Regional content

Content

Informacje ogólne

• Niniejszy artykuł zawiera informacje na temat:
  • zespołu uzależnienia od alkoholu u dorosłych
  • rozwoju tolerancji
  • alkoholowego zespołu abstynencyjnego
  • współwystępujących chorób psychicznych.
• Informacje na temat innych zaburzeń związanych z alkoholem i ich leczenia można znaleźć w poniższych artykułach:
  • Nadmierne spożywanie alkoholu: z naciskiem na szkodliwe spożywanie alkoholu i upijanie się (binge drinking).
  • Nadużywanie alkoholu, choroby wtórne.
  • Ostre upojenie alkoholowe (zatrucie alkoholowe).
  • Majaczenie po odstawieniu alkoholu (delirium tremens).
  • Zespół odstawienny.
  • Nadużywanie alkoholu w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

Definicja zespołu uzależnienia od alkoholu według ICD–10

• Jako uzależnienie od alkoholu (ICD–10: F10.2) określa się zespół zjawisk behawioralnych, poznawczych i fizycznych, które rozwijają się w wyniku nawykowego spożywania alkoholu.
• Zazwyczaj występują:
  • silne pragnienie picia alkoholu
  • trudności w kontrolowaniu jedo spożywania
  • kontynuowanie spożywania alkoholu mimo szkodliwych/negatywnych następstw.
• Spożywanie alkoholu jest traktowane priorytetowo w stosunku do innych działań i zobowiązań.
• Wzrasta tolerancja na alkohol, a czasami rozwija się fizyczny zespół odstawienny.
• Uzależnienie może dotyczyć samego alkoholu lub dodatkowo innych substancji.

Definicja zaburzeń związanych ze spożywaniem alkoholu według DSM–5

• Poprzednie rozróżnienie między uzależnieniem a nadużywaniem substancji zostało zniesione wraz z rewizją DSM w 2013 roku.
• DSM–5 mówi obecnie o zaburzeniach związanych ze spożywaniem alkoholu, definiowanych przez następujące cechy:
  • Powtarzające się spożywanie alkoholu, skutkujące niewypełnianiem ważnych obowiązków w pracy, szkole lub domu.
  • Wielokrotne spożywanie alkoholu w sytuacjach, w których może dojść do fizycznego zagrożenia spowodowanego jego spożyciem.
  • Kontynuacja spożywania alkoholu mimo trwających lub powtarzających się problemów społecznych lub interpersonalnych.
  • Rozwój tolerancji charakteryzujący się znacznym wzrostem dawki lub zmniejszonym działaniem przy tej samej dawce.
  • Objawy odstawienia albo ich unikanie bądź łagodzenie poprzez spożywanie alkoholu.
  • Spożywanie przez dłuższy czas lub w większych ilościach niż planowano (utrata kontroli).
  • Uporczywe pragnienie lub nieudane próby ograniczenia lub kontrolowania spożycia alkoholu.
  • Spędzanie dużej ilości czasu na zdobywaniu i spożywaniu alkoholu lub dochodzeniu do siebie po skutkach jego spożycia.
  • Porzucenie lub ograniczenie ważnych czynności z powodu spożywania alkoholu.
  • Kontynuacja spożywania mimo problemów fizycznych lub psychicznych.
  • Silny głód alkoholowy.
• Jeśli co najmniej dwie z tych cech wystąpią w ciągu 12 miesięcy, istnieje zaburzenie związane ze spożywaniem alkoholu.
• Specyfikacja nasilenia choroby
  • spełnione 2–3 kryteria: postać łagodna
  • spełnione 4–5 kryteriów: postać umiarkowana
  • spełnione ≥6 kryteriów: postać ciężka.

Definicja alkoholowego zespołu abstynencyjnego według ICD–10

• Alkoholowy zespół abstynencyjny (ICD–10: F10.3) oznacza grupę objawów występujących w różnej konfiguracji i o różnym nasileniu w następstwie bezwzględnego lub względnego odstawienia alkoholu, po jego długotrwałym spożywaniu.
• Pojawienie się objawów i przebieg zespołu odstawiennego są:
  • ograniczone w czasie 
  • zależne od dawki stosowanej bezpośrednio przed zaprzestaniem lub zmniejszeniem spożywania.
• Zespół odstawienny może być powikłany objawowymi napadami drgawek.

Typologie

• Podtypologie, takie jak klasyfikacja alkoholizmu według Jellinka wyróżniająca osoby:
  • pijące przy problemach (typ alfa)
  • okazjonalnie (typ beta)
  • stopniowo rozwijające tolerancję na alkohol, ale i tracące kontrolę nad piciem (typ gamma),
  • kontrolujące ilość wypijanego alkoholu, ale nie mogące powstrzymać się od picia (typ delta)
  • pijące ciągami (typ epsilon).
• Klasyfikacja według Cloningera
  • typ 1 tzw. alkoholizm kobiet
  • typ 2 uwarunkowany genetycznie.
• Obie te klasyfikacje nie przekładają się na wyraźne kryteria różnicujące o potwierdzonej wartości diagnostycznej i nie są już stosowane w obecnych systemach klasyfikacji i wytycznych.

Epidemiologia

• W Europie około 2% populacji jest uzależnionych od alkoholu, a dodatkowo u około 1,5% stwierdza się szkodliwe spożywanie alkoholu.
• Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) szacuje, że w Polsce jest około 900 tysięcy osób uzależnionych od alkoholu, a kolejne 2 miliony pije ryzykownie lub w sposób szkodliwy.¹

Aspekty opieki

• W przeciwieństwie do innych powszechnych i przewlekłych zaburzeń psychicznych (np. depresji) uzależnienie od alkoholu często nie jest postrzegane przez ogół społeczeństwa jako wymagające leczenia.
• Osoby uzależnione od alkoholu mają tendencję do bagatelizowania spożywania alkoholi lub zaprzeczania mu. Motywacja do zmiany i leczenia może być początkowo niska.
• Leczenie często koncentruje się na chorobach współwystępujących i wtórnych. Uzależnienie jako przyczyna tych chorób jest często nierozpoznawane, błędnie diagnozowane i w konsekwencji nieodpowiednio leczone. Oferty psycho– i farmakoterapii docierają tylko do niewielkiej części osób uzależnionych.

Etiologia i patogeneza

Metabolizm i toksykologia

• Etanol jest eliminowany przez wątrobę w tempie około 0,15 promila na godzinę. Rozkładu alkoholu nie można przyspieszyć piciem kawy, wysiłkiem fizycznym ani żadnymi innymi metodami.
• Alkohol przenika równomiernie do wszystkich płynów ustrojowych i może powodować mniejsze lub większe uszkodzenia wszystkich narządów.
• Po spożyciu określonej ilości alkoholu jego poziom we krwi wzrasta u kobiet szybciej niż u mężczyzn o tej samej masie ciała.
• Stężenie śmiertelne dla osób z przeciętną tolerancją etanolu wynosi około 4 promili. W przypadku osób dorosłych odpowiada to spożyciu około 0,7 l wódki (45%) w ciągu 1 godziny.
  • Dawka śmiertelna jest często niższa w przypadku osób uzależnionych od alkoholu od dłuższego czasu, np. z powodu złego ogólnego stanu fizycznego lub kardiomiopatii.
• Większość ludzi jest wyraźnie pijana, gdy stężenie alkoholu we krwi przekracza 1,5 promila.
  • Jeśli w wyniku zaawansowanego uzależnienia od alkoholu rozwinęła się zwiększona tolerancja, osoby uzależnione w pewnych okolicznościach tolerują więcej alkoholu niż osoby, które spożywają mniej alkoholu.

Warianty genetyczne

• Alkohol jest rozkładany głównie przez dehydrogenazę alkoholową (ADH). W przypadku ADH1B i ADH1C występuje wariant genetyczny, który ma wpływ na szybkość metabolizowania alkoholu.
  • W duńskim badaniu ustalono, że osoby z ADH1B i powolnym metabolizmem alkoholu piły o 30% więcej alkoholu, piły alkohol częściej na co dzień, częściej spożywały duże ilości alkoholu i były narażone na wyższe ryzyko uzależnienia niż osoby z ADH1B i szybkim metabolizmem alkoholu.
    • W odniesieniu do wariantu ADH1C3 ustalono, że osoby z powolnym metabolizmem alkoholu częściej spożywały duże ilości alkoholu niż osoby z szybkim metabolizmem alkoholu.
    • Wyniki badań sugerują, że nawyki związane z piciem alkoholu i alkoholizm można częściowo przewidzieć na podstawie genotypów ADH1B i ADH1C. Wyniki u mężczyzn i kobiet były porównywalne.
• Istnieje gen kodujący beta–Klotho, który odpowiada za produkcję białka beta–Klotho związanego z regulacją głodu alkoholowego.²
  • Nienaruszony gen kodujący białko beta–Klotho wydaje się chronić przed nadmiernym spożyciem alkoholu.

