. wybór: azytromycyna 1,0 g lub 1,5 g jako dawka pojedyncza 
  • 2. wybór: erytromycyna 500 mg 4 razy na dobę, doustnie przez 7 dni 
  • 3. wybór: amoksycylina 500 mg 3 razy na dobę przez 7 dni
  • Kobiety w ciąży z ostrym zakażeniem wstępującym powinny być leczone w szpitalu.

HIV/AIDS^2,24

Informacje ogólne

• Przeniesienie wirusa z matki na dziecko: jeśli nie zastosuje się leczenia przeciwwirusowego, ryzyko przeniesienia matczynego zakażenia HIV przed porodem, w trakcie porodu lub po porodzie, wynosi 15–35%.
• W przypadku leczenia przeciwwirusowego, porodu przez cesarskie cięcie i unikania karmienia piersią, ryzyko przeniesienia zakażenia z matki na dziecko zmniejsza się do poziomu poniżej 2%.

Zalecenia dotyczące testów

• Każdej kobiecie w ciąży należy zalecić wykonanie obowiązkowego testu na przeciwciała skierowane przeciwko wirusowi HIV (do 10. tygodnia i w 33.-37. tygodniu ciąży) i, w razie potrzeby, jako badanie potwierdzające (ELISA i Western blot) (patrz sekcja Test na obecność HIV).
• W przypadku dodatniego wyniku testu: skierowanie do ośrodka specjalizującego się w leczeniu HIV w celu uzyskania interdyscyplinarnego poradnictwa
• Udokumentować udzielenie informacji o teście zgodnie z obowiązującymi wytycznymi opieki położniczej.

Leczenie

• Leczenie przeciwwirusowe matki w czasie ciąży
  • Leczenie zgodnie z wytycznymi terapii dla dorosłych, jeśli HIV-dodatnia kobieta w ciąży ma własne wskazania terapeutyczne.
  • W przypadku zakażenia HIV, które zostało nowozdiagnozowane w czasie ciąży, należy rozpocząć leczenie najszybciej, jak to możliwe. Leczenie powinno zostać wdrożone najpóźniej na początku II trymestru.
  • Skuteczna ART (terapia antyretrowirusowa) powinna być nadal kontynuowana. Dotychczas stosowana ART powinna zostać zmieniona, jeśli nie ma wystarczających dowodów na jej bezpieczeństwo.
• Zasadniczo zaleca się cięcie cesarskie.
• Poród siłami natury jest zalecaną opcją w następujących warunkach:
  • Niewykrywalna wiremia HIV– ryzyko zakażenia HIV wynosi około 1%.
  • Ciężarna przyjmuje skojarzoną terapię antyretrowirusową.
  • ocena ryzyka związanego z porodem przez doświadczony personel położniczy 
  • wyjaśnienie problemów logistycznych (np. odległość do właściwej kliniki położniczej)
  • więcej informacji w sekcji dotyczącej ciąży i karmienia piersią w artykule Zakażenie HIV i AIDS
• Praktyczne zalecenia dotyczące planowanego porodu drogą naturalną
  • Jak najdłużej zachować błony płodowe.
  • Nie należy stosować elektrody umieszczanej na główce noworodka.
  • ścisłe wskazanie w przypadku porodów operacyjnych drogą pochwową i do badań mikrobiologicznych krwi
• Rutynowe wskazanie do wtórnego cięcia w przypadku patologicznego obrazu częstości akcji serca płodu, przedłużającego się przebiegu porodu lub podejrzenia zespołu zakażenia owodni
• Decyzje o indukcji porodu należy podejmować zgodnie z kryteriami położniczymi.
• Karmienie piersią?
  • w zależności od miana RNA HIV u matki i dziecka
  • Leczenie przeciwretrowirusowe matki i dziecka zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażenia, jednak karmienie piersią wiąże się wówczas, oprócz szczątkowego ryzyka transmisji wirusa, także ze znaczną ekspozycją niemowlęcia na leki.
  • warunki bezpiecznego karmienia piersią
    • skuteczna ART  
    • wiarygodne zażywanie ART, potwierdzone m.in. przez dotychczasowe zaangażowanie i ciągłe przestrzeganie zaleceń lekarskich
    • gotowość pacjentki na dodatkowe monitorowanie RNA HIV podczas karmienia piersią
• W razie potrzeby przedłużona profilaktyka transmisji poporodowej (więcej informacji w sekcji dotyczącej ciąży i karmienia piersią w artykule Zakażenie HIV i AIDS)

Kiła²⁵

Informacje ogólne

• Kiła występuje rzadko w Europie Środkowej, ale w ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości występowania.
  • Zwiększone rozpowszechnienie występuje wśród migrantek z Rosji i Afryki.
• Obowiązkowe badania przesiewowe we wczesnej ciąży (patrz sekcja Pierwsze badanie po stwierdzeniu ciąży) umożliwia również identyfikację i leczenie ciężarnych z kiłą bezobjawową, zanim dojdzie do pionowego przeniesienia Treponema pallidum.
• U kobiet z grupy dużego ryzyka kiły lub kobiet mieszkających na obszarach o dużej częstości jej występowania, zaleca się wykonanie powtórnego badania przesiewowego na początku III trymestru ciąży, między 28. a 32. tygodniem i ponownie przy zgłoszeniu się do porodu.²
• Zasadniczo odnotowuje się niewiele przypadków kiły wrodzonej.
• Według WHO (2012) co roku na całym świecie występuje do 1 miliona przypadków kiły wrodzonej (wliczając przypadki poronień oraz martwych urodzeń).  
• Istnieją dobrej jakości dowody na to, że leczenie zakażenia u matki zapobiega zakażeniu i uszkodzeniu płodu.

