Definicja: Stan przedrzucawkowy jest zaburzeniem łożyskowym, które może prowadzić do uszkodzenia wielu narządów i charakteryzuje się nadciśnieniem tętniczym stwierdzonym po 20. tygodniu ciąży (II.–III. trymestr; >140/90 mmHg) i białkomoczem. Rzucawka charakteryzuje się napadami drgawek, a zespół HELLP — hemolizą, podwyższonymi transaminazami i małopłytkowością. Zarówno rzucawkę, jak i zespół HELLP najczęściej poprzedza stan przedrzucawkowy.
Epidemiologia: Stan przedrzucawkowy występuje w 40 na 1000 ciąż.
Objawy: Często bez objawów. W przebiegu powikłanym do najczęstszych objawów należą: ból głowy, zaburzenia widzenia, nudności i ból w nadbrzuszu.
Badanie fizykalne: Podwyższone ciśnienie tętnicze (ponad 140/90 mmHg w 2 niezależnych pomiarach) i ewentualnie nadmierny przyrost masy ciała, mała odległość między spojeniem łonowym a dnem macicy lub obrzęki.
Diagnostyka: Nie ma wiarygodnego testu przesiewowego. Ocena ryzyka w I. lub II. trymestrze na podstawie: danych z wywiadu lekarskiego, czynników ryzyka, średniego ciśnienia tętniczego, ewentualnie markerów biochemicznych oraz badania ultrasonograficznego Doppler tętnic macicznych.
Leczenie: Dopiero poród prowadzi do ustąpienia stanu przedrzucawkowego/rzucawki, więc może być wskazane wywołanie zakończenie ciąży przed terminem. Ciśnienie tętnicze wynoszące powyżej 160/110 mmHg jest wskazaniem do hospitalizacji i intensywnego leczenia.
Informacje ogólne
Definicja
Nadciśnienie:
ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg rozpoznane przed ciążą lub w I. trymestrze.
Nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą:
ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg u kobiety ciężarnej z wcześniejszym prawidłowym ciśnieniem tętniczym bez dodatkowych kryteriów wskazujących na stan przedrzucawkowy, rozwijające się po 20. tygodniu ciąży i zazwyczaj ustępujące 6 tygodni po porodzie.1
Stan przedrzucawkowy (Preeklampsja):
każdy (w tym również wcześniejszy) epizod podwyższonego ciśnienia tętniczego ≥140/90 mmHg w czasie ciąży z co najmniej jednym nowym objawem narządowym, którego nie można przypisać żadnej innej przyczynie:
objaw narządowy w przypadku stanu przedrzucawkowego można zwykle wykryć na podstawie białkomoczu ≥300 mg/d lub wskaźnika białko/kreatynina ≥30 mg/mmol
jeżeli białkomocz nie występuje, stan przedrzucawkowy jest prawdopodobny, o ile oprócz nadciśnienia stwierdzono nowe zaburzenia czynnościowe/nieprawidłowe wyniki w następujących układach lub narządach: nerki, wątroba, układ oddechowy, układ krwiotwórczy, łożysko (SGA/IUGR), ośrodkowy układ nerwowy.
Rzucawka (Eklampsja):
występujące w czasie ciąży napady toniczno-kloniczne (często związane ze stanem przedrzucawkowym), których nie można przypisać żadnej innej przyczynie neurologicznej (np. padaczce).
typowa dla ciąży konstelacja wyników badań laboratoryjnych: hemoliza (H – hemolysis), podwyższone transaminazy wątrobowe (EL – elevated enzymes) i małopłytkowość (LP – low platelets).
Epidemiologia
Nadciśnienie tętnicze w okresie ciąży dotyczy 6–8% wszystkich ciąż, przy czym częstość występowania stanu przedrzucawkowego w Europie wynosi 2%.
Nadciśnienie tętnicze przyczynia się do 20–25% śmiertelności okołoporodowej i jest pierwszą lub drugą główną przyczyną zgonów matek w Europie. Ze stanem przedrzucawkowym/rzucawką związanych jest 10–15% wszystkich zgonów matczynych.
Poprzednie ciąże:
częstość występowania stanu przedrzucawkowego jest wyższa w pierwszej ciąży oraz niższa w ciąży drugiej i trzeciej
według brytyjskich badań ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w drugiej ciąży u kobiety, u której w pierwszej ciąży rozwinął się stan przedrzucawkowy, wynosi 14,7%2:
u kobiet, u których stan przedrzucawkowy wystąpił w dwóch dotychczasowych ciążach, ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży wynosi 31,7%.
Czas wystąpienia:
większość przypadków (70%) występuje po 37. tygodniu ciąży, a tylko 10% przed 34. tygodniem ciąży.
według jednej metaanalizy w krajach o wysokim standardzie opieki medycznej wskaźnik martwych urodzeń u kobiet w ciąży ze stanem przedrzucawkowym jest o 60% wyższy niż u zdrowych ciężarnych3
w populacyjnym badaniu kohortowym w Szwecji z lat 1983–92 wykazano silny związek między ciężkim stanem przedrzucawkowym a ryzykiem martwego urodzenia (skorygowany OR 3,10; 95% CI: 2,40–4,00)4
wyższe ryzyko przy wczesnej manifestacji.
Według jednego z badań skandynawskich rzucawka występuje w 40% przypadków przed porodem, w 29% w trakcie porodu, a w 31% po porodzie.5
Etiologia i patogeneza
Etiologia stanu przedrzucawkowego i rzucawki nie została dostatecznie wyjaśniona.
Wytypowano liczne czynniki predysponujące, np. stres oksydacyjny, brak zdolności adaptacyjnych do zmian zapalanych i w układzie sercowo-naczyniowym zachodzących w ciąży oraz niedobory pokarmowe6 a także dysregulację układu odpornościowego, hormonalnego, elektrolitów i czynników metabolicznych7:
kluczową rolę wydają się odgrywać krążące we krwi czynniki antyangiogenne i ich wpływ na naczynia łożyska8
są to m.in. łożyskowy czynnik wzrostu (placental growth factor — PLGF) i rozpuszczalna fms-podobna kinaza tyrozynowa 1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1 — sFlt-1).9
Czynniki genetyczne:
zidentyfikowano locus genu wariantu swoistego biomarkera (sFlt-1) (rs4769613), w przypadku którego występuje zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Znajduje się on bezpośrednio obok genu kodującego fms-podobną kinazę tyrozynową-1 (FLT1). Wariant genu jest prawdopodobnie dziedziczony wraz z genem FLT1, co wpływa na ryzyko wystąpienia choroby.10
Patofizjologia stanu przedrzucawkowego
Rozwój stanu przedrzucawkowego może być postrzegany jako proces dwuetapowy:
etap I:
niedokrwienie/niedotlenienie łożyska jako etap I ma prawdopodobnie swoje podłoże w zaburzonej, zbyt powierzchownej implantacji trofoblastu
etap II:
niedostateczne ukrwienie łożyska prowadzi do uwolnienia do krążenia matczynego czynników hormonalnych i immunologicznych, co powoduje obrzęk komórek śródbłonka, wazokonstrykcję i wzrost ciśnienia tętniczego.
