Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Dłużej utrzymujący się stan, w którym występują:
  • bezsenność początkowa (trudności z zasypianiem)
  • bezsenność w środku nocy
  • budzenie się rano niewypoczętym
  • zmęczenie w ciągu dnia.

BEzsenność pierwotna lub wtórna

• Bezsenność pierwotna, niespowodowana przez:
• chorobę somatyczną
• zaburzenie psychiczne
• wpływ środowiska społecznego.
• Bezsenność wtórna, spowodowana przez:
• chorobę somatyczną
• zaburzenie psychiczne
• wpływ środowiska społecznego.
• Trwa dyskusja na temat zaprzestania używania terminów bezsenność pierwotna i wtórna, a zamiast tego używania terminów chorób współwystępujących (np. sen i depresja).
  • W DSM-IV obecny jest podział na bezsenność pierwotną i wtórną. W DSM-5 podział ten zastąpiono nadrzędną kategorią bezsenności rozumianej jako „zaburzenie” (insomnia disorder).

Bezsenność ostra lub przewlekła

• Bezsenność ostra (sytuacyjna, przygodna):
  • bezsenność uwarunkowana sytuacyjnie, trwająca krócej niż 4 tygodnie
  • zwykle nie wymaga leczenia.
• Bezsenność przewlekła (lub bezsenność właściwa):
  • trwająca dłużej niż 4 tygodnie (według DSM-5: ponad 3 miesiące).

Definicja wg ICD-10

• Bezsenność to stan niedostatecznej ilości i jakości snu, który utrzymuje się przez dłuższy czas (co najmniej trzy razy w tygodniu, co najmniej przez miesiąc) i obejmuje bezsenność początkową (zaburzenia w zasypianiu), bezsenność w środku nocy (zaburzenia w utrzymaniu snu) i budzenie się wcześnie rano. Niezadowalająca ilość lub jakość snu zakłóca prawidłowe funkcjonowanie społeczne lub zawodowe.

Kryteria bezsenności rozumianej jako zaburzenie według DSM-5 

• A: Wśród dolegliwości odczuwanych przez pacjentów na pierwszy plan wysuwa się niezadowolenie z jakości lub ilości snu, związane z jednym lub kilkoma z poniższych objawów:
  • trudności z zasypianiem
  • trudności z utrzymaniem snu w nocy, charakteryzujące się częstymi okresami wybudzeń lub trudnościami z ponownym zaśnięciem po okresach czuwania w nocy
  • budzenie się wcześnie rano, niemożność ponownego zaśnięcia.
• B: Zaburzenie snu prowadzi do klinicznie istotnych dolegliwości lub ograniczeń w funkcjonowaniu społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach funkcjonowania.
• C: Zaburzenia snu występują przez co najmniej 3 noce w tygodniu.
• D: Zaburzenia snu utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące.
• E: Zaburzenia snu występują pomimo sprzyjających warunków do snu.
• F: Bezsenność nie może być inaczej uzasadniona i nie występuje wyłącznie w kontekście innego, pierwotnego zaburzenia snu.
• G: Bezsenność nie jest związana z fizjologicznym działaniem substancji (np. narkotyku lub leku).
• H: Współistniejące choroby psychiczne i somatyczne nie tłumaczą występowania bezsenności.

Epidemiologia

• Klinicznie istotna, przewlekła bezsenność występuje u 6–10% dorosłej populacji.¹
  • Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, częściowo z powodu braku aktywności lub chorób somatycznych.¹
    • Z bezsennością zmaga się niemal połowa wszystkich osób powyżej 65. roku życia.²
• Problemy z bezsennością wśród osób w wieku od 18 do 79 lat (lata 2008–2011):
  • w ciągu 1 roku: 70%
  • co najmniej 3 razy w tygodniu: 30%
  • z obniżoną subiektywną jakością snu: 22%
  • ze zmęczeniem w ciągu dnia: 6%
  • kobiety/mężczyźni: stosunek około 2:1
  • niski status społeczno-ekonomiczny: ryzyko bezsenności zwiększone o współczynnik 3,4 (iloraz szans).

Etiologia i patogeneza

Fizjologia snu

• Dorosła osoba śpi średnio od 7 do 7,5 godziny na dobę, z wahaniami w zakresie 6–9 godzin.
  • U osób starszych średnia długość snu nie różni się, ale występuje większa zmienność (zakres 4–11 godzin).
  • U osób starszych częściej występuje niska jakość snu.
• Wyróżnia się 5 faz snu z różną aktywnością mózgu i głębokością snu, w cyklach powtarzających się od 3 do 5 razy w ciągu nocy:
  • faza 1: faza zasypiania
  • w pierwszej jednej trzeciej nocy dominują głębsze fazy 3 i 4
  • faza 2 i sen REM dominują przez ostatnie dwie trzecie nocy; sen REM występuje regularnie co 90 minut i trwa od kilku minut do godziny; czas trwania tej fazy wydłuża się w ciągu nocy
  • marzenia senne występują we wszystkich fazach snu; w fazie REM sny wydają się być szczególnie realistyczne i obrazowe.
• Sen jest regulowany przez wzajemne oddziaływanie rytmu okołodobowego i skumulowanego zapotrzebowania na sen.
  • Czas trwania snu zależy głównie od jego pory w kontekście własnego rytmu dobowego danej osoby.
  • Głębokość snu zależy głównie od tego, jak duże jest skumulowane zapotrzebowanie na sen.

