Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba spowodowana brakiem adaptacji do niskiego ciśnienia parcjalnego tlenu na wysokości powyżej 2500 m¹
• Powoduje objawy neurologiczne i ewentualnie oddechowe.
• objawy uzależnione od wysokości i prędkości przemieszczania się w górę 
• Objawy zwykle pojawiają się w ciągu 6-12 godzin po wejściu na dużą wysokość.
• U szczególnie podatnych osób zaobserwowano objawy choroby wysokościowej już powyżej poziomu 2000 m n.p.m., ale zdarza się to rzadko.
• Na wysokości poniżej 2500 m n.p.m. nie należy wykluczać choroby wysokościowej, ale za bardziej prawdopodobne należy uznać inne potencjalne przyczyny prezentowanych objawów.
• Różne postaci i stopnie nasilenia
  • wysokościowy ból głowy (high altitude headache - HAH)
  • Występuje w ciągu 24 godzin od znalezienia się na wysokości powyżej 2500 m i ustępuje w ciągu 8 godzin od zejścia poniżej.
  • ostra choroba wysokogórska (wysokościowa) (acute mountain sickness - AMS)
  • ból głowy i objawy neurologiczne występujące zwykle powyżej 2500 m n.p.m.
  • wysokościowy obrzęk mózgu (high-altitude cerebral edema - HACE)
  • Ciężkie objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego są prawdopodobnie kolejną zaawansowaną formą ostrej choroby wysokogórskiej, ale mogą również wystąpić bez wcześniejszych objawów AMS.
  • wysokogórski obrzęk płuc (high-altitude pulmonary edema - HAPE)
  • w około 50% przypadków bez innych poprzedzających objawów choroby wysokościowej

Ryzyko zależne od wysokości

• Niziny (0–500 m)
  • brak problemów związanych z wysokością
• Niewielka wysokość (>500–2000 m)
  • niewielkie upośledzenie wydolności tlenowej
  • brak dodatkowych problemów u stabilnych pacjentów ze współistniejącymi chorobami układu krążenia lub płuc
• Umiarkowana wysokość (>2000–3000 m)
  • próg wystąpienia ostrej choroby wysokogórskiej
  • zwykle brak zagrożenia HACE i HAPE
  • Aklimatyzacja jest ważna z punktu widzenia wydolności i ewentualnego wysiłku fizycznego na tej wysokości.
  • W przypadku chorób układu krążenia/płuc zwykle dobrze tolerowana, ale na wysokość >2000 m n.p.m. należy wchodzić powoli i ograniczyć aktywność fizyczną w pierwszych dniach.
    • przeciwwskazania dla przebywania na wysokościach >2000 m
      • 3 miesiące po zawale mięśnia sercowego, udarze mózgu, chorobie zakrzepowo-zatorowej i wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora
      • niestabilna dławica piersiowa
      • przed planowaną operacją na naczyniach wieńcowych
      • objawowa niewydolność serca klasy NYHA II i wyższej
      • wrodzone sinicze wady serca i ciężkie niesinicze wady serca
      • nadciśnienie płucne
      • zaostrzenie lub ciężka postać POChP (GOLD III–IV)
      • obniżona FEV₁
      • stany z nagromadzeniem CO₂
      • niekontrolowana astma
• Duże wysokości (3000–5500 m)
  • aklimatyzacja jako ważny czynnik w zapobieganiu chorobie wysokościowej, znaczący spadek wydolności
  • w przypadku współistniejących chorób układu krążenia/układu oddechowego przebywanie na wysokości do 4000 m tylko po dokonaniu dokładnej oceny stanu zdrowia i możliwości aklimatyzacyjnych
    • Przebywanie na wysokości >4000 m nie jest zalecane.
• Ekstremalna wysokość (>5500 m)
  • Długotrwały pobyt na ekstremalnych wysokościach uruchamia reakcje kataboliczne.
  • krótkie pobyty wyłącznie dla zdrowych osób o dobrej kondycji

Kategorie ryzyka

• Ryzyko wystąpienia ostrej choroby wysokościowej można podzielić zasadniczo na trzy kategorie: niskie, średnie i wysokie. Przejście między tymi kategoriami jest płynne.¹
• niskie
• Osoby, które nie wchodzą wyżej niż na 2800 m n.p.m. i nigdy wcześniej nie cierpiały na chorobę wysokościową.
• Osoby, które potrzebują więcej niż 2 dni, aby wejść na wysokość 2500–3000 m n.p.m., które następnie potrzebują co najmniej 1 dnia, aby wejść na kolejne 500 m n.p.m. i które uwzględniają dodatkowy dzień aklimatyzacji na każde 1000 metrów wysokości.
• umiarkowane
• Osoby, u których już raz wystąpiła choroba wysokościowa i które wchodzą na wysokość 2500–2800 m w ciągu jednego dnia.
• Osoby bez wcześniejszej choroby wysokościowej, które wchodzą na wysokość ponad 2800 m w ciągu jednego dnia.
• Osoby, które na wysokościach powyżej 3000 m n.p.m. pokonują więcej niż 500 metrów wysokości dziennie, ale uwzględniają jeden dzień aklimatyzacji na każde 1000 m n.p.m.
• wysokie
• Osoby, u których już raz wystąpiła choroba wysokościowa i które wchodzą na wysokość ponad 2800 m w ciągu jednego dnia.
• osoby z HACE lub HAPE w wywiadzie
• Osoby, które wchodzą na wysokość ponad 3500 m w ciągu jednego dnia.
• Osoby, które na wysokościach powyżej 3000 m n.p.m. pokonują więcej niż 500 metrów wysokości dziennie i nie uwzględniają dnia aklimatyzacji na każde 1000 m n.p.m.
• bardzo szybkie wejścia (np. na Kilimandżaro w mniej niż 7 dni)