Zalecenia

• Badanie przesiewowe w kierunku kiły należy wykonać jak najwcześniej u każdej kobiety w ciąży.
• W przypadku kiły matczynej nieprawidłowe wyniki położniczego badania ultrasonograficznego, takie jak placentomegalia, hepatomegalia płodu z wodobrzuszem lub bez albo uogólniony obrzęk płodu, są wyraźnymi oznakami kiły płodu.
• W przypadku potwierdzenia kiły u matki nie jest konieczne potwierdzenie rozpoznania za pomocą inwazyjnej diagnostyki prenatalnej (bezpośrednie wykrycie patogenów [NAT] w płynie owodniowym i krwi płodu i/lub serologiczne wykrywanie swoistych przeciwciał IgM i lipidowych we krwi płodu).
• Leczenie z wyboru również w czasie ciąży: pojedyncze podanie domięśniowe 2,4 mln IU benzylopenicyliny benzatynowej

Zapalenie wątroby typu B

Informacje ogólne

• Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) jest rozpowszechniony na całym świecie i uważa się, że jest przyczyną ponad 600 000 zgonów każdego roku. Według WHO około 2 miliardów ludzi choć raz w życiu było zakażonych HBV, a około 5% światowej populacji (350 milionów) jest zakażonych przewlekle.
• Rak wątrobowokomórkowy należy do 10 najczęstszych typów nowotworów na świecie. W 80% przypadków jego przyczyną jest wirus HBV.
• Przeniesienie z matki na dziecko jest powszechną drogą transmisji wirusa i odpowiada za około 20% zarejestrowanych zakażeń HBV.
  • Przeniesieniu z matki na dziecko można zapobiec poprzez profilaktyczne poporodowe czynne i bierne uodpornienie noworodków matek HbsAg-dodatnich.
• Zapalenie wątroby typu B jest najbardziej rozpowszechnione w Azji Południowo-Wschodniej, Ameryce Południowej, na Bliskim Wschodzie, w tropikalnych regionach Afryce i w Europie Wschodniej.

Zalecenia

• Oznaczanie HBsAg we krwi u wszystkich kobiet w 33.-37. tygodniu ciąży²
  • W przypadku badania wykonanego na wczesnym etapie ciąży istnieje niewielkie ryzyko, że matka zostanie zakażona późno i stanie się HBsAg-dodatnia w okresie między (ujemnym) testem a porodem, a zakażenie nie zostanie wykryte. Należy rozważyć wielokrotne badania, zwłaszcza jeśli ryzyko ekspozycji jest wysokie.
  • możliwość zastosowania terapii przeciwwirusowej w czasie ciąży jako środka profilaktyki transmisji: istotne zmniejszenie ryzyka pionowej transmisji HBV na dziecko dzięki terapii przeciwwirusowej analogami nukleozydowymi lub nukleotydowymi w ostatnim trymestrze u kobiet w ciąży z wysokim mianem wirusowym (HBV DNA >107 j.m./ml)
  • brak badania w kierunku HBsAg, jeśli potwierdzono odporność (np. po szczepieniu ochronnym)
  • Patrz też artykuł Choroby przenoszone drogą płciową w ciąży.
• W przypadku potwierdzonego wyniku dodatniego: czynne i bierne uodpornienie noworodka bezpośrednio po urodzeniu, nie później niż w ciągu 12 godzin, przeciwko zapaleniu wątroby typu B (szczepionka przeciwko HBV + immunoglobulina anty-HBs)

 Szczepienie przeciwko zapaleniu wątroby typu B w ciąży

• Kobietom w ciąży o zwiększonym ryzyku ekspozycji na HBV lub bez udokumentowanych szczepień i/lub bez dowodów na obecność przeciwciał anty-HBs i anty-HBc, należy zalecić i zaproponować szczepienie również w czasie ciąży.
  
  • Wskazanie do szczepienia w ciąży należy dokładnie przemyśleć.
• Szczepionkę przeciwko zapaleniu wątroby typu B, która nie zawiera wirusów zdolnych do replikacji, można stosować w ciąży bez ryzyka dla płodu.

Zapalenie wątroby typu C

• Patrz także artykuł Zapalenie wątroby typu C.
• W Europie Środkowej zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C występuje u 0,2–0,3% populacji.
• Zakażenie przenosi się na dziecko tylko u jednej na 10 zakażonych kobiet w ciąży.
• Nie ma skutecznych środków zapobiegających przenoszeniu choroby, nie ma też dowodów na to, że wczesne leczenie u dziecka może wpłynąć na przebieg choroby.
  • Leczenie przeciwwirusowe przeciwko HCV jest przeciwwskazane w ciąży.

Zalecenia

• U kobiet ze zwiększonym ryzykiem zakażenia HCV diagnostykę w kierunku HCV należy wykonać przed ciążą.
• Badanie na obecność HCV jest zawsze wymagane przed przystąpieniem do procedur wspomaganego rozrodu.
• Nie zaleca się sprawdzania statusu zakażenia HCV w całej populacji u kobiet w ciąży.
  • tylko u kobiet ze zwiększonym ryzykiem (np. podwyższone transaminazy, partner zakażony HCV, zakażenie HIV, wcześniejsze lub aktualne dożylne zażywanie narkotyków, transfuzje krwi przed 1992 r.)
• Status zakażenia należy określić w przypadku wystąpienia objawów lub narażenia w czasie ciąży.
  • Kobietom w ciąży z zapaleniem wątroby typu C bez ochrony immunologicznej przed zapaleniem wątroby typu A oraz B, należy zalecić odpowiednie szczepienia.
• Pacjentki, których to dotyczy
  • Mogą rodzić spontanicznie i powinny karmić piersią.
  • wyjątek: koinfekcja HCV/HIV
  • W przypadku dzieci z grupy ryzyka, np. u skrajnych wcześniaków, należy rozważyć rezygnację z karmienia piersią.