Bezsenność pierwotna

• Brak podstawowej choroby somatycznej lub psychicznej.
• Czynniki psychospołeczne wydają się znacząco przyczyniać do rozwoju tego rodzaju bezsenności:
  • przyczyną 12–15% wszystkich przypadków bezsenności wydają się być czynniki psychofizjologiczne i niekorzystne czynniki behawioralne³
  • reakcja na fizyczny lub psychospołeczny czynnik stresogenny
  • w przypadku bezsenności pierwotnej zaburzenia snu utrzymują się nawet po ustąpieniu czynników ją wywołujących
    • prawdopodobnie ważną rolę odgrywa tu warunkowanie.

Rozwój stanu przewlekłego

• Pętle myślowe:
  • w większości przypadków błędne koło zamartwiania się i uporczywych myśli o braku snu zdaje się nasilać jego zaburzenia⁵
  • utrzymujące się napięcie i fiksacja na śnie tylko utrwala stan zakłóconego snu.
• Niekorzystne czynniki w miejscu pracy, np.:
  • wysokie wymagania przełożonych
  • brak możliwości kontroli i sprawczości
  • praca obciążająca psychicznie
  • dysproporcja między wysiłkiem a uznaniem
  • nieprzyjazna atmosfera pracy, mobbing
  • praca zmianowa.

Przyczyny u osób starszych

• Zanikająca funkcja zegara okołodobowego w jądrze nadskrzyżowaniowym podwzgórza:
  • możliwa przyczyna zaburzeń snu u osób starszych
  • często zdarza się, że rytm dnia i nocy zmienia się z wiekiem w ten sposób, że starsi pacjenci są wcześniej zmęczeni wieczorem i budzą się wcześniej rano.
• Amplituda okołodobowych wahań poziomu hormonów wypłaszcza się, co niweluje różnicę między dniem a nocą na poziomie hormonalnym.
• Zmniejszony udział fazy snu głębokiego:
  
  • w podeszłym wieku może całkowicie zanikać faza głębokiego snu
  • płytszy sen może tłumaczyć częstsze wybudzenia u osób starszych.

ICD-10

• G47 Zaburzenia snu.
  • G47.0 Zaburzenia zasypiania i utrzymania snu.
  • G47.2 Zaburzenia rytmu snu i czuwania.
    • zespół opóźnionej fazy snu.
    • nieregularny rytm snu i czuwania.
  • G47.9 Zaburzenia snu, nieokreślone.
• F51 Nieorganiczne zaburzenia snu.
  • F51.0 Bezsenność nieorganiczna.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Definicja według ICD-10 i DSM-5, patrz powyżej.
• Występująca ponad 1 miesiąc (wg DSM-5: ponad 3 miesiące):
  
  • bezsenność początkowa:
    • czas zasypiania dłuższy niż 30 minut, problem z zaśnięciem na początku nocy
  • bezsenność w środku nocy (bezsenność zachowująca):
    
    • przerwy w śnie trwające dłużej niż 45 minut lub budzenie się co najmniej 3 razy w ciągu nocy
    • wczesne budzenie się, całkowity czas snu wynoszący <80% oczekiwanego czasu snu.
• Brak uczucia wypoczęcia po przebudzeniu⁶:
  • ograniczona wydajność w ciągu dnia w postaci zmęczenia, letargu, zmniejszonej koncentracji.

Diagnostyka różnicowa

• Rozróżnienie bezsenności pierwotnej i wtórnej:
  • w przypadku bezsenności wtórnej należy ustalić jej przyczynę (patrz wyżej).
• W przypadku wyraźnego zmęczenia w ciągu dnia:
  • inne pierwotne zaburzenia snu i objawy, np.:
    • zespół obturacyjnego bezdechu sennego
    • okresowe ruchy nóg podczas snu (PLMS)
    • narkolepsja
    • zaburzenia rytmu snu i czuwania (np. zespół opóźnionej fazy snu)
  • zespół przewlekłego zmęczenia
  • choroba somatyczna (patrz wyżej).
• W przypadku deficytów poznawczych:
  • ogólnoustrojowe zaburzenia neurologiczne, np.:
    • otępienie
    • choroba Parkinsona
    • stwardnienie rozsiane
  • ciężka depresja.
• W przypadku wyraźnej awolicji i apatii:
  • depresja
  • zespół przewlekłego zmęczenia
  • inne zaburzenia psychiczne.

