Informacje ogólne
Definicja
- Wewnętrzna powierzchnia ściany klatki piersiowej i
- Pomiędzy nimi znajduje się przestrzeń opłucnowa, która fizjologicznie zawiera tylko około 0,1
- Jeśli utworzy się wysięk, płyn opłucnowy może składać się z:
- płynu surowiczego (płyn w
- krwi (krwiak opłucnej)
- płynu limfatycznego (chylothorax) lub
- ropy (ropniak opłucnej)
- Ponadto płyn można podzielić na przesięk i
- Płyn, który dostaje się do jamy opłucnej na skutek wysokiego ciśnienia kapilarnego i
- Całkowita zawartość białka nie przekracza 30
- Zwykle występuje obustronnie, ponieważ jest to zaburzenie ogólnoustrojowe.
- Całkowita zawartość białka nie przekracza 30
- Procesy zapalne i
- Wynikające z
- Całkowita zawartość białka przekracza 30
- Wynikające z
- Poprzez punkcję wysięku można również oznaczyć stosunek białka całkowitego w
Częstość występowania
- Ze względu na różnorodność możliwych przyczyn, objaw ten występuje stosunkowo często.
- Najczęstsze przyczyny to niewydolność serca, zatorowość płucna, marskość wątroby, zapalenie płuc, nowotwory złośliwe i
Etiologia
- Zmieniona przepuszczalność błon opłucnowych w
- Zmniejszone wewnątrznaczyniowe ciśnienie osmotyczne w
- Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych lub uszkodzenie naczyń w
- Zwiększone kapilarne ciśnienie hydrostatyczne w
- Zmniejszone ciśnienie w
- Zmniejszony drenaż limfatyczny w
- Zwiększona ilość płynu w
- Utrzymujące się podwyższone ciśnienie osmotyczne w
- Przyczyny farmakologiczne (np. amiodaron, beta-blokery, alkaloidy sporyszu, L-tryptofan, metotreksat, nitrofurantoina, fenytoina)
- Przyczyny jatrogenne
- Najczęstsze przyczyny to niewydolność serca, zapalenie płuc, choroby nowotworowe lub
- Ważne jest rozróżnienie przyczyn płucnych od sercowo-naczyniowych i
- Wiele wysięków opłucnowych ma charakter idiopatyczny. Zazwyczaj mają one korzystne rokowanie.1
ICD-10
- J90 Wysięk opłucnowy niesklasyfikowany gdzie indziej
- J91 Wysięk opłucnowy w
- R09.1 Zapalenie opłucnej
- A15 Gruźlica układu oddechowego, potwierdzona bakteriologicznie i
- A16 Gruźlica układu oddechowego, niepotwierdzona bakteriologicznie lub histologicznie
Diagnostyka różnicowa
Obrzęk płuc
- Zobacz artykuł Obrzęk płuc.
- Przyczyny kardiologiczne (częstsze) i
- Ostry obrzęk płuc pochodzenia sercowego często występuje w
- Typową przyczyną zastoinowego przesięku w
- Duszność w
- Tachypnoe (przyśpieszony oddech), stosowanie dodatkowych mięśni oddechowych, świszczący oddech
- Osłuchowo grubobańkowe rzężenia, ewentualnie szmery typowe dla zmian w
- Ciśnienie tętnicze może być prawidłowe/podwyższone, ale także obniżone aż po wstrząs.
- RTG klatki piersiowej, echokardiografia, pulsoksymetria, badania laboratoryjne (gazometria, troponina sercowa, BNP), w
Przewlekła niewydolność serca
- Zobacz artykuł
- Częstymi przyczynami są nadciśnienie tętnicze, wady zastawek, choroba wieńcowa, kardiomiopatie, zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia płucne i
- Głównymi objawami są duszność wysiłkowa i
- Poszerzenie żył szyjnych, obrzęk kończyn dolnych, kaszel, nykturia, nocne napady duszności, kołatania serca
- Uzupełniającymi metodami diagnostycznymi są badania laboratoryjne (BNP, morfologia krwi, CRP), RTG klatki piersiowej, echo serca i
- Leczenie choroby podstawowej
Zapalenie płuc
- Zobacz artykuł Zapalenie płuc.
- Współistniejący wysięk opłucnowy rozpoznaje się u
- W
- Czynnikami ryzyka tego powikłania są cukrzyca, ogólnoustrojowa terapia glikokortykosteroidami, refluks żołądkowo-przełykowy i
- Kaszel produktywny z
- Dodatkowe szmery oddechowe, głównie suche rzężenia
- Diagnozę stawia się na podstawie badania RTG klatki piersiowej.
- Ropniak opłucnej może rozwinąć się jako następstwo zapalenia płuc i
- Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod kątem powikłań związanych z
- Jeśli pacjent zgłasza ból opłucnowy, brak poprawy stanu ogólnego, narastającą duszność lub utrzymującą się podwyższoną temperaturę, należy wykluczyć rozwój powikłanego wysięku opłucnowego lub ropniaka opłucnej.
