Definicja: Utrudniona lub opóźniona defekacja w stosunku do fizjologicznej częstotliwości oddawania stolca związanej z wiekiem dziecka. W okresie niemowlęcym często przyczyny są organiczne, później głównie funkcjonalne.
Epidemiologia: Dotyczy 1/3 wszystkich małych dzieci i dzieci w wieku szkolnym.
Objawy: Utrudniona i bolesna defekacja, osłabienie apetytu, opóźnienie wzrastania, ból brzucha, duża objętość kału, twarde stolce.
WynikiBAdanie fizykalne: Wyczuwalne wypełnienie esicy masami kałowymi, wzdęty brzuch, obecność szczeliny odbytu, hemoroidów, stany zapalne okolicy odbytu, odbytnica wypełniona stolcem, ewentualnie objawy podstawowej choroby organicznej.
Diagnostyka: Badanie przedmiotowe, wywiad lekarski. Dalsza diagnostyka tylko wtedy, gdy istnieją oznaki wskazujące na przyczynę organiczną: diagnostyka laboratoryjna, obrazowanie.
Leczenie: Informacje i edukacja, nauka korzystania z toalety, leczenie farmakologiczne.
Informacje ogólne
Definicja
Zaparcia czynnościowe (definicja zgodna z Kryteriami Rzymskimi IV)1:
wykluczenie przyczyn organicznych i spełnienie co najmniej 2 z poniższych kryteriów co najmniej raz w tygodniu przez okres 1 miesiąca:
≤2 defekacje/tydzień w przypadku dzieci w wieku 4 lat i starszych
>1 epizod rozmazania/nietrzymania kałustolca w tygodniu po odpieluchowaniu
wywiad wskazujący na przyjmowanie przez dziecko pozycji sprzyjającej wstrzymywaniu wypróżnienia lub nasilone, świadome wstrzymywanie wypróżnienia
wyczuwalne dotykiem masy kałowe w odbytnicy
stolce o dużej objętości
wykluczenie przyczyn organicznych i spełnienie co najmniej 2 z poniższych kryteriów co najmniej raz w tygodniu przez okres 1 miesiąca.
Zaparcia organiczne:
zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV z potwierdzoną organiczną chorobą podstawową.
Prawdopodobnie istnieje wieloczynnikowa przyczyna z elementami ogólnoustrojowymi, genetycznymi, związanymi ze stylem życia i psychologicznymi.
NierzadkoCzęsto czynnikiem wyzwalającym jest nieprzyjemne zdarzenie związane z defekacją (miejscowy stan zapalny, niedostępność toalety, manipulacja w okolicach odbytu, np. wprowadzenie czopka)4:
w rezultacie dochodzi do świadomego napinania zewnętrznego zwieracza odbytu i mięśni pośladkowych podczas próby wypróżnienia, opóźnienia defekacji, zwiększeniakszonego wzdrozciągnięcia odbytnicy, zmniejszenia propulsywnościparcia, a ostatecznie zmniejszonego odczuwania chęci wypróżnienia4
rezultatem jest błędne koło z kolejnymi przewlekłymi zaparciami
czynnikiem wyzwalającym są często aspekty psychospołeczne (rozpoczęcie edukacji szkolnej, rozwodyrozwód rodziców).6
Brak dostępności do toalettoalety lub nieakceptowalne warunki higieniczne.
ICD-10
K59.0 Zaparcie.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
≤2 defekacje/ na tydzień:
uwaga: u niemowląt karmionych piersią normalna częstotliwość wypróżnień wynosi od 1 razuwypróżnienia na 10–14 dni, aż do 12 razy dziennie, w przypadku małych dzieci co 2 dni do kilku razy dziennie.6
>1 epizod rozmazania/nietrzymania kału w tygodniu.
Wstrzymywanie wypróżnienia.
Bolesna defekacja i twarde stolce.
Wyczuwalne dotykiem masy kałowe w odbytnicy.
Stolce o dużej objętości.