Wywiad lekarski

• Początek większości zaburzeń snu ma zwykle związek z nadmiernym obciążeniem psychicznym, chorobą somatyczną lub innymi czynnikami stresowymi.
• Substancje, które mogą wpływać na proces snu (lub ich odstawienie):
  • alkohol
  • nikotyna
  • narkotyki
  • leki (patrz wyżej).
• Stan psychiczny:
  
  • obecne i przebyte zaburzenia psychiczne
  • czynniki osobowościowe
  • relacje partnerskie
  • obecne konflikty, stresory w życiu prywatnym
  • urazy.
• Sytuacja zawodowa:
  • godziny pracy
  • praca zmianowa.

Wywiad dotyczący snu

• Aktualne wzorce snu.
• Zaburzenia snu w przeszłości.
• W przypadku bezsenności pierwotnej:
  • czy nieprawidłowy wzorzec snu utrzymuje się po ustąpieniu czynników wyzwalających?
• W przypadku bezsenności wtórnej:
  • czy czynniki wyzwalające utrzymują się
  • depresja – najczęstsza przyczyna bezsenności wtórnej⁷
  • zespół niespokojnych nóg
  • bezdech senny
  • zespół opóźnionej fazy snu:
    • zespół ten należy brać pod uwagę jako możliwą przyczynę bezsenności, szczególnie u młodszych pacjentów⁸
  • praca zmianowa.
• Wywiad zebrany od osób trzecich:
  • krewni/partnerzy pacjentów
  • pytania o zachowania w trakcie snu:
    • chrapanie
    • zgrzytanie zębami
    • przerwy w oddychaniu (patrz bezdech senny)
    • częste przebudzenia
    • niepokój ruchowy, ruchy kończyn dolnych
    • somnambulizm.

Dzienniczek snu i kwestionariusze snu 

• Jako praktyczne narzędzie zaleca się prowadzenie dzienniczka snu:
  • rytuały wieczorne i poranne
  • pomocne w monitorowaniu przebiegu bezsenności.
• Kwestionariusze uzupełniające wywiad lekarski dotyczący snu, np.:
  • kwestionariusz jakości snu Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI):
    • szybka ocena nasilenia dolegliwości związanych ze snem
    • nie jest swoistym narzędziem do oceny diagnostycznej bezsenności
  • skala nasilenia bezsenności (Insomnia Severity Index – ISI):
    • zwalidowane narzędzie oceny nasilenia bezsenności
  • skala senności Epworth (Epworth Sleepiness Scale – ESS):
    • może służyć do oceny stopnia senności.

Propozycja wstępnego badania przesiewowego

• Na czym polega główny problem ze snem:
  • problemy z zasypianiem lub wybudzenia w ciągu nocy
  • bezsenność terminalna (wybudzanie bardzo wczesnym rankiem)
  • Brak snu, złe samopoczucie po nocy?
• Skutki zaburzeń w ciągu dnia:
  • problemy w pracy lub szkole
  • Nieswoiste dolegliwości fizyczne, takie jak ból głowy, dolegliwości mięśniowo-szkieletowe lub dolegliwości żołądkowo-jelitowe?^9-10
• Częstość występowania:
  • więcej niż 2 lub 3 noce w tygodniu wskazują na przewlekłą bezsenność
  • czas trwania dolegliwości
  • granica między bezsennością ostrą a przewlekłą wynosi 1 miesiąc
    • bezsenność według DSM-5: od 3 miesięcy.

Badanie fizykalne

• Widoczne oznaki braku snu tylko u niektórych pacjentów:
  • obrzęk lub ciemne cienie pod oczami
  • drżenie rąk
  • niepokój.

Badania uzupełniające

• W razie potrzeby w celu potwierdzenia rozpoznania lub wykluczenia chorób współistniejących.
• Podstawowe badania laboratoryjne:
  • stężenie hormonów tarczycy
  • morfologia krwi
  • parametry wątrobowe, np. GGTP, AST, ALT
  • OB.
• EKG.

Diagnostyka specjalistyczna

• W razie potrzeby TK/RM mózgowia.
• Ewentualnie badanie w laboratorium snu
• Polisomnografia.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia przyczyn wymagających leczenia, które wymagają pogłębienia diagnostyki u specjalisty
• Jeśli wymagane jest badanie snu (polisomnografia).
• W przypadku podejrzenia:
  • zespołu bezdechu sennego
  • okresowe ruchy nóg podczas snu (PLMS)
  • narkolepsji
  • innych pierwotnych zaburzeń snu.

Leczenie

Wskazanie

• Bezsenność wymaga bezwzględnego leczenia tylko wtedy, gdy oprócz zaburzeń snu nocnego pacjent zgłasza również dyskomfort i złe samopoczucie lub upośledzenie wydajności lub zdolności do pracy w ciągu dnia.

Cele leczenia

• Przywrócenie wystarczającej ilości snu zapewniającego odpoczynek.

Ogólne informacje o leczeniu

• Bezsenność pierwotna:
  • wymaga terapii zaburzeń snu.¹¹
• Bezsenność wtórna:
  • przede wszystkim leczenie choroby podstawowej
  • unikanie lub modyfikacja innych współistniejących przyczyn, np. niektóre leki zaburzające rytm sen-czuwanie, styl życia.
• Doradztwo w zakresie czynników behawioralnych i stylu życia wpływających na proces snu (higiena snu) może pomóc we wszystkich rodzajach zaburzeń snu.

Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności (CBT-I)

• Jest to leczenie pierwszego wyboru.⁴
• Metaanalizy dowodzą jej trwałej skuteczności.^12-14
• Terapia poznawczo-behawioralna z realistycznymi celami dotyczącymi pory zasypiania i długości snu, a także techniki relaksacyjne i ćwiczenia uważności.^15-17
• Można ją stosować również w leczeniu bezsenności wtórnej/współwystępującej, prawdopodobnie z lepszym efektem w przypadku współwystępujących zaburzeń psychicznych niż somatycznych.¹⁸

Farmakoterapia

• Terapia drugiego wyboru.
• Mniejsze dawki u starszych pacjentów (np. o połowę), konieczne dostosowanie dawki do stopnia wydolności nerek i wątroby.
• Chociaż stosowanie leków nasennych częściej prowadzi do pogorszenia stanu funkcjonalnego, zaburzeń poznawczych, zwiększonej senności w ciągu dnia i depresji, odnotowuje się wysoki poziom zadowolenia pacjentów z ich stosowania.^19-20
• W badaniach porównawczych klasycznych benzodiazepin i nowszych agonistów receptora benzodiazepinowego (zolpidem, zopiklon) nie wykazano żadnych istotnych różnic w skuteczności i potencjale uzależniającym.²¹
• Kannabinoidy.
  • W raporcie eksperckim finansowanym przez BKK Mobil Oil i przygotowanym na Uniwersytecie w Bremie (wersja z marca 2021 r.), po kompleksowym przeglądzie danych stwierdzono, że zaburzenia snu są jednym z możliwych wskazań do terapeutycznego stosowania kannabinoidów.
    • Do tej pory nie przeprowadzono żadnych badań, które badałyby wpływ kannabinoidów na zaburzenia snu jako główny punkt końcowy.
    • Pozytywny wpływ na jakość snu zaobserwowano w badaniach, w których kannabinoidy stosowano w leczeniu zaburzeń bólowych lub przewlekłych chorób zapalnych. Wyniki te wymagają weryfikacji w odpowiednich badaniach.
    • W leczeniu paliatywnym pacjentów chorych na raka kannabinoidy nie miały mierzalnego wpływu na zaburzenia snu.²²

Połączenie psychoterapii i farmakoterapii

• Wyniki dwóch randomizowanych badań kontrolowanych wskazują, że w leczeniu ostrych zaburzeń może występować synergistyczny efekt CBT-I i farmakoterapii – w przypadku tych badań stosowano temazepam lub zolpidem.
• Jednak w dalszej fazie terapii ostrym wykazano wyższość samej CBT-I.^23-24

Zalecenia dla pacjentów

• Po obiedzie unikać napojów zawierających kofeinę (np. kawa, czarna herbata, napoje energetyczne).
• W miarę możliwości unikać alkoholu i pod żadnym pozorem nie stosować go jako środka nasennego.
• Zaprzestać palenia lub przynajmniej je ograniczyć:
  • nie palić tuż przed snem.
• Nie spożywać obfitych posiłków wieczorem.
• Zalecana jest regularna aktywność fizyczna.²⁵
  • Należy jednak unikać intensywnego treningu fizycznego na 3 godziny przed snem.
• Stopniowe zmniejszanie wysiłku umysłowego i fizycznego przed snem.
• Wypracowanie własnego rytuału zasypiania.
• Stworzenie przyjemnej atmosfery w sypialni (cisza, zaciemnienie, przyjemny klimat w pomieszczeniu).
• W nocy nie patrzeć na budzik, zegarek ani smartfon.
• Należy wypracować nawyk chodzenia spać i wstawania o regularnych porach.

Ograniczenie czasu spędzanego w łóżku i kontrola bodźców

• Dobrze udokumentowano skuteczność ograniczania czasu spędzanego w łóżku w połączeniu z kontrolą bodźców, które są również elementami CBT-I.^26-27
• Tolerancja i bezpieczeństwo.
  • Kontrola bodźców i ograniczenie czasu spędzanego w łóżku przekładają się na przejściową deprywację snu, a zatem mogą tymczasowo zmniejszać czujność w ciągu dnia i wydajność poznawczą.
  • Należy wziąć to pod uwagę w kontekście bezpieczeństwa w ruchu drogowym lub w miejscu pracy.
  • Podczas pierwszych kilku dni stosowania się do zaleceń należy zaniechać potencjalnie niebezpiecznych czynności, np. prowadzenia samochodu.

Ograniczenie czasu spędzonego w łóżku²⁸

• Określenie subiektywnie odczuwanego czasu snu poprzez wypełnianie dzienniczka snu przez 14 dni.
• Skrócenie czasu spędzanego w łóżku do średniego czasu snu zgodnie z dzienniczkiem snu:
  • ale nigdy nie krócej niż 5 godzin.
• Ocena po tygodniu:
  • jeśli efektywność snu (czas snu/czas spędzony w łóżku) wynosi powyżej 85%, czas spędzony w łóżku można wydłużyć o 30 minut itd.