Różyczka (Rubella virus)^2,26

Informacje ogólne

• Różyczka w ciąży może prowadzić do poważnych wad rozwojowych dziecka, śmierci wewnątrzmacicznej lub poronienia samoistnego.
• Ryzyko wad wrodzonych u dziecka wynosi 90% w przypadku zakażenia w pierwszych 10 tygodniach ciąży, około 35% w 3. miesiącu ciąży i około 10% w 4. miesiącu ciąży. Jeśli do zakażenia dojdzie po 20. tygodniu ciąży, wady rozwojowe występują rzadko.
• Optymalnie byłoby, gdyby wszystkie kobiety zostały zaszczepione
  • W Polsce od 2003 roku w ramach szczepień ochronnych wszystkim dzieciom podaje się dwie dawki szczepionki skojarzonej przeciwko odrze, śwince i różyczce (measles, mumps, rubella – MMR).
  • U 98% zaszczepionych przeciwciała ochronne powstają w ciągu 4 tygodni po szczepieniu. Zakłada się, że ochrona jest dożywotnia.

Zalecenia

• Szczepienie profilaktyczne dwukrotne szczepionką przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR) przed ciążą 
• Odstęp 4 tygodni między szczepieniem MMR a poczęciem wydaje się wystarczający.
• Przypadkowe szczepienie MMR we wczesnej ciąży lub poczęcie po niedawnym szczepieniu MMR nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem embriopatii.
• Sprawdzić status odporności.
  • Ochronę można założyć przy dwóch udokumentowanych szczepieniach. Wówczas nie są konieczne żadne dalsze działania.
• Oznaczenie IgG w kierunku różyczki nie jest zalecane po szczepieniu.
• Jeśli w karcie szczepień nie ma dwóch szczepień przeciwko różyczce lub MMR albo jeśli karta szczepień nie jest dostępna, należy oznaczyć IgG w kierunku różyczki podczas pierwszej wizyty u lekarza.
• Przebyte zakażenie wirusem różyczki rozpoznaje się na podstawie wykrycia przeciwciał IgG przeciw wirusowi różyczki. Wówczas nie są konieczne żadne dalsze działania.
• Kobiety w ciąży, które nie były szczepione lub których status szczepień jest niejasny i które mają graniczny lub ujemny poziom IgG przeciwko różyczce:
  • Powinny unikać kontaktu z osobami chorymi i podejrzanymi o zachorowanie na różyczkę.
  • Ochrona szczepienna członków rodziny (partnerów, dzieci) powinna być uzupełniona szczepionką MMR.
  • Brakujące szczepienia MMR należy uzupełnić po ciąży, najlepiej w połogu.
• Sprawdzenie statusu odporności kobiety ciężarnej mającej kontakt z osobami chorymi na różyczkę: diagnoza zakażenia wirusem różyczki odbywa się poprzez wykrycie IgG różyczki.
  • Samo serologiczne wykrycie przeciwciał IgM przeciwko różyczce nie rozstrzyga o ostrym zakażeniu wirusem różyczki; wynik badania może być fałszywie dodatni w przypadku zakażenia mononukleozą i parwowirusem.
  • Podejrzenie ostrej różyczki w ciąży należy potwierdzić dalszymi laboratoryjnymi badaniami diagnostycznymi.
• Postępowanie w przypadku podejrzenia kontaktu z różyczką
  • Sprawdzić ochronę poszczepienną.
  • W przypadku braku szczepienia przeciwko różyczce lub MMR albo dokumentacji szczepienia należy niezwłocznie oznaczyć przeciwciała IgG przeciwko różyczce.
  • Jeśli wynik oznaczenia przeciwciał IgG przeciwko różyczce jest graniczny lub ujemny:
    • kolejne badania w odstępach 3–4 tygodni od ekspozycji lub w przypadku wystąpienia objawów
    • Czynne szczepienie MMR jest przeciwwskazane w ciąży, bierne uodpornienie nie jest zalecane.
• Postępowanie w przypadku laboratoryjnie potwierdzonej różyczki w ciąży
  • do 11. tygodnia ciąży włącznie
    • wysokie ryzyko wad rozwojowych zarodka/płodu
  • między 11. a 17. tygodniem ciąży
    • mniejsze ryzyko wystąpienia wad rozwojowych u płodu
    • możliwa inwazyjna diagnostyka prenatalna
  • Po 18. tygodniu ciąży nie należy przeprowadzać diagnostyki prenatalnej.
• Wykrywanie zakażenia wirusem różyczki u płodu
  • Wymagany jest odstęp czasowy co najmniej 6 tygodni od początku choroby ciężarnej.
• Wykrycie
  • genomów wirusa różyczki z wykorzystaniem
    • RT-PCR w biopsji kosmków kosmówki od 11. tygodnia ciąży
    • RT-PCR w płynie owodniowym od 14. tygodnia ciąży i/lub
    • RT-PCR we krwi płodowej od 20. tygodnia ciąży
  • IgM przeciwko wirusowi różyczki we krwi płodu od 22. tygodnia ciąży

