Content

Informacje ogólne

Definicja

• Wewnętrzna powierzchnia ściany klatki piersiowej i powierzchnia płuc są pokryte odpowiednio opłucną ścienną i trzewną. Pomiędzy nimi znajduje się przestrzeń opłucnowa, która fizjologicznie zawiera tylko około 0,1 ml płynu na kilogram masy ciała i panuje w niej podciśnienie.
• W wyniku wielu patologii, w opłucnej może pojawić się płyn i mieć postać: 
• przesięku
  • spowodowany wzrostem ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach opłucnej ściennej, przenikania plynu przesiękowego z jamy otrzewnej, zmniejszenia ciśnienia osmotycznego bądź onkotycznego krwi
• wysięku
  • powstający w wyniku nowotworów lub stanów zapalnych
• chłonkotoku
  • wysięk opłucnowy utworzony przez chłonkę
• krwiaka
  • przedostanie się krwi do jamy opłucnej

Częstość występowania

• Ze względu na różnorodność możliwych przyczyn, objaw ten występuje stosunkowo często.
• Najczęstsze przyczyny to urazy, niewydolność serca, zatorowość płucna, marskość wątroby, zapalenie płuc, nowotwory złośliwe i gruźlica.

Etiologia

• Przesięk
  • powstaje w wyniku wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach opłucnej ściennej, przenikania plynu przesiękowego z jamy otrzewnej, zmniejszenia ciśnienia osmotycznego bądź onkotycznego krwi
  • płyn: przejrzysty, słomkowy, pH >7,35, nieskie stężenie LDH, niska zawartość białka, niska cytoza (limfocyty)
  • przyczyny:
    • niewydolność serca
    • marskość wątroby
    • zatorowość płucna
    • zwężenie zastawki mitralnej
    • zaciskające zapalenie osierdzia
    • hipoalbuminemia
    • zespół żyły głównej górnej
    • zespół nerczycowy
    • niedoczynność tarczycy
•  Wysięk
  • powstający przede wszystkim w wyniku nowotworów lub stanów zapalnych
  • płyn: 
    • w infekcji: przejrzysty, pH >7,2, LDH <1000 IU/l, glc >2,2 mmol/l, brak bakterii w posiewie
    • w przebiegu gruźlicy: surowiczy lub ropny, wysokie stężęnie białka, wysoka cytoza (limfocyty)
    • ropniak: mętny, cuchnący, bakterie w posiewie
  • przyczyny:
    • zapalenie płuc
    • gruźlica
    • nowotwory
    • zatorowość płucna
    • polekowo - amiodaron, beta-blokery, alkaloidy sporyszu, L-tryptofan, metotreksat, nitrofurantoina, fenytoina
    • przyczyny autoimmunologiczne - RZS, toczeń rumieniowaty układowy
    • stan po radioterapii klatki piersiowej
    • zawał serca
    • zapalenie trzustki
    • przyczyny jatrogenne
• Chłonkotok
  • wysięk opłucnowy utworzony przez chłonkę spowodowany uszkodzeniem przewodu piersiowego lub dużego naczynia chłonnego
  •  płyn: mlecznobiały, bezwonny, zawierający chylomikrony, triglicerydy >1,24 mmol/l, cholesterol <2,59 mmol/l
    •  UWAGA: konieczne odróżnienie od pseudochylothorax – powstaje w wyniku nagromadzenia kryształów cholesterolu w długo utrzymującym się płynie w jamie opłucnej w przebiegu gruźlicy lub ropniaka; stężenie cholesterolu >6,45 mmol/l, obecne kryształy cholesterolu, triglicerydy <0,56 mmol/l
  • przyczyny:
    • nowotwory (najczęściej chłoniaki)
    • urazy
    • przyczyny jatrogenne (zwłaszcza operacje przełyku)
    • limfangioleiomiomatoza
    • amyloidoza
• Krwiak
  • przedostanie się krwi do jamy opłucnej
  • płyn: hematokryt płynu ≥50% hematokrytu krwi obwodowej
  •  przyczyny:
    • uraz
    • przyczyny jatrogenne (zabiegi operacyjne)

ICD-10

• J90 Wysięk opłucnowy niesklasyfikowany gdzie indziej
• J91 Wysięk opłucnowy w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
• J94 Inne choroby opłucnej
  • J94.0 Wysięk opłucnowy mleczowy
  • J94.2 Krwiak opłucnej
• R09.1 Zapalenie opłucnej
• A15 Gruźlica układu oddechowego, potwierdzona bakteriologicznie i histologicznie
• A16 Gruźlica układu oddechowego, niepotwierdzona bakteriologicznie lub histologicznie

