Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół objawów po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki leków przeciwdepresyjnych, charakteryzujący się¹:
  • nieswoistymi, przeważnie łagodnymi objawami
    • objawy grypopodobne, ból głowy
    • zaburzenia snu, koszmary senne
    • nudności, wymioty
    • zawroty głowy, zaburzenia równowagi, senność
    • zaburzenia przypominające rażenie prądem
    • lęk, pobudzenie, drażliwość
    • ewentualnie swoiste zespoły serotoninergiczne/cholinergiczne
  • ścisłym związkiem czasowym z odstawieniem (przeważnie po 36–96 h/ok. 3–5 okresów półtrwania)
  • przemijającym charakterem; samoistna regresja w ciągu 2–6 tygodni w zależności od okresu półtrwania
  • szybką poprawą objawów po wznowieniu leczenia

Częstość występowania

• Skąpe dane, dane dotyczące częstości występowania wahają się od 1 do 86%².

Wprowadzenie

• Po uzyskaniu poprawy w czasie leczenia depresji pacjenci często chcą zaprzestać przyjmowania leków przeciwdepresyjnych (również z powodu działań niepożądanych).
  • U 30–50% pacjentów przyjmujących leki przez ponad 2 lata nie ma już jednoznacznych wskazań do ich przyjmowania, więc istnieje możliwość odstawienia.
• Jednocześnie czasami pojawiają się negatywne oczekiwania dotyczące odstawienia, np. poprzez czytanie w internecie o doświadczeniach innych pacjentów.
• Należy w miarę możliwości dążyć do przerwania błędnego koła lęku przed działaniami niepożądanymi leku przeciwdepresyjnego, negatywnych oczekiwań związanych z odstawieniem leku, objawów odstawienia leku i nieudanych prób odstawienia leku.

Etiologia i patogeneza

• Dokładne mechanizmy patofizjologiczne są nadal niejasne³.
• Niemal wszystkie leki przeciwdepresyjne zwiększają stężenie serotoniny, noradrenaliny lub dopaminy w synapsach.
• Następuje kontrregulacja m.in. poprzez zmniejszenie liczby receptorów postsynaptycznych i ich wrażliwości.
• W przypadku nagłego odstawienia leków przeciwdepresyjnych możliwym czynnikiem wywołującym objawy odstawienia jest czynnościowy niedobór neuroprzekaźników w synapsach.

Minimalny czas trwania leczenia lekami przeciwdepresyjnymi, po którym może wystąpić zespół odstawienia

• Minimalny czas leczenia, po którym może wystąpić zespół odstawienia, wynosi prawdopodobnie 4–8 tygodni¹.
• Przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych przez wyjątkowo długi czas prawdopodobnie nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu odstawienia.

Czas trwania zespołu odstawienia

• W większości przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 2 tygodni.
• W przypadku leków przeciwdepresyjnych o dłuższym okresie półtrwania ewentualnie do 6 tygodni

Najczęstsze objawy zespołu odstawienia

• Objawy są liczne i bardzo różnorodne, co utrudnia ich identyfikację.
• Najczęstsze objawy to¹:
  • zawroty głowy/senność
  • zaburzenia równowagi
  • znużenie
  • ból głowy
  • nudności, wymioty
  • bezsenność
  • drażliwość

Objawy odstawienia przypominające objawy depresji

• Agresja
• Lęk
• Brak apetytu
• Bóle brzucha
• Senność
• Wyczerpanie
• Obniżony nastrój
• Napięcie wewnętrzne
• Bóle głowy
• Uczucie zmęczenia
• Szybkie wahania nastroju
• Zaburzenia snu
• Osłabienie
• Pocenie się
• Niepokój
• Napady płaczu
• Nasilenie myśli samobójczych

Objawy odstawienia nieprzypominające objawów depresji

• Niestabilność chodu i zaburzenia równowagi
• Parestezje, np. przypominające porażenie prądem
• Bóle mięśni
• Szum w uszach
• Zmiany smaku
• Omamy wzrokowe albo słuchowe
• Niewyraźne widzenie
• Świąd
• Drżenie
• Mioklonie
• Ataksja
• Splątanie i zaburzenia pamięci
• Przedwczesny wytrysk