Klasyfikacja ostrej choroby wysokościowej

• Łagodna postać AMS (ostrej choroby wysokogórskiej)
• objaw główny: ból głowy i co najmniej jeden inny objaw o niewielkim nasileniu
• nudności/wymioty
• zmęczenie/apatia
• zawroty głowy
• brak apetytu
• zaburzenia snu
• objawy encefalopatii: brak
• Umiarkowana i ciężka postać AMS (ostrej choroby wysokogórskiej)
• objaw główny: ból głowy i co najmniej jeden inny objaw o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego
• nudności/wymioty
• wyczerpanie/apatia
• zawroty głowy
• objawy encefalopatii: brak
• HACE (wysokościowy obrzęk mózgu)
• Główne objawy to ataksja w obrębie tułowia uniemożliwiająca chód i/lub zaburzenia świadomości, które w ciągu kilku godzin mogą przejść w śpiączkę.
• ponadto zwykle nasilenie objawów obserwowanych w umiarkowanej i ciężkiej AMS
• objawy encefalopatii
• ataksja
• wyraźna apatia i wyczerpanie
• zaburzenia świadomości
• HAPE (wysokościowy obrzęk płuc)
  • Może wystąpić w postępującej chorobie wysokościowej, ale także bez innych poprzedzających objawów.
  • objawy
    • spadek wydolności
    • duszność
    • duszność wymuszająca przyjęcie pozycji siedzącej lub stojącej
    • kaszel

Częstość występowania

• Ostra choroba wysokogórska
  • Zwykle występuje podczas przebywania na wysokości powyżej 2500 m. Zapadalność wzrasta wraz z wysokością i prędkością przemieszczania się w górę.
  • W Szwajcarii przeprowadzono badanie² nad zapadalnością na ostrą chorobę wysokogórską na różnych wysokościach:
  • na wysokości 2850 m: 9%
  • na wysokości 3050 m: 13%
  • na wysokości 3650 m: 34%
  • na wysokości 4559 m: 53%
  • W przypadku bezpośredniego lotu na wysokość 3800 m n.p.m. zapadalność wyniosła 85%.
• W niewyselekcjonowanej populacji wspinaczy górskich zapadalność na HACE na wysokości 4500 m wynosi 0,5–1%, a HAPE — około 6%.
  • W HACE często występuje powikłanie w postaci jednoczesnego HAPE.³

Etiologia i patogeneza

Informacje ogólne

• Ciśnienie powietrza spada wraz ze wzrostem wysokości.
• Niskie ciśnienie parcjalne tlenu jest przyczyną większości zmian fizjologicznych, które występują na dużych wysokościach powodując objawy AMS.
• Gdy ciśnienie parcjalne tlenu w otaczającym powietrzu spada, maleje również ciśnienie parcjalne w naczyniach i saturacja.
• Organizm próbuje wyrównać te zmiany, gwałtownie zwiększając wentylację płuc - zwiększenie częstości oddechów.
• Rośnie także częstość akcji serca i pojemność minutowa.
• Znacznie przyspieszone oddechy skutkują odpowiednio zwiększoną utratą płynów z wydychanym powietrzem. Zmniejsza się objętość osocza.
• Rośnie ciśnienie płucne.
• Osoba o niskiej sprawności fizycznej traci około 1% pułapu tlenowego (VO₂ max) na każde 100 m na dystansie powyżej wysokości 1500 m, co skutkuje utratą wydolności o 10% na dystansie 2500 m, 25% na dystansie 4000 m i 65% na dystansie 8000 m.
• Po 2–3 tygodniach przebywania na wysokości powyżej 2000 m n.p.m. zwiększa się produkcja czerwonych krwinek pod wpływem wzrostu stężenia erytropoetyny i tym samym rośnie zdolność wiązania tlenu (aklimatyzacja wysokościowa). 
• Wydolność rośnie, zaś częstość akcji serca ponownie się obniża.
• Pobyty na wysokości powyżej >4000 m n.p.m. nie prowadzą już do zwiększania wydolności pomimo aklimatyzacji, z powodu redystrybucji przepływu krwi na korzyść mięśni.

Ostra choroba wysokogórska

• Patofizjologia AMS, HACE i HAPE nie jest w pełni wyjaśniona i prawdopodobnie jest uwarunkowana wieloczynnikowo.
• Niskie ciśnienie parcjalne tlenu i niedotlenienie tkanek wywołują reakcje neurohumoralne i hemodynamiczne, które mogą prowadzić do zwiększonego przepływu przez drobne naczynia, zwiększonego hydrostatycznego ciśnienia włośniczkowego, zwiększonej przepuszczalności naczyń i w efekcie do powstawania obrzęków mózgowych, płucnych i obwodowych.
• Czynnikiem przyczynowym w rozwoju AMS, choć o mniejszym znaczeniu, może być również przyspieszenie oddechu.
• Ponieważ ból głowy przypomina migrenę, jako przyczynę rozważa się również pobudzenie układu trójdzielno-naczyniowego.
• Liczne badania RM mózgowia nie wykazały istotnego obrzęku mózgu.
• Niskie ciśnienie parcjalne tlenu wywołuje zmiany w procesach metabolicznych, równowadze hormonalnej, funkcjach mózgu i regulacji snu.
• Dochodzi też do zaburzeń równowagi elektrolitowej i pH krwi, co wpływa na bilans płynowy nerek i również zwiększa ryzyko obrzęków.

