Content

Informacje ogólne

• O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.^1-4

Definicja

• Zatrucie opioidami obejmuje nadmierne przyjęcie takich substancji jak:
  • morfina
  • ketobemidon, petydyna, fentanyl
  • metadon
  • dekstropropoksyfen
  • buprenorfina
  • tramadol
  • hydromorfon
  • chlorowodorek oksykodonu.
• W warunkach nieklinicznych często jako skutek przedawkowania heroiny.
• Nomenklatura
  • Opioid: zbiorczy termin określający strukturalnie heterogeniczną grupę naturalnych, półsyntetycznych i syntetycznych leków, które działają na receptory opioidowe i mają właściwości podobne do morfiny.
  • Opiat: naturalne alkaloidy ekstrahowane z maku lekarskiego.
  • Terminy opioid i opiat często w potocznym języku używane są jako synonimy.

Toksyczność

• Toksyczna dawka opiatów (np. heroiny) różni się w zależności od osoby.
  • Jednym z powodów jest rozwój tolerancji podczas przewlekłego używania heroiny.
  • Przy ocenie zatrucia ważne jest zatem uwzględnienie stopnia przyzwyczajenia.
• Dawka toksyczna heroiny (dorośli)
  
  • U osób dorosłych, u których nie rozwinęła się tolerancja, dawka 7,5–10 mg dożylnie może prowadzić do depresji oddechowej.
    • U takich osób dawka 20 mg dożylnie może być śmiertelna.
• Jednoczesne stosowanie innych środków odurzających/leków (np. alkoholu lub benzodiazepin), które powodują depresję ośrodkowego układu nerwowego, zwiększa toksyczność.

Etiologia i patogeneza

• Opioidy działają agonistycznie na ośrodkowe receptory opioidów, co utrudnia przewodzenie bólu i zmniejsza jego odczuwanie.
  • Aktywowane są głównie receptory opioidowe typu μ (mi).
  • Morfina wykazuje mniejsze powinowactwo do receptorów typu κ (kappa).
  • Presynaptycznie morfina za pośrednictwem białka G prowadzi do ograniczenia przenikania wapnia do komórek, a tym samym do hiperpolaryzacji.
  • Postsynaptycznie dochodzi do aktywacji kanałów potasowych z późniejszym wypływem potasu.
• Ogólne działanie opioidów obejmuje zarówno hamowanie (sedacja, depresja oddechowa), jak i stymulację (nudności, wymioty), chociaż przy wyższych dawkach dominuje efekt hamowania.
• Opioidy są zwykle szybko wchłaniane: osiągają maksymalne stężenia w ciągu 2 godzin po podaniu doustnym, w ciągu 1 godziny po wstrzyknięciu domięśniowym i w ciągu kilku minut po wstrzyknięciu dożylnym.
• Opioidy z łatwością przekraczają barierę krew-mózg.
• Są metabolizowane głównie w wątrobie, częściowo przez nerki.
• Okres półtrwania wynosi zwykle od 1 do 5 godzin, z wyjątkiem metadonu (okres półtrwania ok. 24 godziny) i dekstropropoksyfenu (okres półtrwania 12 godzin).

Czynniki predysponujące do zatrucia

• Dzieci i osoby starsze.
• Upośledzona czynność nerek i/lub wątroby przedłuża działanie morfiny.
• Osoby z innymi uzależnieniami (narkotyki).
• Osoby ze skłonnościami samobójczymi.
• Jednoczesne przyjmowanie alkoholu, benzodiazepin lub innych leków psychotropowych nasila depresyjne działanie opioidów na ośrodkowy układ nerwowy.
• Według jednego z badań rozpoczęcie leczenia opioidami z zamiarem długoterminowego stosowania podwaja ryzyko mimowolnego przedawkowania, zwłaszcza w ciągu pierwszych dwóch tygodni.⁵
• Czynniki genetyczne
  
  • Mutacja enzymu CYP2B6 może prowadzić między innymi do opóźnionego rozkładu metadonu, a tym samym do przedawkowania.
  • U osób z bardzo szybkim metabolizmem kodeina jest rozkładana znacznie szybciej do morfiny, a wynikające z tego zwiększone stężenie morfiny w surowicy może zwiększać ryzyko zatrucia.