Kontrola bodźców²⁸

• Należy kłaść się wieczorem do łóżka tylko wtedy, gdy odczuwamy senność.
• Łóżko powinno służyć tylko do spania.
  • Oznacza to, że w łóżku nie należy:
    • czytać
    • pić
    • palić papierosów
    • oglądać telewizji
    • pracować
    • rozmawiać przez telefon
    • wysyłać e-maili, itp.
  • Jedyny wyjątek: aktywność seksualna.
• Jeżeli sen nie przyjdzie w ciągu 15 minut po położeniu się spać, należy:
  • wstać i przejść do innego pokoju
  • nie wracać do łóżka, dopóki nie powróci uczucie senności
  • jeśli nadal nie można zasnąć, należy powtórzyć poprzedni krok.
• Należy wstawać o tej samej porze każdego ranka.
• Należy unikać drzemek w ciągu dnia.

Psychoterapia

Elementy CBT-I 

Skuteczność i bezpieczeństwo

• Skuteczność ukierunkowanej na swoiste zaburzenia terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (CBT-I) w leczeniu bezsenności pierwotnej i wtórnej została odpowiednio potwierdzona w metaanalizach randomizowanych badań kontrolowanych.²⁹
  • Dotyczy to również leczenia bezsenności u osób starszych.³⁰
  • W niektórych badaniach wykazano wyższość CBT-I nad różnymi metodami farmakoterapii, zwłaszcza pod względem trwałości efektu terapii.
  • Internetowa terapia poznawcza również okazała się skuteczna, choć w tych badaniach efekt leczenia był mniej znaczący niż w badaniach nad klasyczną CBT-I.
• Bezpieczeństwo:
  • w pierwszych dniach terapii kontroli bodźców i ograniczenia czasu spędzanego w łóżku bezpieczeństwo na drodze i w pracy może być ograniczone (patrz wyżej).

Tylko leczenie krótkoterminowe

• Leki nasenne są zatwierdzone wyłącznie do krótkotrwałego leczenia bezsenności przez maksymalnie 4 tygodnie.^27,31
• Leki wpływają na strukturę wzorca snu, m.in. zmniejszają ilość snu REM.
• Długotrwałe leczenie benzodiazepinami lub agonistami receptora benzodiazepinowego wiąże się z wysokim ryzykiem rozwoju tolerancji i uzależnienia.

Działania niepożądane leków nasennych

• „Zespół dnia następnego” w ciągu dnia:
  • senność
  • problemy z koordynacją ruchową
  • zaburzenia funkcji poznawczych
  • zwiększone ryzyko upadków u osób starszych
  • zwiększone ryzyko wypadków drogowych lub w pracy⁴
  • substancje o krótkim okresie półtrwania, takie jak zopiklon lub zolpidem, charakteryzuje niższe ryzyko wystąpienia „zespołu dnia następnego”.
    • Jednak niektóre skutki uboczne tych leków, takie jak działania niepożądane w zakresie funkcji poznawczych, są nadal wykrywalne dzień po ich przyjęciu.³²
• Nocne splątanie i upadki.
• Tolerancja, efekt odbicia i uzależnienie.^33-34
  • Zarówno klasyczne benzodiazepiny, jak i agoniści nowszej generacji wiążą się z wysokim ryzykiem uzależnienia.
    • Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku historii uzależnienia w wywiadzie!
    • Pacjenci nie powinni w żadnym wypadku przekazywać tych leków osobom trzecim ani przechowywać ich w miejscu dostępnym dla osób postronnych, w tym dzieci.
    • W przypadku zolpidemu i zopiklonu (substancje "Z") ryzyko wydaje się niższe w porównaniu do klasycznych benzodiazepin.³⁵ Jednak w razie stosowania wysokich dawek przez lata lub w przypadku zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych w wywiadzie zaobserwowano rozwój silnego uzależnienia również od substancji „Z”.
    • Ryzyko uzależnienia jest szczególnie wysokie u pacjentów z uzależnieniami lub zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie.
    • Nie jest jasne, jak szybko wykształca się uzależnienie od konkretnej substancji u poszczególnych pacjentów.
  • Efekt odbicia.
    • Po odstawieniu leków nasennych objawy bezsenności zwykle powracają, często nawet z większym nasileniem.
    • W takiej sytuacji niektórzy pacjenci skłaniają się do kontynuowania stosowania leku.
  • Substancje o krótkim okresie półtrwania wydają się szybciej wywoływać tolerancję, efekty odbicia i uzależnienie niż substancje o dłuższym okresie półtrwania.^36-37
• Zwiększona śmiertelność:
  • badania kohortowe i dane z rejestrów pacjentów z bezsenność wskazują, że stosowanie benzodiazepin wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością
  • w badaniu kliniczno-kontrolnym u osób stosujących zolpidem wykazano zwiększony wskaźnik samobójstw.³⁸
• Skłonność do zakażeń:
  • w jednym z badań u osób stosujących zolpidem i eszopiklon (S-enancjomer zopiklonu) częściej w porównaniu do grupy placebo odnotowywano łagodne zakażenia.³⁹
• Upośledzona zdolność do prowadzenia pojazdów mechanicznych i ryzyko wypadków:
  • przyjmowanie leków nasennych upośledza zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i zwiększa ryzyko wypadków, zarówno na drodze, jak i w pracy
  • połączenie stosowania alkoholu i benzodiazepin drastycznie zwiększa ryzyko wypadków
  • zwiększone ryzyko wypadków wykazano również w przypadku stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i opioidów.
• Więcej informacji na temat tolerancji i bezpieczeństwa stosowania leków przeciwdepresyjnych można znaleźć w artykule Depresja.