Wysokościowy obrzęk mózgu

• Zakłada się, że niedotlenienie naczyń mózgowych prowadzi do kompensacyjnej wazodylatacji, a tym samym do zwiększenia mózgowego przepływu krwi i mózgowej objętości krwi.
• Ten zwiększony przepływ i podwyższone ciśnienie włośniczkowe zwiększają przepuszczalność naczyń krwionośnych, powodując przecieki i powstawanie obrzęków.
• W dalszym przebiegu niedotlenienie powoduje również chemicznie indukowaną nieszczelność naczyń włosowatych (dysfunkcja mitochondriów, kwasica mleczanowa, uwalnianie czynników przepuszczalności śródbłonka, tworzenie rodników O₂), a tym samym dalsze zaburzenie autoregulacji naczyń mózgowych z narastającym obrzękiem.
• W zaawansowanym stadium uwalniane są cytokiny odpowiedzialne za wystąpienie gorączki i zaburzenie bariery krew-mózg. Upośledza to przepuszczalność naczyń krwionośnych do tego stopnia, że oprócz wycieku wody i białek mogą również wystąpić mikrokrwotoki.
• Istnieje teoria, według której obrzęk mózgu w różnym stopniu rozwija się u wszystkich osób narażonych na znaczne wysoskości, ale powoduje objawy mózgowe choroby wysokościowej tylko u tych, którzy nie są w stanie tego obrzęku wystarczająco dobrze skompensować.⁴

Wysokościowy obrzęk płuc

• Geneza jest wieloczynnikowa.
• Zaczyna się prawdopodobnie od genetycznie uwarunkowanego nadmiernego i niejednorodnego zwężenia tętnicy płucnej spowodowanego niedotlenieniem.
• Wskutek wysokiego ciśnienia dochodzi do mechanicznego wycieku i przedostawania się płynu do pęcherzyków płucnych.
• Ponadto prawdopodobnie zwiększa się przepuszczalność naczyń włosowatych, co umożliwia wypływ większych cząsteczek i komórek.
• U szczególnie podatnych osób może również dojść do zaburzenia śródbłonkowej pompy sodowo-potasowej, odpowiedzialnej za transport wody z pęcherzyków płucnych do śródmiąższu.
• W późniejszych stadiach HAPE występują procesy zapalne i krwotoki w obrębie miąższu płuc.
• Przypuszcza się, że w HAPE dochodzi do tego jeszcze komponent adrenergiczny, taki jak w neurogennym obrzęku płuc.

Czynniki predysponujące

• Brak przeprowadzenia odpowiedniej aklimatyzacji
• Głównymi czynnikami ryzyka są prędkość przemieszczania się w górę - kluczowa, osiągnięta wysokość, wysokość, na której się śpi oraz indywidualne cechy fizjologiczne organizmu i choroby współistniejące.¹
• Kluczowe znaczenie ma prędkość przemieszczania się w górę. Na wysokościach powyżej 2000 m n.p.m. ryzyko zachorowania wzrasta przy pokonywaniu ponad 300–600 m wysokości dziennie.⁵
• Wysokość, na której się śpi, ma większe znaczenie niż wysokość, na którą się wchodzi w ciągu dnia.
• Dobra kondycja nie chroni przed chorobą wysokościową. Jednak duże obciążenie wysiłkiem fizycznym zwiększa ryzyko zachorowania, spotęgowane niedoborem płynów wynikającym z ich utraty (hiperwentylacja, pocenie się). Szczególnie narażone są osoby lubiące sport, które często się przeciążają.
• Jeśli już raz doszło do rozwinięcia się choroby wysokościowej lub obrzęku mózgu/obrzęku płuc, podatność na ponowne zachorowanie jest zwiększona i uznaje się ją za czynnik ryzyka w przypadku kolejnych pobytów na dużych wysokościach (predyspozycje genetyczne).
• Stosowanie substancji nasennych (np. leków nasennych, alkoholu) lub innych leków wpływających hamująco na ośrodek oddechowy
• Inne choroby, zwłaszcza niedokrwistość lub przewlekłe choroby układu krążenia lub oddechowego, ale także aktywne zakażenia
• Osoby starsze wydają się być nieco mniej podatne na chorobę wysokościową niż osoby młodsze.
• Brak znaczących różnic między płciami⁴
• Niska temperatura jest dodatkowym czynnikiem ryzyka.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wysokościowy ból głowy
• Ból głowy, który pojawia się w ciągu 24 godzin od wejścia na wysokość powyżej 2500 m n.p.m. i ustępuje w ciągu 8 godzin od zejścia.⁶
• Ból głowy nasila się często w nocy/nad ranem i pogarsza się w trakcie wysiłku.
• Ostra choroba wysokogórska
• ból głowy i co najmniej jeden z następujących objawów:
• utrata apetytu, nudności/wymioty
• zmęczenie/wyczerpanie
• zawroty głowy
• problemy z zasypianiem
• Objawy pojawiają się 6–12 godzin po osiągnięciu danej wysokości i zwykle ustępują w ciągu 1–3 dni.
• Wysokościowy obrzęk mózgu
• Występuje niemal wyłącznie po co najmniej 48-godzinnym pobycie na wysokości >4000 m.
• zwykle progresja ostrej choroby wysokogórskiej wraz z dołączeniem się:
• zaburzeń świadomości i upośledzenia zdolności umysłowych
• letargu, ewentualnie osłupienia
• ataksji
• Nieleczona może w ciągu 24 godzin prowadzić do śpiączki i śmierci.
• Wysokościowy obrzęk płuc
  • Zwykle rozwija się po bardzo szybkim wejściu na wysokość >4000 m w ciągu 48–72 godzin.
  • Może wystąpić bez wcześniejszych objawów choroby wysokościowej.
  • nasilona duszność i niewspółmierne ograniczenie wydolności fizycznej
  • Suchy kaszel, który w dalszym przebiegu staje się mokry i towarzyszy mu odksztuszanie krwawo podbarwionej wydzieliny z dróg oddechowych
  • w badaniu osłuchowym rzężenia  
  • Obrzęk płuc na niewielkiej wysokości - do wykluczenia zator tętnicy płucnej lub jednostronny brak tętnicy płucnej 