Ryzyko wystąpienia zespołu odstawienia po zastosowaniu różnych substancji¹

• Zasadniczo leki przeciwdepresyjne o krótszym okresie półtrwania niosą wyższe ryzyko rozwoju i większego nasilenia objawów odstawienia.
• Wysokie ryzyko
  • paroksetyna, amitryptylina, imipramina, wenlafaksyna
• Umiarkowane ryzyko
  • citalopram, escitalopram, sertralina, duloksetyna, wortioksetyna
• Niskie ryzyko
  • fluoksetyna, milnacipran, agomelatyna
• Nieokreślone
  • mirtazapina, bupropion

Odróżnienie od nawrotu choroby i objawów z odbicia

• Zespół odstawienia należy odróżnić od nawrotu choroby lub objawów z odbicia.
• Nawrót
  • Po odstawieniu leku może dojść do nawrotu choroby.
  • U pacjentów z przedłużającymi się epizodami depresyjnymi wskaźnik nawrotów rok po odstawieniu leku jest około dwukrotnie wyższy niż w przypadku kontynuowania leczenia⁴.
  • Nawrót nie musi wystąpić, ponieważ depresja może mieć równie dobrze postać pojedynczego epizodu.
  • Przebieg w czasie może pomóc w różnicowaniu, ponieważ objawy zespołu odstawienia charakteryzują się zwykle wczesnym początkiem, wahaniami i krótkim czasem trwania ze spontaniczną poprawą.
• Objaway z odbicia
  • Objawy z odbicia oznaczają zwiększoną podatność na chorobę podstawową po odstawieniu leku (porównywalne do obrazu piłki wciśniętej pod wodę, która po puszczeniu wyskakuje nad powierzchnię wody).
  • Może to skutkować następującymi zjawiskami¹:
    • objawy choroby podstawowej bardziej nasilone niż przed rozpoczęciem leczenia
    • zwiększone ryzyko nawrotu w porównaniu z pacjentami nieprzyjmującymi leków
    • ewentualnie dodatkowe objawy psychopatologiczne, np. zaburzenia lękowe i lęki napadowe.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad i wyniki badania przedmiotowego
• Swoiste dla danej substancji przeciwdepresyjnej ryzyko wystąpienia zespołu odstawienia

Wywiad i ocena kliniczna

• Ze względu na dużą liczbę możliwych objawów opracowano ocenę opartą na angielskim akronimie „finish”, która ułatwia ich rozpoznanie:
  • Flu-like Symptoms (objawy grypopodobne)
  • Insomnia (zaburzenia snu, intensywne sny/koszmary senne)
  • Nausea (nudności, wymioty)
  • Imbalance (zaburzenia równowagi, zawroty głowy)
  • Sensory Disturbances (wrażenie rażenia prądem, dysestezje)
  • Hyperarousal (niepokój, pobudzenie, drażliwość)
• Brak objawów patognomonicznych
  • Objawy są często niejednoznaczne i zmienne.
• Początek zwykle 2–4 dni po przyjęciu ostatniej dawki leku przeciwdepresyjnego
• Odróżnienie niektórych objawów (np. dysforii, zaburzeń snu, zaburzeń funkcji poznawczych, zmęczenia) od nawrotu depresji jest trudne⁵.
• Ustąpienie objawów w ciągu kilku dni po wznowieniu leczenia lub całkowite ustąpienie objawów w ciągu 1–2 tygodni
• Nawrót depresji zwykle najwcześniej 2–3 tygodnie po przerwaniu leczenia
• Zapytanie pacjentów o:
  • pominięte dawki
  • zmniejszenie dawek
  • przerwanie leczenia

Diagnostyka różnicowa

• Epizod maniakalny w chorobie afektywnej dwubiegunowej
• Nawrót  depresji
• Objawy z odbicia
• Działania niepożądane nowego leku

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Niepewność co do rozpoznania