ICD-10

• T36-T50 Zatrucie lekami, środkami farmakologicznymi i substancjami biologicznymi.
  • T4n N02A a Zatrucie alkaloidami opium (zgłaszane z kodem ATC dla alkaloidów opium).
    • N02A A01 Zatrucie morfiną.
    • N02A A59 Zatrucie kodeiną, zatrucie mieszane.
  • T4n N02 AB Zatrucie pochodnymi fenylopiperydyny (zgłaszane z kodem pochodnych fenylopiperydyny).
    • N02A B01 Zatrucie ketobemidonem.
    • N02A B02 Zatrucie petydyną.
    • N02A B03 Zatrucie fentanylem.
  • T4n N02 AC Zatrucie pochodnymi difenylopropyloaminy (zgłaszane z kodem ATC dla pochodnych difenylopropyloaminy).
    • N02A C02 Zatrucie metadonem.
    • N02A C54 Zatrucie dekstropropoksyfenem, zatrucie mieszane bez psycholeptyków.
  • T4n N02 AD Zatrucie pochodnymi benzomorfanu (zgłaszane z kodem ATC dla pochodnych benzomorfanu).
    • N02A D01 Zatrucie pentazocyną.
  • T4n N02A E Zatrucie pochodnymi oripawiny (zgłaszane z kodem ATC dla pochodnych oripawiny).
    • N02A E01 Zatrucie buprenorfiną.
  • T4n N02A G Zatrucie opioidami w połączeniu z zatruciem lekami rozkurczowymi (zgłaszane z kodem ATC dla opioidów w połączeniu z lekami rozkurczowymi).
    • N02A G01 Zatrucie morfiną i lekami rozkurczowymi.
    • N02A G02 Zatrucie ketobemidonem i lekami rozkurczowymi.
  • T4n N02A X Zatrucie innymi opioidami (zgłaszane z kodem ATC dla innych opioidów).
    • N02A X02 Zatrucie tramadolem.

Diagnostyka

• O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.^1-4

Kryteria diagnostyczne

• Główne objawy
  • mioza
  • bradykardia
  • śpiączka
  • depresja oddechowa.
• W przypadku zatrucia opioidami podanie dożylnego naloksonu wywołuje szybki efekt, co może być również pomocne w diagnostyce.

Diagnostyka różnicowa

• Spożycie innych substancji, które mogą powodować utratę przytomności, takich jak:
  • etanol
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  • leki przeciwpsychotyczne
  • leki przeciwdrgawkowe
  • barbiturany
  • lit
  • leki hipoglikemizujące, w tym insulina
  • metanol, glikol etylenowy, izopropanol
  • tlenek węgla.
• Śpiączka spowodowana przyczynami metabolicznymi lub hormonalnymi
  • hipoglikemia lub hiperglikemia
  • hiponatremia/zespół SIADH.
• Uraz czaszkowo-mózgowy lub udar mózgu.

Wywiad lekarski

• Klasyczne objawy opiatów
  • lekkie/umiarkowane zatrucie
    • nudności, wymioty, ograniczenie perystaltyki przewodu pokarmowego, ból brzucha, ewentualnie rozwój śpiączki i depresji oddechowej
  • ciężkie zatrucie
    • bezdech lub nagłe zatrzymanie akcji oddechowej.
• Zgony są zwykle spowodowane zatrzymaniem akcji oddechowej.

Ważne pytania

• Jak duża była dawka/ile tabletek przyjęto?
• Który preparat został przyjęty?
• Tabletki dojelitowe?
• Nielegalne środki odurzające?
• Jak dawno substancje zostały przyjęte?
• Czy wszystko zostało przyjęte jednorazowo, czy rozłożone na dłuższy czas?
• Czy pacjent jest długotrwale uzależniony od narkotyków lub alkoholu?
• Czy pacjent przyjmował również alkohol/inne tabletki?
• W przypadku przyjęcia doustnego:
  • Czy pacjent wymiotował?
  • Czy podawano węgiel leczniczy?
  • Czy przed przybyciem lekarza na miejsce podjęto dalsze działania?
• Czy środek został przyjęty z zamiarem popełnienia samobójstwa?
• Czy istnieją jakiekolwiek przesłanki wskazujące na przemyt narkotyków w formie „body packing” (opioidy są pakowane w małe torebki i wprowadzane doodbytniczo lub doustnie w celu przemycenia ich przez granice państwa)?
• Większość przypadków śmiertelnego przedawkowania jest spowodowana równoległym zatruciem mieszanym innymi środkami uspokajającymi (etanolem, benzodiazepinami itp.).