Elementem łączącym chorobę łożyska i zespół matczyny jest prawdopodobnie nasilony stres oksydacyjny i zwiększona odpowiedź zapalna.
To, czy sygnały płynące z łożyska prowadzą do rozwoju rzucawki u konkretnej pacjentki, zależy prawdopodobnie od czynników dziedzicznych.
Stan przedrzucawkowy rozwija się przy wzajemnym oddziaływaniu łożyska i układu krążenia matki.
Po stronie łożyska szczególnie widoczna jest dysregulacja immunologiczna. Predyspozycja pacjentki do wystąpienia stanu przedrzucawkowego wydaje się zależeć od czynników genetycznych i niekorzystnego profilu ryzyka sercowo-naczyniowego przed porodem.
to rozpoznanie jest szczególnie istotne, jeśli objawy stanu przedrzucawkowego pojawiają się przed 20. tygodniem ciąży
objawy zaśniadu groniastego mogą obejmować krwawienia, szybki wzrost macicy, niepowściągliwe wymioty ciężarnych oraz nieprawidłowo podwyższony poziom hCG
podejrzenie rozpoznania na podstawie badania ultrasonograficznego, a potwierdzenie następuje w badaniu histologicznym po wyłyżeczkowaniu.
Uogólniony obrzęk płodu.
Ciąża mnoga (bliźniaki: ryzyko względne (relative risk — RR) 2,9).11
Dawstwo komórek jajowych lub inseminacja nasieniem dawcy.
niedobór białka S i C, oporność na aktywowane białko C oraz hiperhomocysteinemia wydają się sprzyjać ciężkiemu stanowi przedrzucawkowemu lub jego wczesnemu wystąpieniu.
rosnący lub podwyższony poziom Hb wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego i opóźnionego wzrastania płodu.
Stres.
Pochodzenie etniczne: u amerykańskich pacjentek pochodzenia afrykańskiego stwierdzono dwukrotnie większe ryzyko niż u amerykańskich pacjentek pochodzenia europejskiego.
ICD-10
O11 Istniejące uprzednio nadciśnienie z dołączającym się białkomoczem.
O13 Nadciśnienie ciążowe [wywołane ciążą] bez znamiennego białkomoczu.
O14 Nadciśnienie ciążowe [wywołane ciążą] ze znacznym białkomoczem.
O14.0 Umiarkowany stan przedrzucawkowy.
O14.1 Ciężki stan przedrzucawkowy.
O14.9 Stan przedrzucawkowy nieokreślony.
O15 Rzucawka.
O15.0 Rzucawka w ciąży.
O15.1 Rzucawka w czasie porodu.
O15.2 Rzucawka w połogu.
O15.9 Rzucawka, nieokreślona co do czasu wystąpienia.
Rozpoznanie stawia się w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego i białkomoczu lub w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego bez białkomoczu, ale z co najmniej jednym innym objawem narządowym o nowym początku, którego nie można przypisać żadnej innej przyczynie.
Pomiar ciśnienia tętniczego
Rozkurczowe ciśnienie tętnicze 90 mmHg lub więcej i/lub skurczowe ciśnienie tętnicze 140 mmHg lub więcej w dwóch pomiarach wykonanych w odstępie co najmniej 4 godzin:
wykrycie w czasie ciąży lub porodu, ewentualnie w dniach po porodzie.
W razie potrzeby w celu szczegółowej diagnostyki 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego:
wykluczenie nadciśnienia „białego fartucha”
utrata rytmu dobowego ciśnienia tętniczego (spadek nocnego) jest niekorzystna prognostycznie.
Samodzielny pomiar ciśnienia tętniczego przynajmniej rano i wieczorem oraz dobowy profil ciśnienia tętniczego.
Stopień wzrostu ciśnienia tętniczego w ciąży nie jest uważany za wskaźnik stanu przedrzucawkowego, o ile ciśnienie utrzymuje się poniżej zdefiniowanych wartości granicznych.13
Kluczowe jest rozróżnienie między stanem przedrzucawkowym o wczesnym i późnym początku.14.
Stan przedrzucawkowy o wczesnym początku (tzn. przed 34. tygodniem ciąży) jest ściśle związany z ciężką dysfunkcją łożyska (opóźnienie wzrastania płodu i zmniejszenie przepływu krwi w tętnicach macicznych).
Stan przedrzucawkowy o późnym początku (tzn. po 34. tygodnia ciąży) nie jest równie silnie skorelowany z zaburzeniami łożyska.
Możliwe, że stan przedrzucawkowy o wczesnym i późnym początku to dwie różne choroby charakteryzujące się tymi samymi objawami.9,14
Stan przedrzucawkowy jest w zasadzie chorobą postępującą. Jednak szybkość progresji jest różna.
Stan przedrzucawkowy uznaje się za ciężki, jeśli występuje co najmniej jeden z poniższych objawów:
Odsetek ciężarnych z ciężkim stanem przedrzucawkowym, u których rozwija się zespół HELLP, szacuje się na 10–20%, ale częstość występowania jest prawdopodobnie większa, ponieważ nie wszystkie przypadki są rozpoznawane.15
jeśli nadciśnienie występowało przed ciążą lub zostało rozpoznane w I. trymestrze (<20 tyg). Należy przy tym rozróżnić:
nadciśnienie samoistne (pierwotne)
nadciśnienie wtórne (np. po przeszczepie nerki)
nadciśnienie „białego fartucha”
nadciśnienie samoistne nie zawsze jest wcześniej rozpoznane
w większości przypadków konieczna jest ścisła współpraca z ginekologiem i kardiologiem ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, zakończenia ciąży metodą cięcia cesarskiego, porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej (poniżej 2500 g) i przyjęcia noworodka na oddział intensywnej terapii noworodka, a także zwiększonej śmiertelności okołoporodowej.16
przejściowe nadciśnienie występuje najczęściej u kobiet rodzących po raz pierwszy i pod koniec ciąży, a normalizuje się w ciągu 12 tygodni po porodzie17
nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem dla matki ani dziecka, ale powinno być starannie monitorowane pod kątem rozwoju stanu przedrzucawkowego
w 25% przypadków rozwija się białkomocz i tym samym stan przedrzucawkowy.18-19
Następujące wyniki badania przedmiotowego mogą wskazywać na stan przedrzucawkowy:21
znaczny przyrost masy ciała
mała odległość między spojeniem łonowym a dnem macicy: opóźnienie wzrastania płodu
obrzęki: nieswoisty objaw, częste w ciąży.