Czas trwania leczenia

• Nie zaleca się leczenia lekami nasennymi przez okres dłuższy niż 4 tygodnie.⁴
  
  • Wraz z czasem trwania leczenia wzrasta ryzyko rozwoju uzależnienia fizycznego i tolerancji.
  • Po długotrwałym stosowaniu benzodiazepin działania niepożądane w zakresie funkcji poznawczych mogą utrzymywać się przez ponad 6 miesięcy.⁴⁰
  • Jeśli w uzasadnionych indywidualnych przypadkach rozważana jest terapia długoterminowa, pacjenci powinni zostać pouczeni, aby nie stosować leków nasennych każdej nocy. Najlepiej przyjmować kolejne dawki leku nasennego nie częściej niż co kilka nocy.

Bezsenność w środku nocy

• Zopiklon:
  • okres półtrwania: 5–6 godzin
  • zalecana dawka: 3,75–7,5 mg
  • wysokie ryzyko uzależnienia.
• Temazepam, flunitrazepam (niedostępny w Polsce), nitrazepam, flurazepam (niedostępny w Polsce):
  
  • długi okres półtrwania, wyższe ryzyko wystąpienia „zespołu dnia następnego”:
    • okres półtrwania temazepamu: 8–20 godzin
      • rekomendowany przez Amerykańską Akademię Medycyny Snu do leczenia bezsenności pierwotnej
    • okres półtrwania flunitrazepamu: 16–35 godzin
    • okres półtrwania nitrazepamu: 25–35 godzin
    • okres półtrwania flurazepamu: 48–120 godzin.
  • Flurazepam i flunitrazepam nie są zarejestrowane w Polsce.
  • Flunitrazepam powoduje kilkugodzinną amnezję po wymieszaniu go z alkoholem, w kręgach przestępczych używany był jako tabletka gwałtu.
• Diazepam, oksazepam (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi):
  • działanie anksjolityczne i wspomagające sen
  • długotrwałe działanie, wysokie ryzyko wystąpienia „zespołu dnia następnego”
  • ryzyko uzależnienia.
• Leki przeciwdepresyjne (więcej informacji na temat tolerancji i bezpieczeństwa można znaleźć w artykule Depresja):
  • dopuszczone do stosowania w przypadku izolowanych zaburzeń snu: doksepina (poza wskazaniami rejestracyjnymi)
    
    • zalecane dawkowanie w przypadku bezsenności: 30–100 mg
  • o szerokim zastosowaniu w zaburzeniach snu (także stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi):
    • agomelatyna
    • amitryptylina
    • trazodon
    • trimipramina (aktualnie niedostępna w Polsce)
    • mirtazapina.
• Leki przeciwhistaminowe:
  • brak wystarczających dowodów na skuteczność w leczeniu bezsenności
  • wysokie ryzyko wystąpienia „zespołu dnia następnego”
  • częste działania niepożądane związane z efektem przeciwcholinergicznym tych leków.
• Leki przeciwpsychotyczne (leki neuroleptyczne):
  • brak wystarczających dowodów na skuteczność w leczeniu bezsenności
  • wysokie ryzyko wystąpienia „zespołu dnia następnego”
  • częste przeciwcholinergiczne działania niepożądane (uwaga: nasilenie deficytów poznawczych w przypadku otępienia!)
  • stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi:
    • kwetiapina 12,5–150 mg
    • protypendyl  (niedostępny w Polsce) 40–120 mg
    • chloroprotiksen 15–90 mg
    • lewomepromazyna 15–30 mg.
• Melatonina⁴¹⁴²:
  • dopuszczona do leczenia bezsenności:
    • u osób w wieku ≥55 lat przez maksymalnie trzy miesiące w leczeniu pierwotnej bezsenności, charakteryzującej się zaburzeniem rytmu okołodobowego
    • u dzieci i młodzieży z zaburzeniami ze spektrum autyzmu
    • u dzieci w wieku od 2 do 18 lat z zespołem Smith-Magenis, rzadką chorobą dziedziczną, porażeniem mózgowym, upośledzeniem umysłowym, które przebiega z zaburzeniami rytmu okołodobowego
  • pozytywne efekty dotyczą głównie regulacji zaburzonego rytmu snu i czuwania; wielkość efektu w porównaniu z placebo jest niewielka
  • zalecana dawka: 2 mg na 1–2 godziny przed snem
  • inne wskazania u dzieci i w okresie dojrzewania:
    • wstępne dowody możliwej skuteczności w leczeniu zaburzeń snu w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), zaburzeniach rozwoju mózgu (patrz artykuł Upośledzenie umysłowe), zespole Retta, wyprysku atopowym (neurodermicie), zespole opóźnionej fazy snu (patrz poniżej)
    • przed rozważeniem stosowania melatoniny poza wskazaniami należy wyczerpać zalecane inne opcje leczenia
    • w przypadku wskazań, które nie zostały jeszcze zatwierdzone, nie ma wiarygodnych informacji na temat dawkowania u dzieci i w okresie dojrzewania; niskie dawki 0,25–0,5 mg na dobę często wydają się być wystarczające
    • podawanie melatoniny poza wskazaniami rejestracyjnymi również nie zostało wystarczająco zbadane pod kątem bezpieczeństwa, w związku z tym na dziś zaleca się powściągliwość w tym zakresie
  • preparaty bez recepty jako suplementy diety:
    
