Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nadciśnienie:
  • ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg rozpoznane przed ciążą lub w I. trymestrze.
• Nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą:
• ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg u kobiety ciężarnej z wcześniejszym prawidłowym ciśnieniem tętniczym bez dodatkowych kryteriów wskazujących na stan przedrzucawkowy, rozwijające się po 20. tygodniu ciąży i zazwyczaj ustępujące 6 tygodni po porodzie.¹
• Stan przedrzucawkowy (Preeklampsja):
  • każdy (w tym również wcześniejszy) epizod podwyższonego ciśnienia tętniczego ≥140/90 mmHg w czasie ciąży z co najmniej jednym nowym objawem narządowym, którego nie można przypisać żadnej innej przyczynie:
    • objaw narządowy w przypadku stanu przedrzucawkowego można zwykle wykryć na podstawie białkomoczu ≥300 mg/d lub wskaźnika białko/kreatynina ≥30 mg/mmol
    • jeżeli białkomocz nie występuje, stan przedrzucawkowy jest prawdopodobny, o ile oprócz nadciśnienia stwierdzono nowe zaburzenia czynnościowe/nieprawidłowe wyniki w następujących układach lub narządach: nerki, wątroba, układ oddechowy, układ krwiotwórczy, łożysko (SGA/IUGR), ośrodkowy układ nerwowy.
• Rzucawka (Eklampsja):
  • występujące w czasie ciąży napady toniczno-kloniczne (często związane ze stanem przedrzucawkowym), których nie można przypisać żadnej innej przyczynie neurologicznej (np. padaczce).
• Zespół HELLP:
  • typowa dla ciąży konstelacja wyników badań laboratoryjnych: hemoliza (H – hemolysis), podwyższone transaminazy wątrobowe (EL – elevated enzymes) i  małopłytkowość (LP – low platelets).

Epidemiologia

• Nadciśnienie tętnicze w okresie ciąży dotyczy 6–8% wszystkich ciąż, przy czym częstość występowania stanu przedrzucawkowego w Europie wynosi 2%.
• Nadciśnienie tętnicze przyczynia się do 20–25% śmiertelności okołoporodowej i jest pierwszą lub drugą główną przyczyną zgonów matek w Europie. Ze stanem przedrzucawkowym/rzucawką związanych jest 10–15% wszystkich zgonów matczynych.
• Poprzednie ciąże:
  • częstość występowania stanu przedrzucawkowego jest wyższa w pierwszej ciąży oraz niższa w ciąży drugiej i trzeciej
  • według brytyjskich badań ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w drugiej ciąży u kobiety, u której w pierwszej ciąży rozwinął się stan przedrzucawkowy, wynosi 14,7%²:
    • u kobiet, u których stan przedrzucawkowy wystąpił w dwóch dotychczasowych ciążach, ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży wynosi 31,7%.
• Czas wystąpienia:
  • większość przypadków (70%) występuje po 37. tygodniu ciąży, a tylko 10% przed 34. tygodniem ciąży.
• Konsekwencje dla dziecka:
  • stan przedrzucawkowy zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego
  • stan przedrzucawkowy zwiększa ryzyko urodzenia martwego dziecka:
  • według jednej metaanalizy w krajach o wysokim standardzie opieki medycznej wskaźnik martwych urodzeń u kobiet w ciąży ze stanem przedrzucawkowym jest o 60% wyższy niż u zdrowych ciężarnych³
  • w populacyjnym badaniu kohortowym w Szwecji z lat 1983–92 wykazano silny związek między ciężkim stanem przedrzucawkowym a ryzykiem martwego urodzenia (skorygowany OR 3,10; 95% CI: 2,40–4,00)⁴
  • wyższe ryzyko przy wczesnej manifestacji.
• Według jednego z badań skandynawskich rzucawka występuje w 40% przypadków przed porodem, w 29% w trakcie porodu, a w 31% po porodzie.⁵

Etiologia i patogeneza

• Etiologia stanu przedrzucawkowego i rzucawki nie została dostatecznie wyjaśniona.
  • Wytypowano liczne czynniki predysponujące, np. stres oksydacyjny, brak zdolności adaptacyjnych do zmian zapalanych i w układzie sercowo-naczyniowym zachodzących w ciąży oraz niedobory pokarmowe⁶ a także dysregulację układu odpornościowego, hormonalnego, elektrolitów i czynników metabolicznych⁷:
    • kluczową rolę wydają się odgrywać krążące we krwi czynniki antyangiogenne i ich wpływ na naczynia łożyska⁸
    • są to m.in. łożyskowy czynnik wzrostu (placental growth factor — PLGF) i rozpuszczalna fms-podobna kinaza tyrozynowa 1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1 — sFlt-1).⁹
• Czynniki genetyczne:
  • zidentyfikowano locus genu wariantu swoistego biomarkera (sFlt-1) (rs4769613), w przypadku którego występuje zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Znajduje się on bezpośrednio obok genu kodującego fms-podobną kinazę tyrozynową-1 (FLT1). Wariant genu jest prawdopodobnie dziedziczony wraz z genem FLT1, co wpływa na ryzyko wystąpienia choroby.¹⁰

Patofizjologia stanu przedrzucawkowego

• Rozwój stanu przedrzucawkowego może być postrzegany jako proces dwuetapowy:
  • etap I:
    • niedokrwienie/niedotlenienie łożyska jako etap I ma prawdopodobnie swoje podłoże w zaburzonej, zbyt powierzchownej implantacji trofoblastu
  • etap II:
    • niedostateczne ukrwienie łożyska prowadzi do uwolnienia do krążenia matczynego czynników hormonalnych i immunologicznych, co powoduje obrzęk komórek śródbłonka, wazokonstrykcję i wzrost ciśnienia tętniczego.
• Elementem łączącym chorobę łożyska i zespół matczyny jest prawdopodobnie nasilony stres oksydacyjny i zwiększona odpowiedź zapalna.
  • To, czy sygnały płynące z łożyska prowadzą do rozwoju rzucawki u konkretnej pacjentki, zależy prawdopodobnie od czynników dziedzicznych.
• Stan przedrzucawkowy rozwija się przy wzajemnym oddziaływaniu łożyska i układu krążenia matki.
  • Po stronie łożyska szczególnie widoczna jest dysregulacja immunologiczna. Predyspozycja pacjentki do wystąpienia stanu przedrzucawkowego wydaje się zależeć od czynników genetycznych i niekorzystnego profilu ryzyka sercowo-naczyniowego przed porodem.

Czynniki predysponujące

Czynniki swoiste dla ciąży

• Nieprawidłowości chromosomalne płodu (zwłaszcza trisomia).
• Zaśniad groniasty:
  • to rozpoznanie jest szczególnie istotne, jeśli objawy stanu przedrzucawkowego pojawiają się przed 20. tygodniem ciąży
  • objawy zaśniadu groniastego mogą obejmować krwawienia, szybki wzrost macicy, niepowściągliwe wymioty ciężarnych oraz nieprawidłowo podwyższony poziom hCG
  • podejrzenie rozpoznania na podstawie badania ultrasonograficznego, a potwierdzenie następuje w badaniu histologicznym po wyłyżeczkowaniu.
• Uogólniony obrzęk płodu.
• Ciąża mnoga (bliźniaki: ryzyko względne (relative risk — RR) 2,9).¹¹
• Dawstwo komórek jajowych lub inseminacja nasieniem dawcy.
• Wrodzone anomalie strukturalne płodu.
• Zakażenie układu moczowego.