Badania przesiewowe
Nie ma prostego, wiarygodnego, racjonalnego pod względem kosztów testu przesiewowego w kierunku stanu przedrzucawkowego wykonywanego w gabinecie lekarskim.17
W celu oceny ryzyka w I. lub II. trymestrze można zebrać następujące informacje:
w przypadku rozpoznania stanu przedrzucawkowego, niezależnie od czasu rozpoznania, zawsze należy wykonać fetometrię (ocena płodu w badaniu ultrasonograficznym)
następnie mniej więcej co 14 dni, aż do porodu, wykonuje się pomiar ultrasonograficzny obejmujący szacowanie wagi dziecka
według jednego z norweskich badań dzieci matek ze stanem przedrzucawkowym były 4 razy częściej (12% zamiast 3%) zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego (SGA; poniżej 3 percentyla, tj. odchylenie o ponad 22% od normy). W ciężkim stanie przedrzucawkowym o wczesnym początku (poród przed 32. tygodniem ciąży) ponad połowa wszystkich dzieci (53%) była zdecydowanie zbyt mała.22
Czynniki proangiogenne/ Czynniki antyangiogenne:
w przypadku patologicznego wyniku ultrasonografii dopplerowskiej w II. trymestrze podstawą dalszej oceny ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego może być indeks sFlt-1/PlGF (patrz również Parametry laboratoryjne).
W przypadku wykrycia stanu przedrzucawkowego
Dalsza diagnostyka przebiegu choroby aż do porodu w przypadku wykluczenia bezpośredniego zagrożenia życia/zdrowia płodu/matki:
diagnostyka matki:
kontrola ciśnienia tętniczego (odstęp czasowy zależny od objawów klinicznych), najlepiej uzupełniona o 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego metodą Holtera
możliwe zagrożenia dla płodu (KTG/Doppler, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu): wskazanie do hospitalizacji, nawet jeśli matka nie jest zagrożona
w przypadku typowej konstelacji czynników ryzyka związanych z nadciśnieniem w ciąży: wizyta w klinice położniczej w celu dalszego wyjaśnienia i zaplanowania terapii.
Ewentualnie w przypadku podejrzenia stanu przedrzucawkowego:
ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka możewymagać przyjęcia do szpitala, np. jeżeli u matki występuje też: :
Stan przedrzucawkowy jest zaburzeniem łożyskowym; dopiero poród powoduje ustąpienie stanu. przedrzucawkowego/rzucawki.17,21
Leczenie łagodnego stanu przedrzucawkowego: odpoczynek w domu.
Zalecenia dla pacjentek
Czy pacjentki ze stanem przedrzucawkowym powinny ograniczyć aktywność fizyczną?
W metaanalizach udało się zidentyfikować tylko kilka wysokiej jakości badań na ten temat.23-24
Nie jest jasne, czy ścisły reżim łóżkowy zapobiega stanowi przedrzucawkowemu, czy też może prowadzić do powikłań w postaci rzucawki w przypadku nadciśnienia.
WHO zaleca indywidualną ocenę na podstawie aktualnej sytuacji i wywiadu lekarskiego. Jednak w wielu przypadkach dopuszczalny jest umiarkowany poziom aktywności.25.
Odciążenie pracą:
ciężka i umiarkowanie ciężka praca fizyczna zwiększa ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego26
zaleca się:
redukcję czynników stresogennych w miejscu pracy
ewentualnie zwolnienie lekarskie
balans pomiędzy odpoczynkiem a wystarczającą ilością ruchu.
Palenie w połączeniu z nadciśnieniem i uszkodzeniem naczyń krwionośnych jest głównym czynnikiem ryzyka przedwczesnego odklejenia łożyska i obumarcia płodu.
Nie wiadomo, czy określone czynniki żywieniowe wpływają na częstość występowania i przebieg nadciśnienia tętniczego w ciąży.
Leczenie farmakologiczne (w szpitalu)
Obniżenie ciśnienia tętniczego
Wskazania
Kobiety w ciąży z wartościami ciśnienia tętniczego ≥160/110 mmHg są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego z niewydolnością nerek, udarem oraz porodem przedwczesnym.
Wartości ciśnienia tętniczego 150–160/100–110 mmHg lub wyższe należy leczyć farmakologicznie.
Istnieją rozbieżności dotyczące granicznych wartości ciśnienia tętniczego dla rozpoczęcia farmakologicznej terapii hipotensyjnej przy niższych wartościach.
Autorzy polskiego stanowiska zalecają rozpoczęcie farmakoterapii u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym — zarówno przewlekłym, jak i wywołanym ciążą — przy wartości RR wynoszą ≥ 140 i/lub ≥ 90 mmHg.1
Rozpoczęcie terapii farmakologicznej w przypadku wartości ciśnienia tętniczego ≥160/110 mmHg powinno odbywać się w warunkach stacjonarnych.
Dostosowanie dawki w zależności od docelowego ciśnienia tętniczego
Rozkurczowe ciśnienie tętnicze nie powinno spadać poniżej 80 mmHg: leczenie w myśl zasady Start Low and Go Slow.
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego powinny mieścić się w granicach 130–150 mmHg (skurczowe) i 80–100 mmHg (rozkurczowe).
W farmakologicznej kontroli ciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży z przewlekłym nadciśnieniem należy wziąć pod uwagę fizjologiczny spadek ciśnienia tętniczego w pierwszej połowie ciąży (w razie potrzeby możliwe jest zmniejszenie dawki lub odstawienie leku).
Leki do długotrwałego stosowania w przewlekłym nadciśnieniu
Odpowiednie:
metyldopa (1. wybór) 250–500 mg doustnie (2-4 x na dobę)/maksymalnie 2 g na dobę
nifedypina o przedłużonym uwalnianiu 30–60 mg doustnie maksymalnie 120 mg na dobę.