Czynniki neurobiologiczne i psychospołeczne

• Wzmocnienie społeczne
  • Spożywanie alkoholu jest społecznie akceptowane i zrytualizowane.
• Psychotropowe efekty działania alkoholu motywują do jego spożywania:
  • krótkotrwała poprawa nastroju
  • złagodzenie poczucia niepewności społecznej i lęku
  • krótkotrwałe uwolnienie się od nieprzyjemnych emocji (ale w dłuższej perspektywie zwiększone ryzyko depresji).
• Mózgowy układ nagrody
  • Podobnie jak inne substancje uzależniające, alkohol wywołuje stymulację dopaminergiczną w jądrze półleżącym. Prowadzi to do wzmocnienia nawyku spożywania alkoholu.
• Warunkowanie
  • Łączenie spożywania alkoholu z przyjemnymi sytuacjami, podnoszące nastrój działanie alkoholu oraz odhamowanie i tłumienie nieprzyjemnych emocji, sprzyjają regularnemu piciu.
  • Warunkowanie operacyjne
    • psychotropowe działanie alkoholu jako nagroda (patrz wyżej).
  • Warunkowanie klasyczne
    • Powiązanie uprzednio neutralnych bodźców z sytuacjami związanymi z piciem alkoholu sprzyja pojawianiu się i wyzwalaniu głodu alkoholowego oraz nawykowego spożywania.

Rozwój tolerancji

• Neuronalne i metaboliczne procesy adaptacyjne zmniejszają oddziaływanie alkoholu prowadząc do rozwoju zjawiska tolerancji.
• Objawy odstawienia
  • Nagłe ustanie sedacji wywołanej alkoholem prowadzi do nadmiernego pobudzenia w wyniku odpowiedzi kontrregulacyjnej.
  • Objawy odstawienia nasilają głód alkoholowy.
  • Objawy neuropsychiatryczne (patrz artykuł majaczenie alkoholowe)
    • zaburzenia świadomości, dezorientacja, halucynacje
    • niepokój
    • bezsenność
    • defizycty poznawcze
    • objawy psychotyczne
    • napady drgawek.
  • Objawy wegetatywne
    • nadpotliwość
    • drżenie
    • tachykardia
    • nadciśnienie

    • drażliwość psychowegetatywna (np. lęk).

Czynniki predysponujące

• Około 20% osób, u których rozwija się uzależnienie, wykazują predyspozycje genetyczne lub psychospołeczne.
• Ryzyko wzrasta, jeśli dzieciństwo i okres dojrzewania były obarczone nadużywaniem substancji psychoaktywnych przez rodziców.
• Niektóre osoby spożywające nadmierne ilości alkoholu wykazują antyspołeczne cechy osobowości (patrz także artykuł zaburzenia osobowości).
• Nadmierne spożywanie alkoholu i uzależnienie często rozwija się w związku ze stresującymi wydarzeniami życiowymi, np. w czasie żałoby lub po rozwodzie.
• U osób, które mają łatwy dostęp do alkoholu, np. zawodowo, istnieje większe ryzyko rozwoju uzależnienia.

ICD–10

• F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu.
  • F10.0 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (ostre zatrucie).
  • F10.1 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (następstwa szkodliwego używania substancji).
  • F10.2 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zespół uzależnienia).
  • F10.3 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zespół abstynencyjny).
  • F10.4 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zespół abstynencyjny z majaczeniem).
  • F10.5 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zaburzenia psychotyczne).
  • F10.6 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zespół amnestyczny).
  • F10.7 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne).
  • F10.8 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania).
  • F10.9 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, nieokreślone).
• T51 Toksyczne skutki działania alkoholu
  • T51.0 Etanol, alkohol etylowy
• Z50 Opieka obejmująca stosowanie zabiegów rehabilitacyjnych
  • Z50.2 Rehabilitacja uzależnionych od alkoholu

Diagnostyka

• Kryteria diagnostyczne: definicja według ICD–10 i DSM–5 (patrz powyżej).
• Rozpoznanie uzależnienia od alkoholu i zespołu odstawiennego opiera się przede wszystkim na wywiadzie i objawach klinicznych.
• Ponadto rozpoznanie mogą potwierdzać biologiczne, psychologiczne i społeczne przejawy negatywnych następstw spożywania alkoholu.

Badania przesiewowe i wyszukiwanie przypadków

• Zobacz także artykuł spożywanie alkoholu, badania przesiewowe i wykrywanie przypadków.
  • Rozpoznawanie osób z zaburzeniami związanymi z alkoholem.
  • W przypadku swoistych nieprawidłowości: diagnostyka uzupełniająca.
  • Regularne badania przesiewowe na podstawie:
    • kwestionariuszy (AUDIT, AUDIT–C, szczegóły poniżej)
    • markerów klinicznych (np. badań krwi).
  • Wyszukanie przypadków
    • W trakcie badania lekarz dostrzegając kliniczne, psychologiczne lub społeczne oznaki zaburzeń związanych z alkoholem, powinien rozpocząć postępowanie diagnostyczne.
• W badaniach przesiewowych w kierunku ryzykownego spożywania alkoholu, szkodliwego spożywania alkoholu lub uzależnienia od alkoholu, należy stosować:
  • Metody kwestionariuszowe.
  • Test rozpoznawania problemów alkoholowych (Alcohol Use Disorders Identification Test – AUDIT).
    
    • Skrócona forma testu AUDIT (AUDIT–C), jeśli AUDIT jest zbyt czasochłonny.
  • W ramach badań przesiewowych/wyszukiwania przypadków należy proponować test AUDIT lub AUDIT–C wszystkim dorosłym pacjentom.
• Wskaźniki potwierdzające zatrucie alkoholem
  • W celu wykrycia zatrucia alkoholem należy stosować odpowiednie markery: etanol w wydychanym powietrzu i krwi oraz jego metabolity, w tym estry etylowe kwasu glukuronowego (EtG) i kwasu siarkowego (EtS) w moczu (badania niedostępne w POZ).
  • Badania wykonywane w różnych warunkach, przyjęcie do szpitala, przyjęcie w trybie nagłym, badania przedoperacyjne, oddział intensywnej opieki medycznej.
• Wskaźniki potwierdzające przewlekłe spożywanie alkoholu
  
  • Aby wykryć przewlekłe spożywanie alkoholu: 
    • Należy zastosować odpowiednie połączenie tzw. pośrednich markerów stanu (state markers, np. GGTP + MCV + CDT, współczynnik GGTP–CDT, wskaźnik Alc).
    • Badania wykonywane w różnych warunkach: gabinet lekarza rodzinnego, przyjęcie do szpitala, przyjęcie w trybie nagłym, badania przedoperacyjne, oddział intensywnej opieki medycznej.
• Badanie przesiewowe w kierunku przewlekłego spożywania alkoholu
  • W badaniach przesiewowych w kierunku przewlekłego spożywania alkoholu należy stosować AUDIT i odpowiednie połączenie pośrednich markerów stanu.
• Dokumentowanie spożywania
  • Do udokumentowania spożywania alkoholu należy zastosować wskaźniki określające ilość spożywanego alkoholu i częstotliwość spożywania (oddzielne pytania dotyczące częstotliwości i ilości zwyczajowego oraz zwiększonego spożywania alkoholu) lub retrospektywne wywiady lekarskie dzień po dniu (śledzenie na osi czasu).
• Ustalenie rozpoznania
  • Do rozpoznania uzależnienia od alkoholu lub szkodliwego używania alkoholu należy stosować zwalidowane narzędzia, które odzwierciedlają kryteria aktualnej klasyfikacji ICD.

Badania przesiewowe kobiet w ciąży

• W celu wykrycia spożywania alkoholu u kobiet w ciąży należy stosować oznaczenia EtG w moczu i/lub estry kwasów tłuszczowych (FAEE) we włosach i/lub fosfatydyloetanol (PEth) we krwi, jeśli badane są próbki matczyne.
• W ramach badań przesiewowych noworodków należy oznaczyć FAEE i/lub EtG w smółce. Kwestionariusze mają w tym przypadku niewystarczającą czułość.

Diagnostyka różnicowa uzależnienia od alkoholu

• Uzależnienie od leków.
• Nadużywanie wielu substancji.
• Nadużywanie alkoholu należy zawsze brać pod uwagę w przypadku niejasnych chorób psychicznych i somatycznych.
• Diagnostyka różnicowa zatrucia alkoholem, patrz artykuł ostre upojenie alkoholowe.

Diagnostyka różnicowa alkoholowego zespołu abstynencyjnego

• Inne zespoły odstawienia, np. w przypadku:
  • uzależnienia od benzodiazepin
  • uzależnienia od barbituranów
  • uzależnienia od narkotyków.
• Zatrucie, np.:
  
  • narkotykami
  • toksynami przemysłowymi
  • lekami.
• Zaburzenia endokrynologiczne:
  • przysadki mózgowej
  • trzustki (cukrzyca)
  • nadnerczy
  • przytarczyc
  • tarczycy.
• Inne choroby narządów
  • encefalopatia wątrobowa
  • encefalopatia mocznicowa
  • choroby płuc z niedotlenieniem
  • choroby sercowo–naczyniowe (np. niewydolność serca, arytmie, niedociśnienie).
• Niedobory
  • tiaminy (witaminy B₁)
  • kwasu nikotynowego (witaminy B₃)
  • kobalaminy (witaminy B₁₂)
  • kwasu foliowego.
• Zakażenie ogólnoustrojowe z gorączką i sepsą.
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej.
• Uraz: całego ciała lub głowy.
• Otępienie.
• Zaburzenia psychiczne, np.:
  • schizofrenia
  • depresja
  • ostre i przemijające zaburzenie psychotyczne
  • zaburzenia dysocjacyjne.
• Dalsza diagnostyka różnicowa w przypadku zaburzeń świadomości, dezorientacji, objawów psychotycznych lub napadów drgawek (patrz tam i w artykule majaczenie alkoholowe).

