Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół psychoorganiczny (pOS) — nazywany również organicznym zespołem mózgowym, organicznym zaburzeniem psychicznym lub zaburzeniem neuropoznawczym (neurokognitywnym) — jest czysto klinicznym, nieostrym i dlatego coraz rzadziej spotykanym określeniem bardzo heterogenicznych zespołów objawów psychicznych i poznawczych, a także nieprawidłowości behawioralnych spowodowanych zmianami w mózgu.
  • Może być wywołany przez czynniki egzogenne (np. uraz mózgu) lub przez pierwotne procesy neurodegeneracyjne lub inne patologiczne procesy narządowe.
  • Stan ten może
    • wystąpić jako stan ostry w przebiegu choroby lub urazu oraz często w formie polisymptomatycznej i zmiennej
    • rozwijać się stopniowo (np. otępienie) z profilem objawów związanych z utratą funkcji poznawczych.
• Najczęstsze pOS, z których każdy charakteryzuje się różnymi konstelacjami objawów i które mogą w pewnym stopniu nakładać się na siebie:
  • Otępienie: najczęstsza postać przewlekłego pOS.
  • Majaczenie: wcześniej sklasyfikowane jako forma ostrego pOS. Wcześniej majaczenie klasyfikowano jako postać ostrego pOS, obecnie raczej powinno być postrzegane jako pojęcie nadrzędne.
  • Zespół amnestyczny.
    • Najczęstszym z nich jest zespół Wernickego-Korsakowa w przypadku przewlekłego alkoholizmu.
    • Amnezja trwająca krócej niż 48 godzin. m.in. w przypadku napadów padaczkowych, migreny lub krótkotrwałej poalkoholowej utraty przytomności. 
    • Amnezja trwająca dłużej niż 48 godzin może być również spowodowana innymi patologiami narządowymi, takimi jak uraz czaszkowo-mózgowy, udar obejmujący obszar hipokampa lub opryszczkowe zapalenie mózgu.
• Inne postacie pOS w zależności od objawów psychicznych:
  • organiczne halucynozy
  • organiczne zaburzenia urojeniowe
  • organiczne zaburzenia afektywne
    • zaburzenia depresyjne jednobiegunowe
    • zaburzenia afektywne dwubiegunowe
  • organiczne zaburzenie lękowe
  • organiczne zaburzenia dysocjacyjne
  • organiczne zaburzenia osobowości.

Częstość występowania

• Ogólny współczynnik chorobowości pOS nie jest znany.

Współczynnik chorobowości określonych zaburzeń

• Otępienie: w ok. 9% osób powyżej 65. roku życia
  • Oprócz typowych objawów poznawczych, u wszystkich pacjentów z otępieniem w pewnym momencie pojawiają się również objawy psychiczne i zaburzenia zachowania.
• Majaczenie: u 15-30% hospitalizowanych pacjentów z zaburzeniami somatycznymi.
• Zaburzenia depresyjne: u osób z zaburzeniami depresyjnymi często stwierdza się współistniejące choroby somatyczne.¹
  • Nie jest jasne, jak wysoki odsetek depresji jest wywołany zmianami organicznymi w mózgu, a w jakim stopniu depresja zwiększa ryzyko wystąpienia określonych chorób, na przykład z powodu braku właściwej opieki, braku  aktywności, zachowań uzależniających czy niewłaściwego odżywiania.
  • Chorobowość w przypadku depresji
    • nadciśnienie: 38%
    • palenie tytoniu: 41%
    • dyslipidemia: 56%.
  • Prawdopodobieństwo (iloraz szans) w przypadku depresji
    • choroba sercowo-naczyniowa: 1,7
    • cukrzyca: 1,6
    • zapalenie stawów: 1,9
    • astma: 2,1
    • zapalenie oskrzeli: 2,2
    • migrena: 1,9.