Można rozważyć stosowanie:
selektywne blokery receptora beta-1; metoprolol (lek z wyboru) 25–100 mg (2 x na dobę).
Nieodpowiednie:
diuretyki:
potencjalne upośledzenie perfuzji maciczno-łożyskowej z powodu dodatkowego zmniejszenia objętości osocza
początkowo 5 mg doustnie, ewentualnie powtórzenie po 20 minutach..
Dihydralazyna [lek niedostępny w Polsce] dożylnie (uwaga: początek działania po 3–5 minutach, niekiedy dopiero po 20 minutach (zwłaszcza w przypadku wlewu), a potem często nadmierne obniżenie CTK!):
początkowo 5 mg dożylnie (przez 2 minuty), następnie 2–20 mg/h (przez perfuzor)
5–200 μgmcg/min we wlewie iv., zwiększanie wlewu o 5 µgmcg/min co 5 min.27
Postępowanie
Łagodne do umiarkowanego nadciśnienie (ciśnienie tętnicze 140–159/90–109 mmHg):
istnieją wątpliwości dotyczące przesłanek potwierdzających korzystny efekt leczenia nadciśnienia, gdy ciśnienie tętnicze wynosi poniżej 160/110 mmHg
istnieją poglądy, że leczenie w takiej sytuacji nie przynosi żadnych wymiernych korzyści dla matki
autorzy polskiego stanowiska zalecają rozpoczęcie farmakoterapii u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym — zarówno przewlekłym, jak i wywołanym ciążą — przy wartości RR wynoszą ≥ 140 i/lub ≥ 90 mmHg1
drastyczne obniżenie ciśnienia tętniczego może wpłynąć niekorzystnie na perfuzję w łożysku i rozwój płodu28
leczenie łagodnego lub umiarkowanego nadciśnienia u kobiet niebędących w ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia ciężkiego nadciśnienia w późniejszej ciąży. Nie jest jasne, czy leczenie ma wpływ na przebieg innych parametrów klinicznych.29
w przypadku ciężkiego nadciśnienia nie ma dowodów na wyższość jakiegokolwiek leku przeciwnadciśnieniowego pod względem skuteczności30
w ciąży wybór leku jest podyktowany bezpieczeństwem oraz tolerancją u matki i dziecka.
Nagłe nadciśnienie tętnicze:
nifedypina podawana doustnie wykazuje wystarczająco szybki początek działania i może być stosowana do stopniowego obniżania ciśnienia tętniczego, w razie potrzeby w połączeniu z metyldopą
zbyt szybkie obniżanie ciśnienia tętniczego nie jest wskazane, gdyż stanowi to zagrożenie dla krążenia maciczno-łożyskowego i zwiększa ryzyko obumarcia płodu
jeśli cel nie zostanie osiągnięty, można rozpocząć dożylne leczenie urapidylem lub dihydralazyną [lek niedostępny w Polsce]
w przypadku obrzęku płuc wskazany jest również furosemid.
W przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego o szybkim początku należy zastosować profilaktykę przeciwdrgawkową z użyciem siarczanu magnezu (MgSO4) podawanego dożylnie:
dawkowanie:
początkowo 4–6 g (w 50 ml) w 15–20 minut dożylnie (jako krótki wlew lub przez perfuzor); dawka podtrzymująca: 1–2 g/h
może to zmniejszyć o ponad połowę ryzyko wystąpienia rzucawki i prawdopodobnie również śmiertelność matek31:
siarczan magnezu zapewnia lepszą profilaktykę rzucawki niż fenytoina
wywołuje działania niepożądane u około 1/4 pacjentek, głównie uderzenia gorąca.
Uwaga: tylko w ramach opieki stacjonarnej!
Wskazanie do wcześniejszego wywołania porodu
Od zakończonego 34.–37. tygodnia ciąży (od 34.+0 do 36.+6 tygodnia ciąży)
W ciężkim stanie przedrzucawkowym poród powinien odbyć się jak najszybciej, po rozważeniu ryzyka matczynego i płodowego.
W łagodnych przebiegach należy uwzględnić zwiększoną zachorowalność noworodków związaną z przedwczesnym porodem.
Przedłużenie ciąży poza 37.+0 tydzień ciąży nie jest zasadne w przypadku stanu przedrzucawkowego lub nadciśnienia ciążowego.
Od zakończonego 24.–34. tygodnia ciąży (od 24.+0 do 33.+6 tygodnia ciąży)
W zależności od stopnia zaawansowania stanu przedrzucawkowego można w porozumieniu z matką rozważyć podejście głównie zachowawcze.
Jeśli ciężarna będzie pod stałym nadzorem, preferowane jest podejście zachowawcze. Obserwuje się wtedy wyraźne korzyści dla dziecka, a nie należy spodziewać się niemal żadnych poważnych skutków takiego postępowania dla matki.
Zasadniczo podobne podejście wydaje się być uzasadnione w przypadku zespołu HELLP.
Autorzy polskiego stanowiska w zespole HELLP zalecają przed 27. tygodniem ciąży próbę postępowania wyczekującego, a między 27–34. tygodniem zakończenie ciąży w ciągu 48 godz.1
W przypadku podejścia zachowawczego należy stale powtarzać ocenę ryzyka i ewentualnych korzyści wynikających z podejścia wyczekującego, biorąc pod uwagę wszystkie zachodzące zmiany u matki i płodu.
Wskazania matczyne:
oprócz wskazań płodowych istnieją następujące matczyne wskazania do wcześniejszego rozwiązania ciąży, przy czym w każdym przypadku należy indywidualnie rozważyć możliwość wystąpienia zespołu niewydolności oddechowej u noworodka (respiratory distress syndrome — RDS) w stosunku do pilności zakończenia ciąży ze wskazań matczynych:
ciężkie objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego
rzucawka.
Przed 24. tygodniem ciąży (do 24.+0 tygodnia ciąży)
Poradnictwo dotyczące postępowania w przypadku stanu przedrzucawkowego powinno być prowadzone wspólnie przez położników i neonatologów w klinice położniczej, a w razie potrzeby powinno dotyczyć również możliwości zakończenia ciąży w zależności od sytuacji.