Wywiad 

• Należy uzyskać informacje w następującym zakresie (ewentualnie od osób trzecich):
  • Spożywana ilość (patrz również artykuł nadmierne spożywanie alkoholu).
  • Od kiedy nadmierne spożywanie?
  • Deficyty funkcjonalne?
    • w życiu zawodowym
    • w codziennym dbaniu o siebie
    • społeczne.
  • Fazy abstynencji? Wcześniejsze leczenie odwykowe?
  • W razie potrzeby znormalizowane udokumentowanie spożywania za pomocą AUDIT (testu rozpoznawania problemów alkoholowych).
    
    • Skrócony formularz AUDIT–C, jeśli nie można zastosować pełnej wersji.
    • Więcej informacji na temat stosowania, patrz sekcja badania przesiewowe lub wykrywanie przypadków.
• Potencjalnie związane z alkoholem lub uwarunkowane alkoholem dolegliwości i choroby, np.:
  • nadciśnienie tętnicze
  • kardiomiopatia rozstrzeniowa, zaburzenia rytmu
  • nadwaga
  • zapalenie żołądka, np. poranne nudności, krwawienia, perforacje
  • biegunka
  • urazy, np. w wyniku przemocy lub wypadku
  • problemy rodzinne, stresujące wydarzenia życiowe
  • zaburzenia snu
  • dysfunkcja seksualna (u mężczyzn, u kobiet)
  • zaburzenia koncentracji
  • depresja
  • lęk
  • interakcje między alkoholem a lekami
  • napady padaczkowe
  • polineuropatia
  • ataksja, upadki lub powiązane urazy
  • zmiany mentalne
  • dolegliwości pod postacią somatyczną
  • ból pleców
  • zapalenie oskrzeli
  • zaburzenia wątroby (zapalenie, marskość)
  • zapalenie trzustki (ostre i przewlekłe), rak
  • udar mózgu, choroby móżdżku - zanik robaka móżdżku
  • upośledzona obrona immunologiczna, np. częste przeziębienia
  • choroby zakaźne (np. grużlica) i choroby przenoszone drogą płciową.
• Ciąża?
• Oznaki innych uzależnień od substancji, np.:
  • palenie tytoniu
  • narkotyki
  • leki.

Badanie fizykalne

• Na wczesnych etapach nadużywania alkoholu często nie występują żadne swoiste objawy.
• Objawy zaburzeń związanych ze spożywaniem alkoholu to przede wszystkim:
  • Obecny wielokrotnie foetor alcoholicus.
  • Ostra alkoholizacja – stan upojenia.
  • Oznaki nadmiernego spożywania alkoholu (np. puste butelki zauważone podczas wizyty domowej).
  • Nieprawidłowe unaczynienie skóry twarzy.
  • Przekrwione oczy.
  • Zaczerwienione wnętrza dłoni.
  • Alkoholowy zespół abstynencyjny (patrz wyżej).
  • Przedwczesne starzenie się.
  • Drżenie rąk.
  • Labilność wegetatywna, zwłaszcza zwiększona tendencja do pocenia się.
  • Zaburzenia koncentracji, roztargnienie.
  • Oznaki zaburzeń psychicznych, np. depresji lub zaburzeń lękowych.
• Inne oznaki nadmiernego spożywania alkoholu, które mogą pojawić się wraz z postępem choroby:
  
  • pogorszenie ogólnego stanu fizycznego
  • niedostateczna higiena
  • rany lub urazy.
• Polineuropatia alkoholowa
  • Wszelkiego rodzaju symetryczne zaburzenia czucia
    • czucie wibracji (badanie przy użyciu kamertonu)
    • czucie głębokie (ocena ustawienia stawów palców stóp i dłoni przy zamkniętych oczach)
    • czucie temperatury (wskaźnik o zakończeniu metalowym i plastikowym)
    • czucie dotyku (monofilament o ucisku 10g)
    • czucie bólu (sterylna igła).
  • Niedowład zanikowy
    • często niedowład dźwigacza stopy (chód koguci)
    • osłabione lub zniesione odruchy własne mięśni.
  • Neuropatia autonomiczna
    • zmniejszone wydzielanie potu
    • zanikowa i przebarwiona skóra
    • zaburzenia perystaltyki przełyku
    • zaburzenia potencji.
  • Częste umiejscowienie
    • dystalne części kończyn
    • choroba praktycznie zawsze obejmuje kończyny dolne.
  • Przebieg
    • We wczesnym stadium dominuje ogólne zmniejszenie masy mięśniowej.
    • Później skurcze mięśni, odczucia bólowe (diagnostyka różnicowa miopatii alkoholowej), czasami silny przeszywający ból.
    • Często uszkodzenia nerwów spowodowane uciskiem, np. porażenie nerwu promieniowego („porażenie sobotniej nocy").
• Objawy móżdżkowe
  • ataksja
  • zaburzenia równowagi
  • drżenie
  • problemy z koordynacją.
• Objawy wątrobowe (zobacz artykuł alkoholowa choroba wątroby)
  • rumień dłoniowy
  • hepatomegalia
  • żółtaczka (diagnostyka różnicowa np. zespół Gilberta, wirusowe zapalenie wątroby)
  • naczyniaki gwiaździste
  • żylaki przełyku
  • ginekomastia
  • niedokrwistość
  • encefalopatia wątrobowa.
• Zapalenie trzustki
  • bolesność palpacyjna brzucha
  • biegunka tłuszczowa
  • niedobór witamin
  • zaburzenie wchłaniania
  • cukrzyca.
• Niewydolność serca spowodowana uszkodzeniem mięśnia sercowego.
• Otępienie (otępienie pierwotne lub otępienie alkoholowe)
  • Ewentualnie orientacyjne badanie neuropsychologiczne, np.: krótka skala oceny stanu psychicznego (MMSE) ewentualnie jako składowa podstawowej oceny geriatrycznej w praktyce lekarza rodzinnego (więcej szczegółów w artykule badanie geriatryczne).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Markery pośrednie

• Ocena
  • GGTP, MCV i transferyna desialowana (CDT) są najprostszymi i w połączeniu najbardziej wiarygodnymi pośrednimi markerami stanu dla przewlekłego nadmiernego spożycia alkoholu (badanie CDT jest niedostępne w warunkach POZ w Polsce).
• Enzymy wątrobowe GGTP, ALT
  • Aktywność GGTP często podwyższona w zakresie 100–400, spada w ciągu 2 tygodni o około 50% po zaprzestaniu spożywania alkoholu.
  • ALT (i AST) podwyższone w przypadku uszkodzenia komórek wątroby
    • Jednak enzymy wątrobowe mają, jako markery spożywania alkoholu, niską czułość i swoistość.
• MCV, Hb, transferyna
• Mogą służyć jako dodatkowe wskazówki, ale wpływa na nie również niedożywienie lub inne czynniki kliniczne.
• Płytki krwi
  • Po nadmiernym spożywaniu alkoholu poziom płytek krwi jest zwykle obniżony.
  • W trakcie abstynencji wartości te szybko rosną.

Badania dodatkowe

• Badanie ultrasonograficzne wątroby
• Ewentualnie endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Diagnostyka specjalistyczna

Markery bezpośrednie: alkohol i metabolity

• Nadają się do wykrywania ostrego spożywania alkoholu (więcej szczegółów zobacz artykuł nadmierne spożywanie alkoholu).
• Alkohol etylowy (etanol, EtOH)
  • obecność w wydychanym powietrzu, krwi lub moczu
  • wysoki stopień korelacji między alkoholem we krwi i alkoholem w wydychanym powietrzu.
• Produkty przemiany etanolu, np. glukuronid etylu (EtG) i siarczan dimetylu albo estry etylowe kwasów tłuszczowych, np. palmitynian etylu.
• Wykrywalne w surowicy i moczu jeszcze przez kilka dni po spożyciu alkoholu.
• EtG jest nadal wykrywalny w analizie włosów do 3 miesięcy po spożyciu alkoholu. Preferowany marker do potwierdzenia abstynencji.
• UWAGA: możliwe zafałszowanie wyników badania włosa wskutek stosowania produktów do pielęgnacji zawierających alkohol!2

Markery pośrednie

• CDT (Carbohydrate Deficient Transferin; transferyna desialowana)
  • Nadaje się szczególnie do wykrywania przewlekłego nadmiernego spożycia alkoholu.
    • Znaczący wzrost CDT występuje dopiero po spożyciu około 60 g alkoholu dziennie (co odpowiada butelce wina) przez co najmniej 14 dni.
  • Swoistość samej CDT wynosi 87–100%, a czułość 60–90% w zależności od metody badania.
    • W badaniu WHO czułość u kobiet wynosiła tylko 29%.3 
  • Test nadaje się również do monitorowania przebiegu.
• Połączenie GGTP i CDT (Antilla Index – AI)
  • Wysoka czułość i swoistość.
  • Współczynnik AI = 0,8 ln (GGTP) + 1,3 ln (% CDT)4
    • swoistość 94%
    • czułość 63%.
• Indeks Alc
  • Uwzględnia stężenie metanolu (MeOH), acetonu (A) + 2–propanolu (2P), GGTP i CDT w surowicy. 
  • Wzór, który przypisuje różną wagę zastosowanym parametrom w zależności od ich czułości i swoistości:
    • Indeks Alc = 0,1121 × [MeOH] + 0,4082 × [A + 2P] + 0,0907 × [GGTP] + 0,1254 × [CDT] — 7,7736
      • swoistość 100% 
      • czułość około 93%. 
• Fosfatydyloetanol (PEth)
  • Oznaczanie we krwi pełnej.
  • Swoistość 100%.
    • Powstaje w organizmie wyłącznie w obecności alkoholu.
  • Czułość 95–100%.
  • W różnych badaniach wykazano, że PEth jest równoważny lub wyraźnie lepszy w porównaniu z innymi markerami stanu do badań w kierunku przewlekłego spożywania alkoholu.