Czynniki matczyne zwiększające ryzyko¹²

• Pierwsza ciąża (RR 2,9).¹¹
• Po pierwszej ciąży:
  • stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży:
    • stan przedrzucawkowy i poród przed 34. tygodniem ciąży w poprzedniej ciąży (RR 7,9)¹¹
  • 10 lat lub więcej od ostatniego porodu.
• Wiek powyżej 40 lat (RR 2,0) lub poniżej 20 lat.
• Wskaźnik BMI powyżej 30 (RR 3–5): liniowo rosnące ryzyko od BMI powyżej 26.
• Stan przedrzucawkowy u bliskich krewnych (matka lub siostra) (RR 3).
• Rozkurczowe ciśnienie tętnicze podczas pierwszej konsultacji powyżej 80 mmHg.
• Białkomocz (większy lub równy 1+ w teście paskowym) przy pierwszej konsultacji.
• Niektóre choroby:
  • nadciśnienie (RR 1,4)
  • przewlekła choroba nerek
  • cukrzyca (RR 3,6)
  • zespół metaboliczny
  • choroby autoimmunologiczne np.:
    
    • toczeń rumieniowaty układowy
    • zespół Sjögrena
    • zespół antyfosfolipidowy (RR 9,7)¹¹
  • trombofilia:
    • niedobór białka S i C, oporność na aktywowane białko C oraz hiperhomocysteinemia wydają się sprzyjać ciężkiemu stanowi przedrzucawkowemu lub jego wczesnemu wystąpieniu.
• Podwyższony poziom Hb:
  • rosnący lub podwyższony poziom Hb wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego i opóźnionego wzrastania płodu.
• Stres.
• Pochodzenie etniczne: u amerykańskich pacjentek pochodzenia afrykańskiego stwierdzono dwukrotnie większe ryzyko niż u amerykańskich pacjentek pochodzenia europejskiego.

ICD-10

• O11 Istniejące uprzednio nadciśnienie z dołączającym się białkomoczem.
• O13 Nadciśnienie ciążowe [wywołane ciążą] bez znamiennego białkomoczu.
• O14 Nadciśnienie ciążowe [wywołane ciążą] ze znacznym białkomoczem.
  • O14.0 Umiarkowany stan przedrzucawkowy.
  • O14.1 Ciężki stan przedrzucawkowy. 
  • O14.9 Stan przedrzucawkowy nieokreślony.
• O15 Rzucawka.
  • O15.0 Rzucawka w ciąży.
  • O15.1 Rzucawka w czasie porodu.
  • O15.2 Rzucawka w połogu.
  • O15.9 Rzucawka, nieokreślona co do czasu wystąpienia.
• O16 Nieokreślone nadciśnienie u ciężarnej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Patrz sekcja Definicja.

Procedury diagnostyczne

• Rozpoznanie stawia się w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego i białkomoczu lub w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego bez białkomoczu, ale z co najmniej jednym innym objawem narządowym o nowym początku, którego nie można przypisać żadnej innej przyczynie.

Pomiar ciśnienia tętniczego

• Rozkurczowe ciśnienie tętnicze 90 mmHg lub więcej i/lub skurczowe ciśnienie tętnicze 140 mmHg lub więcej w dwóch pomiarach wykonanych w odstępie co najmniej 4 godzin:
  • wykrycie w czasie ciąży lub porodu, ewentualnie w dniach po porodzie.
• W razie potrzeby w celu szczegółowej diagnostyki 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego:
  • wykluczenie nadciśnienia „białego fartucha”
  • utrata rytmu dobowego ciśnienia tętniczego (spadek nocnego) jest niekorzystna prognostycznie.
• Samodzielny pomiar ciśnienia tętniczego przynajmniej rano i wieczorem oraz dobowy profil ciśnienia tętniczego.
• Stopień wzrostu ciśnienia tętniczego w ciąży nie jest uważany za wskaźnik stanu przedrzucawkowego, o ile ciśnienie utrzymuje się poniżej zdefiniowanych wartości granicznych.¹³

Białkomocz

• Wykrywanie w co najmniej dwóch próbkach (bez równoczesnego zakażenia układu moczowego).
• W gabinecie lekarskim: test paskowy na obecność albuminy = 1+ (lub więcej) w porannym moczu.
• Dodatni wynik testu paskowego wymaga dokładniejszej oceny ilościowej:
  • wskaźnik białko/kreatynina ≥30 mg/mmol koreluje z wydalaniem białka ≥300 mg/dobę.
  • mocz z dobowej zbiórki: 0,3 g białka (lub więcej).
• Ponieważ poziom białkomoczu nie ma znaczenia prognostycznego, dalsze pomiary nie są konieczne.

Obrzęki

• Obrzęki obwodowe:
  • objaw nieswoisty
  • istotne tylko wtedy, gdy gwałtownie się nasilają, tzn.:
  • przyrost masy ciała ≥1 kg/tydzień w III. trymestrze
  • lub znaczny obrzęk twarzy.
• Obrzęk płuc:
  • ostry obrzęk płuc jest wskazaniem do obniżenia ciśnienia tętniczego w trybie nagłym (patrz sekcja Terapia).
  • 2,9% pacjentek ze stanem przedrzucawkowym:
    • 70% poporodowo
    • Przed porodem może spowodować konieczność porodu.

Parametry laboratoryjne

• W chorobach związanych z nadciśnieniem w ciąży następujące parametry kliniczno-biochemiczno-hematologiczne mogą być zmienione w następujący sposób:
  • hemoglobina >13 g/dl (8,0 mmol/l)
  • hematokryt >38%
  • płytki krwi
    • postępujący spadek płytek krwi należy kontrolować w ciągu kilku godzin, nawet jeżeli pozostaje w zakresie prawidłowym (uwaga: zespół HELLP, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego!)
  • ALT: wzrost do co najmniej dwukrotności zakresu referencyjnego
  • AST: wzrost do co najmniej dwukrotności zakresu referencyjnego
  • LDH: wzrost do co najmniej dwukrotności zakresu referencyjnego
  • bilirubina (pośrednia) >1,2 mg/dl (20,5 mcmol/l)
  • kwas moczowy >5,9 mg/dl (350 mcmol/l)
  • kreatynina ≥0,9 mg/dl (79,56 mcmol/l)
  • białko w moczu ≥300 mg/24 h
  • spadek stężenia haptoglobiny poniżej zakresu referencyjnego
  • inne badania krzepliwości krwi, np. :
    • szybki wzrost D-dimerów (wskazanie na zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego): monitorowanie przebiegu
  • indeks sFlt-1/PlGF >85 lub >110.

Odruchy i ostrość wzroku

• Regularna kontrola odruchów, zwłaszcza odruchu kolanowego (z mięśnia czworogłowego, ścięgna rzepki):
  • u kobiet w ciąży ze stanem przedrzucawkowym codziennie w ramach opieki stacjonarnej.
• Również zaburzenia widzenia mogą wskazywać na manifestację narządową.