    • niepewna sytuacja prawna: z definicji suplementy diety nie mogą zawierać farmakologicznie skutecznej ilości substancji czynnej; kwestią sporną jest, przy jakim poziomie substancji czynnej ta zasada nie ma już zastosowania; za suplementy diety odpowiada Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA); według wymagań EFSA suplementy diety zawierające melatoninę mogą być oznaczone oświadczeniem: „melatonina pomaga w łagodzeniu subiektywnego odczucia zespołu nagłej zmiany strefy czasowej” tylko wtedy, gdy zawierają co najmniej 0,5 mg substancji czynnej; w przypadku stwierdzenia „melatonina pomaga skrócić czas potrzebny do zaśnięcia” obowiązuje minimalna zawartość 1,0 mg substancji czynnej; nie ma też wiążącego limitu wiekowego w stosowaniu u dzieci (problem niepewności dawkowania u dzieci i młodzieży, patrz powyżej)
  • zgodnie z instrukcjami producenta w przypadku dostępnych na rynku preparatów zwykle osiąga się dzienną dawkę 0,5–1,0 mg lub niższą, jednak informacje te często nie odpowiadają rzeczywistej zawartości substancji czynnej⁴³
  • preparaty, które wydają się nieszkodliwe, takie jak gumy owocowe, należy również krytycznie oceniać pod kątem przypadkowego przedawkowania, zwłaszcza u dzieci; w USA liczba zatruć melatoniną wzrosła sześciokrotnie w latach 2012–2021; w niektórych przypadkach przebieg okazał się śmiertelny.⁴⁴

Zaburzenia okołodobowego rytmu snu i czuwania

• Zmiana strefy czasowej:
  • fototerapia:
    
    • światło naturalne lub lampy imitujące światło słoneczne
    • może przyspieszyć dostosowanie rytmu dobowego
  • melatonina:
    • skuteczna w metaanalizie Cochrane⁴⁵
    • najwyższa skuteczność podczas podróży przez 5 lub więcej stref czasowych oraz w przypadku podróży w kierunku wschodnim, nieco mniejsza skuteczność podczas podróży przez 2–4 strefy czasowe
    • należy przyjmować ją na krótko przed snem w miejscu docelowym (od 22:00 do północy)
    • dawkowanie: 0,5–5 mg.
• Praca zmianowa:
  • dane wskazują, że melatonina może poprawić czas trwania snu po nocnej zmianie, ale nie ma dowodów na poprawę innych parametrów snu.⁴⁶
• Zespół opóźnionej fazy snu:
  • chronoterapia
  • fototerapia
  • leczenie chorób współistniejących
  • ewent. farmakoterapia melatoniną (poza wskazaniami rejestracyjnymi).
• Zaburzenia snu u osób niewidomych: tasimelteon, agonista melatoniny – w Polsce preparat niedostępny, zatwierdzony przez FDA w 2014 r.
• Dzięki zastosowaniu tasimelteonu uzyskano skrócenie czasu zasypiania i lepsze w porównaniu z placebo utrzymanie snu w przypadku zaburzeń rytmu okołodobowego snu i czuwania.⁴⁷
• Tasimelteon został dopuszczony do stosowania w leczeniu zaburzeń snu i czuwania z odchyleniem od rytmu 24-godzinnego u osób niewidomych bez percepcji światła.⁴⁸

Inne rodzaje terapii

Ćwiczenia fizyczne, ruch

• Aktywność fizyczna wspomaga sen i w niektórych badaniach nie wykazano różnicy w jej skuteczności w porównaniu z benzodiazepinami.^25,49
  • Wydaje się, że dotyczy to również grupy wiekowej powyżej 60 lat.⁵⁰
• Biorąc pod uwagę inne korzyści płynące z regularnych ćwiczeń fizycznych, można je zalecać wszystkim pacjentom z zaburzeniami snu.