Poród
Rodzaj porodu:
odbycie porodu przez cesarskie cięcie, czy siłami natury, jest decyzją indywidualną. Istnieje wiele czynników, które należy wziąć pod uwagę:
wiek ciążowy
dojrzałość szyjki macicy
dotychczasowy wywiad położniczy (przebyte ciąże)
nasilenie stanu przedrzucawkowego
stan płodu
zasoby dostępne na oddziale położniczym, dostęp do anestezjologa itp.
jeśli matka i płód są w stabilnym stanie, poród siłami natury można przeprowadzić bez narażenia ich na zwiększone ryzyko
jeśli ciśnienie tętnicze jest stabilne, poród drogami natury jest lepszy niż cięcie cesarskie, ponieważ pozwala uniknąć dodatkowych stresorów.21
Dotychczasowe badania nie wykazały korzyści z zastosowania kortykosteroidów w przypadku zespołu HELLP i stanu przedrzucawkowego. Zasadniczo nie zaleca się takiego leczenia.
Zastosowanie kortykosteroidów można rozważyć tylko w sytuacji, gdy celowe wydaje się zwiększenie liczby płytek krwi.
Indukcja porodu:
w ciężkim stanie przedrzucawkowym poród powinien odbyć się jak najszybciej, po rozważeniu ryzyka matczynego i płodowego
jedna z grup badawczych doszła do wniosku, że przedłużanie ciąży poza 37. tydzień nie jest wskazane, nawet w przypadku łagodnego stanu przedrzucawkowego (HYPITAT Study Group)
według innego badania nie stwierdzono zwiększonego niekorzystnego wpływu indukcji porodu między 36. a 41. tygodniem ciąży z powodu łagodnego nadciśnienia ciążowego lub łagodnego stanu przedrzucawkowego32
odnotowany korzystny efekt to zmniejszone ryzyko progresji do ciężkiego nadciśnienia lub stanu przedrzucawkowego.
Znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza opór obwodowy i obniża ciśnienie tętnicze, ale może powodować hipowolemię.
Jest przeciwwskazane w przypadku koagulopatii ze zużycia, fibrynolizy lub małopłytkowości.
Podczas porodu należy zapobiegać napadom drgawkowym i kontrolować ciśnienie tętnicze.
W przypadku zagrożenia rzucawką lub po pierwszym napadzie wskazane jest leczenie przeciwdrgawkowe siarczanem magnezu. Więcej szczegółów można znaleźć w sekcji Leczenie farmakologiczne (w szpitalu).31,33
Zapobieganie
Obecnie jedyną skuteczną profilaktyką stanu przedrzucawkowego u kobiet z czynnikami ryzyka w wywiadzie i/lub wysokim ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego w badaniu przesiewowym w pierwszym trymestrze jest doustne przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w niskiej dawce (150 mg/dobę) począwszy od wczesnej ciąży (w miarę możliwości przed 16.+0 tygodniem ciąży).
Według aktualnych badań heparyna, magnez, selen, witamina D, wapń czy olej rybny nie dają efektów prewencyjnych.
Zwolnienie lekarskie i odpoczynek w przypadku szybko rosnącego ciśnienia tętniczego w czasie ciąży
Kwas acetylosalicylowy w niskiej dawce:
wykazano, że kwas acetylosalicylowy w dawce 100-150 mg na dobę zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego u kobiet z grupy ryzyka34-35
wczesne rozpoczęcie profilaktyki, w miarę możliwości przed 16. tygodniem ciąży
obniżenie ryzyka stanu przedrzucawkowego/wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu o 55%
obniżenie ryzyka ciężkiego i wczesnego stanu przedrzucawkowego/wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu o 80%
w metaanalizie z 2012 r. stwierdzono, że przyjmowanie 75 mg kwasu acetylosalicylowego codziennie od 16 tygodnia ciąży lub wcześniej może zmniejszyć ryzyko ciężkiego stanu przedrzucawkowego (RR 0,22), ale nie ryzyko łagodnego stanu przedrzucawkowego36
wyniki innej metaanalizy z 2014 r. wskazują, że kwas acetylosalicylowy może zmniejszyć ryzyko (bezwzględna redukcja ryzyka, ARR) wystąpienia stanu przedrzucawkowego o 2–5%, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu o 1–5% i porodu przedwczesnego o 2–4%37
nie potwierdzono korzyści w grupie niskiego ryzyka. Powszechna profilaktyka kwasem acetylosalicylowym u wszystkich kobiet w ciąży nie jest wskazana
Grupy pacjentek, u których wskazana jest terapia ASA:
terapia ASA jest wskazana u pacjentek z ogólnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego, takim jak: nadciśnienie przed ciążą, przewlekła choroba nerek lub stan przedrzucawkowy o wczesnym początku, zespół HELLP lub ciężki stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży
szczególne wskazanie może występować u pacjentek, które znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka i u których w badaniu ultrasonograficznym Doppler stwierdzono nieprawidłowy przepływ krwi w tętnicach macicznych.
Zapobieganie późniejszym chorobom sercowo-naczyniowym u matki
Jeżeli u matki wystąpił stan przedrzucawkowy pacjentka jest w grupie zwiększonego ryzyka wczesnej choroby sercowo-naczyniowej.38
W tej grupie pacjentek należy kontrolować ciśnienie tętnicze i masę ciała, obwód talii przez co najmniej 6 miesięcy od porodu. Powinno się wykonać badanie lipidogramu i glukozy oraz kreatyniny. Należy im również zdecydowanie doradzić zdrowy styl życia: regularne ćwiczenia, zdrową dietą oraz rzucenie palenia.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Przebieg choroby jest trudny do przewidzenia; choroba może się gwałtownie nasilić.
najczęstszą przyczyną zgonów matek po porodzie są krwotoki śródmózgowe. Stan przedrzucawkowy wiąże się ze znacznym zwiększeniem ryzyka krwotoku śródmózgowego44
w amerykańskim badaniu rejestrowym śmiertelność wśród kobiet ze stanem przedrzucawkowym i udarem krwotocznym wynosiła 11,1%. U kobiet ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką bez udaru — 1,9%45
w Wielkiej Brytanii 14 z 19 (74%) zgonów z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawki odnotowanych w latach 2006–2008 miało przyczyny mózgowe44,46:
9 z 14 (64%) — krwotoki wewnątrzczaszkowe
5 z 14 (36%) — niedotlenienie mózgu z powodu napadu wywołanego rzucawką
10–15% wszystkich zgonów matek jest związanych ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką.