Klasyfikacja

• Kluczowe jest rozróżnienie między stanem przedrzucawkowym o wczesnym i późnym początku.¹⁴
  • Stan przedrzucawkowy o wczesnym początku (tzn. przed 34. tygodniem ciąży) jest ściśle związany z ciężką dysfunkcją łożyska (opóźnienie wzrastania płodu i zmniejszenie przepływu krwi w tętnicach macicznych).
  • Stan przedrzucawkowy o późnym początku (tzn. po 34. tygodnia ciąży) nie jest równie silnie skorelowany z zaburzeniami łożyska.
  • Możliwe, że stan przedrzucawkowy o wczesnym i późnym początku to dwie różne choroby charakteryzujące się tymi samymi objawami.^9,14
• Stan przedrzucawkowy jest w zasadzie chorobą postępującą. Jednak szybkość progresji jest różna.
• Stan przedrzucawkowy uznaje się za ciężki, jeśli występuje co najmniej jeden z poniższych objawów:
• ciśnienie tętnicze >160/110 mmHg
• zaburzenia czynności nerek (białkomocz >5 g/24 h; oliguria <400–500 ml 24 h)
• objawy neurologiczne (silny ból głowy, zaburzenia widzenia)
• bóle nadbrzusza
• podwyższone parametry wątrobowe
• małopłytkowość.
• Odsetek ciężarnych z ciężkim stanem przedrzucawkowym, u których rozwija się zespół HELLP, szacuje się na 10–20%, ale częstość występowania jest prawdopodobnie większa, ponieważ nie wszystkie przypadki są rozpoznawane.¹⁵

Diagnostyka różnicowa

• Przewlekłe nadciśnienie:
  • jeśli nadciśnienie występowało przed ciążą lub zostało rozpoznane w I. trymestrze (<20 tyg). Należy przy tym rozróżnić:
    • nadciśnienie samoistne (pierwotne)
    • nadciśnienie wtórne (np. po przeszczepie nerki)
    • nadciśnienie „białego fartucha”
  • nadciśnienie samoistne nie zawsze jest wcześniej rozpoznane
  • w większości przypadków konieczna jest ścisła współpraca z ginekologiem i kardiologiem ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, zakończenia ciąży metodą cięcia cesarskiego, porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej (poniżej 2500 g) i przyjęcia noworodka na oddział intensywnej terapii noworodka, a także zwiększonej śmiertelności okołoporodowej.¹⁶
• Nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą (nadciśnienie ciążowe):
  • przejściowe nadciśnienie występuje najczęściej u kobiet rodzących po raz pierwszy i pod koniec ciąży, a normalizuje się w ciągu 12 tygodni po porodzie¹⁷
  • nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem dla matki ani dziecka, ale powinno być starannie monitorowane pod kątem rozwoju stanu przedrzucawkowego
  • w 25% przypadków rozwija się białkomocz i tym samym stan przedrzucawkowy.^18-19
• Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek:
  • typowe objawy to białkomocz, osad w moczu, hematuria, nadciśnienie i zaburzenia czynności nerek.
• Padaczka:
  • diagnostyka różnicowa rzucawki.

 Wywiad lekarski

•  W momencie rozpoznania:
  • z definicji stan przedrzucawkowy rozwija się w II. lub III. trymestrze
  • częstość występowania wzrasta w miarę zbliżania się terminu porodu
  • niektóre kobiety są bezobjawowe w momencie wykrycia nadciśnienia i białkomoczu , ale u innych występują nasilone objawy stanu przedrzucawkowego.
• Objawy (patrz również sekcje Definicja oraz Procedury diagnostyczne):
  
  • najczęstsze objawy to ból głowy, zaburzenia widzenia, nudności oraz ból brzucha
  • zaburzenia widzenia zgłaszane są przez 20% pacjentek ze stanem przedrzucawkowym i 50% pacjentek z rzucawką
  • do postawienia diagnozy nie jest wymagane występowanie obrzęków. Obrzęki rozwijają się w wyniku utraty białek.

 Zespół HELLP

•  U 3–4% pacjentek ze stanem przedrzucawkowym występuje zespół HELLP.
  • HELLP: hemoliza (Hemolysis), podwyższone transaminazy (ELevated Liver Enzymes), małopłytkowość (Low Platelets).
• Częsty ból w nadbrzuszu lub pod prawym łukiem żebrowym, czasami nudności i wymioty.
• Jest ciężkim powikłaniem i wiąże się ze śmiertelnością matek na poziomie 3–5%.²⁰

Zagrożenie stanem przedrzucawkowym

• Ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty, ból w klatce piersiowej, duszność.

Zagrożenie rzucawką

• Ból głowy, niepokój, ból brzucha, zaburzenia widzenia, drażliwość, senność.

Rzucawka

• Mianem rzucawki określa się toniczno-kloniczne napady, które występują podczas ciąży bez wykrytej przyczyny neurologicznej:
  • najczęściej na końcowym etapie ciąży lub w pierwszych dniach po porodzie
  • często poprzedzone stanem przedrzucawkowym.
• Powikłanie to jest rzadkie i występuje u 1% pacjentek ze stanem przedrzucawkowym.
• Według jednego z badań skandynawskich 40% wszystkich przypadków rzucawki występuje przed porodem, 29% w trakcie porodu i w 31% po porodzie.⁵
  • Po porodzie większość przypadków występuje w ciągu pierwszej doby, ale rzucawka może wystąpić jeszcze 3–4 dni po porodzie.

 Badanie fizykalne

• Patrz także sekcje Definicja, Procedury diagnostyczne i Klasyfikacja.
• Zwiększone ciśnienie tętnicze: w dwóch pomiarach powyżej 140/90 mmHg.
• Następujące wyniki badania przedmiotowego mogą wskazywać na stan przedrzucawkowy:²¹
• znaczny przyrost masy ciała
• mała odległość między spojeniem łonowym a dnem macicy: opóźnienie wzrastania płodu
• obrzęki: nieswoisty objaw, częste w ciąży.

Badania przesiewowe

• Nie ma prostego, wiarygodnego, racjonalnego pod względem kosztów testu przesiewowego w kierunku stanu przedrzucawkowego wykonywanego w gabinecie lekarskim.¹⁷
• W celu oceny ryzyka w I. lub II. trymestrze można zebrać następujące informacje:
• dane z wywiadu lekarskiego
• czynniki ryzyka
• średnie ciśnienie tętnicze
• markery biochemiczne (patrz Parametry laboratoryjne)
• badanie ultrasonograficzne Doppler tętnic macicznych.

Badania laboratoryjne

• Rozpoznanie stanu przedrzucawkowego: patrz sekcja Procedury diagnostyczne.
• W przypadku podejrzenia zespołu HELLP: enzymy wątrobowe, haptoglobina i badanie morfologii krwi z rozmazem w szpitalu.
• W przypadku podejrzenia DIC: głównie D-dimery.

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie ultrasonograficzne:
  • badanie ultrasonograficzne Doppler tętnic macicznych
  • fetometria:
    • w przypadku rozpoznania stanu przedrzucawkowego, niezależnie od czasu rozpoznania, zawsze należy wykonać fetometrię (ocena płodu w badaniu ultrasonograficznym)
    • następnie mniej więcej co 14 dni, aż do porodu, wykonuje się pomiar ultrasonograficzny obejmujący szacowanie wagi dziecka
    • według jednego z norweskich badań dzieci matek ze stanem przedrzucawkowym były 4 razy częściej (12% zamiast 3%) zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego (SGA; poniżej 3 percentyla, tj. odchylenie o ponad 22% od normy). W ciężkim stanie przedrzucawkowym o wczesnym początku (poród przed 32. tygodniem ciąży) ponad połowa wszystkich dzieci (53%) była zdecydowanie zbyt mała.²²
• Czynniki proangiogenne/ Czynniki antyangiogenne:
  • w przypadku patologicznego wyniku ultrasonografii dopplerowskiej w II. trymestrze podstawą dalszej oceny ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego może być indeks sFlt-1/PlGF (patrz również Parametry laboratoryjne).