Etiologia i patogeneza

• Informacje na temat etiologii i patofizjologii poszczególnych zaburzeń mózgu można znaleźć w odpowiednich artykułach. Ponieważ termin pOS jest niejasno zdefiniowany i odnosi się do różnych zaburzeń mózgu, w niniejszym artykule oparto się jedynie na założeniach ogólnych.
• W większości zespołów psychoorganicznych spowodowanych uszkodzeniem mózgu można zidentyfikować oznaki choroby mózgu. Wydaje się jednak, że bardzo często współdziała kilka czynników organicznych i psychospołecznych.
• Praktycznie nie istnieje zespół psychopatologiczny lub wyraźne zaburzenie osobowości, która nie mogłyby być jednocześnie wynikiem choroby ogólnoustrojowej lub organicznej mózgu.
• Ostre organiczne zaburzenia mózgowe są zwykle wynikiem urazu lub ciężkich, ostrych chorób, które bezpośrednio lub pośrednio upośledzają czynności mózgu, np.:
  • ciężkie zakażenia
    • zapalenie mózgu
    • uraz czaszkowo-mózgowy
    • udar
    • anoksja
    • hipoglikemia.
  • czynniki jatrogenne, np.:
    • chirurgiczne leczenie padaczki (szczegóły w artykule Padaczka)
    • terapia elektrowstrząsowa (szczegóły w artykule Depresja)
    • majaczenie pooperacyjne („zespół przejściowych zaburzeń psychicznych“).
• Stopniowy rozwój objawów wskazuje na powoli postępującą chorobę, która upośledza czynności mózgu, np.:
  • choroba Alzheimera
  • choroba Parkinsona
  • pląsawica Huntingtona
  • guzy
  • zaburzenia endokrynologiczne
  • niedobór witamin
  • zaburzenia elektrolitowe
  • przewlekłe zakażenia/zapalenia
  • inne przyczyny (zobacz artykuł Objawy otępienia).

Czynniki predysponujące

• Następujące czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia pOS:
  • uprzednie uszkodzenia mózgu, np. w wyniku:
    • wady rozwojowej
    • niedotlenienia, np. okołoporodowego
    • choroby w dzieciństwie, np. zapalenia mózgu
    • urazu czaszkowo-mózgowego
  • zły ogólny stan fizyczny i/lub stan odżywienia
  • podeszły wiek.
• Dalsze czynniki ryzyka można znaleźć w artykułach dotyczących poszczególnych zaburzeń wymienionych w poprzedniej sekcji.

ICD-10

• F00.0* Otępienie w chorobie Alzheimera o wczesnym początku (G30.0+).
• F01 Otępienie naczyniowe.
• F02 Otępienie w przebiegu innych chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
• F03 Otępienie nieokreślone
  • otępienie przedstarcze bliżej nieokreślone (BNO)
  • psychoza przedstarcza BNO
  • pierwotnie zwyradniające otępienie BNO
  • otępienie starcze:
    • BNO
    • typu depresyjnego lub paranoidalnego
    • psychoza starcza BNO
  • Nie obejmuje: starość BNO (R54).
• F04 Organiczny zespół amnestyczny niespowodowany przez alkohol ani inne substancje psychoaktywne.
• F05 Majaczenie niespowodowane przez alkohol ani inne substancje psychoaktywne.
• F06 Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną.
• F07 Zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu.
  • F07.0 Organiczne zaburzenia osobowości.
  • F07.1 Zespół po zapaleniu mózgu.
  • F07.2 Zespół po wstrząśnieniu mózgu.
  • F07.8 Inne organiczne zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu.
  • F07.9 Nieokreślone organiczne zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu.
• F09 Nieokreślone zaburzenia psychiczne organiczne lub objawowe.

Diagnostyka

Informacje ogólne

• Rozpoznanie mózgowego zaburzenia psychoorganicznego dla jednych pacjentów może oznaczać ulgę, podczas gdy u innych może wywołać poważny kryzys i być postrzegane jako atak na ich tożsamość.
  • Diagnostyka otępienia w rozumieniu wykrywania przypadku może być prowadzona tylko po poinformowaniu pacjenta i za jego zgodą.
  • Należy poinformować pacjenta o możliwych zaletach i wadach rozpoznania.
  • Należy uszanować prawo pacjenta do niewiedzy.
• Więcej szczegółów na temat diagnostyki można znaleźć w poniższych artykułach oraz w innych artykułach na temat wyżej wymienionych chorób potencjalnie związanych z pOS:
  • Objawy otępienne.
  • Behawioralne i psychologiczne objawy otępienia.
  • Majaczenie.

Kryteria diagnostyczne

• Nie ma ogólnie uznanych kryteriów dla pOS. Poniższe informacje są istotne dla wstępnej orientacyjnej klasyfikacji rozpoznania^,:
  • Objawy psychiczne, poznawcze lub behawioralne, które mają określony lub bardzo prawdopodobny związek przyczynowy z wpływem czynników organicznych na mózg.
  • Podejrzewa się taki związek, jeśli objawy można powiązać z czasem wystąpienia choroby organicznej, która może potencjalnie powodować uszkodzenie mózgu (więcej informacji można znaleźć w sekcji Etiologia i patogeneza). 