• W razie potrzeby dalsza diagnostyka innych chorób związanych z alkoholem (patrz poniżej):
  • dalsze badania neuropsychologiczne, m.in. u starszych pacjentów z podejrzeniem otępienia
  • echokardiografia
  • ezofagogastroduodenoskopia (w razie potrzeby z ECPW)
  • badanie neurologiczne, w tym elektrofizjologiczne w przypadku oznak polineuropatii alkoholowej.

Wskazania do skierowania do specjalisty

Leczenie ambulatoryjne

• Krótka interwencja ukierunkowana na odstawienie alkoholu może zwykle odbywać się w warunkach ambulatoryjnych, a także w gabinecie lekarza rodzinnego, jeżeli lekarz posiada odpowiednie kwalifikacje.
• Uzależnienie od alkoholu i towarzyszące mu zaburzenia psychiczne mogą być leczone we współpracy z lekarzami lub psychologiami posiadającymi kompetencje psychoterapeutyczne.
  • W miarę możliwości z dodatkowymi kwalifikacjami w zakresie medycyny uzależnień lub psychologii uzależnień.
• Z reguły przydatna jest współpraca z innymi organizacjami i instytucjami, takimi jak grupy samopomocy i, w zależności od problemu, np. placówkami pomocy dla osób uzależnionych, młodzieży, bezrobotnych lub bezdomnych. 

Leczenie stacjonarne – wskazania

• Upojenie alkoholem.
• Ciężkie zespoły odstawienne
  • zaburzenia świadomości
  • zaburzenia wegetatywne
  • objawy psychotyczne, ostre splątanie.
    • Majaczenie w wyniku odstawienia alkoholu zawsze wymaga monitorowania i leczenia szpitalnego, w miarę potrzeby na oddziale intensywnej opieki medycznej.
• W razie potrzeby leczenie odwykowe w szpitalu (patrz poniżej).
• Pierwszy napad padaczkowy.

Leczenie

Cele leczenia

• Zaprzestanie lub ograniczenie spożywania alkoholu
  • W najlepszym przypadku pacjenci dążą do abstynencji i są gotowi podjąć odpowiednie leczenie, aby osiągnąć ten cel.
    • Jeśli nadmierne spożywanie alkoholu wielokrotnie prowadzi do utraty kontroli, jest to wyraźna przesłanka do dążenia do abstynencji.
    • Nawet jeśli nie uda się osiągnąć trwałej abstynencji, okresy abstynencji przynajmniej dają pacjentom możliwość poprawy stanu zdrowia.
  • Jednak dla wielu osób uzależnionych całkowita abstynencja wydaje się nieosiągalna lub osoby te aktualnie nie chcą dążyć do jej osiągnięcia.
  • Osobom, które nie dążą do całkowitej abstynencji, można zaproponować zmniejszenie spożywania alkoholu jako alternatywny cel leczenia, aby obniżyć ich opór wobec zwrócenia się o poradę i rozpoczęcia leczenie.
• Zapobieganie fizycznym, psychologicznym lub społecznym negatywnym następstwom.
• Leczenie wszelkich współwystępujących lub powodujących uzależnienie chorób psychicznych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Świadomość problemu
  • Podstawą leczenia jest to, aby osoby uzależnione uświadomiły sobie swój problem i były zmotywowane do zaprzestania nadmiernego spożywania alkoholu.
  • Często to właśnie groźba utraty wartości społecznych (pracy, związku, opieki nad dziećmi) uświadamia pacjentom uzależnionym od alkoholu oraz, że mają problem wymagający leczenia.
• Leczenie multimodalne
  • W przypadku uzależnienia od alkoholu należy zaoferować kompleksowe leczenie, które obejmuje połączenie różnych interwencji i jest prowadzone przez wielospecjalistyczny zespół.
• Relacja terapeutyczna
  • Należy unikać moralizatorskiej i potępiającej postawy, ponieważ pacjenci uzależnieni od alkoholu zazwyczaj nie wybrali świadomie swojego losu.
  • Zaufanie do terapeutów i ich otwartość są kluczowymi czynnikami dobrej relacji terapeutycznej.
• Pouczenie pacjenta
  • Ważną częścią leczenia jest kompleksowa edukacja.⁵
  • Warto dążyć do zbudowania poczucia odpowiedzialności.
  • Należy uświadomić pacjentowi, że wczesne rozpoczęcie leczenia przy wsparciu nienaruszonej sieci społecznej, ma kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii.
  • Zaleca się zawarcie umowy terapeutycznej.
• Wsparcie społeczne
  • Rodzina może być bardzo pomocna, ale grupy samopomocy, takie jak Anonimowi Alkoholicy, również odgrywają ważną rolę.
• Psychoterapia i socjoterapia
  • Ważne we wszystkich fazach leczenia (patrz poniżej).
  • Ważnym tematem rozmów są relacje z innymi ludźmi.
  • Należy uczyć pacjentów, jak radzić sobie w sytuacjach społecznych bez alkoholu.⁵
• Choroby współwystępujące
  • Psychiczne
    • Uzależnieniu od alkoholu często towarzyszą inne choroby psychiczne, np. fobia społeczna, zaburzenia dwubiegunowe, zaburzenia osobowości lub psychozy.
    • Zintegrowane leczenie zaburzeń psychicznych i zaburzeń związanych z alkoholem.
  • Somatyczne (patrz poniżej).
• Farmakoterapia
  • Informacje na temat terapii doraźnej i leczenia objawów odstawienia można znaleźć w artykule ostre upojenie alkoholowe.
  • W fazie ostrej mogą być wskazane leki psychotropowe do leczenia lęku, niepokoju, zaburzeń snu, itp.
  • Profilaktycznie można stosować środki takie jak disulfiram, akamprozat i naltrekson.

Ograniczenie ilości spożywanego alkoholu i abstynencja

Krótka interwencja w celu odstawienia alkoholu

• Krótkie interwencje służą do tego, aby w warunkach innych niż opieka specjalistyczna motywować osoby spożywające alkohol w nadmiarze do redukcji spożywanej ilości alkoholu lub ewentualnie do abstynencji.
• Czas trwania sesji ≤60 min.
• Liczba spotkań ≤5. 
• Cel: ograniczenie spożywania alkoholu i problemów z tym związanych.
• Elementy
  • spersonalizowane informacje zwrotne
  • ustalanie indywidualnych celów
  • konkretne porady.
• Ewentualnie uzupełnienie pisemnymi materiałami informacyjnymi.
• Możliwa oferta terapii wspomaganej komputerowo.

Etapowy model zmiany zachowania

• Model zmiany Prochaska–DiClemente opisuje proces wymagany do zmiany nawyków.
  • Niewiedza
    • Nie wiem, że mam problem.
  • Nieumyślność
    • Wiem, że mam problem, ale nie mogę nic z tym zrobić.
  • Tworzenie zamiaru
    • Wiem, że mam problem. Co mogę z tym zrobić?
  • Działanie
    • Wiem, że mam problem. Próbuję coś z tym zrobić.
  • Utrzymanie i nawrót choroby
    • Udało mi się, ale nie jest mi łatwo w tym wytrwać lub
    • Stałem się słaby/-a, co powinienem/powinnam teraz zrobić?

