Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Wewnętrzna powierzchnia ściany klatki piersiowej i powierzchnia płuc są pokryte odpowiednio opłucną ścienną i trzewną.
• Pomiędzy nimi znajduje się przestrzeń opłucnowa, która fizjologicznie zawiera tylko około 0,1 ml płynu na kilogram masy ciała i panuje w niej podciśnienie.
• Jeśli utworzy się wysięk, płyn opłucnowy może składać się z: 
• płynu surowiczego (płyn w jamie opłucnej)
• krwi (krwiak opłucnej)
• płynu limfatycznego (chylothorax) lub
• ropy (ropniak opłucnej)
• Ponadto płyn można podzielić na przesięk i wysięk w zależności od zawartości białka.
• Płyn, który dostaje się do jamy opłucnej na skutek wysokiego ciśnienia kapilarnego i hydrostatycznego lub obniżonego ciśnienia kapilarno-onkotycznego, nazywany jest przesiękiem.¹
  • Całkowita zawartość białka nie przekracza 30 g/l, a ciężar właściwy jest niższy niż 1,016.
  • Zwykle występuje obustronnie, ponieważ jest to zaburzenie ogólnoustrojowe.
• Procesy zapalne i złośliwe mogą prowadzić do zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych i opłucnej, a także zatorów limfatycznych.¹
  • Wynikające z tego nagromadzenie płynu to wysięk.
  • Całkowita zawartość białka przekracza 30 g/l, a ciężar właściwy przekracza 1,016.
• Poprzez punkcję wysięku można również oznaczyć stosunek białka całkowitego w wysięku i surowicy, stosunek LDH w wysięku i surowicy, amylazę i lipazę, wartości trójglicerydów i inne parametry.

Częstość występowania

• Ze względu na różnorodność możliwych przyczyn, objaw ten występuje stosunkowo często.
• Najczęstsze przyczyny to niewydolność serca, zatorowość płucna, marskość wątroby, zapalenie płuc, nowotwory złośliwe i gruźlica.

Etiologia

• Zmieniona przepuszczalność błon opłucnowych w stanach zapalnych, w przypadku nowotworów i zatorowości płucnej
• Zmniejszone wewnątrznaczyniowe ciśnienie osmotyczne w hipoalbuminemii, marskości wątroby
• Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych lub uszkodzenie naczyń w przypadku urazu, nowotworu, zapalenia, zakażenia, zawału płuca, nadwrażliwości na leki, mocznicy, zapalenia trzustki
• Zwiększone kapilarne ciśnienie hydrostatyczne w krążeniu ogólnoustrojowym lub płucnym w niewydolności serca, zespole żyły głównej górnej
• Zmniejszone ciśnienie w jamie opłucnej w nasilonej niedodmie, międzybłoniaku
• Zmniejszony drenaż limfatyczny w chorobach nowotworowych, urazach
• Zwiększona ilość płynu w jamie otrzewnej z przechodzeniem przez przeponę w przypadku marskości wątroby, dializy otrzewnowej
• Utrzymujące się podwyższone ciśnienie osmotyczne w płynie opłucnowym wywołane nagromadzeniem płynu prowadzi do dalszego gromadzenia się płynu.
• Przyczyny farmakologiczne (np. amiodaron, beta-blokery, alkaloidy sporyszu, L-tryptofan, metotreksat, nitrofurantoina, fenytoina)
• Przyczyny jatrogenne
• Najczęstsze przyczyny to niewydolność serca, zapalenie płuc, choroby nowotworowe lub zatorowość płucna
• Ważne jest rozróżnienie przyczyn płucnych od sercowo-naczyniowych i innych.¹
• Wiele wysięków opłucnowych ma charakter idiopatyczny. Zazwyczaj mają one korzystne rokowanie.¹

ICD-10

• J90 Wysięk opłucnowy niesklasyfikowany gdzie indziej
• J91 Wysięk opłucnowy w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
• R09.1 Zapalenie opłucnej
• A15 Gruźlica układu oddechowego, potwierdzona bakteriologicznie i histologicznie
• A16 Gruźlica układu oddechowego, niepotwierdzona bakteriologicznie lub histologicznie