Diagnostyka różnicowa

• Choroby psychiczne bez znanej przyczyny organicznej.
• Objawy wywołane przez substancje psychoaktywne i leki, np.:
  • leki anksjolityczne
  • leki nasenne
  • leki o działaniu antycholinergicznym, np.:
    • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
    • neuroleptyki
    • leki rozkurczające oskrzela, takie jak tiotropium
    • skopolamina
    • leki urologiczne, takie jak oksybutynina
  • blokery receptora H2
  • leki przeciwwymiotne
  • opioidy
  • naparstnica
  • furosemid
  • alkohol
  • narkotyki, np. LSD, meskalina, kannabinoidy.

Wywiad lekarski

• Dokładne analiza potencjalnych chorób somatycznych mogących być przyczyną objawów (zobacz sekcja Etiologia i patogeneza).
• Wywiad lekarski z pacjentem i osobami bliskimi dotyczący:
  • wcześniejszych urazów głowy
  • ciężkich zakażeń
  • innych istotnych wcześniejszych chorób
  • przyjmowanych leków
  • nadużywania alkoholu
  • stosowania rozpuszczalników
  • przyjmowania narkotyków
  • deficytów neurologicznych
  • bólów głowy
  • zaburzeń koncentracji
  • zasłabnięć
  • zmęczenia
  • napadów drgawek
  • omdleń.

Badanie fizykalne

Istotne dla klasyfikacji diagnostycznej

• Ocena układu sercowo-naczyniowego.
• Gorączka?
• Badanie neurologiczne ze szczególnym uwzględnieniem deficytów mózgowych.
• Zaburzenia świadomości?
• Możliwe testy funkcji poznawczych w celu ilościowego określenia i wstępnego udokumentowania deficytów poznawczych, np. krótka skala oceny stanu psychicznego (MMSE) lub DemTect (więcej informacji można znaleźć w artykule Objawy otępienia).
• W razie potrzeby testy neuropsychiatryczne, np. inwentarz neuropsychiatryczny (NPI) (więcej szczegółów w artykule Zaburzenia zachowania i psychiczne objawy otępienia).
• Podstawowe badania laboratoryjne
• morfologia krwi
• elektrolity (Na, K, Ca)
• glikemia na czczo
• TSH
• OB lub CRP
• AST
• GGTP
• kreatynina
• mocznik
• witamina B12.

Badania uzupełniające

• W przypadku sytuacji niejasnej klinicznie, nietypowych objawów, u młodych pacjentów, w razie szybkiej progresji choroby lub odpowiedniego podejrzenia klinicznego wymagane są badania dodatkowe, np.:
  • uzupełniające badania laboratoryjne
    • gazometria
    • test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków
    • poziom alkoholu
    • badanie moczu
    • diagnostyka serologiczna kiły
    • diagnostyka serologiczna HIV
    • chlorki, magnez, fosforany
    • ALT, ALP
    • albumina
    • CK
    • HBA1C
    • homocysteina
    • fT3, fT4
    • badania immunologiczne (np. przeciwciała SD [MAK, TAK, TRAK], ANA)
    • diagnostyka serologiczna boreliozy
    • HIV
    • kortyzol
    • parathormon
    • ceruloplazmina
    • witamina B6
    • kwas foliowy
    • metale ciężkie: ołów, rtęć, miedź
    • INR
    • pomiar stężenia leków: na przykład teofiliny, cyklosporyny, naparstnicy, leków psychotropowych
    • porfiryna
    • ew. płyn mózgowo-rdzeniowy
  • EKG
  • EEG
  • RTG klatki piersiowej
  • TK lub RM
  • punkcja lędźwiowa
  • badanie neuropsychologiczne.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenci, u których podejrzewa się pOS, powinni zostać poddani badaniu psychiatrycznemu.
• W przypadku znanych zaburzeń przewlekłych skierowanie do specjalisty może być konieczne, jeśli stan pacjenta ulegnie pogorszeniu.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Objawy psychiczne i zaburzenia zachowania mogą wymagać przyjęcia do szpitala psychiatrycznego lub innej specjalnie przystosowanej placówki, w której zagwarantowany jest niezbędny nadzór.
  • Więcej informacji na temat deeskalacji i unikania środków przymusu można znaleźć w artykule Zaburzenia zachowania i psychologiczne objawy otępienia.
• Majaczenie jest stanem nagłym i zasadniczo wymaga monitorowania i leczenia w warunkach szpitalnych.
  • W przypadku potencjalnie zagrażających życiu zaburzeń wegetatywnych na oddziale intensywnej opieki medycznej lub oddziale ratunkowym