Badanie przedmiotowe

• Depresja ośrodkowego układu nerwowego z zaburzeniami świadomości różnego stopnia.
• Hipowentylacja, ewentualnie zatrzymanie akcji oddechowej.
• Niedociśnienie, bradykardia, arytmie, zaburzenia krążenia, zatrzymanie akcji serca.
• Mioza
  • W przypadku niedotlenienia źrenice mogą być fizjologicznie duże lub rozszerzone (mydriaza).
• Obrzęk płuc niespowodowany chorobą serca.
• Drgawki (szczególnie narażone są dzieci).
• Hipotermia i rabdomioliza.
• Widoczne miejsca wkłucia igły po wstrzyknięciach, ewentualnie również blizny i rany w miejscach wstrzyknięć.
• Szybkie działanie naloksonu mieć decydujące znaczenie.

Objawy odstawienia

• Pacjenci są zazwyczaj drażliwi, nadpobudliwi lub splątani. 
• Inne objawy obejmują zwiększone wydzielanie plwociny, ziewanie, katar i niedrożność nosa, wzmożone pocenie się, mialgię, wymioty, skurczowe bóle brzucha i biegunkę.
• Objawy odstawienia pojawiają się zwykle w ciągu 12–14 godzin od przyjęcia ostatniej dawki heroiny, w przypadku metadonu trwa to 1–2 dni.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• W ostrej fazie nie jest wskazane wykonywanie dodatkowych badań, ale kluczowe znaczenie ma podjęcie wczesnej decyzji o konieczności diagnostyki i leczenia w szpitalu.

Diagnostyka specjalistyczna w szpitalu

• Diagnostyka w zatruciach mieszanych
  • Stężenie paracetamolu we krwi.
    • Ostrożnie z preparatami złożonymi z kodeiną!
  • Stężenie alkoholu we krwi.
• Badania laboratoryjne: kinaza kreatynowa, kreatynina, enzymy wątrobowe, elektrolity.
• Gazometria: w podejrzeniu niedotlenienia ocena równowagi kwasowo-zasadowej.
• EKG i monitorowanie pracy serca.
• U osób uzależnionych od narkotyków badanie moczu w celu ewentualnego wykrycia innych środków odurzających/narkotyków.
• RTG klatki piersiowej w przypadku poważnego przedawkowania w celu wykluczenia zachłystowego zapalenia płuc i niekardiogennego obrzęku płuc.
• EKG w przypadku przedawkowania dekstropropoksyfenu: podwyższone ryzyko arytmii.

Wskazania do hospitalizacji

• Zagrożenie życia.
• Ze względu na ryzyko ponownego zatrzymania akcji oddechowej po ustąpieniu działania naloksonu zaleca się monitorowanie.

Leczenie

• O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.^1-4

Cele leczenia

• Zapobieganie zgonowi i długotrwałym powikłaniom.
• Zmniejszenie ciężkości zatrucia i skrócenie czasu działania opioidów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie obejmuje:
  • ratujące życie środki pierwszej pomocy
  • zabezpieczenie dróg oddechowych i w razie potrzeby wentylacja mechaniczna
  • antidotum (nalokson)
  • W przypadku przyjęcia tabletek należy zapobiegać dalszemu wchłanianiu opioidów (węgiel, ewentualnie płukanie żołądka).
  • Ograniczenie do minimum działania toksycznego
  • płynoterapia
  • leczenie zaburzeń elektrolitowych.

Leczenie farmakologiczne

• Nalokson 0,4 mg/ml, ampułka po 1 ml
  • Może być stosowany zarówno diagnostycznie, jak i terapeutycznie.
    • Roztwór do wstrzykiwań dożylnych, domięśniowych, podskórnych.  
      • Jeśli podanie dożylne jest niemożliwe, można również podawać roztwór domięśniowo.
    • Metoda miareczkowania: powtarzać podawanie co 2–3 minuty do momentu poprawy kontaktu z pacjentem.
  • w przypadku depresji oddechowej i depresji ośrodkowego układu nerwowego:
    • dorośli: 0,1–0,2 mg dożylnie co 2–3 min
    • dzieci: 0,01–0,02 mg/kg masy ciała dożylnie co 2–3 min
  • w przypadku przedawkowania opioidów lub zatrucia opioidami
    • dorośli: 0,4–2,0 mg dożylnie, po 3 min dalsze podawanie 0,4 mg co 2–3 min, jeśli to konieczne
      • Ważne: jeśli łączna dawka 10 mg nie przyniosła pożądanego efektu, należy zakwestionować rozpoznanie!
    • dzieci: 0,01 mg/kg masy ciała dożylnie lub domięśniowo, po 3 minutach kolejne podanie w razie potrzeby
  • u noworodków
    • Jeśli matka przyjęła opioidy, noworodka można leczyć naloksonem, aby zneutralizować ich działanie.
    • Zalecana dawka wynosi wówczas 0,01 mg/kg masy ciała, w razie potrzeby powtórzyć po 3–5 minutach.
• Nalokson w aerozolu do nosa
  