Zakażenie parwowirusem B19 (rumień zakaźny) 

Informacje ogólne^27-28

• Zakażenie parwowirusem jest przyczyną rumienia zakaźnego (erythema infectiosum).
• Większość osób zakażonych parwowirusem jest bezobjawowa lub ma łagodne, nieswoiste objawy przypominające przeziębienie.
• Wirus może atakować erytropoetyczne komórki progenitorowe w szpiku kostnym, wątrobie płodu, pępowinie i krwi, co może prowadzić do anemii płodu.
• U kobiety w ciąży o niepewnym statusie odporności, która jest narażona na zakażenie między 9. a 20. tygodniem ciąży, ryzyko wystąpienia uogólnionego obrzęku płodu wynosi 0,6%, a poronienia samoistnego 4%.
• W przypadku braku leczenia zwiększa się zarówno wskaźnik poronień, jak i martwych urodzeń.

Zalecenia²⁷

• Rutynowe badania nie są zalecane.
  • W przypadku podejrzenia choroby u kobiety ciężarnej należy przeprowadzić diagnostykę serologiczną, a w przypadku potwierdzenia zakażenia lub niejasnego statusu zakażenia należy wystawić skierowanie do specjalisty.
• Kobiety w ciąży, które nie są uodpornione lub nie znają swojego statusu odporności, powinny unikać kontaktu ze środowiskiem zakaźnym podczas epidemii.
• Status zakażenia w przypadku wystąpienia objawów lub w przypadku kontaktu zawodowego z dziećmi poniżej 6. roku życia lub z osobami o obniżonej odporności
  
  • Określić status przeciwciał anty-B19V.
  • Jeśli nie można wykryć przeciwciał IgG i IgM swoistych dla B19V:
    • kolejna kontrola serologiczna po 2–3 tygodniach
    • dodatkowo w razie potrzeby wykrywanie genomu B19V metodą PCR
    • Brak dalszych kontroli serologicznych, jeśli PCR jest dodatni; PCR w celu definitywnego wykluczenia lub wykrycia zakażenia.
  • Jeśli wynik oznaczenia przeciwciał anty-B19V w klasie IgG jest dodatni, a przeciwciał anty-B19V w klasie IgM ujemny, można z dużym prawdopodobieństwem założyć, że ochrona istnieje; porównanie z wcześniejszymi wynikami lub próbkami rezerwowymi, szczególnie u kobiet w ciąży przed 30. tygodniem.
• Jeśli ostre zakażenie B19V zostanie wykryte w pierwszych 28 tygodniach ciąży
  • cotygodniowe badania ultrasonograficzne i dopplerowskie wykonywane przez wykwalifikowanych lekarzy/diagnostów
  • w przypadku wystąpienia objawów wewnątrzmacicznego zakażenia parwowirusem: rozważenie wskazania do diagnostyki inwazyjnej, a w razie potrzeby do terapii płodu
    • badanie krwi matki metodą PCR (jeśli zakażenie jest nadal nierozpoznane)
    • dalsze kontrolne badania ultrasonograficzne Doppler w kierunku niedokrwistości płodu
• W przypadku anemii płodu i/lub uogólnionego obrzęku płodu konieczna jest hospitalizacja.
• Brak działań inwazyjnych przy braku oznak niedokrwistości płodu w badaniu ultrasonograficznym klasycznym lub Doppler

Ospa wietrzna

Informacje ogólne

• Patrz także artykuł Ospa wietrzna.
• Embriopatie/fetopatie
  • płodowy/wrodzony zespół ospy wietrznej z transmisją prenatalną w 1.–21.(-24.) tygodniu ciąży
  • noworodkowa ospa wietrzna w przypadku transmisji okołoporodowej z objawami płodowymi w postaci odcinkowych zmian skórnych, uszkodzeń neurologicznych, wad narządu wzroku, nieprawidłowości układu kostnego i innych wad rozwojowych
  • opisy pojedynczych przypadków poronień samoistnych i martwych urodzeń
  • po zakażeniu okołoporodowym ciężka uogólniona ospa wietrzna w ciągu pierwszych 10(-12) dni życia
• Ciężkie ospowe zapalenie płuc
  • w ostrym zakażeniu pierwotnym, zwłaszcza w ostatnim trymestrze
• Podawanie szczepionek żywych jest przeciwwskazane w ciąży.
• Dodatni status DNA VZV w biopsji kosmków kosmówki, płynie owodniowym lub krwi pępowinowej
  • potwierdzenie zakażenia płodu
  • Nie dowodzi bezwzględnie choroby płodu.

Zalecenia 

• Nie zaleca się rutynowego badania przeciwciał przeciwko ospie wietrznej w ciąży.
• Oznaczenie przeciwciał anty-VZV w klasie IgG u kobiet w wieku rozrodczym z niejasnym lub ujemnym wywiadem w kierunku ospy wietrznej
  • interpretacja granicznych lub ujemnych poziomów przeciwciał anty-VZV IgG u osób nieszczepionych lub u osób z jednorazowym szczepieniem jako niezapewniających ochrony
  • Szczepienie wykonać co najmniej 4–6 tygodni przed ciążą.
• U kobiet w ciąży o znanym statusie odporności (dodatni status IgG anty-VZV): brak dalszych działań
• U kobiet w ciąży nieszczepionych wcześniej, bez wywiadu w kierunku ospy wietrznej
  • unikanie kontaktu z osobami chorymi na ospę wietrzną/półpasiec i z podejrzeniem choroby
    • Dokończyć/uzupełnić szczepienia wszystkich osób kontaktujących się z pacjentką.
  • po kontakcie z osobami chorymi na ospę wietrzną lub półpasiec: oznaczenie przeciwciał anty-VZV IgG
    