Diagnostyka różnicowa

• Zatrucie alkoholem
• Hipoglikemia
• Hiponatremia
• Hipotermia
• Odwodnienie
• Wyczerpanie
• Zatrucie tlenkiem węgla (np. podczas przygotowywania posiłku w namiocie)
• Objawy neurologiczne 
• udar mózgu, TIA, padaczka, migrena, krwotok podpajęczynówkowy, tężyczka hiperwentylacyjna
  • Sprzyjają im również warunki atmosferyczne na wysokości.
• czynniki wskazujące na inne rozpoznania
  • Choroba wysokościowa została udokumentowana od wysokości 2000 m, ale jeśli objawy wystąpią u osób bez znaczących czynników predysponujących poniżej 2500 m, w pierwszej kolejności należy rozważyć inne przyczyny.
  • początek objawów po ponad jednym dniu po wejściu na wysokość
  • brak bólu głowy
  • szybka poprawa po nawodnieniu i odpoczynku
  • brak poprawy po zejściu z wysokości, leczeniu tlenem lub deksametazonem⁴
• Objawy oddechowe
• niewydolność serca, astma, zapalenie oskrzeli, hiperwentylacja, zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc, zatorowość płucna

Wywiad 

• Objawy podczas przebywania na dużych wysokościach lub wchodzenia na duże wysokości
• szybkie wejście z wysokości poniżej 1500 m n.p.m. na wysokość powyżej 2500 m n.p.m. (głównie powyżej 3500 m n.p.m.)
• Pierwszym i najczęstszym objawem są często bóle głowy związane z przebywaniem na wysokości.
• Zazwyczaj objawy pojawiają się po 6–10 godzinach od wejścia, czasem mogą rozwinąć się nawet po 1 godzinie lub po 1 dobie.

Ostra choroba wysokogórska (AMS)

• Objawy: bóle głowy +
  • nudności/wymioty, utrata apetytu
  • zmęczenie/wyczerpanie
  • zawroty głowy
  • zaburzenia snu/bezsenność
  • obrzęki obwodowe
  • stany podgorączkowe lub gorączka do 38,5°C
  • zaburzenia psychiczne/świadomości: wahania nastroju (euforia i depresja), zaburzenia pamięci, trans i omamy („wyjście z siebie”)
    • Należy przypisać je hiperwentylacji, a także niedotlenieniu.
• Objawy mogą narastać i może rozwinąć się obrzęk mózgu (HACE), któremu może towarzyszyć:
  • zmieniony i zaburzony stan świadomości
  • splątanie
  • letarg/apatia
  • chwiejny chód (ataksja)⁷
• Obrzęk płuc (HAPE) jest najbardziej niebezpieczną formą AMS i zazwyczaj występuje w drugim dniu (1–4 dni) po wejściu na wysokość.
  • HAPE często rozwija się po łagodniejszych objawach ostrej choroby wysokogórskiej, ale może również wystąpić bez wcześniejszych poprzedzających objawów ostrzegawczych.

Wysokościowy obrzęk mózgu (HACE)

• Często jako pogorszenie stanu u osoby, która rozwinęła już objawy choroby wysokościowej.
• Objawy
  • splątanie
  • zaburzenia widzenia, światłowstręt, oczopląs
  • Zaburzenia ruchowe; jednym z najwcześniejszych objawów jest ataksja tułowia z niestabilnym chodem i zaburzeniami równowagi, upadkami.
  • napady drgawek
  • omamy⁸
  • niedowłady mięśni ruchowych oka, usztywniona szyja i objawy piramidowe z przeciwstronnym porażeniem połowiczym (objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego/wgłobienie podnamiotowe)
  • zaburzenia świadomości: senność — letarg — śpiączka — śmierć
• Progresja w ciągu godzin lub dni

Wysokościowy obrzęk płuc (HAPE)

• Zwykle występuje drugiej nocy, kiedy osoba znajduje się ponownie na wysokości powyżej 3000 m n.p.m. w czasie dłuższym niż 4 dni po wejściu na wysokość.
• Objawy
  • zmniejszona wydolność fizyczna
  • suchy kaszel 
  • Duszność; duszność spoczynkowa jest objawem ciężkiej postaci.
  • w dalszym przebiegu sinica

Badanie przedmiotowe

• Ostra choroba wysokogórska
  • w przypadku łagodnych objawów brak typowych znalezisk w badaniu przedmiotowym
  • częste w umiarkowanie ciężkich przypadkach
    • bladość twarzy
    • typowo osowiały wyraz twarzy, uboga mimika
    • nierzadko obrzęki obwodowe (powieki, kończyny)
• Wysokościowy obrzęk mózgu
  • Globalna encefalopatia prowadzi do silnego bólu głowy, splątania, osłabionej reakcji na próbę kontaktu aż do śpiączki włącznie, drażliwości, ataksji i ewentualnie drgawek.
  • Możliwe objawy ogniskowe obejmują zaburzenia widzenia, fotofobię, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego i krwotoki do siatkówki.
  • gorączka
  • niedowłady mięśni ruchowych oka, sztywność karku i objawy piramidowe z przeciwstronnym porażeniem połowiczym (objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego/wgłobienie podnamiotowe)
• Wysokościowy obrzęk płuc
  • wyraźna i nasilająca się duszność, tachypnoe (przyśpieszony oddech), kaszel, ucisk w klatce piersiowej, ewentualnie także sinica
  • spadek wydolności, tolerancji wysiłku
  • często stan podgorączkowy lub gorączka do 38,5°C
  • osłuchowo rzężenia drobnobańkowe, zwykle najpierw słyszalne po stronie prawej, później obustronnie
  • Później może pojawić się ciężka duszność z czerwonawą, pienistą wydzieliną z dróg oddechowych, duszność zmuszająca do przyjęcia pozycji siedzącej lub stojącej.
  • Ciężkie niedotlenienie może sprawić, że pacjenci będą bezkrytyczni i nie rozpoznają, w jak poważnym stanie się znajdują.