Leczenie odwykowe

Detoksykacja 

• Leczenie zatrucia alkoholem z obecnością zaburzeń neurologicznych lub objawami odstawienia alkoholowego.
• Cele
  • zabezpieczenie funkcji życiowych
  • uniknięcie powikłań (np. napadów drgawek, majaczenia z odstawienia)
  • zmniejszenie lub złagodzenie objawów odstawienia.
• Skuteczność i wskazania
  • Zaburzenia związane z alkoholem należy leczyć.
  • Leczenie odwykowe powinno być prowadzone u pacjentów z:
    • ryzykiem wystąpienia objawów odstawienia
    • indywidualnym ryzykiem powikłań odstawienia, takich jak napady drgawek lub objawy majaczenia.
• Składowe leczenia
  • Należy stosować leczenie ukierunkowane na objawy odstawienia alkoholu zamiast stałego schematu dawkowania, jeżeli:
    • natychmiast po rozpoczęciu leczenia i przez cały czas jego trwania jest zapewniona ścisła ocena i kontrola objawów oraz
    • personel jest odpowiednio przeszkolony w zakresie oceny i monitorowania odstawienia alkoholu, np. w stosowaniu znormalizowanego narzędzia oceny.
• Czas trwania leczenia
  • Indywidualnie dostosować do nasilenia objawów odstawienia oraz somatycznych i psychicznych chorób towarzyszących lub wtórnych.
• Niewystarczająca skuteczność samej detoksykacji
  • Detoksykacja nie jest wystarczającą terapią uzależnienia, należy zapewnić dalszą pomoc z zakresu medycyny uzależnień lub pośredniczyć w jej uzyskaniu.
• Miejsce leczenia
  • Leczenie stacjonarne w celu detoksykacji lub kwalifikowanego leczenia odwykowego należy proponować w przypadku:
    • ryzyka napadu wywołanego odstawieniem lub
    • majaczenia odstawiennego lub
    • jeśli występują okoliczności zdrowotne lub psychospołeczne, w których abstynencja od alkoholu nie wydaje się możliwa do osiągnięcia w warunkach ambulatoryjnych.
  • Leczenie stacjonarne w celu detoksykacji lub leczenia odwykowego należałoby proponować osobom uzależnionym od alkoholu i osobom używającym go w sposób szkodliwy, jeśli spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
    • (oczekiwane) ciężkie objawy odstawienia
    • ciężkie i liczne somatyczne lub psychiczne choroby współwystępujące lub wtórne
    • tendencje samobójcze
    • brak wsparcia społecznego
    • niepowodzenie detoksykacji ambulatoryjnej
    • ciąża.

  • W Polsce stacjonarne leczenie uzależnień realizowane są w warunkach oddziałów psychiatrycznych lub oddziałów leczenia uzależnień

  • Ambulatoryjne leczenie (detoksykacja lub leczenie odwykowe) można zaproponować, jeśli
    • nie są spodziewane ciężkie objawy odstawienia ani powikłania
    • poziom przestrzegania zaleceń jest wysoki i jest wspierające środowisko społeczne.
  • Detoksykację ambulatoryjną powinni proponować wyłącznie lekarze:
    • z wystarczającą wiedzą na temat detoksykacji alkoholowej oraz
    • z możliwością prowadzenia ścisłej kontroli klinicznej, w tym obserwacji zachowania, oraz
    • z możliwością zapewnienia kontaktu z lekarzem przez całą dobę w nagłych przypadkach.

Leczenie odwykowe

• Leczenie ostrych przypadków w zakresie psychiatrii lub medycyny uzależnień, które wykracza poza detoksykację:
  • Trwa dłużej niż samo leczenie detoksykacyjne.
  • W miarę możliwości należy proponować leczenie odwykowe w miejsce detoksykacji.
  • Leczenie odwykowe należy zaproponować, jeśli dana osoba nie jest zdecydowana co do dalszych potrzeb i zakresu leczenia.
• Podstawowe składowe
  • Leczenie zatrucia i objawów odstawienia.
  • Diagnostyka i leczenie współwystępujących i wtórnych chorób psychicznych i somatycznych.
  • Interwencje psycho– i socjoterapeutyczne oraz psychospołeczne w celu promowania woli zmiany, wzmacniania kompetencji do zmiany i stabilizacji abstynencji.
  • Motywowanie do korzystania z dalszej pomocy.
  • Nawiązanie kontaktów w lokalnym systemie wsparcia (np. samopomocy, psychoterapii, instytucji społecznych).
• Ewentualnie skierowanie na swoiste dalsze leczenie (np. rehabilitację społeczną lub medyczną).
• Czas trwania
  • Co do zasady leczenie odwykowe powinno obejmować 21 dni leczenia.
  • W indywidualnych przypadkach może być również konieczny dłuższy okres leczenia, biorąc pod uwagę nasilenie objawów odstawienia oraz fizyczne i psychiczne choroby współwystępujące oraz wtórne.

Leki stosowane w leczeniu odwykowym 

• Informacje na temat leczenia ostrych stanów związanych z alkoholem można znaleźć w artykułach:
  • ostre upojenie alkoholowe
  • majaczenie alkoholowe (delirium tremens)
  • zespół odstawienny.
• Jeśli spożywanie alkoholu jest nadal nadmierne, należy podjąć próbę ograniczenia podawania leków do niezbędnego minimum, ponieważ istnieje ryzyko interakcji i uszkodzenia wątroby.
• W przypadku lżejszych objawów odstawienia, oprócz leków objawowych (np. przeciwko bólowi głowy) nie jest konieczne leczenie farmakologiczne.
• Ostre zespoły odstawienia często ustępują szybko.
  • Leczenie ratunkowe, np. diazepam podawany pozajelitowo, jest wymagane w przypadku:
    • majaczenia alkoholowego
    • utrzymującego się napadu drgawek (>5 minut), obniżonego progu drgawkowego, powtarzających się napadów drgawek, stanu padaczkowego
    • braku równowagi wegetatywnej
    • objawów psychotycznych, zwłaszcza gdy pacjent zagraża sobie lub innym osobom.

Benzodiazepiny

• Dowody skuteczności w leczeniu objawów odstawienia.
• Pierwszy wybór w leczeniu wspomagającym terapię odwykową.

Klometiazol

• Tylko w warunkach stacjonarnych.
• Nie łączyć z benzodiazepinami.

Leki przeciwdrgawkowe

• Ewentualnie w ramach profilaktyki napadów drgawek z odstawienia alkoholu.
• Leczenie uzależnienia od alkoholu – skuteczność nie jest potwierdzona w wystarczającym stopniu.
• Dowody na skuteczność karbamazepiny, kwasu walproinowego, gabapentyny i okskarbazepiny w leczeniu łagodnych do umiarkowanych alkoholowych zespołów abstynencyjnych.
• Nieliczne badania wysokiej jakości.⁶

Neuroleptyki w ostrym majaczeniu

• W leczeniu zespołów majaczeniowych z omamami, objawami urojeniowymi i pobudzeniem: preferowane neuroleptyki typu butyrofenonu (np. haloperidol).
  • Przykładowe dawkowanie: w przypadku silnego pobudzenia 0,5–5 mg dożylnie lub domięśniowo co 30 minut.
• Brak skuteczności w przypadku wegetatywnych objawów odstawienia
  • Dlatego podawane tylko w ramach terapii skojarzonej, np. z benzodiazepinami.
• Przyjęcie do szpitala w trybie nagłym!

Inne leki

• Beta–blokery i klonidyna
  • Ewentualnie w leczeniu wegetatywnych objawów odstawienia alkoholowego.
  • Tylko jako dodatek do benzodiazepin lub klometiazolu (tylko w warunkach szpitalnych).
• Tiapryd
  • Ewentualnie do leczenia łagodnych do umiarkowanych objawów odstawienia alkoholowego w połączeniu z lekiem przeciwdrgawkowym.
• Tiamina (witamina B₁)
  • Należy podawać w przypadku odstawienia alkoholu, aby zapobiec rozwojowi zespołu Wernickego–Korsakowa.
    • Np.  100 mg 2 x na dobę doustnie przez 7–14 dni.
  • Dodatkowo przy pozajelitowym podawaniu glukozy
    • ze względu na potencjalnie wysokie ryzyko encefalopatii Wernickego.
  • W dużych dawkach w leczeniu ostrego zespołu Wernickego–Korsakowa.
• Leki przeciwdepresyjne
  • Mogą zmniejszyć objawy depresji u osób z zaburzeniami związanymi z alkoholem i depresją.
    • W skojarzeniu z terapią poznawczo–behawioralną i w razie potrzeby z naltreksonem (patrz poniżej).
  • Istnieją jedynie niskiej jakości dowody na ograniczenie spożywania alkoholu, jeśli nie zostanie wdrożony kompleksowy psychospołeczny program leczenia.
  • Należy unikać trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych ze względu na ich działanie przeciwcholinergiczne.
  • Do krótkotrwałego leczenia zaburzeń snu ewentualnie leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym.
• Nie są zalecane:
  • Baklofen: z aktualnych badań wynika, że nie należy go stosować w leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego.
  • Kwas gamma–hydroksymasłowy (GHB): nie powinien być stosowany w leczeniu ostrego alkoholowego zespołu abstynencyjnego ze względu na niekorzystną ocenę stosunku korzyści do ryzyka.
  • W leczeniu objawów odstawienia alkoholowego nie należy stosować leków o działaniu prodrgawkowym i antycholinergicznym, takich jak neuroleptyki o niskiej mocy i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.
  • W nadzorowanym medycznie leczeniu odwykowym od alkoholu nie należy stosować alkoholu.

Podanie glukozy

• Przykład dawkowania w hipoglikemii
  • Przed podaniem glukozy 100–200 mg tiaminy dożylnie; kontynuacja leczenia przez ≥3 dni.
  • Wlew glukozy: 25–50 ml 5% roztworu dekstrozy; dopiero po podaniu tiaminy.

Niedobór witamin?