Leczenie

Cele leczenia

• W zależności od przyczyny, zakresu i umiejscowienia uszkodzenia mózgu

Ogólne informacje o leczeniu

• Ukierunkowane na przyczyny.
• Dodatkowe leczenie objawowe, np. bólu
• Majaczenie prawie zawsze wymaga monitorowania i leczenia szpitalnego.

Zalecenia dla pacjentów

• W przypadku większości przewlekłych pOS aktywne zaangażowanie chorych we wzmacnianie funkcji motorycznych, sensorycznych, poznawczych i społeczno-komunikacyjnych ma kluczowe znaczenie dla powodzenia leczenia.

Leczenie farmakologiczne

• Swoiste dla choroby; więcej szczegółów można znaleźć w poniższych artykułach:
  • Otępienie
    • Objawy otępienne.
    • Behawioralne i psychologiczne objawy otępienia.
    • Otępienie alzheimerowskie.
    • Otępienie naczyniowe.
    • Otępienie czołowo-skroniowe (choroba Picka).
  • Majaczenie.
  • Zespół Wernickego-Korsakowa.
  • Omamy.
  • Uraz czaszkowo-mózgowy.
  • Udar.
• Chociaż leki psychotropowe zasadniczo można stosować w celu łągodzenia objawów, niektóre z nich są przeciwwskazane lub odpowiednie tylko w ograniczonym zakresie, w zależności od stanu pacjenta, np.:
  • Trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych nie należy stosować w przypadku otępienia ze względu na antycholinergiczne reakcje niepożądane
  • Neuroleptyków nie należy stosować w przypadku otępienia czołowo-skroniowego.
  • Wiele neuroleptyków i leków przeciwdepresyjnych obniża próg drgawkowy.
  • Jeśli to możliwe, należy unikać stosowania leków uspokajających u osób starszych ze względu na możliwość nasilenia deficytów poznawczych i zwiększone ryzyko upadków.
  • Benzodiazepiny można stosować tylko w bardzo ograniczonym zakresie u pacjentów z zaburzeniami związanymi z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych lub ze zwiększonym ryzykiem uzależnienia.

Inne formy leczenia

• W przypadku wielu pOS — w zależności od choroby podstawowej i jej przebiegu — interwencje niefarmakologiczne mają decydujące znaczenie dla powodzenia leczenia lub nawet stanowią główny cel, np.
  • środki pielęgnacyjne
  • wsparcie psychospołeczne
  • aktywność fizyczna
  • trening funkcji poznawczych (więcej informacji można znaleźć w artykule Zaburzenia pamięci)
  • ergoterapia
  • muzykoterapia
  • inne metody sensoryczne, np. aromaterapia, metody wielozmysłowe
  • porady i wsparcie dla członków rodziny i opiekunów.

Profilaktyka

• Różni się w zależności od choroby.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Ostra postać pOS zwykle ustępuje po kilku dniach/tygodniach, a dalszy przebieg zależy od rozwoju choroby podstawowej.
• W przypadku przewlekłej postaci pOS upośledzenie funkcji poznawczych często powoli narasta, jeśli nie można leczyć choroby podstawowej. Często w przebiegu choroby może dojść do przejściowego zaostrzenia objawów. 

Powikłania i rokowanie

• Różni się w zależności od choroby.

Dalsze postępowanie

• Zależy od choroby podstawowej.
  • Np. pacjenci z majaczeniem zazwyczaj wymagają ciągłego monitorowania w warunkach szpitalnych.
  • Pacjentom z otępieniem alzheimerowskim zaleca się badania kontrolne co około 4–6 miesięcy. Więcej szczegółów można znaleźć w artykule Ocena stopnia otępienia.

Informacje dla pacjentów

Rozmowy z pacjentami i krewnymi

Praktyczne wskazówki i porady w przypadku deficytów poznawczych