Diagnostyka specjalistyczna

• Skala Lake Louise AMS⁹
  • Pozwala ustalić rozpoznanie przy sumie ≥3 punktów przy ocenie dolegliwości w związku z niedawną wspinaczką lub przemieszczeniem się na dużą wysokość w czterech następujących obszarach:
    • objawy żołądkowo-jelitowe
    • zmęczenie/osłabienie
    • zawroty głowy/oszołomienie
    • wpływ na funkcjonowanie
  • w każdym obszarze ocena w skali od 0 (brak dolegliwości/zaburzeń) do 3 (ciężkie nasilenie dolegliwości/zaburzeń)
  • Do rozpoznania AMS konieczny jest co najmniej jeden punkt z powodu zawrotów głowy/oszołomienia.
  • Mimo braku silnych dowodów, AMS można zaklasyfikować jako:
    • łagodną – 3 do 5 punków
    • umiarkowaną – 6 do 9 punków
    • ciężką – 10 do 12 punktów
  • Dzięki tej skali można oszacować, udokumentować i porównać przebieg poszczególnych przypadków.
• Pulsoksymetria
  • Należy zwrócić uwagę, że saturacja krwi tętniczej (SpO₂) u aklimatyzowanych alpinistów może obniżyć się o dodatkowe około 10%, aby wywołać takie same objawy, jak u osób nieaklimatyzowanych.
    • brak objawów AMS SpO₂ >90% (>80% z aklimatyzacją)
    • łagodna postać AMS SpO₂ >80-90% (>70-80% z aklimatyzacją)
    • umiarkowana postać AMS >70-80% (>65-70% z aklimatyzacją)
    • ciężka postać AMS/HACE <70% (<65%)
• Glasgow Coma Scale (GCS)
• Oftalmoskopia
  • obrzęk tarczy nerwu wzrokowego jako objaw podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego
• EKG
• Może wykazywać tachykardię zatokową, często prawokomorową niewydolność serca, odchylenie osi serca w prawo, blok prawej odnogi pęczka Hisa i zmiany załamka P.
• RTG klatki piersiowej
• zazwyczaj bez kardiomegalii, widoczne wypełnione tętnice płucne i niejednolite nacieki, zwykle ograniczone do prawego środkowego i dolnego płata w łagodnych postaciach płucnych, w cięższych przypadkach w obu płucach 
• Gazometria
• w obrzęku płucnym: ciężka hipoksemia, ciśnienie parcjalne tlenu 30–40 mmHg i zasadowica oddechowa
• TK lub RM mózgowia
  • obrzęk mózgu, mikrokrwotoki

Leczenie

Cele leczenia

• Profilaktyka choroby wysokościowej
• Leczenie choroby wysokościowej

Ogólne informacje o leczeniu

Optymalne postępowanie

• Ból głowy bez innych objawów
  • Może być leczony zachowawczo odpoczynkiem i łagodnymi środkami przeciwbólowymi oraz szybko ustępuje po zastosowaniu tlenoterapii.
• W przypadku łagodnych objawów ostrej choroby wysokogórskiej należy przerwać wspinaczkę na czas aklimatyzacji.
• Większość osób wraca do zdrowia bez zejścia z wysokości w ciągu 24–48 godzin, jednak powinni oni unikać wysiłku fizycznego na wysokości.⁴
• Unikać szoku termicznego pod wpływem niskiej temperatury, pić ciepłe napoje i nosić wystarczająco ciepłą (i suchą) odzież.
• Świadoma hiperwentylacja może zwiększyć podaż tlenu.
• powstrzymanie się od spożywania napojów alkoholowych i leków przeciwbólowych lub nasennych, działających na ośrodkowy układ nerwowy¹⁰
• Po ustąpieniu ostrej choroby wysokogórskiej dalsze wspinaczki powinny być podejmowane z dużą ostrożnością, ewentualnie z profilaktycznym stosowaniem acetazolamidu.
• Zaleca się zejście na niższą wysokość, jeśli objawy się nasilą lub będą utrzymywać się dłużej niż 1–2 dni pomimo odpowiedniego leczenia.
• Zejście
• Pacjentów, którzy nie reagują na leczenie, należy sprowadzić na niższą wysokość.
• Ciężkie objawy zagrażają życiu, tak więc takich chorych należy pilnie przetransportować na niższą wysokość.
• Loty ratunkowe często kończą się niepowodzeniem, ponieważ akcja ratunkowa często trwa zbyt długo, lokalizacja osób poszkodowanych jest często trudna do ustalenia, a ponadto śmigłowiec często nie jest w stanie wylądować w odpowiednim miejscu.