W przypadku wykrycia stanu przedrzucawkowego

• Dalsza diagnostyka przebiegu choroby aż do porodu w przypadku wykluczenia bezpośredniego zagrożenia życia/zdrowia płodu/matki:
  • diagnostyka matki:
    • kontrola ciśnienia tętniczego (odstęp czasowy zależny od objawów klinicznych), najlepiej uzupełniona o 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego metodą Holtera
    • dalsze postępowanie w przypadku wystąpienia objawów klinicznych: w szczególności bólu w nadbrzuszu, bólu głowy, zaburzeń widzenia, hiperrefleksji, zaburzeń świadomości, duszności, skłonności do krwawień
    • ocena ilościowa białkomoczu
    • kontrola wydalania moczu (oliguria: <0,5 ml/kg/h)
    • monitorowanie wydolności oddechowej (np. pulsoksymetria)
    • kontrola badań laboratoryjnych (w zależności od sytuacji klinicznej i przebiegu)
  • diagnostyka płodu:
    • biometria (nie rzadziej niż co 14 dni)
    • monitorowanie płodu (ultrasonografia dopplerowska i KTG w wewnątrzmacicznym zahamowaniu wzrastania płodu).

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku występowania co najmniej jednego z następujących kryteriów:
  
  • RR skurczowe ≥160 mmHg lub RR rozkurczowe ≥110 mmHg (nawet bez białkomoczu)
  • ciężki stan przedrzucawkowy
  • nadciśnienie/białkomocz i duży przyrost masy ciała w III. trymestrze (≥1 kg/tydzień)
  • zagrożenie rzucawką (objawy prodromalne!)
  • kliniczne lub laboratoryjne podejrzenie zespołu HELLP (przede wszystkim uporczywy ból w nadbrzuszu
  • możliwe zagrożenia dla  płodu (KTG/Doppler, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu): wskazanie do hospitalizacji, nawet jeśli matka nie jest zagrożona
  • w przypadku typowej konstelacji czynników ryzyka związanych z nadciśnieniem w ciąży: wizyta w klinice położniczej w celu dalszego wyjaśnienia i zaplanowania terapii.
• Ewentualnie w przypadku podejrzenia stanu przedrzucawkowego:
  • ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka może wymagać przyjęcia do szpitala, np. jeżeli u matki występuje też: :
    • przewlekłe nadciśnienie
    • cukrzyca
    • zespół antyfosfolipidowy
    • ciąża mnoga
    • wczesny wiek ciążowy (<34. tygodnia ciąży).
• Transport karetką pogotowia:
  • zagrożenie rzucawką:
    • kliniczne objawy prodromalne obejmują silny ból głowy, niepokój psychoruchowy i hiperrefleksję.
  • zagrożenie życia, np. z powodu:
    • duszności
    • nagłego stanu nadciśnieniowego.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie powikłaniom matczynym i płodowym.
• Stan przedrzucawkowy jest zaburzeniem łożyskowym; dopiero poród powoduje ustąpienie stanu. przedrzucawkowego/rzucawki.^17,21
• Leczenie łagodnego stanu przedrzucawkowego: odpoczynek w domu.

Zalecenia dla pacjentek

• Czy pacjentki ze stanem przedrzucawkowym powinny ograniczyć aktywność fizyczną?
  • W metaanalizach udało się zidentyfikować tylko kilka wysokiej jakości badań na ten temat.^23-24
  • Nie jest jasne, czy ścisły reżim łóżkowy zapobiega stanowi przedrzucawkowemu, czy też może prowadzić do powikłań w postaci rzucawki w przypadku nadciśnienia.
  • WHO zaleca indywidualną ocenę na podstawie aktualnej sytuacji i wywiadu lekarskiego. Jednak w wielu przypadkach dopuszczalny jest umiarkowany poziom aktywności.²⁵
• Odciążenie pracą:
  • ciężka i umiarkowanie ciężka praca fizyczna zwiększa ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego²⁶
  • zaleca się:
    
    • redukcję czynników stresogennych w miejscu pracy
    • ewentualnie zwolnienie lekarskie
    • balans pomiędzy odpoczynkiem a wystarczającą ilością ruchu.
• Pacjentka powinna rzucić palenie.
  • Palenie w połączeniu z nadciśnieniem i uszkodzeniem naczyń krwionośnych jest głównym czynnikiem ryzyka przedwczesnego odklejenia łożyska i obumarcia płodu.
• Nie wiadomo, czy określone czynniki żywieniowe wpływają na częstość występowania i przebieg nadciśnienia tętniczego w ciąży.

Leczenie farmakologiczne (w szpitalu)

Obniżenie ciśnienia tętniczego

Wskazania

• Kobiety w ciąży z wartościami ciśnienia tętniczego ≥160/110 mmHg są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego z niewydolnością nerek, udarem oraz porodem przedwczesnym.
• Wartości ciśnienia tętniczego 150–160/100–110 mmHg lub wyższe należy leczyć farmakologicznie.
• Istnieją rozbieżności dotyczące granicznych wartości ciśnienia tętniczego dla rozpoczęcia farmakologicznej terapii hipotensyjnej przy niższych wartościach.
• Autorzy polskiego stanowiska zalecają rozpoczęcie farmakoterapii u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym — zarówno przewlekłym, jak i wywołanym ciążą — przy wartości RR wynoszą ≥ 140 i/lub ≥ 90 mmHg.¹
• Rozpoczęcie terapii farmakologicznej w przypadku wartości ciśnienia tętniczego ≥160/110 mmHg powinno odbywać się w warunkach stacjonarnych.

Dostosowanie dawki w zależności od docelowego ciśnienia tętniczego

• Rozkurczowe ciśnienie tętnicze nie powinno spadać poniżej 80 mmHg: leczenie w myśl zasady Start Low and Go Slow.
• Docelowe wartości ciśnienia tętniczego powinny mieścić się w granicach 130–150 mmHg (skurczowe) i 80–100 mmHg (rozkurczowe).
• W farmakologicznej kontroli ciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży z przewlekłym nadciśnieniem należy wziąć pod uwagę fizjologiczny spadek ciśnienia tętniczego w pierwszej połowie ciąży (w razie potrzeby możliwe jest zmniejszenie dawki lub odstawienie leku).

Leki do długotrwałego stosowania w przewlekłym nadciśnieniu

• Odpowiednie:
  • metyldopa (1. wybór) 250–500 mg doustnie (2-4 x na dobę)/maksymalnie 2 g na dobę
  • nifedypina o przedłużonym uwalnianiu 30–60 mg doustnie maksymalnie 120 mg na dobę.
• Można rozważyć stosowanie:
  • selektywne blokery receptora beta-1; metoprolol (lek z wyboru) 25–100 mg (2 x na dobę).
• Nieodpowiednie:
  • diuretyki:
    • potencjalne upośledzenie perfuzji maciczno-łożyskowej z powodu dodatkowego zmniejszenia objętości osocza
  • inhibitory ACE:
    • przeciwwskazane w II./III. trymestrze: ostra niewydolność nerek u noworodków, małowodzie
• antagoniści angiotensyny AT1: 
  • małowodzie, hipoplazja kości czaszki, potencjalnie teratogenne i nefrotoksyczne dla noworodka przez analogię do inhibitorów ACE
  • inne leki przeciwnadciśnieniowe:
    • brak wystarczających informacji na temat stosowania w ciąży
• niezalecane: dihydralazyna [lek niedostępny w Polsce]:
  • z powodu wyraźnych działań niepożądanych u matki, takich jak częstoskurcz, ból głowy, tachyfilaksja.