Diagnostyka różnicowa

• Obrzęk płuc
• Zawał mięśnia sercowego
• Nowotwory
• Urazy
• Zapalenie płuc
• Gruźlica
• Zatorowość płucna
• Leki
  • amiodaron
  • beta-blokery
  • alkaloidy sporyszu
  • L-tryptofan
  • metotreksat
  • nitrofurantoina
  • fenytoina
• Przyczyny autoimmunologiczne
  • RZS
  • toczeń rumieniowaty układowy
• Stan po radioterapii klatki piersiowej
• Zapalenie trzustki
• Niewydolność serca
• Marskość wątroby
• Zwężenie zastawki mitralnej
• Zaciskające zapalenie osierdzia
• Hipoalbuminemia
• Zespół żyły głównej górnej
• Zespół nerczycowy
• Niedoczynność tarczycy
• Przyczyny jatrogenne
• Limfangioleiomiomatoza
• Amyloidoza

Wywiad lekarski

Duszność

• Objaw wiodący
• Częstość oddechów, zależność od pozycji, duszność zmuszająca do przyjęcia pozycji siedzącej lub stojącej, duszność w spoczynku, duszność przy mówieniu

Ból w klatce piersiowej

• Ból jest zwykle opisywany jako ostry i kłujący, nasila się przy głębokim wdechu i często promieniuje do ramienia oraz może zmniejszać się wraz ze wzrostem ilości płynu w opłucnej

Krwioplucie

• W przypadku nowotworów złośliwych, zatoru płucnego, gruźlicy

Objawy niewydolności serca

• Oprócz obrzęku płuc również obrzęki kończyn dolnych, napady nocnego ciężkiego oddechu, nykturia

Gorączka

• Wskazuje zarówno na zakażenie, jak i nowotwór złośliwy

Podejrzenie nowotworu złośliwego

• Gorączka, nocne poty, utrata masy ciała 

Wodobrzusze

• Niewydolność wątroby, nowotwory

Podejrzenie choroby zakrzepowo-zatorowej

• Zwiększone ryzyko w ciąży, w okresie okołoporodowym i połogu, po operacji, w przypadku długotrwałego unieruchomienia, podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, zakrzepicy w kończynach dolnych, zakażenia, choroby nowotworowej, niewydolności serca, udaru i trombofilii

Gruźlica

• Nocne poty, gorączka, krwioplucie, utrata masy ciała, kaszel

Uraz

• Niedawna operacja klatki piersiowej lub jamy brzusznej
• Uraz

Substancje szkodliwe i używki

• W szczególności nikotyna

Przyjmowane leki

• Przede wszystkim amiodaron, beta-blokery, alkaloidy sporyszu, L-tryptofan, metotreksat, nitrofurantoina, fenytoina

Wywiad rodzinny

• W odniesieniu do nowotworów złośliwych i innych częstych chorób

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

Gorączka

• Zapalenie płuc, gruźlica, nowotwór złośliwy, ropniak

Osłuchiwanie

• Ściszony lub niemal niesłyszalny szmer oddechowy
• Drżenie głosowe niemal niewyczuwalne przy dużych ilościach płynu

Opukiwanie

• Odgłos opukowy stłumiony, jeżeli objętość wysięku wynosi min. 300 ml.

Szczególne objawy

Objawy niewydolności serca

• Obrzęki obwodowe, obrzęk płuc, poszerzenie żył szyjnych

Objawy zatorowości płucnej

• Tachypnoe (przyśpieszony oddech), tachykardia, niedociśnienie aż do wstrząsu, jednostronny obrzęk kończyny dolnej

Wodobrzusze

• Przyczyny wątrobowe

Hepatosplenomegalia

• Choroby nowotworowe

Limfadenopatia

• Choroby nowotworowe

Badania uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi, CRP, parametry czynności nerek (mocznik, kreatynina), parametry czynności wątroby (GGTP, ALP, ALT, AST, bilirubina, albuminy), krzepliwość (INR, PTT)

Badanie ultrasonograficzne

• Czuła metoda wykrywania płynu w opłucnej (od około 20 ml)
• Niekiedy uwidocznienie zgrubienia/guza opłucnej
• Stanowi uzupełnienie badania fizykalnego, jest czułe i łatwe w użyciu.^1-2
• Badanie to dużo lepiej sprawdza się w wykrywaniu wysięku opłucnowego niż badanie RTG

RTG klatki piersiowej

• Płyn w opłucnej można wykryć w projekcji tylno-przedniej, jeżeli obecne jest co najmniej 200 ml płynu, a na zdjęciach w projekcji bocznej już przy 50 ml płynu¹
• W przypadku nagromadzenia dużej ilości płynu może dojść do przemieszczenia śródpiersia
• W ponad 80% przypadków niewydolności serca występuje obustronny przesięk opłucnowy

Diagnostyka specjalistyczna

TK

• Wykrywa mniejsze objętości płynu opłucnowego niż badanie RTG, pomaga rozróżnić wysięk opłucnowy od zgrubienia opłucnej i uzyskać wstępne informacje o możliwych przyczynach³
• Angio-TK jest szczególnie istotna w wykrywaniu zatorowości płucnej