Różne strategie terapeutyczne

• Najważniejszym środkiem terapeutycznym jest zejście na niższą wysokość i ewentualnie tlenoterapia.
• W umiarkowanej chorobie wysokościowej zalecane jest zejście. Ten środek jest bardziej skuteczny niż tlenoterapia.
• Zejście do momentu ustąpienia objawów, zwykle wystarcza od 300 do 1000 m.
• Ciężka/zagrażająca życiu choroba wysokościowa wymaga dalszego leczenia (patrz poniżej).
• Chorym należy towarzyszyć podczas zejścia.
• Dostarczenie wystarczającej ilości tlenu w celu osiągnięcia saturacji krwi włośniczkowej powyżej 90% może być realną alternatywą dla zejścia, jeśli zejście nie jest możliwe ze względów praktycznych.¹
• Tlen podaje się przez maskę lub kaniulę nosową, a saturację należy monitorować.
  • Pobyty w barach tlenowych nie są zalecane w leczeniu choroby wysokościowej.
• Mobilna komora hiperbaryczna¹
• Symulowane zejście przy użyciu mobilnej komory hiperbarycznej jest również skutecznym środkiem, ale wymaga ciągłego nadzoru i jest trudne w przypadku osób z klaustrofobią i pacjentów, którzy wymiotują.
• Ten środek jest zalecany, gdy zejście lub tlenoterapia nie są możliwe.
• Takiego postępowania nie należy stosować, jeśli spowalnia konieczne zejście, ale w niektórych przypadkach może prowadzić do tymczasowej poprawy, która ułatwia zejście.
• praktyczne przeprowadzenie leczenia
• Po wykonaniu próby Valsalvy, pacjentów umieszcza się w pozycji, w której górna część ciała jest uniesiona pod kątem 30 stopni, w niemal hermetycznym plastikowym worku, który jest stale nadmuchiwany, tak aby ciśnienie powietrza w komorze było wyższe niż ciśnienie powietrza na zewnątrz komory.
• W ten sposób można symulować zejście na wysokość 2500–3000 m.
• Jedna godzina leczenia łagodzi objawy, po około 12 godzinach mogą one jednak powrócić.³
• Leczenie farmakologiczne
• Jeżeli ww. środki nie są dostępne, decydujące znaczenie ma leczenie farmakologiczne. Leki podaje się do momentu ustąpienia objawów.
• Preferowanym lekiem jest acetazolamid (z wyjątkiem HAPE).
• Deksametazon stosuje się, gdy acetazolamid nie jest tolerowany lub niedostępny.³
• Jeśli acetazolamid został zastosowany jako profilaktyka choroby wysokogórskiej, nie można go użyć w celach terapeutycznych.
• W przypadku acetazolamidu zaleca się maksymalną dawkę 500-1000 mg na dobę (2,5 mg/kg m.c. u dzieci).
• deksametazon 4 mg 4 razy na dobę
• Możliwe jest jednoczesne podawanie acetazolamidu i deksametazonu.

Aklimatyzacja

• Aklimatyzacja, czyli odczekanie, aż organizm dostosuje się do rosnącej wysokości podczas wspinaczki, może zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby wysokościowej.
• Ryzyko wystąpienia ostrej choroby wysokościowej maleje, jeśli przed rozpoczęciem wspinaczki na problematyczne wysokości spędzi się od 6 do 7 dni na wysokości od 2200 do 3000 m.¹
• Nie wyjaśniono, czy istnieją korzyści z krótszych pobytów na tej wysokości i pobytów na niższych wysokościach (np. 1500 m).
• Konieczne jest powolne wchodzenie i aklimatyzacja na różnych poziomach wysokości.¹¹
• Na wysokościach powyżej 3000 m - wysokość, na której się nocuje nie powinna wzrastać o więcej niż 500 m dziennie.
• Często zaleca się, aby na wysokościach powyżej 3000 m nie wspinać się więcej niż 300 m dziennie i robić dzień odpoczynku na każde 1000 m przewyższenia.^4,6
• Jeśli istnieje ryzyko wystąpienia choroby wysokościowej, należy unikać dużych obciążeń fizycznych.
• Ważne jest przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów - co najmniej 3–4 litry dziennie. Należy unikać spożywania alkoholu.
• Należy unikać wychłodzenia.

Leczenie farmakologiczne

Ostra choroba wysokogórska

• Łagodna postać AMS
  • ból głowy
    • NLPZ, np. ibuprofen 400 mg (maks. 4/dobę) lub
    • paracetamol 500–1000 mg (maks. 4 g/dobę) doustnie
  • nudności i wymioty
    • metoklopramid 10 mg doustnie (maks. 4/dobę)
  • acetazolamid
    • Wspomaga aklimatyzację i zmniejsza objawy łagodnej postaci choroby wysokogórskiej (AMS).¹
    • dawkowanie: 250 mg 2-3 razy na dobę (dzieci: 2,5 mg/kg m.c., maks. dawka 125 mg)
    • Nie jest wskazany, jeśli był stosowany profilaktycznie.
    • Osoby, u których wystąpiły łagodne objawy choroby wysokościowej, powinny profilaktycznie przyjmować acetazolamid, jeśli chcą kontynuować wspinaczkę po ustąpieniu objawów.
    • Dłuższe stosowanie jest przedmiotem dyskusji.
      • zwiększone ryzyko zakrzepicy z powodu działania moczopędnego
      • potencjalne ryzyko nasilenia objawów HACE i HAPE z powodu zwiększenia hiperkapnii poprzez hamowanie wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów
        
• Ciężka postać AMS
  • deksametazon
    • Łagodzi objawy ciężkiej postaci AMS i HACE, ale nie wspomaga aklimatyzacji.
    • dawkowanie: 4–8 mg doustnie co 6 godzin
    • prawdopodobnie lepsza opcja leczenia niż acetazolamid

Wysokościowy obrzęk mózgu (HACE)

• Najważniejsze jest natychmiastowe zejście o 500–1000 m.
• Tlenoterapia, ewentualnie CPAP lub O₂ przez maskę
• przepływ 2–4 l tlenu/minutę
• Glikokortykosteroidy
• deksametazon
  • W piśmiennictwie podaje się różne zalecenia dotyczące dawkowania: 4 mg deksametazonu dożylnie co 6 godzin lub 8 mg deksametazonu doustnie (domięśniowo/dożylnie, zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) na początku, a następnie 4 mg 4 razy na dobę doustnie.
• alternatywnie 40 mg metyloprednizolonu w tabletkach/w zastrzyku, następnie 20 mg 4 razy na dobę
• Acetazolamid?
• Jest pewną opcją, jeśli nie był wcześniej używany, ale działa wolniej, dopiero po 12–24 godzinach.