Leki stosowane w terapii stanów ostrych

• Urapidyl dożylnie:
  
  • 12,5–25 mg i.v. w bolusie, następnie we wlewie ciągłym 5–40 mg/h.²⁷
• Nifedypina doustnie:
  
  • początkowo 5 mg doustnie, ewentualnie powtórzenie po 20 minutach.
• Dihydralazyna [lek niedostępny w Polsce] dożylnie (uwaga: początek działania po 3–5 minutach, niekiedy dopiero po 20 minutach (zwłaszcza w przypadku wlewu), a potem często nadmierne obniżenie CTK!):
  
  • początkowo 5 mg dożylnie (przez 2 minuty), następnie 2–20 mg/h (przez perfuzor)
  • lub 5 mg co 20 minut.
• Furosemid dożylnie:
  • 10–20 mg; ewentualnie powtórzenie.
• Nitrogliceryna podjęzykowo/dożylnie:
  • 5–200 mcg/min we wlewie iv., zwiększanie wlewu o 5 mcg/min co 5 min.²⁷

Postępowanie

• Łagodne do umiarkowanego nadciśnienie (ciśnienie tętnicze 140–159/90–109 mmHg):
  • istnieją wątpliwości dotyczące przesłanek potwierdzających korzystny efekt leczenia nadciśnienia, gdy ciśnienie tętnicze wynosi poniżej 160/110 mmHg
  • istnieją poglądy, że leczenie w takiej sytuacji nie przynosi żadnych wymiernych korzyści dla matki
  • autorzy polskiego stanowiska zalecają rozpoczęcie farmakoterapii u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym — zarówno przewlekłym, jak i wywołanym ciążą — przy wartości RR wynoszą ≥ 140 i/lub ≥ 90 mmHg¹
  • drastyczne obniżenie ciśnienia tętniczego może wpłynąć niekorzystnie na perfuzję w łożysku i rozwój płodu²⁸
  • leczenie łagodnego lub umiarkowanego nadciśnienia u kobiet niebędących w ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia ciężkiego nadciśnienia w późniejszej ciąży. Nie jest jasne, czy leczenie ma wpływ na przebieg innych parametrów klinicznych.²⁹
• Ciężkie nadciśnienie (ciśnienie tętnicze ≥160/110 mmHg):
  • w przypadku ciężkiego nadciśnienia nie ma dowodów na wyższość jakiegokolwiek leku przeciwnadciśnieniowego pod względem skuteczności³⁰
  • w ciąży wybór leku jest podyktowany bezpieczeństwem oraz tolerancją u matki i dziecka.
• Nagłe nadciśnienie tętnicze:
  • nifedypina podawana doustnie wykazuje wystarczająco szybki początek działania i może być stosowana do stopniowego obniżania ciśnienia tętniczego, w razie potrzeby w połączeniu z metyldopą
    • zbyt szybkie obniżanie ciśnienia tętniczego nie jest wskazane, gdyż stanowi to zagrożenie dla krążenia maciczno-łożyskowego i zwiększa ryzyko obumarcia płodu
  • jeśli cel nie zostanie osiągnięty, można rozpocząć dożylne leczenie urapidylem lub dihydralazyną [lek niedostępny w Polsce]
  • w przypadku obrzęku płuc wskazany jest również furosemid.

Profilaktyka napadów drgawkowych

• W przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego o szybkim początku należy zastosować profilaktykę przeciwdrgawkową z użyciem siarczanu magnezu (MgSO4) podawanego dożylnie:
  • dawkowanie:
    • początkowo 4–6 g (w 50 ml) w 15–20 minut dożylnie (jako krótki wlew lub przez perfuzor); dawka podtrzymująca: 1–2 g/h
  • może to zmniejszyć o ponad połowę ryzyko wystąpienia rzucawki i prawdopodobnie również śmiertelność matek³¹:
    • siarczan magnezu zapewnia lepszą profilaktykę rzucawki niż fenytoina
    • wywołuje działania niepożądane u około 1/4 pacjentek, głównie uderzenia gorąca.
• Uwaga: tylko w ramach opieki stacjonarnej!

Wskazanie do wcześniejszego wywołania porodu

Od zakończonego 34.–37. tygodnia ciąży (od 34.+0 do 36.+6 tygodnia ciąży)

• W ciężkim stanie przedrzucawkowym poród powinien odbyć się jak najszybciej, po rozważeniu ryzyka matczynego i płodowego.
• W łagodnych przebiegach należy uwzględnić zwiększoną zachorowalność noworodków związaną z przedwczesnym porodem.
• Przedłużenie ciąży poza 37.+0 tydzień ciąży nie jest zasadne w przypadku stanu przedrzucawkowego lub nadciśnienia ciążowego.

Od zakończonego 24.–34. tygodnia ciąży (od 24.+0 do 33.+6 tygodnia ciąży)

• W zależności od stopnia zaawansowania stanu przedrzucawkowego można w porozumieniu z matką rozważyć podejście głównie zachowawcze.
• Jeśli ciężarna będzie pod stałym nadzorem, preferowane jest podejście zachowawcze. Obserwuje się wtedy wyraźne korzyści dla dziecka, a nie należy spodziewać się niemal żadnych poważnych skutków takiego postępowania dla matki.
• Zasadniczo podobne podejście wydaje się być uzasadnione w przypadku zespołu HELLP.
• Autorzy polskiego stanowiska w zespole HELLP zalecają przed 27. tygodniem ciąży próbę postępowania wyczekującego, a między 27–34. tygodniem zakończenie ciąży w ciągu 48 godz.¹
• W przypadku podejścia zachowawczego należy stale powtarzać ocenę ryzyka i ewentualnych korzyści wynikających z podejścia wyczekującego, biorąc pod uwagę wszystkie zachodzące zmiany u matki i płodu.
• Wskazania matczyne:
  • oprócz wskazań płodowych istnieją następujące matczyne wskazania do wcześniejszego rozwiązania ciąży, przy czym w każdym przypadku należy indywidualnie rozważyć możliwość wystąpienia zespołu niewydolności oddechowej u noworodka (respiratory distress syndrome — RDS) w stosunku do pilności zakończenia ciąży ze wskazań matczynych:
    • oporne na leczenie nadciśnienie
    • nasilająca się niewydolność nerek
    • dekompensacja krążeniowa
    • ostry obrzęk płuc
    • zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
    • przedwczesne odklejenie łożyska
    • wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
    • uporczywy, silny ból w nadbrzuszu
    • ciężkie objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego
    • rzucawka.

Przed 24. tygodniem ciąży (do 24.+0 tygodnia ciąży)

• Poradnictwo dotyczące postępowania w przypadku stanu przedrzucawkowego powinno być prowadzone wspólnie przez położników i neonatologów w klinice położniczej, a w razie potrzeby powinno dotyczyć również możliwości zakończenia ciąży w zależności od sytuacji.