    • immunizacja bierna: immunoglobulina przeciw wirusowi ospy wietrznej i półpaśca; u nieszczepionych kobiet w ciąży bez wywiadu w kierunku ospy wietrznej w ciągu 96 godzin od ekspozycji
• Jeśli nieinwazyjna diagnostyka prenatalna (ultrasonografia, RM) wykaże nieprawidłowości płodu wskazujące na obecność zakażenia wewnątrzmacicznego:
  • ewentualnie wykrycie DNA VZV w kosmkach kosmówki, płynie owodniowym lub krwi pępowinowej
  • Oznaczenie przeciwciał anty-VZV w klasie IgM we krwi pępowinowej jest zasadne dopiero od 20. tygodnia ciąży.
• W zakażeniu ospą wietrzną w ciąży
  • Rozważyć hospitalizację, jeśli istnieje zwiększone ryzyko powikłań, np.:
    • przewlekła choroba płuc
    • wpływ środków immunosupresyjnych
  • leczenie stacjonarne konieczne w przypadku powikłań
    • ponad 100 pęcherzyków
    • pęcherzyki krwotoczne
    • kaszel
    • objawy neurologiczne (objawy zapalenia mózgu)
• W przypadku ospy wietrznej w późnej ciąży
• rozważenie leczenia przeciwwirusowego w ciągu 24 godzin od wystąpienia wysypki
• Noworodek otrzymuje natychmiastową poporodową immunoglobulinę przeciw ospie wietrznej i półpaścowi, jeśli matka zachorowała w ciągu 5 dni przed porodem i do 2 dni po porodzie.

Toksoplazmoza

Informacje ogólne

• Dane epidemiologiczne dotyczące toksoplazmozy w ciąży nie są dostępne; pojedyncze badania wskazują, że 25–50% kobiet w ciąży jest odpornych.
• Według szacunków, co drugie pierwsze zakażenie w ciąży prowadzi do zakażenia wrodzonego u dziecka; zapadalność na zakażenie prenatalne Toxoplasma gondii na świecie wynosi 0,12–2/1000.
• Zakażenie toksoplazmozą w ciąży może spowodować uszkodzenie mózgu i oczu u płodu.
  • Takie ryzyko jest największe przede wszystkim we wczesnej ciąży.
  • Przeniesienie we wczesnym I trymestrze prawdopodobnie zwykle kończy się poronieniem.
• Wskaźnik transmisji zakażenia z matki na płód zależy od wieku ciąży: w I trymestrze <5%, w II trymestrze 20–30%, a w III trymestrze 60–80%. 
  • Transmisja zakażenia jest niewielka w okresie największej wrażliwości.
• W przypadku potwierdzonego zakażenia matki: ewentualnie amniocenteza
  • szacowane ryzyko poronienia: 1%

Zalecenia

• Zaleca się badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM) do 10. tygodnia ciąży, o ile ciężarna nie przedstawi wyniku potwierdzającego występowanie przeciwciał IgG sprzed ciąży.²
• Profilaktyka pierwotna w ciąży powinna mieć jednak charakter rutynowy.
• Zalecenia dla kobiety w ciąży
  • Myć ręce przed przygotowaniem jedzenia.
  • Dokładnie myć owoce i warzywa.
  • Zawsze dokładnie gotować lub piec surowe mięso.
  • Podczas prac w ogrodzie nosić rękawice.
  • Unikać bezpośredniego kontaktu z kocimi odchodami.

Leczenie kobiet w ciąży

• Do 16. tygodnia ciąży kobiety ciężarne z potwierdzoną toksoplazmozą powinny przyjmować spiramycynę doustnie (3,0 g = 9 mln j.m. na dobę).
• Od 16. tygodnia ciąży zaleca się stosowanie kombinacji pirymetaminy (50 mg w 1. dniu, 25 mg od 2. dnia) i sulfadiazyny (50 mg/kg m.c. na dobę; 3 g/dobę)

Opryszczka zwykła

Informacje ogólne²⁹

• Kobiety z opryszczką narządów płciowych często mogą doświadczać uaktywnienia choroby w ciąży.
• W takich przypadkach kobieta i dziecko mają zwykle przeciwciała i ryzyko zarażenia dziecka jest bardzo nieznaczne.
• W przypadku zakażenia pierwotnego i w mniejszym stopniu reaktywacji, w ostatnim trymestrze ciąży wirus może zostać przeniesiony okołoporodowo na dziecko.
  • Może to powodować ciężkie zakażenia ogólnoustrojowe o wysokiej śmiertelności.