Wywiad lekarski
Pytanie o częstotliwość oddawania stolca, jego konsystencję i wygląd (ewentualnie zalecenie prowadzenia dziennika wypróżnień ze zdjęciami w celu pomocy w opisywaniu i z wykorzystaniem bristolskiej skali uformowania stolca).
Początek objawów, pierwsze wypróżnienie po porodzieurodzeniu (opóźnione wydalanie smółki jako objaw np. choroby Hirschsprunga).
Wywiad żywieniowy.
Wywiad dotyczący zachowania czystościhigieny.
Wywiad dotyczący przyjmowania leków.
Sytuacja psychospołeczna.
Pytanie o nieprzyjemne i niewłaściwe dotykanie w okolicy odbytu powinno być również zadawane dzieciom w odpowiednim wieku, w zależności od doświadczenia i umiejętności osoby badającej.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
W przypadku jednoznacznego wywiadu lekarskiego i nie budzącego zastrzeżeń badania lekarskiego bez wskazań przyczyny organicznej, w większości przypadków dalsza diagnostyka nie jest absolutnie konieczna.
W razie potrzeby diagnostyka laboratoryjna: morfologia krwi, CRP, elektrolity (Na, K, Ca), hormony tarczycy (TSH), przeciwciała p/transglutaminazie tkankowej w klasie IgA (tTGIgA), całkowite IgA w surowicy (niedostępne w POZ), elastaza trzustkowa w kale (niedostępne w POZ), utajona krew w stolcu, badanie ogólne moczu.6
Brakuje potwierdzonych koncepcji leczenia, a zaparcia u dzieci są zwykle leczone w sposób niedostateczny.6
Leczenie zwyklezazwyczaj opiera się na wstępnym opróżnieniu odbytnicy z zalegających mas kałowych z zastosowaniem środków farmakologicznych, późniejszym leczeniu podtrzymującym oraz szczegółowej edukacji rodziców i dziecka.1,4
Leczenie należy rozpocząć szybko.
Edukacja
Doradzanie i informowanie o przyczynach, w szczególności o negatywnych skutkach wstrzymywania stolca.4
Trening toaletowy (siadanie w toalecie po posiłku), przyjemna sytuacja, swoboda podczas siedzenia, pochwały.
Wstępne opróżnienie odbytnicy z zastosowaniem środków farmakologicznych (całkowite opróżnienie)
Pierwszym wyborem jest doustne podanie glikolu polietylenowego (również w celu uniknięcia traumatyzacji psychicznej spowodowanej manipulacją w okolicach odbytu).
Makrogol (glikol polietylenowy 3350) 1000–1500 mg/kg m.c. na dobę doustnie przez 3–4 dni.6
przeciwwskazane w przypadku dziedzicznej nietolerancji fruktozy! Jeśli to konieczne, wykonanie zabiegu w sedacji, aby uniknąć traumatyzacji psychicznej.
Makrogol (glikol polietylenowy 3350) wydalanyw dawce dostosowanej indywidualnie, zaczynając od 400 mg/kg m.c. na dobę do 800–1000 mg/kg m.c. na dobę. Ich skuteczno
Skuteczność zależna jest od masy cząsteczkowej.
W terapii zaparcia znajdują zastosowanie jedynie te o stosunkowo małej masie cząsteczkowej (3350 Da i 4000 Da) i dużej higroskopijności, które jednak ze względu na swoją masę cząsteczkową nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego.
W zależności od dawki mogąmoże być stosowanestosowany w oczyszczaniu jelita grubego z zalegających mas kałowych (1-1,5 g/kg m.c. na dobę) bądź podtrzymywaniu wstępnych efektów terapii (0,4-0,8 g/kg m.c. na dobę) — lub —
Laktuloza 1–2 ml/kg m.c. na dobę w od 1 do 3 dawek lub laktitol (4-O-β-D-galaktopiranozylo-D-glucytol).
Cukry te nie ulegają enzymatycznemu rozkładowi w jelicie cienkim i w niezmienionej postaci przedostają się do jelita grubego. Pod wpływem mikrobioty jelitowej ulegają rozłożeniu do dwutlenku węgla oraz niskocząsteczkowych kwasów organicznych, które działając osmotycznie, zwiększają zawartość wody w masach kałowych oraz ich objętość.
