Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zaparcia czynnościowe (definicja zgodna z Kryteriami Rzymskimi IV)¹:
  • wykluczenie przyczyn organicznych i spełnienie co najmniej 2 z poniższych kryteriów co najmniej raz w tygodniu przez okres 1 miesiąca:
    • ≤2 defekacje/tydzień w przypadku dzieci w wieku 4 lat i starszych
    • >1 epizod rozmazania/nietrzymania stolca w tygodniu po odpieluchowaniu
    • wywiad wskazujący na przyjmowanie przez dziecko pozycji sprzyjającej wstrzymywaniu wypróżnienia lub nasilone, świadome wstrzymywanie wypróżnienia
    • wyczuwalne dotykiem masy kałowe w odbytnicy
    • stolce o dużej objętości
• Zaparcia organiczne:
• zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV z potwierdzoną organiczną chorobą podstawową.

Epidemiologia

• Chorobowość na świecie szacuje się na 3–15%.^2-4
• Dotyczy 1/3 wszystkich małych dzieci i dzieci w wieku szkolnym⁵, w 17–40% przypadków objawy pojawiają się w pierwszym roku życia.
• Częsta przyczyna zgłoszenia do poradni ogólnych i gastroenterologicznych (odpowiednio 3% przypadków i 25% przypadków).⁵

Etiologia i patogeneza

• 90–95% przypadków uwarunkowanych czynnościowo, 5% organicznie.⁴

Przyczyny zaparć czynnościowych

• Prawdopodobnie istnieje wieloczynnikowa przyczyna z elementami ogólnoustrojowymi, genetycznymi, związanymi ze stylem życia i psychologicznymi.
• Często czynnikiem wyzwalającym jest nieprzyjemne zdarzenie związane z defekacją (miejscowy stan zapalny, niedostępność toalety, manipulacja w okolicach odbytu, np. wprowadzenie czopka)⁴:
• w rezultacie dochodzi do świadomego napinania zewnętrznego zwieracza odbytu i mięśni pośladkowych podczas próby wypróżnienia, opóźnienia defekacji, zwiększonego rozciągnięcia odbytnicy, zmniejszenia parcia, a ostatecznie zmniejszonego odczuwania chęci wypróżnienia⁴
• rezultatem jest błędne koło z kolejnymi przewlekłymi zaparciami
• czynnikiem wyzwalającym są często aspekty psychospołeczne (rozpoczęcie edukacji szkolnej, rozwód rodziców).⁶
• Czynniki predysponujące:
  • czynniki ogólnoustrojowe
  • dodatni wywiad rodzinny dotyczący zaparć.

 Przyczyny zaparć organicznych^1,4

• Zaparcia natury organicznej są rzadkie, ale mogą mieć wiele przyczyn, niektóre z nich są poważne, w tym m. in.:
  • choroba Hirschsprunga
  • mukowiscydoza
  • atrezja odbytu, zwężenie odbytu, inne wady rozwojowe
  • szczeliny odbytu, miejscowy stan zapalny (okołoodbytnicze zapalenie skóry, w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych)
  • porażenie mózgowe, paraplegia
  • choroby kręgosłupa i rdzenia kręgowego z upośledzeniem funkcji nerwowo-mięśniowych
  • celiakia
  • alergie (alergia na mleko krowie)
  • zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy)
  • hiperkalcemia lub hipokalcemia
  • zaburzenia motoryki jelit
  • przyczyny polekowe/toksyczne (np. opiaty, leki antycholinergiczne, leki przeciwdepresyjne, fenytoina, zatrucie witaminą D, ołowiem)
  • czynniki natury psychicznej:
    • wykorzystywanie seksualne także może prowadzić do przewlekłych zaparć i powinno być zawsze brane pod uwagę.

Przyczyny ostrych zaparć

• Gorączka.
• Podróże.
• Zmiany w sytuacji życiowej.
• Szczelina odbytu.
• Brak dostępności do toalety lub nieakceptowalne warunki higieniczne.

ICD-10

• K59.0 Zaparcie.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• ≤2 defekacje na tydzień:
  • uwaga: u niemowląt karmionych piersią normalna częstotliwość wynosi od 1 wypróżnienia na 10–14 dni, aż do 12 razy dziennie, w przypadku małych dzieci co 2 dni do kilku razy dziennie.⁶
• >1 epizod rozmazania/nietrzymania kału w tygodniu.
• Wstrzymywanie wypróżnienia.
• Bolesna defekacja i twarde stolce.
• Wyczuwalne dotykiem masy kałowe w odbytnicy.
• Stolce o dużej objętości.