Gruźlica
- Zobacz artykuł Gruźlica.
- Najczęstsza przyczyna wysięku opłucnowego u
- Diagnozę stawia się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, poprzez wykrycie obecności patogenu w
- Klasyczna gruźlica płuc objawia się kaszlem utrzymującym się ponad 3 tygodnie, stopniowym pojawieniem się wydzieliny, utratą masy ciała i
- Choroba występuje powszechnie na całym świecie. Ubóstwo i
Przerzuty w obszarze opłucnej/wysięk opłucnowy o charakterze złośliwym
- Wysięk opłucnowy o
- Niemal wszystkie guzy złośliwe w
- Obecność komórek rakowych w
- Nawracający wysięk opłucnowy o
- W przypadku krwawego wysięku opłucnowego zakłada się, że wysięk ma charakter złośliwy, dopóki nie wykryje się innej przyczyny (za pomocą cytologii, RTG, TK, biopsji opłucnej, bronchoskopii, torakoskopii).
Zatorowość płucna
- Zobacz artykuł Zatorowość płucna.
- Zwiększone ryzyko przed porodem, w
- Nasilenie objawów zależy od wielkości zatoru: od umiarkowanej duszności, kaszlu i
- Zatorowość płucna jest bardzo mało prawdopodobna przy prawidłowym stężeniu
- Scyntygrafia płuc może wykazać zmiany w
Inne przyczyny
- Pourazowe
- Jatrogenne
- Ropień podprzeponowy, zapalenie trzustki i
- Zaburzenia reumatyczne
- reumatoidalne zapalenie stawów
- toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
- Zespół po zawale mięśnia sercowego (objaw Dresslera) i
- Niskie koloidalne ciśnienie osmotyczne
- zespół nerczycowy, mocznica
- dystrofia
- marskość wątroby (płyn w
- enteropatia wysiękowa
- Zespół Meigsa (włókniak jajnika z
Wywiad lekarski
Na to należy zwrócić szczególną uwagę
Duszność
- Objaw wiodący
- Częstość oddechów, zależność od pozycji, duszność zmuszająca do przyjęcia pozycji siedzącej lub stojącej, duszność w
Ból w klatce piersiowej
- Ból jest zwykle opisywany jako ostry i
Krwioplucie
- W przypadku nowotworów złośliwych, zatoru płucnego, gruźlicy
Objawy niewydolności serca
- Oprócz obrzęku płuc również obrzęki kończyn dolnych, napady nocnego ciężkiego oddechu, nykturia
Gorączka
- Wskazuje zarówno na zakażenie, jak i
Podejrzenie nowotworu złośliwego
- Gorączka, nocne poty, utrata masy ciała
Wodobrzusze
- Zaburzenia czynności wątroby
Podejrzenie choroby zakrzepowo-zatorowej
- Zwiększone ryzyko przed porodem, w
Gruźlica
- Nocne poty, gorączka, krwioplucie, utrata masy ciała, kaszel
Uraz
- Niedawna operacja klatki piersiowej lub jamy brzusznej
- Uraz, wypadek, itp.
Substancje szkodliwe i używki
- W szczególności nikotyna
Wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków
- Przykładowo amiodaron, beta-blokery, alkaloidy sporyszu, L-tryptofan, metotreksat, nitrofurantoina, fenytoina
Wywiad rodzinny
- W odniesieniu do nowotworów złośliwych i
Badanie przedmiotowe
Informacje ogólne
Gorączka
- Zapalenie płuc, gruźlica, nowotwór złośliwy, ropniak
Osłuchiwanie
- Ściszony lub niemal niesłyszalny szmer oddechowy
- Drżenie głosowe niemal niewyczuwalne przy dużych ilościach płynu
Opukiwanie
- Odgłos opukowy stłumiony, jeżeli objętość wysięku wynosi min. 300
Szczególne objawy
Objawy niewydolności serca
- Obrzęki obwodowe,
Objawy zatorowości płucnej
- Tachypnoe (przyśpieszony oddech), tachykardia,
Wodobrzusze
- Przyczyny wątrobowe
Hepatosplenomegalia
- Choroby nowotworowe
Limfadenopatia
- Choroby nowotworowe
Badania uzupełniające
W gabinecie lekarza rodzinnego
Badania laboratoryjne
- Morfologia krwi, CRP, parametry czynności nerek (mocznik, kreatynina), parametry czynności wątroby (GGTP, ALP, ALT, AST, bilirubina, albuminy), krzepliwość (INR, PTT), w
Badanie ultrasonograficzne
- Czuła metoda wykrywania płynu w opłucnej od około 20
- Ew. rozpoznanie zgrubienia/guza opłucnej
- Stanowi uzupełnienie badania fizykalnego, jest czułe i
- Przezklatkowe badanie ultrasonograficzne jest prostą procedurą, którą można stosować w
- Badanie to dużo lepiej sprawdza się w
U specjalisty
RTG klatki piersiowej
- Płyn w opłucnej można wykryć w
- W przypadku nagromadzenia dużej ilości płynu może dojść do przemieszczeń w
- W
TK
- Można wykryć mniejsze ilości płynu opłucnowego niż na zdjęciach rentgenowskich, rozróżnić wysięk opłucnowy od zgrubienia opłucnej i
- Angio-TK jest szczególnie istotna w
Nakłucie opłucnej
- W celach diagnostycznych i/lub terapeutycznych
- Zwykle pod kontrolą USG
- Badanie kliniczno-biochemiczne (pH, białko, LDH), cytologiczne, mikrobiologiczne (barwienie metodą Grama, posiew bakteryjny i
- Możliwe badania biochemiczne, bakteriologiczne i
- Różnicowanie przesięku/wysięku zgodnie z
- W przypadku krwistego wysięku opłucnowego zakłada się, że wysięk ma charakter złośliwy, dopóki nie wykryje się innej przyczyny (za pomocą cytologii, RTG, TK, biopsji opłucnej, bronchoskopii, torakoskopii).