Leczenie

Wpływ na leczenie przeciwdepresyjne

• Rosnąca wiedza na temat trudności z odstawieniem leków przeciwdepresyjnych u niektórych pacjentów powinna prowadzić do ostrożniejszego przepisywania leków⁶.
• Na początku leczenia lekami przeciwdepresyjnymi pacjentów należy informować o możliwości wystąpienia zespołu odstawienia i objawów z odbicia¹.
• Przekazanie dalszych informacji na temat⁵:
  • braku stanu zagrażającego życiu
  • odwracalności zespołu odstawienia
  • przypuszczalnym czasie trwania przez ok. 2 tygodnie
• W przypadku większości leków przeciwdepresyjnych zespołu odstawienia można uniknąć, powoli zmniejszając dawkę¹.
  • wyjątki: fluoksetyna i agomelatyna (znikome ryzyko wystąpienia zespołu odstawienia)
• Obecnie zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki leków przeciwdepresyjnych przez okres 8–12 tygodni.
• W analizie Cochrane uzyskano niewiele dowodów naukowych potwierdzających skuteczność różnych strategii odstawienia⁷.

Odstawienie leków przeciwdepresyjnych

• Jeśli zaplanowano odstawienie leku przeciwdepresyjnego u pacjentów z remisją pod koniec okresu leczenia podtrzymującego lub w celu zakończenia profilaktyki nawrotu, należy to robić stopniowo, aby uniknąć objawów z odbicia i objawów odstawienia.
• Po zakończeniu leczenia podtrzymującego lub profilaktyki nawrotu lek przeciwdepresyjny należy stopniowo odstawiać przez okres co najmniej 8–12 tygodni, chyba że występuje przeciwwskazanie do takiego schematu odstawienia.
• Jeśli zaplanowano odstawienie leku przeciwdepresyjnego z powodu niebezpiecznych lub bardzo niepokojących działań niepożądanych, należy to zrobić szybko lub niezwłocznie.
• Przy wykorzystywaniu potencjalizacji lub w leczeniu skojarzonym leków przeciwdepresyjnych, leków nie należy odstawiać jednocześnie, ale jeden po drugim.
• Jeśli objawy odstawienia wystąpią podczas stopniowego odstawiania leku przeciwdepresyjnego, należy zwiększyć jego dawkę z powrotem do poprzedniego poziomu, a następnie odstawiać go wolniej i w miarę możliwości redukować dawkę w mniejszych krokach.
• Jeśli stopniowe odstawienie leku przeciwdepresyjnego okaże się trudne lub niemożliwe z powodu objawów odstawienia, można rozważyć najpierw przejście na lek przeciwdepresyjny dostępny w postaci kropli, a następnie stopniowe odstawianie go wyjątkowo powoli i kropla po kropli.
  • W przypadku leków z grupy SSRI można w pierwszej kolejności rozważyć przejście na fluoksetynę.
• Podczas stopniowego odstawiania leku przeciwdepresyjnego pacjentów należy ściśle monitorować pod kątem objawów odstawienia i pogorszenia/nawrotu zespołu depresyjnego. Należy aktywnie pytać o objawy odstawienia. Kontaktować się z pacjentem ok. 1 tydzień po każdym zmniejszeniu dawki, ale nie rzadziej niż co 2 tygodnie.
• Po przyjęciu ostatniej dawki leku przeciwdepresyjnego należy kontynuować regularny kontakt z pacjentami przez co najmniej 6 miesięcy, np. co 4 tygodnie.
• Jeszcze przed rozpoczęciem przyjmowania leków przeciwdepresyjnych pacjentów należy poinformować o możliwości wystąpienia objawów odstawienia i depresji z odbicia po zakończeniu leczenia takimi lekami.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Zagrażające objawy odstawienia, takie jak tendencje samobójcze lub agresja, występują rzadko.
• Istnieją kazuistyczne doniesienia o długotrwałych objawach odstawienia trwających dłużej niż rok.

Przebieg i rokowanie

• Występowanie głównie w ciągu pierwszego tygodnia po odstawieniu¹
• Spontaniczna regresja w ciągu 2(–6) tygodni (w zależności od okresu półtrwania)¹
• Przeważnie łagodne, odwracalne objawy¹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół odstawienia leków przeciwdepresyjnych