Poród

• Rodzaj porodu:
  • odbycie porodu przez cesarskie cięcie, czy siłami natury, jest decyzją indywidualną. Istnieje wiele czynników, które należy wziąć pod uwagę:
  • wiek ciążowy
  • dojrzałość szyjki macicy
  • dotychczasowy wywiad położniczy (przebyte ciąże)
  • nasilenie stanu przedrzucawkowego
  • stan płodu
  • zasoby dostępne na oddziale położniczym, dostęp do anestezjologa itp.
  • jeśli matka i płód są w stabilnym stanie, poród siłami natury można przeprowadzić bez narażenia ich na zwiększone ryzyko
  • jeśli ciśnienie tętnicze jest stabilne, poród drogami natury jest lepszy niż cięcie cesarskie, ponieważ pozwala uniknąć dodatkowych stresorów.²¹
• Dotychczasowe badania nie wykazały korzyści z zastosowania kortykosteroidów w przypadku zespołu HELLP i stanu przedrzucawkowego. Zasadniczo nie zaleca się takiego leczenia.
  
  • Zastosowanie kortykosteroidów można rozważyć tylko w sytuacji, gdy celowe wydaje się zwiększenie liczby płytek krwi.
• Indukcja porodu:
  • w ciężkim stanie przedrzucawkowym poród powinien odbyć się jak najszybciej, po rozważeniu ryzyka matczynego i płodowego
  • jedna z grup badawczych doszła do wniosku, że przedłużanie ciąży poza 37. tydzień nie jest wskazane, nawet w przypadku łagodnego stanu przedrzucawkowego (HYPITAT Study Group)
  • według innego badania nie stwierdzono zwiększonego niekorzystnego wpływu indukcji porodu między 36. a 41. tygodniem ciąży z powodu łagodnego nadciśnienia ciążowego lub łagodnego stanu przedrzucawkowego³²
  • odnotowany korzystny efekt to zmniejszone ryzyko progresji do ciężkiego nadciśnienia lub stanu przedrzucawkowego.
• Znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza opór obwodowy i obniża ciśnienie tętnicze, ale może powodować hipowolemię.
  • Jest przeciwwskazane w przypadku koagulopatii ze zużycia, fibrynolizy lub małopłytkowości.
• Podczas porodu należy zapobiegać napadom drgawkowym i kontrolować ciśnienie tętnicze.
  • W przypadku zagrożenia rzucawką lub po pierwszym napadzie wskazane jest leczenie przeciwdrgawkowe siarczanem magnezu. Więcej szczegółów można znaleźć w sekcji Leczenie farmakologiczne (w szpitalu).^31,33

Zapobieganie

• Obecnie jedyną skuteczną profilaktyką stanu przedrzucawkowego u kobiet z czynnikami ryzyka w wywiadzie i/lub wysokim ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego w badaniu przesiewowym w pierwszym trymestrze jest doustne przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w niskiej dawce (150 mg/dobę) począwszy od wczesnej ciąży (w miarę możliwości przed 16.+0 tygodniem ciąży).
• Według aktualnych badań heparyna, magnez, selen, witamina D, wapń czy olej rybny nie dają efektów prewencyjnych.
• Zwolnienie lekarskie i odpoczynek w przypadku szybko rosnącego ciśnienia tętniczego w czasie ciąży
• Kwas acetylosalicylowy w niskiej dawce:
  • wykazano, że kwas acetylosalicylowy w dawce 100-150 mg na dobę zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego u kobiet z grupy ryzyka^34-35
  • wczesne rozpoczęcie profilaktyki, w miarę możliwości przed 16. tygodniem ciąży
  • obniżenie ryzyka stanu przedrzucawkowego/wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu o 55%
  • obniżenie ryzyka ciężkiego i wczesnego stanu przedrzucawkowego/wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu o 80%
  • w metaanalizie z 2012 r. stwierdzono, że przyjmowanie 75 mg kwasu acetylosalicylowego codziennie od 16 tygodnia ciąży lub wcześniej może zmniejszyć ryzyko ciężkiego stanu przedrzucawkowego (RR 0,22), ale nie ryzyko łagodnego stanu przedrzucawkowego³⁶
  • wyniki innej metaanalizy z 2014 r. wskazują, że kwas acetylosalicylowy może zmniejszyć ryzyko (bezwzględna redukcja ryzyka, ARR) wystąpienia stanu przedrzucawkowego o 2–5%, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu o 1–5% i porodu przedwczesnego o 2–4%³⁷
  • nie potwierdzono korzyści w grupie niskiego ryzyka. Powszechna profilaktyka kwasem acetylosalicylowym u wszystkich kobiet w ciąży nie jest wskazana
  • ciężarne pacjentki z toczniem rumieniowatym układowym i przeciwciałami antyfosfolipidowymi lub zespołem antyfosfolipidowym powinny również przyjmować heparynę drobnocząsteczkową.
• Grupy pacjentek, u których wskazana jest terapia ASA:
  
  • terapia ASA jest wskazana u pacjentek z ogólnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego, takim jak: nadciśnienie przed ciążą, przewlekła choroba nerek lub stan  przedrzucawkowy o wczesnym początku, zespół HELLP lub ciężki stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży
  • szczególne wskazanie może występować u pacjentek, które znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka i u których w badaniu ultrasonograficznym Doppler stwierdzono nieprawidłowy przepływ krwi w tętnicach macicznych.

Zapobieganie późniejszym chorobom sercowo-naczyniowym u matki

• Jeżeli u matki wystąpił stan przedrzucawkowy pacjentka jest w grupie zwiększonego ryzyka wczesnej choroby sercowo-naczyniowej.³⁸
• W tej grupie pacjentek należy kontrolować ciśnienie tętnicze i masę ciała, obwód talii przez co najmniej 6 miesięcy od porodu. Powinno się wykonać badanie lipidogramu i glukozy oraz kreatyniny. Należy im również zdecydowanie doradzić zdrowy styl życia: regularne ćwiczenia, zdrową dietą oraz rzucenie palenia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg choroby jest trudny do przewidzenia; choroba może się gwałtownie nasilić.
  • Model prognostyczny, który obejmuje wiek ciążowy, ból w klatce piersiowej lub duszność, wysycenie krwi tętniczej tlenem, liczbę płytek krwi, kreatyninę oraz AST pozwala przewidzieć niekorzystny przebieg w ciągu 48 godzin od hospitalizacji.³⁹
• Po niepowikłanym stanie przedrzucawkowym nie ma długoterminowych konsekwencji dla matki.
• Trudniej wyrokować o wpływie na płód, ale może dojść do uszkodzenia OUN.
• Ciśnienie tętnicze zwykle normalizuje się w ciągu kilku godzin po porodzie, ale może pozostać podwyższone przez kolejne 2–4 tygodnie.⁴⁰
  • Jeśli ciśnienie tętnicze pozostaje podwyższone dłużej niż 3–5 dni po porodzie, może to być spowodowane nadciśnieniem przewlekłym.
  • Jeśli ciśnienie tętnicze, 12 tygodni po porodzie, jest nadal podwyższone, rozpoznaje się nadciśnienie.²¹

Powikłania

Powikłania matczyne (stan przedrzucawkowy)⁴¹

• Zespół HELLP i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego:
  