Diagnostyka różnicowa

Obrzęk płuc

• Zobacz artykuł Obrzęk płuc.
• Przyczyny kardiologiczne (częstsze) i niekardiologiczne
• Ostry obrzęk płuc pochodzenia sercowego często występuje w połączeniu z ostrym zawałem mięśnia sercowego.
• Typową przyczyną zastoinowego przesięku w przypadku obrzęku płuc jest zdekompensowana niewydolność lewokomorowa, często w połączeniu z ostrym zawałem mięśnia sercowego.
• Duszność w spoczynku, kaszel, pienista wydzielina, lęk
• Tachypnoe (przyśpieszony oddech), stosowanie dodatkowych mięśni oddechowych, świszczący oddech
• Osłuchowo grubobańkowe rzężenia, ewentualnie szmery typowe dla zmian w sercu
• Ciśnienie tętnicze może być prawidłowe/podwyższone, ale także obniżone aż po wstrząs.
• RTG klatki piersiowej, echokardiografia, pulsoksymetria, badania laboratoryjne (gazometria, troponina sercowa, BNP), w razie potrzeby cewnikowanie serca (koronarografia)

Przewlekła niewydolność serca

• Zobacz artykuł Przewlekła niewydolność serca.
• Częstymi przyczynami są nadciśnienie tętnicze, wady zastawek, choroba wieńcowa, kardiomiopatie, zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia płucne i niedokrwistość.
• Głównymi objawami są duszność wysiłkowa i zmniejszona wydolność.
• Poszerzenie żył szyjnych, obrzęk kończyn dolnych, kaszel, nykturia, nocne napady duszności, kołatania serca mogą wskazywać na niewydolność serca.
• Uzupełniającymi metodami diagnostycznymi są badania laboratoryjne (BNP, morfologia krwi, CRP), RTG klatki piersiowej, echo serca i EKG.
• Leczenie choroby podstawowej

Zapalenie płuc

• Zobacz artykuł Zapalenie płuc.
• Współistniejący wysięk opłucnowy rozpoznaje się u 20–50% pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc w chwili rozpoznania lub w przebiegu choroby.
• W przypadku części tych chorób rozwija się wówczas zakażenie opłucnej spowodowane przez bakterie, mogące przekształcić się nawet w ropne zapalenie opłucnej (ropniak opłucnej).
• Czynnikami ryzyka tego powikłania są cukrzyca, ogólnoustrojowa terapia glikokortykosteroidami, refluks żołądkowo-przełykowy i nadużywanie alkoholu lub narkotyków dożylnych.
• Kaszel produktywny z żółtozieloną lub rdzawobrązową wydzieliną, gorączka, pogorszenie stanu ogólnego, duszność, ewentualnie pleurodynia
• Dodatkowe szmery oddechowe, głównie suche rzężenia
• Diagnozę stawia się na podstawie badania RTG klatki piersiowej.
• Ropniak opłucnej może rozwinąć się jako następstwo zapalenia płuc i zwykle wymaga leczenia chirurgicznego.
• Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod kątem powikłań związanych z zapaleniem płuc, zwłaszcza powikłanego wysięku opłucnowego, ropniaka opłucnej i ropnia płuca.
• Jeśli pacjent zgłasza ból opłucnowy, brak poprawy stanu ogólnego, narastającą duszność lub utrzymującą się podwyższoną temperaturę, należy wykluczyć rozwój powikłanego wysięku opłucnowego lub ropniaka opłucnej.

Gruźlica

• Zobacz artykuł Gruźlica.
• Najczęstsza przyczyna wysięku opłucnowego u pacjentów w wieku do 40. roku życia
• Diagnozę stawia się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, poprzez wykrycie obecności patogenu w plwocinie w badaniach mikroskopowych, posiewie i badaniu PCR.
• Klasyczna gruźlica płuc objawia się kaszlem utrzymującym się ponad 3 tygodnie, stopniowym pojawieniem się wydzieliny, utratą masy ciała i pogorszeniem stanu ogólnego, gorączką i nocnymi potami.
• Choroba występuje powszechnie na całym świecie. Ubóstwo i zakażenie HIV stanowią ważne czynniki wciąż wysokiej zapadalności.