Nakłucie opłucnej

• W celach diagnostycznych i/lub terapeutycznych, zwykle pod kontrolą USG 
• Badanie płynu: kliniczno-biochemiczne (pH, białko, LDH), cytologiczne, mikrobiologiczne (barwienie metodą Grama, posiew bakteryjny i test antybiotykooporności; barwienie i specjalne posiewy w zależności od sytuacji klinicznej i historii choroby oraz, w razie potrzeby, molekularne metody genetyczne do wykrywania prątków)
• Różnicowanie przesięku/wysięku, chłonkotoku
• W przypadku krwistego wysięku opłucnowego zakłada się, że wysięk ma charakter złośliwy, dopóki nie wykryje się innej przyczyny (za pomocą cytologii, RTG, TK, biopsji opłucnej, bronchoskopii, torakoskopii)
• Swoistość diagnostyczna badania cytologicznego w wykrywaniu komórek nowotworowych w wysiękach opłucnowych jest bardzo różna (50–90%) i zależy nie tylko od rozległości choroby nowotworowej i rodzaju materiału do badania, ale także od doświadczenia badającego
• Po udanym nakłuciu opłucnej i ewakuacji płynu, należy zawsze wykonać kontrolne badanie obrazowe (RTG, ewentualnie tomografię komputerową klatki piersiowej) w celu wykluczenia jatrogennej odmy opłucnowej i/lub krwiaka opłucnej lub braku rozprężenia płuca
• Po zbyt szybkim usunięciu dużej ilości płynu opłucnowego (objętość materiału z nakłucia >1,5 l), istnieje ryzyko jednostronnego rozprężeniowego obrzęku płucnego, który może wiązać się ze śmiertelnością do nawet 20%

Bronchoskopia

• Szczególnie istotna w podejrzeniu nowotworu wewnątrzoskrzelowego

Torakoskopia

• Wskazaniami do torakoskopii są wysięki opłucnowe o niejasnej etiologii lub podejrzenie przerzutów w obrębie opłucnej z ujemnym wynikiem badania cytologicznego
• Czułość diagnostyczną można zwiększyć dzięki badaniu patomorfologicznemu tkanki uzyskanej podczas torakoskopii

Biopsja opłucnej

• Biopsja opłucnej może być konieczna, jeśli wyniki badań obrazowych i analizy płynu opłucnowego są niejednoznaczne⁴ - biopsja igłowa opłucnej pod kontrolą TK o wysokiej czułości⁴

Mediastinoskopia

• W przypadku powiększonych węzłów chłonnych możliwość morfologicznego potwierdzenia raka płuca z czułością 80–90%

Leczenie

Wskazania do hospitalizacji

• W każdym przypadku obecności istotnie klinicznej objętości płynu w opłucnej

Zalecenia

• Leczenie zależy bezpośrednio od przyczyny obecności płynu
• Pacjenci niestabilni i w stanie krytycznym wymagają natychmiastowej interwencji
  • elewacja górnej części ciała, tlenoterapia bierna, leczenie odwadniajace i antybiotykoterapia lub też nakłucie opłucnej w zależności od etiologii i objawów

Metody leczenia wysięku opłucnowego o charakterze złośliwym

• Leczenie najczęściej ma charakter paliatywny

Lecznicze nakłucie opłucnej

• W przypadku narastania objętości płynu i towarzyszących objawów
• Nawrót wysięku u większości chorych
• Powtarzane nakłucia zalecane jedynie u pacjentów z krótkim prognozowanym czasem przeżycia

Cewniki opłucnowe założone na stałe

• Zakładane na stałe tunelizowane cewniki opłucnowe stały się w ostatnich latach standardem w paliatywnym leczeniu przewlekłych wysięków opłucnowych
• Zalecane szczególnie w przypadku braku rozprężenia płuca, nawracającego wysięku opłucnowego i pogorszenia stanu ogólnego pacjenta
• Znaczna poprawa jakości życia i zmniejszenie duszności

Pleurodeza

• Zalecana w przypadku nawracającego wysięku
• Jako środków sklerotyzujących do chemicznej pleurodezy używa się zarówno substancji przeciwnowotworowych (np. bleomycyny), jak i substancji bez działania przeciwnowotworowego (np. talku).
  • Bleomycyna i tetracyklina są mniej skuteczne niż talk.
• Najskuteczniejszą metodą jest pleurodeza talkiem pod kontrolą torakoskopii

Pleurektomia

• Pleurektomia jest wskazana u wybranych objawowych pacjentów z lepszym rokowaniem (np. z rakiem piersi), u których bez powodzenia wykonano kilka zabiegów pleurodezy chemicznej

Leczenie wysięku opłucnowego w pozaszpitalnym zapaleniu płuc

• Skuteczny drenaż należy wykonać natychmiast w przypadku przejrzystego wysięku o pH <7,2, objawów przemawiających za organizacją, obecności wysięku ropnego, wykrycia bakterii w opłucnej lub obecności ropniaka opłucnej
• W przypadku wysięku przegrodowego i nieskutecznego drenażu lub ropniaka, należy przeprowadzić interdyscyplinarne konsultacje ze specjalistą chirurgii klatki piersiowej na temat VATS (torakoskopia z asystą wideo) u pacjentów, którzy pod względem czynnościowym kwalifikują się do operacji. Jeśli VATS nie jest wskazana lub pożądana, należy podjąć próbę leczenia za pomocą podania doopłucnowego t-PA lub DNAzy

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wysięk opłucnowy

Ilustracje