Badania sugerują możliwość zwiększonej częstości występowania niedoczynności tarczycy w trakcie lub po ciąży u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym.47
występuje w 5,2 na 1000 ciąż ze stanem przedrzucawkowym (3,6 na 1000 porodów ogółem).)48
W perspektywie długofalowej zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych:
w wyniku niskiej masy urodzeniowej u dorosłych mogą wystąpić choroby sercowo-naczyniowe.
Rokowanie
Stan przedrzucawkowy w późniejszej ciąży:
jeśli ciśnienie tętnicze unormuje się po porodzie, u kobiet rodzących po raz pierwszy istnieje niewielkie ryzyko (5%) ponownego wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży
jeśli u kobiet rodzących po raz pierwszy wystąpi stan przedrzucawkowy przed 30. tygodniem ciąży, ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży może wynosić nawet 40%21
ryzyko nawrotu jest jeszcze większe w przypadku kobiet rodzących po raz drugi i kolejny.
Śmiertelność:
kobiety, które nie przechodzą żadnych badań kontrolnych ani leczenia w czasie ciąży, są siedem razy bardziej narażone na śmierć z powodu powikłań stanu przedrzucawkowego lub rzucawki niż kobiety, które są objęte opieką medyczną w ciąży49
w przypadku rzucawki śmiertelność wynosi 1–30%, śmiertelność okołoporodowa 13–30%.50
jeśli stan przedrzucawkowy rozwinie się przed 30. tygodniem ciąży lub jeśli stan przedrzucawkowy występuje w kilku ciążach, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju przewlekłego nadciśnienia w późniejszym okresie.51
kobiety, które przeszły stan przedrzucawkowy, są narażone na zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w późniejszym okresie. Ryzyko to jest 2,2 razy większe, ale zasadniczo jest niskie (0,12%).52
Ryzyko sercowo-naczyniowe w późniejszym okresie życia:
jeżeli u matki wystąpił stan przedrzucawkowy, pacjentka jest w grupie zwiększonego ryzyka wczesnej choroby sercowo-naczyniowej38,53-54
zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe przed ciążą jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia stanu przedrzucawkowego, a także prowadzi do zwiększonej zachorowalności na choroby układu krążenia w późniejszym życiu55
u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym w wywiadzie ryzyko późniejszej choroby sercowo-naczyniowej jest równie wysokie, jak ryzyko dyslipidemii55-57
u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym w wywiadzie należy kontrolować ciśnienie tętnicze i masę ciała przez 6 miesięcy po porodzie. Należy zalecić prowadzenie zdrowego trybu życia
w jednym z norweskich badań stwierdzono, że matki pierworódki, ale nie wieloródki, które doświadczyły stanu przedrzucawkowego i urodziły przedwcześnie, były narażone na znacznie zwiększoną śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych w późniejszym życiu.58
Zaburzenia nerek:
według jednego z norweskich badań u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym występuje 3,3 razy wyższe ryzyko rozwoju choroby nerek59
jeśli poród nastąpił przed terminem, a dziecko miało niską masę urodzeniową, ryzyko wzrastało 4,8-krotnie.
Dalsze postępowanie
Postępowanie i opieka po porodzie
Postępowanie po porodzie
Monitorowanie ciśnienia tętniczego i układu krążenia:
co najmniej 4 godziny po porodzie i do momentu stabilizacji:
w zależności od objawów klinicznych: regularne kontrole tętna i temperatury ciała, bilansu płynów, oddechu, wysycenia krwi tętniczej tlenem oraz parametrów laboratoryjnych
pomiar ciśnienia tętniczego:
w klinice położniczej ≥4 x dziennie aż do wypisu
kontynuować kontrolę ciśnienia tętniczego po porodzie przez co najmniej 12 tygodni.
Leki przeciwnadciśnieniowe:
w przypadku nadciśnienia utrzymującego się po porodzie należy kontynuować dotychczasowe leczenie przeciwnadciśnieniowe, w razie potrzeby można dokonać zamiany na leki doustne.
po porodzie docelowe wartości ciśnienia tętniczego nie powinny trwale przekraczać 150/100 mmHg.
przyjmowanie leków należy ograniczać dopiero od 4. dnia po porodzie, gdy wartości ciśnienia tętniczego spadają, a parametry laboratoryjne nie budzą zastrzeżeń
leki należy odstawić w połogu najpóźniej do 12. tygodnia po porodzie. Jeśli to się nie uda, rozpoznaje się chorobę nadciśnieniową
w szpitalu, w przypadku ciężkiego nadciśnienia (w odosobnionym podwyższonym ciśnieniu rozkurczowym >120 mmHg, które występuje z uszkodzeniem narządów docelowych) należy wdrożyć leczenie przeciwnadciśnieniowe, najlepiej lekami krótkodziałającymi podawanymi dożylnie.
Leki przeciwdrgawkowe:
dożylne podawanie siarczanu magnezu należy kontynuować do 48 godzin po porodzie
przerwanie terapii wydaje się uzasadnione jedynie w przypadku utrzymywania się prawidłowego ciśnienia tętniczego
w poporodowym stanie przedrzucawkowym/rzucawce należy rozpocząć terapię siarczanem magnezu (MgSO4) podawanym dożylnie w celu profilaktyki (nawrotu) rzucawki (dawkowanie, patrz sekcja Profilaktyka napadów).
Inne środki farmakologiczne:
farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową należy stosować u wszystkich kobiet po przebytym stanie przedrzucawkowym z uwzględnieniem indywidualnego ryzyka krwawienia
po porodzie nie stosować kortykosteroidów w leczeniu stanu przedrzucawkowego/zespołu HELLP.
Opieka po zakończeniu leczenia
Kontrola ciśnienia tętniczego:
należy rozważyć ograniczenie terapii przeciwnadciśnieniowej w porozumieniu z ginekologiem w przypadku wartości ciśnienia tętniczego ≤140/90 mHg
należy dokładniej wyjaśnić powód utrzymywania się przez ponad 12 tygodni po porodzie wartości ciśnienia, wskazujących na nadciśnienie tętnicze.
Kiedy należy poszukiwać innych przyczyn nadciśnienia:
wyjaśnienie lub wykluczenie możliwych przyczyn nadciśnienia, które wikłało ciążę, (przez internistę doświadczonego w opiece nad kobietami ciężarnymi/w połogu) powinno nastąpić nie wcześniej niż 3 miesiące (3–6 miesięcy) po porodzie.