Zalecenia²⁹

• W przypadku zakażenia pierwotnego na krótko przed terminem porodu (np. 36. tydzień ciąży) kobietę należy skierować do kliniki położniczej z oddziałem neonatologii.
• Należy bezwzględnie unikać zakażenia pierwotnego w okresie ciąży.
  • Zmiany w kanale rodnym mogą prowadzić do wiremii, zapalenia wątroby i zapalenia mózgu u zakażonego noworodka. W takich przypadkach śmiertelność jest wysoka.
  • wskazania do oznaczenia przeciwciał IgG przeciwko HSV-1/HSV-2
    • regularne występowanie opryszczki wargowej u partnera
    • dowody na zakażenie HSV narządów płciowych u kobiety ciężarnej lub jej partnera
    • w przypadku par niezgodnych serologicznie wobec HSV-2 (kobieta w ciąży ujemna, partner dodatni): profilaktyka ekspozycji (więcej informacji w artykule Opryszczka genitalna u kobiet)
• W przypadku pierwotnego zakażenia w III trymestrze
  • wysokie ryzyko przeniesienia z matki na dziecko
  • profilaktyka przeciwwirusowa
    • acyklowir 400 mg 3 razy na dobę do czasu porodu
  • poród przez cięcie cesarskie
• W przypadku pierwotnego zakażenia w I lub II trymestrze
  • profilaktyka przeciwwirusowa od 36. tygodnia ciąży
  • Jeśli blisko terminu porodu są obecne aktywne pęcherzyki: poród przez cięcie cesarskie
• Więcej informacji w artykule Opryszczka genitalna u kobiet.

Odra²⁶

Informacje ogólne

• Zwiększony odsetek powikłań w przypadku odry w ciąży
  • zapalenie płuc, zapalenie wątroby, zapalenie mózgu
  • Może prowadzić do porodu przedwczesnego lub poronienia.
• Przebieg bezobjawowy nie występuje, wskaźnik manifestacji bliski 100%.
• Szczepienie profilaktyczne dwukrotne szczepionką przeciw odrze, śwince i różyczce przed ciążą
  • Ochronę poszczepienną uznaje się za pełną, gdy udokumentowane są dwa szczepienia przeciwko odrze lub MMR.
  • W przypadku wykrycia IgG przeciwko odrze można założyć ochronę wynikającą z przebytego zakażenia lub szczepienia.
  • Wówczas drugie szczepienie przeciwko odrze nie jest konieczne, ale może być bezpiecznie podane w celu uzupełnienia ochrony szczepionkowej przed świnką oraz różyczką.
• Należy uzupełnić brakującą lub niepełną ochronę poszczepienną.
• Odstęp 4 tygodni między szczepieniem MMR a poczęciem wydaje się wystarczający.
• Podawanie szczepionek żywych w ciąży jest przeciwwskazane.
• Dotąd nie wykazano, by przypadkowe szczepienie MMR we wczesnej ciąży lub poczęcie po niedawnym szczepieniu MMR wiązało się ze zwiększonym ryzykiem embriopatii.

Zalecenia

• Sprawdzenie, w miarę możliwości, statusu odporności przed ciążą
• Brak ogólnego zalecenia oznaczania przeciwciał IgG przeciwko odrze przed ciążą (tylko w wyjątkowych przypadkach)
• Kobiety w ciąży, które nie były szczepione lub kobiety w ciąży o niejasnym statusie odporności, powinny unikać kontaktu z osobami chorymi na odrę i z podejrzeniem choroby.
• Uzupełnienie ochrony poszczepiennej członków rodziny (partnerów, dzieci)
• Brakujące szczepienia MMR należy uzupełnić po ciąży, najlepiej w połogu.
  • Karmienie piersią nie jest przeciwwskazaniem.
• Sprawdzenie statusu odporności kobiety ciężarnej mającej kontakt z osobami chorymi na odrę:
  • U nieimmunizowanych kobiet w ciąży zaleca się bierne uodpornienie za pomocą immunoglobulin w ciągu 6 dni od narażenia na odrę.
• Okołoporodowe/poporodowe zakażenie matki odrą
  
  • Jak najszybciej (do maksymalnie 6 dni po porodzie) noworodek powinien otrzymać jednorazowo standardową immunoglobulinę w dawce 400 mg/kg m.c.

Odbiegającej od normy zapisy lub wyniki

Zaburzenia wzrostu płodu

• Odległość między spojeniem łonowym a dnem macicy (SF) i badanie ultrasonograficzne: należy zwrócić uwagę na dużą zmienność wyników pomiarów parametrów płodu u różnych diagnostów.
• Zapewnić standardowe warunki badania podczas pomiaru SF: kobieta powinna mieć pusty pęcherz i leżeć rozluźniona z wyciągniętymi nogami.
• W przypadku odbiegających od normy pomiarów SF: badanie ultrasonograficzne
• W odniesieniu do wieku ciążowego i masy urodzeniowej istnieją krzywe norm, które dzielą się na trzy klasy wagowe:
  1. dzieci zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego (Small for Gestational Age — SGA): masa ciała
  2. dzieci o prawidłowej masie ciała (10.–90. percentyl)
  3. dzieci zbyt duże w stosunku do wieku ciążowego >90. percentyl (Large for Gestational Age — LGA)
• Inne czynniki wpływające na masę urodzeniową:
  • płeć
  • przynależność etniczna
  • czynniki matczyne, takie jak wzrost, masa ciała na początku ciąży
• Wymagane jest rozróżnienie między małymi, ale prawidłowo rosnącymi płodami a płodami z zaburzeniami wzrostu (wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu, IUGR), a tym samym zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością.

Położenie miednicowe lub poprzeczne

• Ocena we wszystkich badaniach kontrolnych po 34. tygodniu ciąży za pomocą chwytów Leopolda
• W przypadku budzących zastrzeżenia wyników o znaczeniu klinicznym: ultrasonograficzne potwierdzenie podejrzenia
• Jeśli po 36. tygodniu ciąży uwidoczniono położenie miednicowe lub poprzeczne, wymagane jest skierowanie na konsultację ginekologiczno-położniczą (rozważenie próby obrócenia płodu).