• Niedobór witamin należy rozważyć również u pacjentów z dobrym stanem odżywienia.
  • Niedobór tiaminy (witaminy B₁) może być spowodowany nie tylko niewystarczającą podażą, ale także znacznie ograniczonym wchłanianiem w jelicie z powodu alkoholu.
• U pacjentów uzależnionych od alkoholu, którzy mają tendencję do częstych nawrotów. 
  • Należy rozważyć regularne pozajelitowe podawanie tiaminy.
• U pacjentów utrzymujących abstynencję można stosować tiaminę doustnie w celu wyrównania niedoborów.
• Nie należy jednak oczekiwać, że będzie to wystarczające w przypadku uporczywego spożywania alkoholu lub bezpośrednio po jego zaprzestaniu.
• przykładowe dawkowanie: ≥3 miesiące 200–300 mg tiaminy na dobę.
• Tiamina zmniejsza ryzyko uszkodzenia mózgu i obwodowego układu nerwowego.
• W przypadku podejrzenia encefalopatii Wernickego konieczne jest przyjęcie do szpitala i dożylne podawanie tiaminy.

Sytuacje szczególne

• Ciąża.
  • W przypadku ciąży, w odstawieniu alkoholu preferowane są benzodiazepiny.
  • Leczenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego powinno być prowadzone przez zespół interdyscyplinarny w warunkach stacjonarnych.
• Zły ogólny stan fizyczny, ograniczona czynność płuc lub nerek, starzy wiek.
• W leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego zaleca się stosowanie benzodiazepin o średnio długim okresie półtrwania, w niższych dawkach i podawanie ukierunkowane na objawy i ich nasilenie.
• W takich przypadkach w zespołach odstawiennych można również stosować leki przeciwdrgawkowe w monoterapii lub w sposób ukierunkowany na objawy w połączeniu z np. tiaprydem lub klonidyną.
•  Ograniczona czynność wątroby.
  • Zaleca się benzodiazepiny o krótszym okresie półtrwania i niskim metabolizmie w wątrobie (np. oksazepam, lorazepam).
  • W leczeniu lub profilaktyce napadów można stosować gabapentynę lub lewetyracetam, ponieważ substancje te są wydalane przez nerki i nie są hepatotoksyczne.
• Intoksykacja mieszana i zażywanie wielu substancji.
  • W przypadku podejrzenia zatrucia mieszanego lub nadużywania wielu substancji, przed rozpoczęciem swoistego leczenia farmakologicznego alkoholowego zespołu abstynencyjnego lub stanów pobudzenia, należy prowadzić obserwację szpitalną. W razie potrzeby uzupełnioną standardowymi badaniami przesiewowymi na obecność benzodiazepin, opiatów i innych narkotyków w moczu.

Leczenie po fazie ostrej

• Po detoksykacji lub nadzorowanym odstawieniu należy zaoferować kompleksowe leczenie po fazie ostrej: ambulatoryjne, całodniowe ambulatoryjne, w oddziałach dziennych lub szpitalne.
• Cele terapii
  • W leczeniu po fazie ostrej głównym celem terapeutycznym w zespole uzależnienia od alkoholu (ICD10: F10.2) jest abstynencja.
  • Jeśli obecnie nie można osiągnąć abstynencji lub jeśli występuje szkodliwe lub ryzykowne spożywanie, należy dążyć do ograniczenia spożywania (pod względem ilości, czasu, częstotliwości) zgodnie ze strategią minimalizacji szkód.
• Choroby współwystępujące
  • W leczeniu po fazie ostrej należy wziąć pod uwagę i odpowiednio leczyć choroby współwystępujące (psychiczne).
• Wiek
  • Z uwagi na ponadprzeciętnie korzystne rokowanie leczenie po ostrej fazie zaburzeń związanych z alkoholem (w tym leczenie odwykowe) należy proponować pacjentom w starszym wieku.
• Bezrobocie
  • W przypadku bezrobocia należy dążyć do rozwiązań, które promują ponowne podjęcie aktywności zawodowej.
• Tworzenie sieci opieki
  • Aby utrzymać skuteczność leczenia po fazie ostrej, skoordynowana opieka powinna trwać nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy.
• Formy leczenia po fazie ostrej
  • leczenie odwykowe
  • leczenie adaptacyjne jako składowa rehabilitacji medycznej
  • farmakologiczna profilaktyka nawrotów
  • psychoterapia lub socjoterapia
  • doradztwo, grupy samopomocy
  • promocja zatrudnienia i rehabilitacja zawodowa
  • pomoc w reintegracji.
• Komponenty psychoterapeutyczne i psychospołeczne
  
  • motywacyjne formy interwencji
  • terapia poznawczo–behawioralna
  • zarządzanie wzmocnieniami (kontyngencjami)
  • praca z krewnymi
  • terapia par
  • psychodynamiczna terapia krótkoterminowa
  • kierowane grupy pacjentów
  • modyfikacja uprzedzeń poznawczych
  • terapie artystyczne, takie jak terapia przez sztukę, terapia tańcem i kinezyterapia, terapia przez teatr i dramaterapia
  • muzykoterapia receptywna i/lub aktywna.
• Długoterminowa farmakoterapia.

 Długoterminowa farmakoterapia – profilaktyka nawrotów

• Leczeniu farmakologicznemu zawsze powinny towarzyszyć interwencje psychospołeczne (patrz wyżej).
• Zapobieganie nawrotom u pacjentów zachowujących abstynencję
  • W metaanalizie opublikowanej w 2014 roku wykazano wyższość naltreksonu i akamprozatu w zapobieganiu nawrotom i mniejszą skuteczność profilaktyki disulfiramem.⁷

Akamprozat⁸

• Mechanizm działania
  • Akamprozat jest antagonistą receptorów glutaminianu.
  • Nawykowe spożywanie alkoholu przez dłuższy czas prowadzi do zwiększonego uwalniania glutaminianu, neuroprzekaźnika pobudzającego, w strukturach mezolimbicznych mózgu. Zwiększa to aktywację receptorów NMDA (N-methyl-D-aspartare receptor).⁹
  • Nadczynność mezolimbicznych układów NMDA wiąże się ze zwiększonym pragnieniem spożywania alkoholu w określonych sytuacjach (głód).
  • Uważa się również, że akamprozat ma działanie agonistyczne na hamujący receptor GABA (gamma-aminobutyric acid, kwas gamma-aminomasłowy).
• Potwierdzenie skuteczności
  • Skuteczność akamprozatu w porównaniu z placebo potwierdzają dane wysokiej jakości.
  • Akamprozat zmniejsza liczbę dni ze spożywaniem alkoholu i zwiększa odsetek pacjentów zachowujących abstynencję.
    • W metaanalizie wykazano, że 23% pacjentów leczonych akamprozatem osiągnęło abstynencję w porównaniu do 15% otrzymujących placebo.¹⁰
    • W innej metaanalizie wykazano, że 36% leczonych pacjentów było abstynentami po 6 miesiącach leczenia, a 23% w grupie placebo.¹¹
  • NNT (number needed to treat)
    • Aby osiągnąć abstynencję u jednej osoby, akamprozat musi przyjmować 9–12 osób.¹⁰
  • Czas trwania abstynencji
    • Znacznie dłuższy w przypadku stosowania akamprozatu niż placebo.

Naltrekson

• Mechanizm działania
  • Naltrekson jest antagonistą receptorów opioidowych, który wiąże się z trzema różnymi receptorami opioidowymi.
    • Uznaje się, że jeden z tych receptorów, receptor opioidowy typu mi (MOR), odgrywa najistotniejszą rolę w rozwoju uzależnienia.¹²
  • Alkohol jest powiązany z układem opioidowym na co najmniej dwa różne sposoby.
    • Spożywanie alkoholu uwalnia enkefaliny. Prowadzi to do uwalniania dopaminy za pośrednictwem receptora mi w układzie mezolimbicznym, co może przekładać się na efekt nagrody po spożyciu alkoholu i motywacji do dalszego spożywania.
    • U osób uzależnionych od alkoholu mogą wystąpić trwałe zmiany neurobiologiczne w układzie mezolimbiczno–korowo–prążkowiowym. Na przykład w przypadku osób uzależnionych od alkoholu oglądanie obrazów napojów alkoholowych może uruchamiać mechanizmy, które prowadzą do uwalniania endogennych opioidów w szlakach neuronalnych, co z kolei może nasilać głód alkoholowy.
  • Uważa się, że naltrekson zmniejsza euforyczne działanie alkoholu poprzez blokowanie efektu opioidowego i zmniejsza wywołany bodźcami głód alkoholowy.
• Dawkowanie, czas trwania
  • W leczeniu krótkoterminowym skuteczna może być dawka 50 mg doustnie na dobę.
  • Optymalny czas trwania leczenia wydaje się przekraczać 3 miesiące.
  • W przypadku długotrwałego stosowania naltreksonu mogą wystąpić działania niepożądane. Najcięższym działaniem niepożądanym jest toksyczne działanie na wątrobę. Działania niepożądane są zależne od dawki, a przy zalecanych dawkach (25–100 mg/dobę) ryzyko jest niskie.
• Potwierdzenie skuteczności
  • Skuteczność naltreksonu w porównaniu z placebo potwierdzają dane wysokiej jakości.
  • Metaanalizy wskazują na wyższość naltreksonu wobec placebo pod względem czasu trwania abstynencji i zmniejszenia liczby dni ze spożywaniem alkoholu.
  • W dwóch badaniach wykazano, że lek obniża ryzyko powrotu do spożywania dużych ilości alkoholu, a także zmniejsza częstotliwość jego spożywania.^10,13