  • Stosowanie w pozycji bocznej ustalonej w stanach nagłych przez osoby nieprzeszkolone.
  • Każdy aerozol do nosa zawiera tylko jedną dawkę.
  • Jeśli nie nastąpi poprawa, należy po 2–3 minutach podać kolejny aerozol do nosa do drugiego nozdrza.
• Należy pamiętać:
  • Nalokson ma krótszy okres półtrwania niż opioidy, co oznacza, że pacjenci mogą doznać „wtórnego” zatrucia opioidami, gdy działanie naloksonu ustąpi.
  • Nalokson może powodować ostre objawy odstawienia, prowadzące do pobudzenia.

Dalsze leczenie

• Wentylacja mechaniczna przy niewydolności oddechowej
• W przypadku drgawek można podawać dożylnie diazepam w dawce 5, 10 lub 20 mg (dzieci: 0,1–0,2 mg/kg masy ciała dożylnie).
• Ew. zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i równowagi elektrolitowej należy skorygować.
• Przydatne jest podawanie płynów.
• W przypadku rabdomiolizy i niewydolności nerek: należy rozważyć alkalizację moczu.
• W przypadku przedawkowania lub zatrucia loperamidem: podanie wodorowęglanu sodu 1–2 mEq/kg masy ciała dożylnie.⁴
• Metadon: monitorowanie w przypadku odstępu QT powyżej 500 ms, wyrównanie hipokalemii, hipomagnezemii i hipokalcemii.⁴

Obserwacja

• Monitorowanie (krążenie i świadomość)
  • Po dożylnym wstrzyknięciu naloksonu pacjenci powinni być bezobjawowi przez co najmniej 6 godzin po podaniu ostatniej dawki, zanim monitorowanie zostanie przerwane.
• Pulsoksymetria, ewentualnie kapnografia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

• O ile nie zaznaczono inaczej, rozdział został oparty na tych źródłach.^1-4

Przebieg

• W przypadku lżejszych zatruć
  • mioza
  • objawy odurzenia, ospałość, euforyczny nastrój, problemy behawioralne, ewentualnie nudności i wymioty
  • możliwe nieznaczne upośledzenie czynności oddechowej.
• W przypadku ciężkich zatruć
  • Mioza: w przypadku niedotlenienia mózgu źrenice mogą ponownie ulec normalizacji lub powiększeniu.
  • Śpiączka.
  • Depresja oddechowa, ewentualnie zatrzymanie akcji oddechowej.
• Czasami szybko rozwijający się obrzęk płuc 

Powikłania

• Śpiączka/zgon.
• Depresja oddechowa może prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń mózgu.
• Rzadko rozwój niewydolności nerek (nefropatia heroinowa) i rabdomiolizy.
• Ryzyko niewydolności nerek i niewydolności wątroby jest szczególnie wysokie u osób, które przyjmowały preparaty złożone z paracetamolem.
• Trudności w oddychaniu u noworodków, jeśli matka przyjmowała opioidy w ciągu ostatnich 24 godzin przed porodem.
• Objawy odstawienia u 1–2-dniowych niemowląt, jeśli matka przyjmowała opioidy pod koniec ciąży.

Osoby uzależnione od narkotyków są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia licznych powikłań.

• Ropnie, ropowica i zakrzepowe zapalenie żył.
• HIV/AIDS.
• Zapalenie wątroby.
• Zapalenie wsierdzia, zwłaszcza wywołane przez Staphylococcus aureus.
• Tężec.
• Powikłania płucne, zachłyśnięcie lub obrzęk płuc.
• Powikłania żołądkowo-jelitowe, w szczególności rzekoma niedrożność spowodowana zaburzeniami motoryki jelit.
• Powikłania ze strony OUN.

Rokowanie

• Ważnymi czynnikami prognostycznymi są nasilenie depresji oddechowej i czas do rozpoczęcia działań terapeutycznych.
• Objawy przedawkowania opioidów nasilają się pod wpływem jednoczesnego przyjmowania innych środków uspokajających (etanol, benzodiazepiny).
• Długotrwałe uszkodzenia obejmują mózg, płuca i nerki (niewydolność).

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zatrucie opioidami.