Wysokościowy obrzęk płuc (HAPE)

• Najważniejsze jest sprowadzenie pacjenta co najmniej 600 m w dół (pojazdem lub na noszach).
• Tlenoterapia + zejście we wczesnej fazie
• Może prowadzić do cofnięcia się obrzęku płuc.
• przepływ tlenu 4–6 l/minutę do czasu poprawy, następnie 2–4 l/minutę
• tlenoterapia hiperbaryczna (mobilna komora hiperbaryczna)
• EPAP i CPAP nie przynoszą udokumentowanych dodatkowych korzyści w porównaniu z podawaniem tlenu w zwykły sposób, ale mogą być stosowane próbnie jako terapia uzupełniająca.¹
• Antagonista wapnia (nifedypina) (lek pierwszego wyboru)
  • Obniża ciśnienie tętnicze w naczyniach płucnych i poprawia gradient tlenu między pęcherzykami płucnymi a naczyniami krwionośnymi.
  • Może być przydatna, gdy zejście i tlenoterapia nie są możliwe lub podczas zejścia.
  • Podawana co 12 godzin w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu w dawce 30 mg (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi).
• Inhibitory fosfodiesterazy¹
• Tadalafil lub sildenafil są możliwą alternatywą, jeśli nifedypina nie jest dostępna.
• Nie należy łączyć tadalafilu/sildenafilu i nifedypiny, ponieważ może to spowodować poważny spadek ciśnienia tętniczego.
• Podawanie glikokortykosteroidów w ciężkim HAPE nie wiąże się z ryzykiem (Ia).¹²
• glikokortykosteroidy (deksametazon)¹
• Deksametazon może mieć znaczenie w leczeniu HAPE, ale jego działanie nie zostało potwierdzone w badaniach.
• Należy stosować w przypadku jednoczesnego podejrzenia HACE.
• Acetazolamid¹
  • Nie powinno się go stosować w leczeniu HAPE.

Zapobieganie

• Powolne wspinanie się¹
  • Od wysokości 2500 m nie należy wspinać się więcej niż średnio 400–600 m dziennie.
  • W miarę możliwości spać na niskich wysokościach (wspinanie się wysoko, spanie nisko).
  • Różnica wysokości pomiędzy miejscami do spania podczas dwóch kolejnych nocy na wysokości powyżej 3000 m nie powinna przekraczać 300 metrów.
  • odpoczynek co 3 dni lub co 1000 metrów przewyższenia
  • Unikanie szybkiego, zmotoryzowanego wspinania się drogą lądową lub powietrzną na wysokość powyżej 3500 m (helikopter, kolejka górska, itp.)
  • W pierwszych dniach po przybyciu na dużą wysokość należy ograniczyć aktywność fizyczną do minimum.
  • Aby się zaaklimatyzować, może być pomocny tydzień na wysokości około 3000 m przed dalszą wspinaczką.
  • Jeśli wchodzenie na wysokości odbywa się w zalecanym tempie, profilaktyka farmakologiczna nie przynosi żadnych korzyści.
• Wskazania
• W przypadku osób o niskim ryzyku wystąpienia choroby wysokościowej leki profilaktyczne nie są konieczne, jednak należy je rozważyć u osób o umiarkowanym lub wysokim ryzyku.
• Wolniejsze wspinanie się jest lepszym środkiem zapobiegawczym niż farmakoterapia.

Profilaktyka farmakologiczna ostrej choroby wysokościowej i HACE

• W ramach profilaktyki choroby wysokościowej zaleca się przede wszystkim acetazolamid (lek pierwszego wyboru) lub deksametazon.
  • Deksametazon i acetazolamid mają rejestrację w Polsce do leczenia i profilaktyki ostrej choroby wysokościowej.
• W przypadku podróży do obszarów położonych na większych wysokościach, podczas których osoba pozostaje na wysokości, leczenie profilaktyczne można przerwać po 3 dniach bez objawów.
• Jeśli wznoszenie było wyjątkowo szybkie, leczenie profilaktyczne można kontynuować do 4 dni po przybyciu do miejsca docelowego (brak naukowego uzasadnienia tego zalecenia).¹
• Jeżeli dana osoba nie pozostaje na wysokości, leczenie profilaktyczne można przerwać po rozpoczęciu schodzenia.
• Acetazolamid: 125 mg 2 razy na dobę¹³
• Leczenie profilaktyczne należy rozpocząć w miarę możliwości na 1 do 2 dni przed wspinaczką.
• Prowadzi do hiperwentylacji wywołanej kwasicą ze wzrostem wysycenia tlenem w wyniku wzmożonego wydalania wodorowęglanów przez nerki.
• Czasami mogą wystąpić silne reakcje alergiczne, dlatego zaleca się przyjęcie dawki próbnej w domu.
  • przeciwwskazania: alergia na sulfonamidy
• Inne działania niepożądane to mrowienie, parestezje i zaburzenia odczuwania smaku napojów gazowanych.
• UWAGA: to nie jest profilaktyka HAPE!
• Wyższe dawki nie przynoszą dodatkowych korzyści, a ostatnie badania (2020) sugerują, że dalsze zmniejszenie dawki o połowę (62,5 mg) nie prowadzi do utraty działania, a jedynie do ograniczenia reakcji niepożądanych.¹⁴
• Przyjmowanie acetazolamidu przerywa się w momencie rozpoczęcia schodzenia.
• Jeśli podczas wspinaczki wystąpią objawy choroby wysokościowej i wspinaczka zostanie przerwana w celu aklimatyzacji, przed kontynuacją wspinaczki należy rozpocząć profilaktykę acetazolamidem.
• Deksametazon ma działanie zapobiegające chorobie wysokościowej. U osób dorosłych z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem wystąpienia choroby wysokościowej, jest alternatywą dla acetazolamidu w przypadku jego nietolerancji.¹
• Zalecana dawka dla dorosłych wynosi 2 mg co 6 godzin lub 4 mg co 12 godzin.
• Nie zaleca się stosowania w ramach profilaktyki u dzieci.
• Wysokie dawki (do 4 mg co 6 godzin) są zalecane tylko jako rozwiązanie awaryjne, np. podczas akcji ratunkowych itp., gdy należy spodziewać się dużego obciążenia fizycznego wkrótce po szybkim wznoszeniu się.
• zwiększone ryzyko wystąpienia supresji nadnerczy
• Jeśli leczenie trwa dłużej niż 5 dni, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.
• Ibuprofen^1,15-16
• Ibuprofen ma działanie zapobiegające chorobie wysokościowej, jednak jego efekt jest nieporównywalny z efektem acetazolamidu i deksametazonu. Stanowi alternatywę, jeśli nie można zastosować zalecanego leczenia.¹⁷
• dawkowanie: 600 mg 3 razy na dobę
• Leki przebadane w stosowaniu profilaktycznym/terapeutycznym, których jednak nie uwzględniono w oficjalnych zaleceniach¹:
• ginkgo biloba
• budezonid do podawania wziewnego
• paracetamol
• liście koki, herbata z koki lub inne pochodne
• sumatryptan
• diuretyki