Disulfiram

• Zarejestrowany do stosowania pomocniczo w leczeniu uzależnienia od alkoholu u wybranych i współpracujących pacjentów, w skojarzeniu z odpowiednim leczeniem wspomagającym.¹
• Mechanizm działania
  • Hamowanie dehydrogenazy aldehydowej (ALDH)
    • Fizjologicznie etanol jest przekształcany w aldehyd octowy, a następnie katalizowany przez ALDH (aldehyde dehydrogenase) do octanu.
    • Jeśli ALDH jest blokowana przez disulfiram, po spożywaniu alkoholu dochodzi do akumulacji aldehydu octowego.
    • Stężenie aldehydu octowego we krwi wzrasta, następuje aktywacja komórek tucznych i uwalnianie histaminy.
  • Zespół aldehydu octowego może wystąpić kilka minut po spożyciu alkoholu, z objawami takimi jak:
    • uderzenia gorąca
    • nudności, wymioty
    • bóle głowy
    • zawroty głowy
    • biegunka
    • duszność
    • tachykardia, kołatanie serca
    • spadek ciśnienia tętniczego lub wzrost ciśnienia tętniczego.
  • Zasada terapii disulfiramem opiera się na tym, że obawa przed nieprzyjemnymi skutkami spożywania alkoholu powinna motywować osoby chore do abstynencji.
• Bezpieczeństwo
  • W rzadkich przypadkach możliwe są ciężkie, potencjalnie zagrażające życiu działania niepożądane, takie jak niewydolność serca lub zawał mięśnia sercowego.
  • Leczenie wymaga rutynowych kontroli i pomiarów czynności wątroby.
  • Nie stosować u osób znajdujących się pod wpływem alkoholu, pacjentów z zaburzeniami psychicznymi lub niewydolnością serca.
• Czas trwania
  • 0,5–1 roku lub dłużej.
• Dowody na skuteczność
  • Skuteczność disulfiramu została potwierdzona w randomizowanych badaniach kontrolowanych.¹⁴
• Implantacja
  • W kontrolowanych badaniach nie wykazano dotychczas działania farmakologicznego ani klinicznego wszczepialnych preparatów disulfiramu.

Farmakoterapia długoterminowa – ograniczenie ilości spożywanego alkoholu

• Leczeniu farmakologicznemu zawsze powinny towarzyszyć interwencje psychospołeczne (patrz wyżej).
• Zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu u pacjentów niebędących abstynentami.
  • We wrześniu 2017 roku ukazała się metaanaliza opublikowanych i niepublikowanych danych z randomizowanych badań z grupą kontrolną. Stwierdzono w niej, że obecnie nie ma wysokiej jakości dowodów na skuteczność którejkolwiek z terapii farmakologicznych stosowanych w celu ograniczenia spożycia alkoholu u pacjentów niebędących abstynentami.¹⁵

Nalmefen

• Nalmefen jest modulatorem układu opioidowego zatwierdzonym do stosowania w celu ograniczenia spożycia alkoholu u osób uzależnionych od alkoholu.
• Dowody na skuteczność
  • W dwóch randomizowanych badaniach prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, liczba dni intensywnego picia i ilość spożywanego alkoholu na dzień zmniejszyła się bardziej znacząco w grupie substancji czynnej niż w grupie placebo.
  • Metaanalizy potwierdzają skuteczność nalmefenu w odniesieniu do liczby dni intensywnego spożywania alkoholu, ale wielkość efektu była niska.^16-18
• Ograniczenia w stosowaniu
  • Przeznaczony wyłącznie dla osób bez rozpoznanych fizycznych objawów odstawienia, które nie wymagają natychmiastowej detoksykacji.
  • Wyłącznie w połączeniu ze wsparciem psychospołecznym.
  • Wyłącznie u pacjentów, u których występuje wysoki poziom ryzyka picia w ciągu 14 dni od badania wstępnego.
  • Nalmefen można przepisywać wyłącznie na 3 miesiące, a w uzasadnionych wyjątkowych przypadkach maksymalnie na 6 miesięcy.

Leki przeciwdrgawkowe

• Topiramat
  • Dane z badań z grupą kontrolną wskazują, że topiramat może zmniejszać spożycie alkoholu.¹⁹
  • Wyniki te należy zweryfikować w badaniach o wyższej jakości metodologicznej.¹⁵
• Gabapentyna²⁰
  • W badaniu z udziałem pacjentów uzależnionych od alkoholu, w którym porównywano placebo, gabapentynę w dawce 900 mg i gabapentynę w dawce 1800 mg na dobę, zaobserwowano wskaźniki abstynencji wynoszące odpowiednio 4%, 11% i 17% oraz odsetek pacjentów z kontrolowanymi zachowaniami związanymi z piciem alkoholu wynoszący 22%, 29% i 45%, tj. najlepsze wyniki osiągnięto w przypadku najwyższej dawki, a najgorsze w przypadku placebo.
  • Wyniki te należy zweryfikować w dalszych badaniach wysokiej jakości.¹⁵

Leczenie dzieci i młodzieży

• Zobacz artykuł nadużywanie alkoholu w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Uzależnienie od alkoholu rozwija się stopniowo.
• Z czasem 25–30% pacjentów uzależnionych od alkoholu wychodzi z nałogu.
• 40–50% chorych kontynuuje spożywanie alkoholu w niezmienionej lub nasilonej formie. Przebieg choroby jest nieco bardziej korzystny u kobiet niż u mężczyzn.
• Duża część małżeństw, w których jedna osoba jest uzależniona od alkoholu, kończy się rozwodem.
  • Mężczyźni, których żony są alkoholiczkami, częściej się rozwodzą niż kobiety, których mężowie są alkoholikami.
• Osoby uzależnione od alkoholu są od 5 do 10 razy bardziej narażone na wyroki skazujące w sprawach karnych niż ogół populacji.
  • Częściej są sprawcami wypadków i przestępstw z użyciem przemocy.

Choroby związane z alkoholem

• Zobacz artykuł nadużywanie alkoholu, choroby wtórne.

Współwystępujące choroby psychiczne

• Zobacz także artykuł uzależnienia i współistniejące choroby psychiczne.
• Problemom z uzależnieniem często towarzyszą zaburzenia psychiczne.
  • Mogą być przyczyną lub konsekwencją nadmiernego spożycia alkoholu.
  • Częściej niż zespół Korsakowa i otępienie (patrz wyżej) występują ciężkie zaburzenia lękowe, depresja, zaburzenia osobowości.
• Tendencje samobójcze
  • 20–50% osób popełniających samobójstwo ma zaburzenia związane ze spożywaniem alkoholu.²¹
• Leczenie poszczególnych chorób niezależnie od siebie jest bezcelowe.
  • Współwystępujące rozpoznania należy zawsze leczyć w sposób zintegrowany.
  • Ścisła współpraca jak najmniejszej liczby terapeutów.
• Diagnostyka
  • Test Rozpoznawania Problemów Alkoholowych (Alcohol Use Disorder Identification Test – AUDIT) jest przeznaczony do badań przesiewowych w kierunku zaburzeń związanych z alkoholem u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi.
  • Diagnostykę w kierunku współistniejących zaburzeń psychicznych (depresji) u osób uzależnionych od alkoholu należy przeprowadzić jak najwcześniej po ustąpieniu objawów upojenia lub odstawienia i zweryfikować pod kątem wskazań do leczenia.
    
    • W przypadku wskazań do leczenia pomocne może być rozróżnienie między depresją endogenną a indukowaną.
• Ogólne zasady leczenia
  
  • Pacjentom ze współwystępującymi chorobami psychicznymi i zaburzeniami związanymi ze spożywaniem alkoholu należy proponować leczenie stacjonarne obu zaburzeń.
  • Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi wymagają bardziej intensywnej interwencji, ponieważ występują u nich zwykle poważniejsze schorzenia i mniej korzystne rokowanie niż u osób z pojedynczym zaburzeniem.
  • U osób uzależnionych od alkoholu ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi leczenie obu zaburzeń powinno być prowadzone w jednym miejscu i przez jeden zespół terapeutów.
    • Jeśli nie jest to możliwe, leczenie powinno być koordynowane, np. przez osobę nadzorującą proces leczenia (case management).
• Depresja
  