Osłabienie lub brak ruchów płodu

• Wymaga skierowania na konsultację ginekologiczno-położniczą.

Białkomocz

• Białkomocz w pierwszej połowie ciąży jest objawem choroby nerek lub dróg moczowych, ewentualnie białkomoczu ortostatycznego.
• W izolowanym białkomoczu sprawdza się mocz poranny.
  • Wykluczyć zakażenie układu moczowego.
• Białkomocz w ostatnim etapie ciąży może być objawem stanu przedrzucawkowego (zobacz tam).
  • kontrola ciśnienia tętniczego
  • kolejne badania kontrolne w niewielkim odstępie czasu w przypadku niepewnych wyników

Glukozuria i inne objawy cukrzycy

• Przypadkowo wykryta glukozuria może wystąpić ze względu na fizjologicznie niski próg nerkowy w ciąży dla glukozy.
• Jeśli badanie przesiewowe (patrz sekcja Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciężarnych), tj. badanie poziomu glukozy we krwi na czczo jest nieprawidłowy, konieczny jest doustny test obciążenia glukozą (OGTT).
• Dodatkowe informacje można znaleźć w artykule Cukrzyca ciążowa.

Powikłania

Krwawienia

W I trymestrze

• Nieuchronne poronienie: krwawienie silniejsze niż plamienie uznaje się za zagrożenie poronieniem.
• Diagnostyka różnicowa
  • poronienie zupełne/niepełne
  • poronienie nieodwracalne (poronienie w toku)
  • ciąża pozamaciczna
    • Należy brać pod uwagę w przypadku krwawienia i bólu brzucha we wczesnej ciąży, nawet bardzo niewielkiego krwawienia bez towarzyszących objawów!
    • badanie ultrasonograficzne i oznaczenie beta-hCG w surowicy w celu wyjaśnienia rozpoznania
    • Zwykle kończy się poronieniem.²¹
• Jeśli krwawienie występuje wcześnie, ale ciąża jest prawidłowa, rokowanie dla ciąży jest dobre.

W II trymestrze

• Krwawienia w tym okresie są rzadkie, ale mogą wystąpić nawracające plamienia o początku w I trymestrze.
• Bezbolesne krwawienie: krwawienia z pochwy lub szyjki macicy
• Krwawienia i ból
  • Mogą wskazywać na poronienie.
  • Mogą być późnym objawem ciąży pozamacicznej.
  • ultrasonografia i oznaczenie beta-hCG

W III trymestrze

• Krwawienia z bólem brzucha w III trymestrze
  • Mogą być oznaką oddzielenia łożyska.
    • transport do szpitala w obecności ratownika medycznego
• Krwawienia bez bólu
  • Mogą być oznaką zbliżającego się oddzielenia łożyska.
    • konieczność natychmiastowej hospitalizacji
  • z początkiem w momencie pęknięcia błon płodowych: podejrzenie krwawienia z naczyń przodujących
  • UWAGA: w tym przypadku krwawi dziecko!
  • Wykonać natychmiastowe cięcie cesarskie, jeśli dziecko jeszcze żyje!
• Plamienie związane z aktywnością porodową
  • tzw. krwawienie przedporodowe
  • Nie wymaga żadnych działań.
  • Należy je kontrolować w ramach opieki okołoporodowej.

Pęknięcie błon płodowych

• W przypadku wycieku płynu owodniowego: skierować na oddział położniczy lub wezwać lekarza położnika.
• Wypływanie płynu owodniowego może być oznaką rozpoczynającego się porodu.
• Sytuacja ta stwarza zwiększone ryzyko zakażenia.
• Jeżeli głowa dziecka nie znajduje się w miednicy, wymagany jest specjalny transport w pozycji leżącej.

Bóle brzucha

W I trymestrze

• Izolowany ból brzucha bez innych objawów zwykle nie jest związany z ciążą.
• Niektóre kobiety w ciąży odczuwają ciągnięcie, kłucie lub ucisk w okolicy pachwiny.
• Jest to zazwyczaj niegroźne.
• Może to być związane z przyrostem masy macicy.
• Ból podbrzusza może być pierwszym objawem poronienia samoistnego lub ciąży pozamacicznej.
  • Jeśli występuje ból i krwawienie, wzrasta podejrzenie poronienia samoistnego lub ciąży pozamacicznej.
• Przyczyną bólu mogą być włókniaki w macicy lub torbiele jajników.

W II–III trymestrze

• Jeśli występuje ból, podejrzewa się powikłania.
  • Oddzielenie łożyska? Często wiąże się z krwawieniem.
  • Akcja porodowa? Oznaki porodu/porodu przedwczesnego?
• Zawsze należy rozważyć możliwość innych, niezwiązanych z ciążą przyczyn bólu brzucha!
  • np. zapalenie wyrostka robaczkowego, kolka nerkowa, itp.