Przerzuty w obszarze opłucnej/wysięk opłucnowy o charakterze złośliwym

• Wysięk opłucnowy o charakterze złośliwym jest częstym powikłaniem raka płuc.
• Niemal wszystkie guzy złośliwe w zaawansowanym stadium mogą obejmować opłucną, powodując przerzuty z towarzyszącym wysiękiem opłucnowym.
• Obecność komórek rakowych w opłucnej jest wynikiem rozsiania guzów zlokalizowanych w klatce piersiowej (np. rak płuc, rak piersi) lub poza klatką piersiową (np. rak jajnika) do opłucnej trzewnej i/lub ściennej.
• Nawracający wysięk opłucnowy o charakterze złośliwym w wyniku przerzutów w obrębie opłucnej jest jednym z najczęstszych objawów chorób nowotworowych.
• W przypadku krwawego wysięku opłucnowego zakłada się, że wysięk ma charakter złośliwy, dopóki nie wykryje się innej przyczyny (za pomocą cytologii, RTG, TK, biopsji opłucnej, bronchoskopii, torakoskopii).

Zatorowość płucna

• Zobacz artykuł Zatorowość płucna.
• Zwiększone ryzyko przed porodem, w okresie okołoporodowym i po porodzie, po operacji, w przypadku długotrwałego leżenia w łóżku, podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, w przypadku zakrzepicy w kończynach dolnych, zakażenia, choroby nowotworowej, niewydolności serca, udaru i trombofilii
• Nasilenie objawów zależy od wielkości zatoru: od umiarkowanej duszności, kaszlu i przejściowego bólu opłucnej w klatce piersiowej do nagłego wystąpienia silnego bólu w klatce piersiowej, ciężkiej duszności, krwioplucia, sinicy, ostrego osłabienia prawej komory i gwałtownie postępującego wstrząsu.
• Zatorowość płucna jest bardzo mało prawdopodobna przy prawidłowym stężeniu D-dimerów .
• Scyntygrafia płuc może wykazać zmiany w wentylacji lub perfuzji, a gazometria może wskazywać na ostrą zasadowicę oddechową lub hipoksemię. Angiografia lub spiralna tomografia komputerowa ze środkiem kontrastowym mogą zapewnić ostateczną weryfikację rozpoznania.

Inne przyczyny

• Pourazowe
• Jatrogenne
• Ropień podprzeponowy, zapalenie trzustki i inne choroby jamy brzusznej
• Zaburzenia reumatyczne 
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
• Zespół po zawale mięśnia sercowego (objaw Dresslera) i zespół poperikardiotomijny
• Niskie koloidalne ciśnienie osmotyczne
• zespół nerczycowy, mocznica
• dystrofia
• marskość wątroby (płyn w jamie opłucnowej o podłożu wątrobowym — przesięk)
• enteropatia wysiękowa
• Zespół Meigsa (włókniak jajnika z wodobrzuszem i/lub wysiękiem opłucnowym)

Wywiad lekarski

Na to należy zwrócić szczególną uwagę

Duszność

• Objaw wiodący
• Częstość oddechów, zależność od pozycji, duszność zmuszająca do przyjęcia pozycji siedzącej lub stojącej, duszność w spoczynku, duszność przy mówieniu

Ból w klatce piersiowej

• Ból jest zwykle opisywany jako ostry i kłujący, nasila się przy głębokim wdechu i często promieniuje do ramienia oraz może zmniejszać się wraz ze wzrostem ilości płynu w opłucnej.

Krwioplucie

• W przypadku nowotworów złośliwych, zatoru płucnego, gruźlicy

Objawy niewydolności serca

• Oprócz obrzęku płuc również obrzęki kończyn dolnych, napady nocnego ciężkiego oddechu, nykturia

Gorączka

• Wskazuje zarówno na zakażenie, jak i nowotwór złośliwy.

Podejrzenie nowotworu złośliwego

• Gorączka, nocne poty, utrata masy ciała 

Wodobrzusze

• Zaburzenia czynności wątroby

Podejrzenie choroby zakrzepowo-zatorowej

• Zwiększone ryzyko przed porodem, w okresie okołoporodowym i po porodzie, po operacji, w przypadku długotrwałego leżenia w łóżku, podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, zakrzepicy w kończynach dolnych, zakażenia, choroby nowotworowej, niewydolności serca, udaru i trombofilii

Gruźlica

• Nocne poty, gorączka, krwioplucie, utrata masy ciała, kaszel

Uraz

• Niedawna operacja klatki piersiowej lub jamy brzusznej
• Uraz, wypadek, itp.