  • Osobom ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi (depresje) należy oferować terapię poznawczo–behawioralną i dialog motywacyjny ukierunkowane na skorygowanie zachowań związanych ze spożywaniem alkoholu i złagodzenie objawów depresji.
    • Dane dotyczące innych metod psychoterapii są niejednoznaczne.
  • W przypadku umiarkowanej lub ciężkiej depresji i zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu należy proponować leki przeciwdepresyjne w celu poprawy objawów depresji.
    • U osób z zaburzeniami współwystępującymi nie należy stosować selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) jako jedynej terapii ograniczającej spożycie alkoholu.
  • W leczeniu współistniejących zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu z towarzyszącą umiarkowaną lub ciężką depresją należy proponować połączenie terapii poznawczo-behawioralnej z lekiem przeciwdepresyjnym.
  • Jeśli indywidualna psychoterapia i farmakoterapia nie są wystarczająco skuteczne, można połączyć terapię poznawczo–behawioralną, SSRI i naltrekson.
  • Jako uzupełnienie ogólnego planu leczenia współistniejącej depresji i zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu można proponować interwencje cyfrowe o wysokiej jakości.
• Schizofrenia
  • Pacjentom z zaburzeniami związanymi ze spożywaniem alkoholu i psychozą należy zaoferować oparte na wytycznych leczenie psychoterapeutyczne i psychospołeczne obu zaburzeń.
  • Interwencje motywacyjne należy stosować samodzielnie lub w połączeniu z terapią poznawczo–behawioralną.
  • Psychoterapia i leczenie psychospołeczne powinny być połączone z farmakoterapią opartą na wytycznych.
• Zaburzenia dwubiegunowe
  • Można oferować terapię poznawczo–behawioralną jako uzupełnienie profilaktycznego stosowania leków w celu poprawy objawów afektywnych i zachowań związanych ze spożyciem alkoholu.
  • Można rozważyć dodatkowe leczenie z zastosowaniem walproinianu (w przypadku terapii litem) w celu zwiększenia szans na abstynencję lub, jeżeli nie uda się uzyskać abstynencji, poprawy zachowań związanych ze spożyciem alkoholu.
• Zaburzenia lękowe
  • U osób uzależnionych należy stosować terapię poznawczo–behawioralną swoistą dla danego zaburzenia ukierunkowaną na łagodzenie objawów zaburzeń lękowych.
• Zespół stresu pourazowego (post traumatic stress disorder – PTSD)
  • Zintegrowane leczenie psychoterapeutyczne powinno obejmować zarówno interwencje związane z PTSD, jak i alkoholem.
    • Aby zmniejszyć objawy PTSD, należy zastosować terapię poznawczo–behawioralną (CBT) swoistą dla PTSD.
    • W leczeniu PTSD i zaburzeń związanych z alkoholem należy oferować integracyjne programy CBT nieukierunkowane na uraz.
    • Interwencje ukierunkowane na uraz należy proponować, gdy istnieje wystarczająca kontrola zachowań związanych ze spożywaniem alkoholu lub osiągnięto abstynencję.
• Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)
  • Dorosłych pacjentów z zaburzeniami związanymi ze spożywaniem alkoholu należy zbadać w kierunku ADHD. Dodatni wynik badania przesiewowego nie oznacza diagnozy ADHD. Dodatni wynik badania przesiewowego (lub podejrzenie kliniczne) wymaga dalszej diagnostyki.
  • Leczenie ADHD powinno być uzupełnieniem psychoterapii i/lub farmakoterapii zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu (jak również wszelkich innych zaburzeń psychicznych).
  • Po podjęciu decyzji o leczeniu farmakologicznym u pacjentów z ADHD i zaburzeniami związanymi ze spożyciem alkoholu, preferowane są długo działające leki pobudzające lub alternatywnie atomoksetyna, przy uwzględnieniu odnośnych przeciwwskazań.
  • Ze względu na możliwe działania niepożądane należy wziąć pod uwagę choroby serca w wywiadzie i przypadki chorób sercowo–naczyniowych w rodzinie.
• Uzależnienie od nikotyny
  • Należy zaoferować konsultację i wsparcie w zaprzestaniu palenia.
    • W tym celu należy zaoferować takie same interwencje terapeutyczne, jak w przypadku palaczy bez zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu.
    • Czas leczenia należy ustalić indywidualnie z daną osobą, biorąc pod uwagę przebieg procesu odstawiania alkoholu.

Problemy w rodzinie i środowisku społecznym

• „Wątroba często wytrzymuje więcej alkoholu niż rodzina."
• Dzieci alkoholików często same chorują na choroby psychiczne i uzależnienia.
• Często dochodzi do zerwania relacji z rodziną i przyjaciółmi.
• Typowe są również konflikty w pracy, utrata zatrudnienia i pogorszenie sytuacji finansowej.

Spożycie alkoholu w okresie ciąży

• Alkoholowy zespół płodowy (fetal alcohol syndrome – FAS)
  • FAS może rozwinąć się przy dziennym spożyciu od 70 g alkoholu.
  • Płodowy efekt alkoholowy może wystąpić nawet przy znacznie niższych ilościach spożywanego alkoholu.
    • Standardowo zaleca się całkowite powstrzymanie się od spożywania alkoholu w ciąży.
    • Stężenie alkoholu u dziecka wzrasta tak samo jak u matki, ale u dziecka utrzymuje się znacznie dłużej.
  • FAE (płodowy efekt alkoholowy)
    • Spożywanie alkoholu w czasie ciąży jest najczęstszą przyczyną umiarkowanych opóźnień w rozwoju umysłowym.
    • Zwiększa ryzyko powikłań podczas porodu.
    • Prowadzi do zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego i zwiększonej śmiertelności niemowląt.
  • FAS (alkoholowy zespół płodowy) – cechy charakterystyczne:
    • Wrodzone anomalie mózgu.
    • Rozszczep podniebienia.
    • Wady rozwojowe nerek.
    • Mikrocefalia.
    • Charakterystyczny kształt twarzy (gładka i długa rynienka podnosowa, cienka górna warga, krótki nos i szeroka jego nasada, płaska środkowa część twarzy, małe oczy).
    • Możliwy opóźniony rozwój poznawczy.
    • Dzieci matek z chorobą alkoholową doświadczają objawów odstawienia w pierwszych tygodniach lub miesiącach po urodzeniu.
• Doradztwo i leczenie kobiet w ciąży
  • Wszystkie kobiety w ciąży należy informować, że spożywanie alkoholu w czasie ciąży i karmienia piersią jest szkodliwe dla nienarodzonego dziecka.
  • Minimalizacja szkód, jeśli to konieczne wizyty domowe w dłuższym okresie czasu (pracownik socjalny, położna).
  • Leczenie odwykowe lub, w razie potrzeby, krótka interwencja psychoterapeutyczna.
  • Ewentualnie podawanie choliny (witaminy B₄) w celu profilaktyki uszkodzeń neurologicznych płodu.
  • E przypadku braku gotowości do abstynencji: w indywidualnych przypadkach, po dokładnej ocenie ryzyka, jeśli to konieczne leczenie akamprozatem.
    • Regularna kontrola czynności wątroby i nerek.

Rokowanie

• Pacjenci z zaburzeniami związanymi ze spożyciem alkoholu.
  • 25–30% znajduje sposób na wyjście z uzależnienia od alkoholu.
  • Poprawa występuje u 30%.
  • 40–50% nadal spożywa alkohol bez żadnych zmian.

Dalsze postępowanie

• Regularne kontrole z naciskiem na edukację, motywację i wsparcie psychospołeczne.
• Plan radzenia sobie z nawrotami; tylko nielicznym udaje się trwale zmienić swoje nawyki związane ze spożywaniem alkoholu przy pierwszej próbie.
• W celu oceny wyników leczenia zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu należy rozważyć następujące miary skuteczności terapii:
  • zachowania w zakresie spożywania alkoholu
  • udział w życiu społecznym i zawodowym
  • zachorowalność i śmiertelność
  • jakość życia i satysfakcja z życia.
• Miara skuteczności ukierunkowana na cel terapii: jeśli celem leczenia zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu jest
  • Abstynencja, podstawową miarą skuteczności terapii powinien być wskaźnik skuteczności w odniesieniu do abstynencji oparty na katamnezie.
  • Zmniejszenie spożycia, jako miarę skuteczności terapii należy stosować dni picia i ilość wypijanego alkoholu.
• Okres podlegający ocenie
  • Zasadniczo należy wziąć pod uwagę okres 1 roku po zakończeniu leczenia.

Informacje dla pacjentów

Zalecenia dla partnerów osób uzależnionych od alkoholu

• Nie bierz odpowiedzialności za to, co robi osoba uzależniona od alkoholu. Ona sama jest za to odpowiedzialna.
• Nie pozwól, by znęcano się nad tobą fizycznie lub psychicznie.
  • Powiedz partnerowi/partnerce, że uważasz jego/jej zachowanie za niedopuszczalne.
  • Jeśli zachowanie nie ulegnie poprawie, a partner/partnerka nie szuka pomocy, należy rozważyć zakończenie związku.
• Zadbaj o to, aby oprócz osoby uzależnionej od alkoholu mieć wokół siebie jeszcze inne osoby, które będą cię wspierać.
• Zadbaj o swoje zdrowie psychiczne i fizyczne.
• Zdystansuj się od irracjonalnych i nieodpowiedzialnych zachowań, które często przejawia osoba uzależniona od alkoholu.
• Nie pij razem z osobą uzależnioną od alkoholu. Wymagana jest całkowita abstynencja od alkoholu.
• Staraj się rozmawiać ze swoim partnerem/partnerką jak równy z równym, bez oceniania. Spróbuj zająć się problemami i uczuciami oraz zmotywuj ją/go do podjęcia terapii.
• Staraj się nie pozwolić, aby pojawiły się uczucia goryczy i nienawiści.
• Ukrywanie alkoholu albo wylewanie go nic nie daje.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Alkohol – nadużywanie czy uzależnienie?
• Problemy alkoholowe, ważne informacje dla bliskich.
• Obliczanie poziomu alkoholu we krwi.
• Alkoholowy zespół płodowy.