Kontrola ciśnienia tętniczego po porodzie przez co najmniej 12 tygodni:
konieczność dalszego monitorowania ciśnienia tętniczego i badania moczu oraz ewentualnie w jakiej formie, zależy od wartości ciśnienia tętniczego i innych parametrów klinicznych, takich jak ewentualne choroby podstawowe itp.
stan przedrzucawkowy może prowadzić do przewlekłego nadciśnienia
jeśli 12 tygodni po porodzie ciśnienie tętnicze jest nadal podwyższone, wymaga to dalszego wyjaśnienia.
Poszukiwanie przyczyn i ocena ryzyka
W ramach poszukiwania możliwych przyczyn nadciśnienia tętniczego i jego powikłań, w 3–6 miesiącu po porodzie należy zbadać m.in. następujące parametry:
BMI, obwód talii, utrata masy ciała od porodu
24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego
echokardiografia:
konieczna w przypadku utrzymującego się nadciśnienia, nadciśnienia zamaskowanego, nadciśnienia nocnego (niewystarczający spadek ciśnienia tętniczego w nocy <10%)
ocena czynności lewej komory, poszukiwanie dowodów na hipertrofię lewej komory lub dysfunkcję rozkurczową
badanie ogólne moczu, test paskowy na obecność białka
czynność nerek (uszkodzenie nerek 3 miesiące po porodzie?)
w indywidualnych przypadkach z powtarzającą się bardzo wczesną manifestacją (<28.+0 tydzień ciąży) i/lub ciężkim przebiegiem: oznaczenie antykoagulantu toczniowego, przeciwciał IgG i IgM swoistych dla beta2-glikoproteiny, przeciwciał antykardiolipinowych IgG i IgM,przeciwciał przeciwjądrowych ( w opiece specjalistycznej).
W regularnych odstępach czasu, nie rzadziej niż co 5 lat, należy wykonywać badania w kierunku czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, w tym:
W przypadku pacjentek ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego oraz w obecności opóźnienia wzrostu płodu zalecane jest badanie dopplerowskie tętnic macicznych.
Pacjentki z ciężkim wczesnym stanem przedrzucawkowym, rzucawką lub zespołem HELLP w wywiadzie są narażone na zwiększone ryzyko ponownego wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży (zwiększone o 10–40% w zależności od tego, kiedy nastąpił początek choroby).
Wskazana jest profilaktyka kwasem acetylosalicylowym od wczesnej ciąży (patrz sekcja Profilaktyka).
W późniejszym okresie życia
W przypadku stanu przedrzucawkowego i nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą w wywiadzie istnieje zwiększone ryzyko późniejszej choroby sercowo-naczyniowej.
Zasadniczo ryzyko późniejszej choroby sercowo-naczyniowej jest bardzo silnie skorelowane ze stanem przedrzucawkowym o wczesnym początku (a tym samym z porodem przedwczesnym), jak również z ciężkimi postaciami stanu przedrzucawkowego, zwłaszcza jeśli zaburzona jest czynność łożyska (i następuje opóźnienie wzrastania płodu lub obumarcie wewnątrzmaciczne płodu).
Poradnictwo dotyczące zdrowego stylu życia, w tym poradnictwo żywieniowe; może zmniejszyć ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych po ciąży. Ponadto kobiety powinny być objęte opieką w okresie okołomenopauzalnym, aby umożliwić wczesne rozpoznanie i właściwą terapię.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
Po wypisie: końcowa rozmowa z położnicą na temat choroby, indywidualnego przebiegu i dalszych konsekwencji:
w miarę możliwości w obecności partnera
zaproponować kolejne wizyty, na przykład przed planowaniem kolejnej ciąży.
Informacje o:
konieczności dobrej kontroli ciśnienia tętniczego
samodzielnym pomiarze ciśnienia tętniczego
opiece medycznej po zakończeniu leczenia
zagrożeniach długoterminowych.
Przekazać pisemne informacje dotyczące:
zalecanych badań kontrolnych
zalecanych działań w przypadku planowania kolejnej ciąży.
W razie potrzeby wsparcie psychoterapeutyczne:
obserwować i omawiać objawy depresji poporodowej i w razie potrzeby zaproponować psychoterapię
ważna rola położnej we współpracy z lekarzem
jeśli istnieją przesłanki o traumatycznych doświadczeniach związanych z porodem, powikłaniach lub związanych z porodwem interwencjach medycznych, zawsze należy zapewnić profesjonalne wsparcie psychoterapeutyczne.
Prejbisz A, Dobrowolski P, Kosiński P, et al. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna. 2019; 4 (2): 43–111.
Hernandez-Diaz S, Toh S, Cnattingius S. Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies: prospective cohort study. BMJ 2009; 338: b2255. BMJ (DOI)
Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011 Apr 16;377(9774):1331-40. PMID: 21496916 PubMed
Cnattingius S, Haglund B, Kramer MS. Differences in late fetal death rates in association with determinants of small for gestational age fetuses: population based cohort study. BMJ 1998; 316: 1483–87. PMID: PMID: 9582131 PubMed
Andersgaard AB, Herbst A, Johansen M, et al. Eclampsia in Scandinavia: incidence, substandard care, and potentially preventable cases. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 929-36. PubMed
Bacz A. Stan przedrzucawkowy i rzucawka. Medycyna Praktyczna dla pacjentów. (dostep 16.02.2024). www.mp.pl
Davison JM, Homuth V, Jeyabalan A, et al. New aspects in the pathophysiology of preeclampsia. J Am Soc Nephrol. 2004; 9:2440-8. PMID:15339993 PubMed
Lindheimer MD, Umans JG. Explaining and predicting preeclampsia. N Engl J Med 2006; 355: 1056-8. PubMed
Vatten LJ, Eskild A, Nilsen TIL, Jeansson S, Jenum PA, Staff AC. Changes in circulating level of angiogenic factors from the first to second trimester as predictors of preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2007; 196: 239. PubMed
McGinnis R, Steinthorsdottir V, Williams NO, et al. Variants in the fetal genome near FLT1 are associated with risk of preeclampsia. Nat Genet 2017 Aug; 49(8): 1255-60. pmid:28628106 PubMed
Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330: 565-7. PubMed
Milne F, Redman C, Walker J, et al. Assessing the onset of pre-eclampsia in the hospital day unit: summary of the pre-eclampsia guideline (PRECOG II). BMJ 2009; 339: b3129. BMJ (DOI)
Zamorski MA, Green LA. NHBPEP report on high blood pressure in pregnancy: A summary for family physicians. Am Fam Physician 2001; 64: 263-70, 273-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
Lisonkova S et al. Incidence of preeclampsia: risk factors and outcomes associated with early- versus late-onset disease. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 544.e1-544.e12. PMID: 23973398 PubMed
Geary M. The HELLP-syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 887-91. PubMed
Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, et al. Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014 ;348:g2301. doi: 10.1136/bmj.g2301. DOI
ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. No. 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2002; 99: 159-67. PubMed
Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1177-84. PubMed
Padden MO. HELLP syndrome: recognition and perinatal management. Am Fam Physician 1999; 60: 829-36. www.ncbi.nlm.nih.gov
Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-22. PubMed
Ødegaard RA, Vatten LJ, Nilsen ST, Salvesen KÅ, Austgulen R. Preeclampsia and fetal growth. Obstet Gynecol 2000; 96: 950-5. PubMed
Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005939. DOI: 10.1002/14651858.CD005939. DOI
Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003514. DOI: 10.1002/14651858.CD003514.pub2. DOI
WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. World Health Organization 2011. apps.who.int
Spinillo A, Capuzzo E, Colonna L, Piazzi G, Nicola S, Baltaro F. The effect of work activity in pregnancy on the risk of severe preeclampsia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995; 35: 380-5. PubMed
Prejbisz A, Stompór T, Kosiński P, et al. Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży. Medycyna Praktyczna. Interna- Mały Podręcznik. (dostęp: 16.02.2024) www.mp.pl
Roberts JM et al for Task Force on Hypertension in Pregnancy. Practice guideline 2013. Hypertension in pregnancy. www.ncbi.nlm.nih.gov
Abalos E, Duley L, Steyn DW, Gialdini C. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD002252. DOI: 10.1002/14651858.CD002252.pub4. www.cochranelibrary.com
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD001449. DOI: 10.1002/14651858.CD001449.pub3 DOI www.cochranelibrary.com
The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-90. PubMed
Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al, for the HYPITAT study group. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks? gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomized controlled trial. Lancet 2009; 374: 979-88. PubMed
Duley L, Gülmezoglu AM, Chou D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, 9. CD002960. doi: 10.1002/14651858.CD002960.pub2. DOI
Xu TT, Zhou F, Deng CY, et al. Low-Dose Aspirin for Preventing Preeclampsia and Its Complications: A Meta-Analysis. J Clin Hypertens (Greenwich) 2015 Jul; 17(7): 567-73. pmid: 25833349: 567-73. pmid:25833349 PubMed
Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1704559 DOI
Roberge S, Giguère Y, VillaP, et al. Early administration of low-dose aspirin for the prevention of severe and mild preeclampsia: A systematic review and meta-analysis. Am J Perinatol 2012; 29: 551-6. PubMed
Henderson JT, Whitlock EP, O'Connor E, et al. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2014; 160: 695-703. doi:10.7326/M13-2844 DOI
Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Cardiovascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study. Lancet 2005; 366: 1797-803. PubMed
von Dadelszen P, Payne B, Li J, et al, for the PIERS Study Group. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet 2011; 377: 219-27. PubMed
Ferrazzani S, DeCarolis S, Pomini F, Testa AC, Mastromarino C, Caruso A. The duration of hypertension in the puerperium of preeclamptic women: relationship with renal impairment and week of delivery. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 506-12. PubMed
Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T et al. Preeclampsia and risk of later end-stage renal disease. N Engl J Med 2008; 359: 800-9. New England Journal of Medicine
Eskild A, Vatten LJ. Abnormal bleeding associated with preeclampsia: a population study of 315,085 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 154-8. PubMed
Moatti Z, Gupta M, Yadava R et al. A review of stroke and pregnancy: incidence, management and prevention. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol 2014; 181: 20-27. PMID: 25124706 PubMed
Gastrich MD. Cardiovascular outcomes after pre-eclampsia or eclampsiacomplicated by myocardial infarction or Stroke. Obstet Gynaecol 2012;120(4): 823–31. PMID: 22996100 PubMed
Levine RJ, Vatten LJ, Horowitz GL, et al. Pre-eclampsia, soluble fms-like tyrosine kinase 1, and the risk of reduced thyroid function: nested case-control and population based study. BMJ 2009; 339: b4336. BMJ (DOI)
Harmon QE, Huang L, Umbach DM, et al. Risk of fetal death with preeclampsia. Obstet Gynecol 2015; 125: 628-35. PMID: 25730226 PubMed
Mackay AP, Berg CJ, Atrash HK. Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2001; 97: 533-8. PubMed
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001449 Cochrane (DOI)
Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ, et al. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from cohort study. BMJ 2003; 326: 845. PubMed
van Walraven C, Mamdani M, Cohn A, et al. Risk of subsequent thromboembolism for patients with pre-eclampsia. BMJ 2003; 326: 791-2. PubMed
Kaaja RJ, Greer IA. Manifestations of chronic disease during pregnancy. JAMA 2005; 294: 2751-7. PubMed
Bellamy L, Casas J-P, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 335: 974. British Medical Journal
Magnussen EB, Vatten LJ, Nilsen TIL, Salvesen KÅ, Smith GD, Romundstad PR. Prepregnancy cardiovascular risk factors as predictors of pre-eclampsia: population based cohort study. BMJ 2007; 335: 998. British Medical Journal
Ridker PM. High-sensitivity C-reactive protein: potential adjunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease. Circulation 2001; 103: 1813-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Bellamy L, Casas J-P, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 335: 974. British Medical Journal
Skjaerven R, Wilcox AJ, Klungsøyr K, et al. Cardiovascular mortality after pre-eclampsia in one child mothers: prospective, population based cohort study. BMJ 2012; 345: e7677. www.ncbi.nlm.nih.gov
Vikse BE, Irgens LM, Bostad L, Iversen BM. Adverse perinatal outcome and later kidney biopsy in the mother. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 837-45. PubMed
Definicja: Stan przedrzucawkowy jest zaburzeniem łożyskowym, które może prowadzić do uszkodzenia wielu narządów i charakteryzuje się nadciśnieniem tętniczym stwierdzonym po 20. tygodniu ciąży (II.–III. trymestr; >140/90 mmHg) i białkomoczem. Rzucawka charakteryzuje się napadami drgawek, a zespół HELLP — hemolizą, podwyższonymi transaminazami i małopłytkowością. Zarówno rzucawkę, jak i zespół HELLP najczęściej poprzedza stan przedrzucawkowy.