  • mogą zagrażać życiu i występują u 10–20% pacjentek.
• Rzucawka:
  • może zagrażać życiu, ale występuje u mniej niż 1% pacjentek.
  • powikłania neurologiczne i/lub uszkodzenie nerek i/lub wątroby obserwuje się u 10–30% pacjentek z rzucawką.
• Przedwczesne odklejenie łożyska:
  • powikłanie to występuje w 1–4% przypadków.
• Obrzęk płuc:
  • powikłanie to występuje w 2–5% przypadków.
• Ostra niewydolność nerek:
  • powikłanie to występuje w 1–5% przypadków.
• Przewlekła niewydolność nerek:
  • w badaniu statystycznym wykazano pięciokrotnie zwiększone ryzyko wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek.⁴²
• Niewydolność wątroby lub krwawienia:
  • powikłanie to występuje w mniej niż 1% przypadków.
• Ślepota korowa:
  • powikłanie to jest rzadkie i występuje u 1–15% pacjentek z rzucawką
  • jednym z możliwych wyjaśnień jest uwalnianie substancji wazoaktywnych z łożyska.
• Krwawienia z dróg rodnych po porodzie:
  • według jednego z badań ryzyko krwawienia u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym jest dwukrotnie wyższe niż u zdrowych pacjentek
  • krwawienia powyżej 500 ml występują u 22,9% (w grupie kontrolnej: 13,9%), krwawienia powyżej 1500 ml u 3,0% (w grupie kontrolnej: 1,4%) pacjentek.⁴³
• Udary i zgon matki:
  
  • najczęstszą przyczyną zgonów matek po porodzie są krwotoki śródmózgowe. Stan przedrzucawkowy wiąże się ze znacznym zwiększeniem ryzyka krwotoku śródmózgowego⁴⁴
    • w amerykańskim badaniu rejestrowym śmiertelność wśród kobiet ze stanem przedrzucawkowym i udarem krwotocznym wynosiła 11,1%. U kobiet ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką bez udaru — 1,9%⁴⁵
  • w Wielkiej Brytanii 14 z 19 (74%) zgonów z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawki odnotowanych w latach 2006–2008 miało przyczyny mózgowe^44,46:
    • 9 z 14 (64%) — krwotoki wewnątrzczaszkowe
    • 5 z 14 (36%) — niedotlenienie mózgu z powodu napadu wywołanego rzucawką
  • 10–15% wszystkich zgonów matek jest związanych ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką.
• Badania sugerują możliwość zwiększonej częstości występowania niedoczynności tarczycy w trakcie lub po ciąży u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym.⁴⁷

Powikłania noworodkowe (stan przedrzucawkowy)⁴¹

• Poród przedwczesny:
  • powikłanie to występuje w 15–67% przypadków.
• Opóźnienie wzrastania płodu:
  • powikłanie to występuje w 10–25% przypadków
  • jest to zazwyczaj objaw towarzyszący stanowi przedrzucawkowemu występującemu we wczesnym okresie ciąży.
• Uszkodzenia neurologiczne na tle niedotlenienia:
  • powikłanie to występuje w mniej niż 1% przypadków.
• Urodzenie martwego dziecka:
  • występuje w 5,2 na 1000 ciąż ze stanem przedrzucawkowym (3,6 na 1000 porodów ogółem).⁴⁸
• W perspektywie długofalowej zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych:
  • w wyniku niskiej masy urodzeniowej u dorosłych mogą wystąpić choroby sercowo-naczyniowe.

Rokowanie

• Stan przedrzucawkowy w późniejszej ciąży:
  • jeśli ciśnienie tętnicze unormuje się po porodzie, u kobiet rodzących po raz pierwszy istnieje niewielkie ryzyko (5%) ponownego wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży
  • jeśli u kobiet rodzących po raz pierwszy wystąpi stan przedrzucawkowy przed 30. tygodniem ciąży, ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży może wynosić nawet 40%²¹
  • ryzyko nawrotu jest jeszcze większe w przypadku kobiet rodzących po raz drugi i kolejny.
• Śmiertelność:
  • kobiety, które nie przechodzą żadnych badań kontrolnych ani leczenia w czasie ciąży, są siedem razy bardziej narażone na śmierć z powodu powikłań stanu przedrzucawkowego lub rzucawki niż kobiety, które są objęte opieką medyczną w ciąży⁴⁹
  • w przypadku rzucawki śmiertelność wynosi 1–30%, śmiertelność okołoporodowa 13–30%.⁵⁰
• Przewlekłe nadciśnienie:
  • jeśli stan przedrzucawkowy rozwinie się przed 30. tygodniem ciąży lub jeśli stan przedrzucawkowy występuje w kilku ciążach, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju przewlekłego nadciśnienia w późniejszym okresie.⁵¹
• Choroba zakrzepowo-zatorowa:
  • kobiety, które przeszły stan przedrzucawkowy, są narażone na zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w późniejszym okresie. Ryzyko to jest 2,2 razy większe, ale zasadniczo jest niskie (0,12%).⁵²
• Ryzyko sercowo-naczyniowe w późniejszym okresie życia:
  • jeżeli u matki wystąpił stan przedrzucawkowy, pacjentka jest w grupie zwiększonego ryzyka wczesnej choroby sercowo-naczyniowej^38,53-54
    • zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe przed ciążą jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia stanu przedrzucawkowego, a także prowadzi do zwiększonej zachorowalności na choroby układu krążenia w późniejszym życiu⁵⁵
  • u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym w wywiadzie ryzyko późniejszej choroby sercowo-naczyniowej jest równie wysokie, jak ryzyko dyslipidemii^55-57
  • u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym w wywiadzie należy kontrolować ciśnienie tętnicze i masę ciała przez 6 miesięcy po porodzie. Należy zalecić prowadzenie zdrowego trybu życia
  • w jednym z norweskich badań stwierdzono, że matki pierworódki, ale nie wieloródki, które doświadczyły stanu przedrzucawkowego i urodziły przedwcześnie, były narażone na znacznie zwiększoną śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych w późniejszym życiu.⁵⁸
• Zaburzenia nerek:
  • według jednego z norweskich badań u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym występuje 3,3 razy wyższe ryzyko rozwoju choroby nerek⁵⁹
  • jeśli poród nastąpił przed terminem, a dziecko miało niską masę urodzeniową, ryzyko wzrastało 4,8-krotnie.

Dalsze postępowanie

Postępowanie i opieka po porodzie

Postępowanie po porodzie

• Monitorowanie ciśnienia tętniczego i układu krążenia:
  
  • co najmniej 4 godziny po porodzie i do momentu stabilizacji:
    • w zależności od objawów klinicznych: regularne kontrole tętna i temperatury ciała, bilansu płynów, oddechu, wysycenia krwi tętniczej tlenem oraz parametrów laboratoryjnych
  • pomiar ciśnienia tętniczego:
    