- Swoistość diagnostyczna badania cytologicznego w wykrywaniu komórek nowotworowych w
- Po udanym nakłuciu opłucnej i ewakuacji płynu, należy zawsze wykonać kontrolne badanie obrazowe (RTG, ewentualnie tomografię komputerową klatki piersiowej) w
- Po zbyt szybkim usunięciu dużej ilości płynu opłucnowego (objętość materiału z
Bronchoskopia
- Szczególnie istotna w
Torakoskopia
- Wskazaniami do torakoskopii są wysięki opłucnowe o
- Czułość diagnostyczną można zwiększyć dzięki badaniu tkanki uzyskanej podczas torakoskopii, ponieważ oprócz histologii można wykonać dodatkowe badania w
Biopsja opłucnej
- Biopsja opłucnej może być konieczna, jeśli wyniki badań obrazowych i
- Biopsja igłowa opłucnej pod kontrolą TK o
Mediastinoskopia
- W przypadku powiększonych węzłów chłonnych możliwość morfologicznego potwierdzenia raka płuca z
FDG-PET
- Ocena złośliwości ognisk płucnych i
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W
- W przypadku potwierdzonej choroby i
Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty
Choroby opłucnej
- Cel skierowania
- dalsza diagnostyka i
- dalsza diagnostyka i
- Wywiad lekarski
- ważne objawy
- inne choroby
- aktualnie przyjmowane leki
- dotychczasowe próby leczenia
- Badanie fizykalne
- ogólny stan fizyczny, dolegliwości
- stan ogólny ze szczególnym uwzględnieniem serca i
- Badania uzupełniające
- parametry laboratoryjne
- ewentualnie RTG klatki piersiowej, EKG, USG, echo serca
Zalecenia
- Leczenie zależy od przyczyny choroby.
- Pacjenci niestabilni i
- Uniesienie górnej części ciała, podanie tlenu, leków moczopędnych i
Metody leczenia wysięku opłucnowego o charakterze złośliwym
Cewniki opłucnowe założone na stałe
- Zakładane na stałe tunelizowane cewniki opłucnowe stały się w
- Założenie stałego drenażu jamy opłucnej zaleca się szczególnie w
- Wykazano znaczną poprawę jakości życia i
- Za pomocą specjalnego systemu cewników, pacjentów można leczyć mniej inwazyjnie i
Pleurodeza
- Pleurodeza ma sens, jeśli płuco jest w
- Jako środków sklerotyzujących do chemicznej pleurodezy używa się zarówno substancji przeciwnowotworowych (np. bleomycyny), jak i
- Bleomycyna i
- Bleomycyna i
- Najskuteczniejszą metodą jest pleurodeza talkiem pod kontrolą torakoskopii.
Pleurektomia
- Pleurektomia jest wskazana u
- Niemniej jednak pleurektomia nie stanowi jeszcze potwierdzonej alternatywy dla pleurodezy talkiem lub zakładanego na stałe cewnika opłucnowego.
Leczenie wysięku opłucnowego w pozaszpitalnym zapaleniu płuc
- Skuteczny drenaż należy wykonać natychmiast w
- W przypadku wysięku przegrodowego i
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Marczak J, Majewski S, Białas A. Płyn w jamie opłucnej (hydrothorax). W: Wielka Interna. Pulmonologia, s. 424-440. Red. Antczak A. Wyd II, Medical Tribune Polska. Warszawa, 2020.
- Saguil A, Wyrick K, Hallgren J. Diagnostic Approach to Pleural Effusion. American Family Physician 2014. www.aafp.org
- Hooper C, et al. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. thorax.bmj.com
- Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E et al. Comparative Diagnostic Performances of Auscultation, Chest Radiography, and Lung Ultrasonography in Acute Respiratory Distress Syndrome. The Journal of the American Society of Anesthesiologists 2004. anesthesiology.pubs.asahq.org
- Jany B, Welte T. Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 377-386. doi:10.3238/arztebl.2019.0377 DOI
Autorzy
- Anna Grzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Miriam Spitaler, Dr med. univ., Ärztin für Allgemeinmedizin, Innsbruck/Österreich