Substancje szkodliwe i używki

• W szczególności nikotyna

Wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków

• Przykładowo amiodaron, beta-blokery, alkaloidy sporyszu, L-tryptofan, metotreksat, nitrofurantoina, fenytoina

Wywiad rodzinny

• W odniesieniu do nowotworów złośliwych i innych częstych chorób

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

Gorączka

• Zapalenie płuc, gruźlica, nowotwór złośliwy, ropniak

Osłuchiwanie

• Ściszony lub niemal niesłyszalny szmer oddechowy
• Drżenie głosowe niemal niewyczuwalne przy dużych ilościach płynu

Opukiwanie

• Odgłos opukowy stłumiony, jeżeli objętość wysięku wynosi min. 300 ml.

Szczególne objawy

Objawy niewydolności serca

• Obrzęki obwodowe, obrzęk płuc, poszerzenie żył szyjnych

Objawy zatorowości płucnej

• Tachypnoe (przyśpieszony oddech), tachykardia, niedociśnienie aż do wstrząsu, jednostronny obrzęk kończyny dolnej

Wodobrzusze

• Przyczyny wątrobowe

Hepatosplenomegalia

• Choroby nowotworowe

Limfadenopatia

• Choroby nowotworowe

Badania uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi, CRP, parametry czynności nerek (mocznik, kreatynina), parametry czynności wątroby (GGTP, ALP, ALT, AST, bilirubina, albuminy), krzepliwość (INR, PTT), w razie potrzeby D-dimery (niedostępne w POZ)

Badanie ultrasonograficzne

• Czuła metoda wykrywania płynu w opłucnej od około 20 ml
• Ew. rozpoznanie zgrubienia/guza opłucnej
• Stanowi uzupełnienie badania fizykalnego, jest czułe i łatwe w użyciu.^2-3
• Przezklatkowe badanie ultrasonograficzne jest prostą procedurą, którą można stosować w dowolnym miejscu.
• Badanie to dużo lepiej sprawdza się w wykrywaniu wysięku opłucnowego niż badanie rentgenowskie.

U specjalisty

RTG klatki piersiowej

• Płyn w opłucnej można wykryć w projekcji tylno-przedniej, jeżeli obecne jest co najmniej 200 ml płynu, a na zdjęciach w projekcji bocznej już przy 50 ml płynu.²
• W przypadku nagromadzenia dużej ilości płynu może dojść do przemieszczeń w śródpiersiu.
• W ponad 80% przypadków niewydolności serca występuje obustronny przesięk opłucnowy.

TK

• Można wykryć mniejsze ilości płynu opłucnowego niż na zdjęciach rentgenowskich, rozróżnić wysięk opłucnowy od zgrubienia opłucnej i uzyskać informacje o możliwych przyczynach.¹
• Angio-TK jest szczególnie istotna w badaniu ewentualnej zatorowości płucnej.

Nakłucie opłucnej

• W celach diagnostycznych i/lub terapeutycznych
• Zwykle pod kontrolą USG 
• Badanie kliniczno-biochemiczne (pH, białko, LDH), cytologiczne, mikrobiologiczne (barwienie metodą Grama, posiew bakteryjny i test antybiotykooporności; barwienie i specjalne posiewy w zależności od sytuacji klinicznej i historii choroby oraz, w razie potrzeby, molekularne metody genetyczne do wykrywania prątków)
• Możliwe badania biochemiczne, bakteriologiczne i cytologiczne pobranego materiału
• Różnicowanie przesięku/wysięku zgodnie z wyżej wymienionymi kryteriami
• W przypadku krwistego wysięku opłucnowego zakłada się, że wysięk ma charakter złośliwy, dopóki nie wykryje się innej przyczyny (za pomocą cytologii, RTG, TK, biopsji opłucnej, bronchoskopii, torakoskopii).
• Swoistość diagnostyczna badania cytologicznego w wykrywaniu komórek nowotworowych w wysiękach opłucnowych jest bardzo różna (50–90%) i zależy nie tylko od rozległości choroby nowotworowej i rodzaju materiału do badania, ale także od doświadczenia badającego.
• Po udanym nakłuciu opłucnej i ewakuacji płynu, należy zawsze wykonać kontrolne badanie obrazowe (RTG, ewentualnie tomografię komputerową klatki piersiowej) w celu wykluczenia jatrogennej odmy opłucnowej i/lub krwiaka opłucnej lub braku rozprężenia płuca.
• Po zbyt szybkim usunięciu dużej ilości płynu opłucnowego (objętość materiału z nakłucia >1,5 l), istnieje ryzyko jednostronnego rozprężeniowego obrzęku płucnego, który może wiązać się ze śmiertelnością do 20%.