Profilaktyka farmakologiczna HAPE

• Profilaktyka farmakologiczna HAPE jest zalecane u osób z grupy ryzyka.
• Profilaktykę farmakologiczną należy stosować u osób z wysokogórskim obrzękiem płuc w wywiadzie.
• Nifedypina
• Zapobiega wysokościowemu obrzękowi płuc (HAPE) i jest lekiem pierwszego wyboru.
• zalecana dawka: 30 mg 2 razy na dobę
• początek leczenia na 24 godziny przed rozpoczęciem wspinania się i zakończenie leczenia po 5 dniach na wysokości docelowej
• Deksametazon
  • zalecana dawka: 8 mg 2 razy na dobę
  • Może zapobiec wystąpieniu wysokogórskiego obrzęku płuc, jeśli podawanie rozpocznie się co najmniej 24 godziny przed ekspozycją na wysokość.
• Tadalafil i sildenafil
• Sugerowane środki do profilaktyki HAPE, ale ich efekt nie został wystarczająco udokumentowany.¹⁸
• Obniżają ciśnienie w tętnicach płucnych.
• tadalafil
• zalecana dawka: 10 mg 2 razy na dobę¹⁹
• sildenafil
• zalecana dawka: 50 mg 3 razy na dobę
  

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Łagodne dolegliwości zwykle ustępują w ciągu 24–48 godzin od zaprzestania wspinaczki. Nocowanie powinno odbyć się na tej samej wysokości co noc wcześniej.
• Tylko u niewielkiego odsetka osób z łagodną lub umiarkowaną chorobą wysokościową (8% na wysokości 4200 m n.p.m.) rozwijają się jej ciężkie, zagrażające życiu postaci.
• W przypadku ciężkiej choroby wysokościowej z zaburzeniami świadomości lub obrzękiem płuc, istnieje bezpośrednie zagrożenie życia. Chorzy muszą zostać przeniesieni na niższą wysokość i wymagają intensywnej terapii.
• Bez odpowiedniej terapii wysokościowy obrzęk mózgu ma przebieg śmiertelny. Zgon może nastąpić w ciągu 24 godzin z powodu wklinowania pnia mózgu do otworu wielkiego, jako powikłanie obrzęku mózgu.
• Nawet przy prawidłowej i natychmiastowej terapii, śmiertelność nadal wynosi około 40%.

Powikłania

• Ciężkie postaci mogą mieć przebieg śmiertelny.
• Obrzęk płuc (HAPE) odpowiada za większość zgonów spowodowanych chorobą wysokościową.
• Drugą typową przyczyną zgonu jest wgłobienie pnia mózgu spowodowane HACE.

Rokowanie

• Osoby z chorobą wysokościową w wywiadzie są narażone na znacznie większe ryzyko ponownego wystąpienia takiej reakcji.
• Dotyczy to w szczególności wysokogórskiego obrzęku płuc. W przypadku późniejszych wspinaczek i wyjazdów wysokogórskich należy więc rozważyć działania profilaktyczne (nifedypina).

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Konsultacja medyczna dotycząca przebywania na wysokościach obejmuje:
  • ocenę ryzyka wystąpienia choroby wysokościowej
    • stworzenie przez pacjentów planu wspinaczki
    • Aby zapoznać się z oceną ryzyka wystąpienia choroby wysokościowej, zobacz sekcje Ryzyko zależnie od wysokości i Kategorie ryzyka.
  • rozpoznanie podstawowych schorzeń układu krążeniowo-oddechowego i ocena ich znaczenia dla ekspozycji na przebywanie na wysokości
    • Zasadniczo dobra tolerancja przebywania na umiarkowanych wysokościach u pacjentów z zaburzeniami układu oddechowego i krążenia, którzy są skąpoobjawowi lub bezobjawowi, stabilni i odpowiednio leczeni.
    • przeciwwskazania do przebywania na umiarkowanych wysokościach
    • Pacjenci powinni oszczędzać się do czasu poprawy zaopatrzenia w tlen w wyniku aklimatyzacji, która na umiarkowanych wysokościach trwa tylko od 2 do 3 dni.
      • Dotyczy to np. narciarzy, którzy jeżdżą na nartach tylko w ciągu dnia na wysokości od 2000 do 3000 metrów.
      • Zobacz także sekcję Aklimatyzacja.
      • W przypadku ekspozycji na wysokości >3000 m, u pacjentow z z chorobami współistniejącymi, wskazana jest konsultacja ze specjalistami posiadającymi rozległą wiedzę w tej dziedzinie.
  • ocena rezerwy wydajności, biorąc pod uwagę wysokość oraz planowaną aktywność
    • anamneza sportowa uwzględniająca zmniejszenie wydajności związanej z wysokością
      • Szacuje się, że każdy, kto jest w stanie odbyć kilkugodzinną wędrówkę w Alpach na wysokości od 2500 do 3000 m w zwykłym czasie bez żadnych dolegliwości, będzie również w stanie poradzić sobie z takim obciążeniem o jeden poziom wyżej podczas trekkingu.
    • ew. spiroergometria w przypadku niepewności
  • poinformowanie pacjentów o objawach choroby wysokościowej i ich leczeniu

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ostra choroba wysokościowa