 Wywiad lekarski

• Pytanie o częstotliwość oddawania stolca, jego konsystencję i wygląd (ewentualnie zalecenie prowadzenia dziennika wypróżnień ze zdjęciami w celu pomocy w opisywaniu i z wykorzystaniem bristolskiej skali uformowania stolca).
• Początek objawów, pierwsze wypróżnienie po urodzeniu (opóźnione wydalanie smółki jako objaw np. choroby Hirschsprunga).
• Wywiad żywieniowy.
• Wywiad dotyczący higieny.
• Wywiad dotyczący przyjmowania leków.
• Sytuacja psychospołeczna.
• Pytanie o nieprzyjemne i niewłaściwe dotykanie w okolicy odbytu powinno być również zadawane dzieciom w odpowiednim wieku, w zależności od doświadczenia i umiejętności osoby badającej.
• Objawy towarzyszące:
  • częste choroby współistniejące: nietrzymanie moczu, zakażenia dróg moczowych, enkopreza (nieretencyjne nietrzymanie stolca), zaburzenia psychiczne.
• Oznakami przyczyny organicznej mogą być:
  • bardzo wczesny początek zaparć, prawdopodobnie już z opóźnionym wydalaniem smółki >48 godzin
  • wąski kształt stolca
  • współistniejące uporczywe nietrzymanie moczu
  • niedostateczny wzrost i przyrost masy ciała
  • gorączka, brak apetytu
  • wielomocz, polidypsja
  • dodatni wywiad rodzinny dotyczący choroby Hirschsprunga
  • krwawe stolce bez szczeliny odbytu
  • wymioty żółcią.

 Badanie fizykalne

• Rejestrowanie wzrostu i masy ciała, ocena parametrów antropologicznych na siatkach centylowych.
• Badanie palpacyjne brzucha, badanie odbytu i okolicy lędźwiowo-krzyżowej.⁶
• Orientacyjne badanie neurologiczne (wzorzec chodu, odruchy).
• Badanie tarczycy.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• W przypadku jednoznacznego wywiadu lekarskiego i nie budzącego zastrzeżeń badania lekarskiego bez wskazań przyczyny organicznej, w większości przypadków dalsza diagnostyka nie jest absolutnie konieczna.
• W razie potrzeby diagnostyka laboratoryjna: morfologia krwi, CRP, elektrolity (Na, K, Ca), hormony tarczycy (TSH), utajona krew w stolcu, badanie ogólne moczu.⁶
• W razie potrzeby USG jamy brzusznej.

Diagnostyka specjalistyczna

• BAdania laboratoryjne:
  • przeciwciała p/transglutaminazie tkankowej w klasie IgA (tTGIgA)
  • całkowite IgA w surowicy
  • elastaza trzustkowa w kale 
• W zależności od podejrzewanej przyczyny dostępne są różne inne narzędzia diagnostyczne:
  • biopsja
  • manometria odbytu i odbytnicy
  • określanie czasu pasażu okrężnicy
  • RM kręgosłupa
  • w razie potrzeby przeprowadzenie testów na nietolerancję pokarmową.
• Wykonanie tych badań, jak również badania rentgenowskiego jamy brzusznej, nie jest zalecane rutynowo.⁶

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli istnieją oznaki obecności przyczyny organicznej.
• Zaburzenia rozwojowe, współistniejące choroby psychiczne.
• Podejrzenie wykorzystywania seksualnego (kłykciny kończyste odbytu).

Leczenie

Cel leczenia

• Bezbolesne, regularne wypróżnianie.

Ogólne informacje o leczeniu

• Brakuje potwierdzonych koncepcji leczenia, a zaparcia u dzieci są zwykle leczone w sposób niedostateczny.⁶
• Leczenie zazwyczaj opiera się na wstępnym opróżnieniu odbytnicy z zalegających mas kałowych z zastosowaniem środków farmakologicznych, późniejszym leczeniu podtrzymującym oraz szczegółowej edukacji rodziców i dziecka.^1,4
• Leczenie należy rozpocząć szybko.

 Edukacja

• Doradzanie i informowanie o przyczynach, w szczególności o negatywnych skutkach wstrzymywania stolca.⁴
• Trening toaletowy (siadanie w toalecie po posiłku), przyjemna sytuacja, swoboda podczas siedzenia, pochwały.

Wstępne opróżnienie odbytnicy z zastosowaniem środków farmakologicznych (całkowite opróżnienie)

• Pierwszym wyborem jest doustne podanie glikolu polietylenowego (również w celu uniknięcia traumatyzacji psychicznej spowodowanej manipulacją w okolicach odbytu).
• Makrogol (glikol polietylenowy 3350) 1000–1500 mg/kg m.c. na dobę doustnie przez 3–4 dni.⁶
• W przypadku niezadowalającego działania:
  • sorbitol 3 ml/kg m.c. we wlewie doodbytniczym, powtórzyć do 2 razy:
    • przeciwwskazane w przypadku dziedzicznej nietolerancji fruktozy! Jeśli to konieczne, wykonanie zabiegu w sedacji, aby uniknąć traumatyzacji psychicznej.