Astma³⁰

• Chorobowość
  • Astma powoduje powikłania w ciąży w 5% przypadków.
• Możliwe konsekwencje
  • Źle kontrolowana astma w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań okołoporodowych, takich jak śmierć płodu, poronienie, stan przedrzucawkowy lub zbyt niska masa urodzeniowa.
• Obraz kliniczny
  
  • typowe objawy astmy
  • U niektórych osób z astmą mogą wystąpić nietypowe objawy, które są błędnie interpretowane jako duszność związana z ciążą.
• Badanie fizykalne
• Spirometria
  • Jest niezbędna do obiektywnej oceny czynności płuc, udokumentowania stanu pacjentki  i odpowiedzi na leczenie.
  • Powinna być wykonana podczas pierwszej wizyty i powtarzana w trakcie wizyt kontrolnych. Zamiennie można wykonywać pomiary PEF.
• Leczenie
  • Zachęcać pacjentkę do proaktywnego podejścia (unikanie narażenia na alergeny, dym tytoniowy, smog, infekcje, poddanie się szczepieniom zalecanym)
  • Celem jest dobra kontrola objawów oraz optymalizacja FEV1 i PEF (w przypadku astmy umiarkowanej lub ciężkiej zaleca się codzienne monitorowanie PEF przez cały okres ciąży).
  • Działania terapeutyczne są takie same jak w przypadku astmy poza ciążą.
    • Kobiety w ciąży z niedostateczną kontrolą astmy powinny być pod wspólną opieką pulmonologów i ginekologów.
  • farmakoterapia
    
    • Zasady leczenia przewlekłego i leczenia zaostrzeń są podobne do zasad ogólnie obowiązujących. Lekami preferowanymi we wszystkich stopniach ciężkości astmy są glikokortysteroidy wziewne (GKSw) stosowane przewlekle i doraźnie krótko działające beta-2-mimetyki wziewne.
    • Stosowanie GKSw z LABA (długo działające beta-2-mimetyki wziewne), zwłaszcza formoterolu, jest bezpieczne i skuteczne
    • Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptorów leukotrienowych w okresie ciąży, ale też nie należy ich odstawiać, jeśli przed ciążą zapewniały dobrą kontrolę choroby.
    • Nie należy rozpoczynać alergenowej immunoterapii swoistej (SIT) w okresie ciąży (ryzyko reakcji anafilaktycznej). Kontynuację terapii (bez zwiększania dawki preparatu alergenowego) zaleca się wyłącznie u kobiet, odnoszących wyraźną korzyść z leczenia, u których nie obserwowano skłonności do rozwoju reakcji uogólnionych.
  • napad astmatyczny w ciąży
    • Zaostrzenia astmy mogą występować częściej szczególnie pod koniec II trymestru.
    • Napad astmatyczny w ciąży stanowi zagrożenie niedotlenieniem ciężarnej i płodu, wymaga ścisłego nadzoru nad matką i dzieckiem we współpracy z położnikiem.
    • Stosuje się GKS podawane ogólnoustrojowo, SABA; w leczeniu ciężkiego zaostrzenia astmy dodatkowo zaleca się stosowanie bromku ipratropium.
    • Podczas napadu astmatycznego należy podawać tlen, dążąc do osiągnięcia saturacji mierzonej pulsoksymetrem ≥95%.
    • Należy stale monitorowac tętno płodu.
• Dalsze postępowanie
  • Konieczna jest ścisła dalsza kontrola w czasie ciąży i połogu.
• Szczegółowe informacje znajdują się w sekcji Astma w ciąży w artykule Astma.

Urodzenie martwego płodu

• Czynniki, które wydają się być związane ze zwiększonym ryzykiem urodzenia martwego płodu³¹:
  • niewystarczająca opieka perinatalna
  • błędy w położnictwie
  • bariera językowa dla kobiet w ciąży o pochodzeniu migracyjnym
  • palenie
  • nadmierne spożywane alkoholu i zażywanie narkotyków
  • leki, np. na migrenę w ostatnim trymestrze ciąży
  • nadwaga
  • pozycja do spania na plecach lub prawym boku
• Przegląd ten opiera się jednak na niekontrolowanych, w przeważającej mierze retrospektywnych ustaleniach i dlatego ma ograniczoną wartość.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Palenie w ciąży
• Niedobór żelaza w ciąży
• Zakażenie wywołane przez Chlamydia w ciąży
• Różyczka a ciąża
• Toksoplazmoza
• Ospa wietrzna w ciąży

Ilustracje

• Pierwszy chwyt Leopolda: obie ręce są ułożone płasko i w pozycji zamkniętej na brzuchu pacjentki. Ręce badają w górę i dół wzdłuż macicy. Ocena, na jakiej wysokości znajduje się szczyt macicy (dno macicy).

• Drugi chwyt Leopolda: dłonie umieszcza się po obu stronach dna macicy z opuszkami palców skierowanymi do siebie. Chwyt ten służy do oceny ułożenia pleców płodu.

• Trzeci chwyt Leopolda: zazwyczaj ten chwyt wykonuje się jedną ręką. Jednak często dla pacjentki bardziej komfortowe jest, gdy badający zwrócony jest w kierunku stóp pacjentki i używa obu rąk do badania. Celem tego chwytu jest określenie, czy płód obniżył się do pozycji porodowej. Badający popycha skierowaną w dół część płodu do góry, delikatnie ściskając palce/dłonie i poruszając nimi ostrożnie w przód i w tył. Jeśli płód się porusza, to znaczy, że jeszcze się nie obniżył.

• Czwarty chwyt Leopolda: w tym chwycie badający stoi przodem do stóp pacjentki. 4 palce z uniesionym nadgarstkiem umieścić na środku więzadła pachwinowego. Następnie badający pozwala opuszkom palców zsunąć się w dół i w głąb, jakby badając wnętrze jamy. Uchwyt ten służy do oceny części przodującej oraz wysokości płodu w stosunku do miednicy matki. Jeśli główka dziecka jest prawidłowo ułożona, tył główki powinien być wyczuwalny po stronie przeciwnej do pleców. Jeśli główka jest wyciągnięta, tył główki można wyczuć po tej samej stronie co plecy.

Źródła