Terapia światłem

• Działanie:
  • światło wraz z innymi czynnikami reguluje rytm okołodobowy
  • poranna terapia światłem ma tendencję do przesunięcia rytmu okołodobowego, tj. prowadzi do wcześniejszego przebudzenia następnego dnia
  • fototerapia wieczorem ma tendencję do przesuwania rytmu okołodobowego do przodu, tj. prowadzi do późniejszego przebudzenia kolejnego dnia.
• Wskazania:
  • oprócz sezonowej depresji, terapia światłem jest również zalecana w przypadku zaburzeń rytmu okołodobowego⁵¹, takich jak:
    • zmiana strefy czasowej
    • praca zmianowa
    • zaburzenia faz snu (np. zespół opóźnionej fazy snu).
  • Leczenie światłem o natężeniu 10 000 luksów przez co najmniej 30 minut jest wskazane we wszystkich rodzajach zaburzeń rytmu okołodobowego.

Starsi pacjenci

• CBT-I jest również skuteczna i zalecana w przypadku osób starszych.⁵²
  • W katamnezach obejmujących okres 1 roku i 2 lat okazało się, że jest to leczenie o największej skuteczności.
• Farmakoterapia i psychoterapia są porównywalnie skuteczne w leczeniu krótkoterminowym.
• Pacjenci w placówkach opiekuńczych:
  • zaburzenia snu występują bardzo często
  • przyczyn może być wiele, dlatego ważne jest dokładne badanie
  • mogą być skuteczne metody niefarmakologiczne
    • zmiana stylu życia i czynników środowiskowych (patrz Zalecenia dla pacjentów) zmniejsza ilość snu w ciągu dnia i promuje sprawność fizyczną oraz udział w aktywnościach społecznych.⁵³
• Fototerapia
  
  • Ekspozycja na światło osób starszych, zwłaszcza pacjentów placówek stacjonarnych, jest zwykle mniejsza niż u osób młodszych.
  • Terapia światłem w otępieniu:
    • pacjenci z otępieniem i współistniejącymi zaburzeniami snu mogą odnieść korzyści z różnicowania pory dnia i nocy – na przykład za pomocą dużych, łatwych do odczytania zegarów zewnętrznych i wewnątrz pomieszczeń
    • nie ma jednak wystarczających dowodów na terapeutyczne działanie światła, które pozwoliłyby na sformułowanie konkretnych zaleceń dotyczących stosowania terapii światłem u osób z otępieniem.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Bezsenność jest zazwyczaj schorzeniem przewlekłym i długotrwałym.
  • W przypadku pacjentów leczonych z powodu bezsenności w wyspecjalizowanych ośrodkach, średni czas trwania choroby wynosi 10 lat. 
  • Często obserwuje się naprzemienne stosowanie różnych środków nasennych i nadużywanie farmakoterapii.

Powikłania i schorzenia wtórne

• Zmniejszenie wydajności w ciągu dnia:
  • zmęczenie, poczucie wyczerpania, apatia (diagnostyka różnicowa: depresja)
  • zaburzenia funkcji poznawczych
  • deficyty psychomotoryczne (np. wydłużony czas reakcji)
  • absencja w miejscu pracy.
• Pogorszenie jakości życia.^54-55
• Zwiększone ryzyko wypadków: 
  • ograniczona zdolność do prowadzenia pojazdów mechanicznych z powodu senności w ciągu dnia.
• Możliwy związek z zanikami korowymi u osób w podeszłym wieku.⁵⁶
• Chorobowość somatyczna:
  
  • mniej niż 6 godzin snu na dobę wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na^15,57:
    • choroby układu krążenia, takie jak miażdżyca i nadciśnienie tętnicze
    • cukrzycę.
• Zaburzenia psychiczne^15,58-60:
  • u pacjentów z bezsennością występuje zwiększone ryzyko zaburzeń psychicznych, np.:
    • depresji
    • zaburzeń lękowych
    • uzależnień.
• U dzieci i młodzieży:
  • zwiększona zapadalność na zaburzenia psychiczne
  • możliwy związek pomiędzy bezsennością a
    • insulinoopornością
    • otyłością
    • nadciśnieniem tętniczym.

Rokowanie

• Mniej niż 6 godzin snu na dobę wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju bezsenności przewlekłej.⁵⁷
• Długoterminowe rokowanie jest najlepsze po leczeniu metodą CBT-I.
• Ograniczenie leczenia jedynie do farmakoterapii sprzyja:
  • problematycznemu długotrwałemu stosowaniu leków
  • rozwojowi tolerancji
  • efektowi odbicia po odstawieniu
  • uzależnieniu.
• W przypadku bezsenności wtórnej rokowanie zależy od możliwości leczenia i przebiegu choroby podstawowej.

Dalsze postępowanie

• Monitorowanie zaburzeń snu na podstawie dzienniczka snu:
  
  • rodzaj zaburzeń snu, objawy
  • przestrzeganie zasad higieny snu.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Prawidłowa higiena snu:
  • motywowanie osób z zaburzeniami snu do wytrwałości i sumienności: zmiana starych nawyków wymaga czasu i konsekwencji.
• Poszukiwanie przyczyny zaburzeń snu w środowisku pacjenta: problemy w rodzinie, praca zmianowa, itp..
• Więcej informacji można znaleźć w sekcji Zalecenia dla pacjentów oraz w kolejnych sekcjach.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Bezsenność
• Porady na poprawę snu
• Techniki relaksacyjne