Bronchoskopia

• Szczególnie istotna w podejrzeniu nowotworu wewnątrzoskrzelowego

Torakoskopia

• Wskazaniami do torakoskopii są wysięki opłucnowe o niejasnej etiologii lub podejrzenie przerzutów w obrębie opłucnej z ujemnym wynikiem badania cytologicznego.
• Czułość diagnostyczną można zwiększyć dzięki badaniu tkanki uzyskanej podczas torakoskopii, ponieważ oprócz histologii można wykonać dodatkowe badania w celu ukierunkowania leczenia (np. oznaczenia statusu hormonalnego w raku piersi).

Biopsja opłucnej

• Biopsja opłucnej może być konieczna, jeśli wyniki badań obrazowych i analizy płynu opłucnowego są niejednoznaczne.⁴
• Biopsja igłowa opłucnej pod kontrolą TK o wysokiej czułości⁴

Mediastinoskopia

• W przypadku powiększonych węzłów chłonnych możliwość morfologicznego potwierdzenia raka płuca z czułością 80–90%

FDG-PET

• Ocena złośliwości ognisk płucnych i diagnostyka rozsiewu nowotworu

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W podejrzeniu choroby
• W przypadku potwierdzonej choroby i nasilających się objawów wymagających leczenia

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Zalecenia

• Leczenie zależy od przyczyny choroby.
• Pacjenci niestabilni i w stanie krytycznym wymagają natychmiastowej interwencji.
• Uniesienie górnej części ciała, podanie tlenu, leków moczopędnych i antybiotyków lub też nakłucie opłucnej w zależności od etiologii i objawów

Metody leczenia wysięku opłucnowego o charakterze złośliwym

Cewniki opłucnowe założone na stałe

• Zakładane na stałe tunelizowane cewniki opłucnowe stały się w ostatnich latach standardem w paliatywnym leczeniu przewlekłych wysięków opłucnowych.
• Założenie stałego drenażu jamy opłucnej zaleca się szczególnie w przypadku braku rozprężenia płuca, nawracającego wysięku opłucnowego i pogorszenia stanu ogólnego pacjenta.
• Wykazano znaczną poprawę jakości życia i zmniejszenie duszności.
• Za pomocą specjalnego systemu cewników, pacjentów można leczyć mniej inwazyjnie i w warunkach ambulatoryjnych.

Pleurodeza

• Pleurodeza ma sens, jeśli płuco jest w pełni rozprężone.
• Jako środków sklerotyzujących do chemicznej pleurodezy używa się zarówno substancji przeciwnowotworowych (np. bleomycyny), jak i substancji bez działania przeciwnowotworowego (np. talku).
  • Bleomycyna i tetracyklina są mniej skuteczne niż talk.
• Najskuteczniejszą metodą jest pleurodeza talkiem pod kontrolą torakoskopii.

Pleurektomia

• Pleurektomia jest wskazana u wybranych objawowych pacjentów z lepszym rokowaniem (np. z rakiem piersi), u których bez powodzenia wykonano kilka zabiegów pleurodezy chemicznej.
• Niemniej jednak pleurektomia nie stanowi jeszcze potwierdzonej alternatywy dla pleurodezy talkiem lub zakładanego na stałe cewnika opłucnowego.

Leczenie wysięku opłucnowego w pozaszpitalnym zapaleniu płuc

• Skuteczny drenaż należy wykonać natychmiast w przypadku przejrzystego wysięku o pH <7,2, objawów przemawiających za organizacją, drenażu ropy, wykrycia bakterii w opłucnej lub obecności ropniaka opłucnej.
• W przypadku wysięku przegrodowego i nieskutecznego drenażu lub ropniaka, należy przeprowadzić interdyscyplinarne konsultacje ze specjalistą chirurgii klatki piersiowej na temat VATS (torakoskopia z asystą wideo) u pacjentów, którzy pod względem czynnościowym kwalifikują się do operacji. Jeśli VATS nie jest wskazana lub pożądana, należy podjąć próbę leczenia za pomocą podania doopłucnowego t-PA lub DNAzy.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wysięk opłucnowy