Laktuloza pobudza dodatkowo perystaltykę jelit , a także wywiera wpływ na profil mikrobioty jelitowej poprzez stymulację wzrostu pałeczek kwasu mlekowego i bifidobakterii oraz hamowanie wzrostu Clostridium, Bacteroides i Fusobacteria. W czasie długotrwałych obserwacji klinicznych wykazano skuteczność i bezpieczeństwo tych leków — lub —
Olej parafinowy od 1–3 ml/kg m.c. na dobę - jako lek przeczyszczający
powleka cienką warstwą błonę śluzową jelit i dzięki temu hamuje wchłanianie wody, rozmiękcza masy kałowe oraz ułatwia wypróżnianie.
Parafina nie wchłania się z przewodu pokarmowego i nie drażni jelit.
Ze względu na ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc nie wolno jej stosować u dzieci <1 r.roku ż.ycia (a nawet <4 r.ż.), a także u pacjentów o podwyższonym ryzyku aspiracji leku do dróg oddechowych oraz w przypadku zaburzeń połykania.
Do innych działań niepożądanych obserwowanych przy stosowaniu jej w nadmiarze należą: wyciekanie parafiny z odbytu (parafina nie wchłania się z przewodu pokarmowego), biegunka, nudności i wymioty.
Środki drażniące i pobudzające perystaltykę jelita grubego: preparaty uzyskiwane z liści Senna alexandrina oraz bisakodyl - stosowanie powinno być ograniczone do zaparcia opornego na leczenie i połączone z lekami osmotycznymi.7
Środki doodbytyniczedoodbytnicze: wlewki doodbytnicze zawierające fosforan sodowy lub dokuzynian sodu oraz czopki zawierające: bisakodyl lub glicerynę pozwalają uzyskać szybki efekt, ale dyskomfort psychiczny związany z droga podania ogranicza zastosowanie tych leków.7
Błędy w terapii zaparć czynnościowych u dzieci
Zbyt krótkietki leczenieczas leczenia makrogolami.
Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders:child/adolescent. Gastroenterology. 2016;150: 1456–68 theromefoundation.org
van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2401-2409. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00771.x DOI
Koppen IJN, Vriesman MH, Saps M, et al. Prevalence of Functional Defecation Disorders in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pediatr. 2018;198: 121–30. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Tran DL, Sintusek P. Functional constipation in children: What physicians should know. World J Gastroenterol. 2023 Feb 28;29(8): 1261-88 www.ncbi.nlm.nih.gov
Loening-Baucke V. Constipation in Children. N Engl J Med 1998; 339: 1155-1156. doi: 10.1056/NEJM199810153391610 DOI
Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. JPNG 2014; 58: 258-74. doi:10.1097/MPG.0000000000000266 DOI
Albrecht P, Banaszkiewicz A, Czerwionka Szaflarska M, et al. Rozpoznawanie i leczenie zaparcia czynnościowego i niemowląt, dzieci i młodzieży. Stanowisko i zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenetrologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Pediatria po Dyplomie 2022:3 podyplomie.pl
Autorzy
Joanna Dąbrowska-Juszczak (redaktor)
Irena Białkoz- Kalinowska (recenzent)
Sławomir Chlabicz (redaktor)
Bonnie Stahn (recenzent/redaktor)
K590 Zaparcie
forstoppelse; Förstoppning; Obstipation; d12 förstoppning; Forstoppelse hos barn
Zaparcia u dzieci; zatrzymanie stolca; utrudniona defekacja; Stolec; Zaburzenia wydalania; Masy kałowe; Wzdęty brzuch; zaparcia czynnościowe; szczelina odbytu; choroba Hirschprunga; wykorzystywanie seksualne
Definicja: Utrudniona lub opóźniona defekacja w stosunku do fizjologicznej częstotliwości oddawania stolca związanej z wiekiem dziecka. W okresie niemowlęcym często przyczyny są organiczne, później głównie funkcjonalne.