    • w klinice położniczej ≥4 x dziennie aż do wypisu
    • kontynuować kontrolę ciśnienia tętniczego po porodzie przez co najmniej 12 tygodni.
• Leki przeciwnadciśnieniowe:
  • w przypadku nadciśnienia utrzymującego się po porodzie należy kontynuować dotychczasowe leczenie przeciwnadciśnieniowe, w razie potrzeby można dokonać zamiany na leki doustne.
  • po porodzie docelowe wartości ciśnienia tętniczego nie powinny trwale przekraczać 150/100 mmHg.
  • przyjmowanie leków należy ograniczać dopiero od 4. dnia po porodzie, gdy wartości ciśnienia tętniczego spadają, a parametry laboratoryjne nie budzą zastrzeżeń
    • leki należy odstawić w połogu najpóźniej do 12. tygodnia po porodzie. Jeśli to się nie uda, rozpoznaje się chorobę nadciśnieniową
  • w szpitalu, w przypadku ciężkiego nadciśnienia (w odosobnionym podwyższonym ciśnieniu rozkurczowym >120 mmHg, które występuje z uszkodzeniem narządów docelowych) należy wdrożyć leczenie przeciwnadciśnieniowe, najlepiej lekami krótkodziałającymi podawanymi dożylnie.
• Leki przeciwdrgawkowe:
  • dożylne podawanie siarczanu magnezu należy kontynuować do 48 godzin po porodzie
  • przerwanie terapii wydaje się uzasadnione jedynie w przypadku utrzymywania się prawidłowego ciśnienia tętniczego
  • w poporodowym stanie przedrzucawkowym/rzucawce należy rozpocząć terapię siarczanem magnezu (MgSO4) podawanym dożylnie w celu profilaktyki (nawrotu) rzucawki (dawkowanie, patrz sekcja Profilaktyka napadów).
• Inne środki farmakologiczne:
  • farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową należy stosować u wszystkich kobiet po przebytym stanie przedrzucawkowym z uwzględnieniem indywidualnego ryzyka krwawienia
  • po porodzie nie stosować kortykosteroidów w leczeniu stanu przedrzucawkowego/zespołu HELLP.

Opieka po zakończeniu leczenia

• Kontrola ciśnienia tętniczego:
  • należy rozważyć ograniczenie terapii przeciwnadciśnieniowej w porozumieniu z ginekologiem w przypadku wartości ciśnienia tętniczego ≤140/90 mHg
  • należy dokładniej wyjaśnić powód utrzymywania się przez ponad 12 tygodni po porodzie wartości ciśnienia, wskazujących na nadciśnienie tętnicze.
• Kiedy należy poszukiwać innych przyczyn nadciśnienia:
  • wyjaśnienie lub wykluczenie możliwych przyczyn nadciśnienia, które wikłało ciążę, (przez internistę doświadczonego w opiece nad kobietami ciężarnymi/w połogu) powinno nastąpić nie wcześniej niż 3 miesiące (3–6 miesięcy) po porodzie.

Co powinno być kontrolowane?

Monitorowanie ciśnienia tętniczego

• Więcej szczegółów można znaleźć również w sekcji Postępowanie i opieka po porodzie.
• Kontrola ciśnienia tętniczego po porodzie przez co najmniej 12 tygodni:
  
  • konieczność dalszego monitorowania ciśnienia tętniczego i badania moczu oraz ewentualnie w jakiej formie, zależy od wartości ciśnienia tętniczego i innych parametrów klinicznych, takich jak ewentualne choroby podstawowe itp.
  • stan przedrzucawkowy może prowadzić do przewlekłego nadciśnienia
  • jeśli 12 tygodni po porodzie ciśnienie tętnicze jest nadal podwyższone, wymaga to dalszego wyjaśnienia.

Poszukiwanie przyczyn i ocena ryzyka

• W ramach poszukiwania możliwych przyczyn nadciśnienia tętniczego i jego powikłań, w 3–6 miesiącu po porodzie należy zbadać m.in. następujące parametry:
  • BMI, obwód talii, utrata masy ciała od porodu
  • 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego
  • echokardiografia:
    • konieczna w przypadku utrzymującego się nadciśnienia, nadciśnienia zamaskowanego, nadciśnienia nocnego (niewystarczający spadek ciśnienia tętniczego w nocy <10%)
    • ocena czynności lewej komory, poszukiwanie dowodów na hipertrofię lewej komory lub dysfunkcję rozkurczową
  • badanie ogólne moczu, test paskowy na obecność białka
  • badania laboratoryjne:
    • elektrolity
    • albumina
    • HbA1c
    • TSH
    • profil lipidowy
    • czynność nerek (uszkodzenie nerek 3 miesiące po porodzie?)
    • w indywidualnych przypadkach z powtarzającą się bardzo wczesną manifestacją (<28.+0 tydzień ciąży) i/lub ciężkim przebiegiem: oznaczenie antykoagulantu toczniowego, przeciwciał IgG i IgM swoistych dla beta2-glikoproteiny, przeciwciał antykardiolipinowych IgG i IgM,przeciwciał przeciwjądrowych ( w opiece specjalistycznej).
• W regularnych odstępach czasu, nie rzadziej niż co 5 lat, należy wykonywać badania w kierunku czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, w tym:
  • ciśnienie tętnicze
  • glukoza na czczo
  • wskaźnik masy ciała (BMI)
  • lipidogram.

Kolejna ciąża po stanie przedrzucawkowym

• W przypadku pacjentek ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego oraz w obecności opóźnienia wzrostu płodu zalecane jest badanie dopplerowskie tętnic macicznych.
• Pacjentki z ciężkim wczesnym stanem przedrzucawkowym, rzucawką lub zespołem HELLP w wywiadzie są narażone na zwiększone ryzyko ponownego wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży (zwiększone o 10–40% w zależności od tego, kiedy nastąpił początek choroby).
• Wskazana jest profilaktyka kwasem acetylosalicylowym od wczesnej ciąży (patrz sekcja Profilaktyka).

W późniejszym okresie życia

• W przypadku stanu przedrzucawkowego i nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą w wywiadzie istnieje zwiększone ryzyko późniejszej choroby sercowo-naczyniowej.
  • Zasadniczo ryzyko późniejszej choroby sercowo-naczyniowej jest bardzo silnie skorelowane ze stanem przedrzucawkowym o wczesnym początku (a tym samym z porodem przedwczesnym), jak również z ciężkimi postaciami stanu przedrzucawkowego, zwłaszcza jeśli zaburzona jest czynność łożyska (i następuje opóźnienie wzrastania płodu lub obumarcie wewnątrzmaciczne płodu).
• Poradnictwo dotyczące zdrowego stylu życia, w tym poradnictwo żywieniowe; może zmniejszyć ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych po ciąży. Ponadto kobiety powinny być objęte opieką w okresie okołomenopauzalnym, aby umożliwić wczesne rozpoznanie i właściwą terapię.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Po wypisie: końcowa rozmowa z położnicą na temat choroby, indywidualnego przebiegu i dalszych konsekwencji:
  • w miarę możliwości w obecności partnera
  • zaproponować kolejne wizyty, na przykład przed planowaniem kolejnej ciąży.
• Informacje o:
  
  • konieczności dobrej kontroli ciśnienia tętniczego
  • samodzielnym pomiarze ciśnienia tętniczego
  • opiece medycznej po zakończeniu leczenia
  • zagrożeniach długoterminowych.
• Przekazać pisemne informacje dotyczące:
  
  • zalecanych badań kontrolnych
  • zalecanych działań w przypadku planowania kolejnej ciąży.
• W razie potrzeby wsparcie psychoterapeutyczne:
  • obserwować i omawiać objawy depresji poporodowej i w razie potrzeby zaproponować psychoterapię
    • ważna rola położnej we współpracy z lekarzem
  • jeśli istnieją przesłanki o traumatycznych doświadczeniach związanych z porodem, powikłaniach lub związanych z porodwem interwencjach medycznych, zawsze należy zapewnić profesjonalne wsparcie psychoterapeutyczne.
• Antykoncepcja hormonalna: 
  • stan po wystąpieniu stanu przedrzucawkowego/ zespołu HELLP nie stanowi przeciwwskazania.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Stan przedrzucawkowy (zatrucie ciążowe)