Długotrwałe leczenie farmakologiczne⁶

• Makrogol (glikol polietylenowy 3350) w dawce dostosowanej indywidualnie, zaczynając od 400 mg/kg m.c. na dobę do 800–1000 mg/kg m.c. na dobę.
  • Skuteczność zależna jest od masy cząsteczkowej.
    • W terapii zaparcia znajdują zastosowanie jedynie te o stosunkowo małej masie cząsteczkowej (3350 Da i 4000 Da) i dużej higroskopijności, które jednak ze względu na swoją masę cząsteczkową nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego.
  • W zależności od dawki może być stosowany w oczyszczaniu jelita grubego z zalegających mas kałowych (1-1,5 g/kg m.c. na dobę) bądź podtrzymywaniu wstępnych efektów terapii (0,4-0,8 g/kg m.c. na dobę) — lub —
• Laktuloza 1–2 ml/kg m.c. na dobę w od 1 do 3 dawek lub laktitol (4-O-β-D-galaktopiranozylo-D-glucytol).
  • Cukry te nie ulegają enzymatycznemu rozkładowi w jelicie cienkim i w niezmienionej postaci przedostają się do jelita grubego. Pod wpływem mikrobioty jelitowej ulegają rozłożeniu do dwutlenku węgla oraz niskocząsteczkowych kwasów organicznych, które działając osmotycznie, zwiększają zawartość wody w masach kałowych oraz ich objętość.
  • Laktuloza pobudza dodatkowo perystaltykę jelit , a także wywiera wpływ na profil mikrobioty jelitowej poprzez stymulację wzrostu pałeczek kwasu mlekowego i bifidobakterii oraz hamowanie wzrostu Clostridium, Bacteroides i Fusobacteria. W czasie długotrwałych obserwacji klinicznych wykazano skuteczność i bezpieczeństwo tych leków — lub —
• Olej parafinowy od 1–3 ml/kg m.c. na dobę 
  • powleka cienką warstwą błonę śluzową jelit i dzięki temu hamuje wchłanianie wody, rozmiękcza masy kałowe oraz ułatwia wypróżnianie.
  • Parafina nie wchłania się z przewodu pokarmowego i nie drażni jelit.
  • Ze względu na ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc nie wolno jej stosować u dzieci <1 roku życia (a nawet <4 r.ż.), a także u pacjentów o podwyższonym ryzyku aspiracji leku do dróg oddechowych oraz w przypadku zaburzeń połykania.
    • Do innych działań niepożądanych obserwowanych przy stosowaniu jej w nadmiarze należą: wyciekanie parafiny z odbytu (parafina nie wchłania się z przewodu pokarmowego), biegunka, nudności i wymioty.
• Środki drażniące i pobudzające perystaltykę jelita grubego: preparaty uzyskiwane z liści Senna alexandrina oraz bisakodyl - stosowanie powinno być ograniczone do zaparcia opornego na leczenie i połączone z lekami osmotycznymi.⁷
• Środki doodbytnicze: wlewki doodbytnicze zawierające fosforan sodowy lub dokuzynian sodu oraz czopki zawierające: bisakodyl lub glicerynę pozwalają uzyskać szybki efekt, ale dyskomfort psychiczny związany z droga podania ogranicza zastosowanie tych leków.⁷

Błędy w terapii zaparć czynnościowych u dzieci

• Zbyt krótki czas leczenia makrogolami.
• Zbyt niskie dawki makrogoli.
• Gwałtowne odstawienie leczenia – zalecane stopniowe odstawianie.
• Rozpoczynanie leczenia od postępowania dietetycznego.⁷

 Inne opcje leczenia

• Leczenie istotnych współistniejących chorób psychicznych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przewlekłe zaparcia mogą prowadzić do błędnego koła zwiększonej retencji stolca, wzdęcia odbytnicy i zmniejszonego odczuwania potrzeby wypróżnienia.¹
• Leczenie podtrzymujące powinno być prowadzone przez co najmniej 6 miesięcy, a następnie stopniowo ograniczane.

Powikłania

• Rozwój stanu przewlekłego, problemy behawioralne, problemy ze zdrowiem psychicznym.

Rokowanie

• Często konieczne jest długotrwałe leczenie pod ścisłym nadzorem lekarza:
  • po roku jedynie około 50% chorych można skutecznie odzwyczaić od stosowania środków przeczyszczającyc.¹
• Wysoki wskaźnik nawrotów, co najmniej 1 nawrót w ciągu 5 lat u 50% chorujących.⁶

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zaparcia u dzieci.