Regional content

Content

Informacje ogólne

• Cele konsultacji dotyczącej antykoncepcji:
  • zapobieganie niechcianej ciąży i zalecenie antykoncepcji medycznie bezpiecznej
  • informacje o dostępnych metodach, niezawodności, ryzyku, zaletach i wadach poszczególnych metod antykoncepcji, tak, aby osoba korzystająca z konsultacji mogła wybrać metodę najbardziej odpowiednią dla siebie
  • akceptacja wybranej metody antykoncepcyjnej przez pacjentkę oraz prawidłowe i konsekwentne jej stosowanie 
  • promowanie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego.
• Medyczne wskazania do stosowania skutecznej antykoncepcji: 
  • niechciana ciąża może mieć poważne konsekwencje zdrowotne dla kobiety z chorobą przewlekłą¹
  • przewlekła choroba może wymagać terapii lekiem potencjalnie teratogennym²
  • badania wykazują, że wiele kobiet, nie otrzymało wystarczających informacji na temat wyboru skutecznej metody antykoncepcji, pomimo istnienia wskazań do jej stosowania.³

Wskaźnik Pearla

• Wskaźnik Pearla określa odsetek kobiet, które zaszły w ciążę w okresie 1 roku przy zastosowaniu danej metody antykoncepcji.
• Wskaźnik Pearla jest wykorzystywany do oceny niezawodności środków antykoncepcyjnych.
• Im niższy wskaźnik Pearla, tym metoda antykoncepcyjna jest bardziej niezawodna, np.:
• jeżeli 100 kobiet stosuje ten sam środek antykoncepcyjny przez 1 rok i w tym okresie wystąpi 5 ciąż, to wskaźnik Pearla wynosi 5
• jeśli na 1000 kobiet stosujących ten sam środek antykoncepcyjny przez 1 rok wystąpi jedna ciąża, wskaźnik Pearla wynosi 0,1.
• Zazwyczaj mówi się o wskaźniku Pearla przy idealnym i typowym stosowaniu danej metody antykoncepcji.
  • Wskaźnik Pearla przy stosowaniu idealnym odzwierciedla błąd metody.
  • Wskaźnik Pearla przy stosowaniu typowym odzwierciedla błąd sposobu stosowania metody.
  • W przypadku najskuteczniejszych metod antykoncepcji wskaźnik Pearla jest taki sam dla obu sposobów jej stosowania.
• Wskaźnik Pearla bez stosowania żadnej antykoncepcji wynosi 85, choć jest bardzo zależny od wieku kobiety.

Sposób działania środków antykoncepcyjnych⁴

• Prezerwatywy i inne metody mechaniczne:
  • zapobiegają przedostawaniu się plemników do macicy.
• Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne: estrogen i progestagen (pigułka, krążek dopochwowy, plaster):
  • główny mechanizm działania polega na hamowaniu owulacji poprzez tłumienie wydzielania LH i FSH w przysadce mózgowej
  • zawartość estrogenu stabilizuje cykl, zapobiega krwawieniom międzymiesiączkowym i zwiększa niezawodność antykoncepcji.
• Hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen (pigułka, wkładka wewnątrzmaciczna, implant, iniekcja):
  • zmniejszają receptywność endometrium dla zapłodnionej komórki jajowej
  • zmieniają lepkość śluzu szyjkowego tak, że staje się on mniej przepuszczalny dla plemników
  • w zależności od preparatu hamują również owulację.
• Wkładka miedziana:
  • zapobiega zagnieżdżeniu zapłodnionej komórki jajowej w ścianie macicy.
• Sterylizacja:
  • chirurgiczne przecięcie nasieniowodów u mężczyzn lub jajowodów u kobiet.
• Metody naturalnego planowania rodziny:
  • określenie dni niepłodnych poprzez obserwację cyklu, podstawowej temperatury ciała i/lub innych objawów, takich jak zmiany śluzu szyjki macicy.
• Stosunek przerywany:
  • wysunięcie penisa z pochwy przed wytryskiem
  • nie jest metodą antykoncepcyjną w prawdziwym tego słowa znaczeniu.

ICD-10

• Z30 Postępowanie antykoncepcyjne.
  • Z30.0 Poradnictwo i wskazówki ogólne w zakresie antykoncepcji.
  • Z30.1 Założenie antykoncepcyjnej wkładki (wewnątrzmacicznej).
  • Z30.2 Sterylizacja.
  • Z30.3 Wywołanie miesiączki.
  • Z30.4 Kontrola stosowania antykoncepcji.
  • Z30.5 Kontrola antykoncepcyjnej wkładki (wewnątrzmacicznej).
  • Z30.8 Inne postępowanie antykoncepcyjne.
  • Z30.9 Postępowanie antykoncepcyjne, nieokreślone.
• Z97.5 Obecność antykoncepcyjnej wkładki (wewnętrzmacicznej).
• T83.3 Mechaniczne powikłanie stosowania antykoncepcyjnej wkładki wewnątrzmacicznej.
• Y42.4 Doustne środki antykoncepcyjne (środki farmakologiczne powodujące niekorzystne skutki w leczeniu.

Postępowanie przed podjęciem decyzji o wyborze metody

Wywiad lekarski

Dane ogólne

• Wiek.
• Choroby obecnie i w wywiadzie oraz ich leczenie.
• Zabiegi operacyjne.
• Leki i suplementy diety przyjmowane przewlekle, w szczególności: 
  • zwiększające ryzyko zakrzepicy, np.:
    • glikokortykosteroidy
    • neuroleptyki
    • leki przeciwpsychotyczne
    • leki przeciwdepresyjne
    • leki stosowane w chemioterapii
  • istotne z punktu widzenia interakcji, np.:
    • leki przeciwdrgawkowe
    • leki antyretrowirusowe
    • środki stosowane w leczeniu zakażenia HCV
    • dziurawiec
    • antybiotyki, takie jak ryfampicyna.
• Alergie.
• Palenie tytoniu, alkohol i inne używki.
• Ciąże, porody, przerwane ciąże i poronienia samoistne
• karmienie piersią.
• Historia menstruacji
  • przed wyborem metody należy wyjaśnić zaburzenia cyklu i krwawienia z pochwy o niejasnej przyczynie.
• Choroby przenoszone drogą płciową i metody zapobiegania
  • prezerwatywa jest jedyną metodą antykoncepcyjną, która może zapobiec transmisji chorób przenoszonych drogą płciową.
• Status szczepień
  • wskazane jest niezwłoczne sprawdzenie statusu szczepień i wyjaśnienie ryzyka związanego z zakażeniem wirusem różyczki lub ospy wietrznej w ciąży
  • dodatkowo, w zależności od profilu ryzyka, zasadne mogą być szczepienia przeciwko zapaleniu wątroby typu B
  • rekomendowane jest szczepienie przeciwko zakażeniu HPV.⁵

Czynniki ryzyka

• Wywiad lekarski dotyczący pacjentki i jej rodziny (krewni pierwszego stopnia):
  • choroba zakrzepowo-zatorowa (w tym: wiek wystąpienia, rodzaj, czynniki wyzwalające)
  • trombofilia i inne zaburzenia krzepnięcia krwi
  • choroby sercowo-naczyniowe
  • nadciśnienie
  • cukrzyca
  • dyslipidemia
  • migrena (z aurą)
  • choroby zwiększające ryzyko zakrzepicy (nowotwory złośliwe, toczeń rumieniowaty układowy, niedokrwistość sierpowata, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zespół hemolityczno-mocznicowy)
  • nowotwory hormonozależne (nowotwory wątroby, raki estrogenozależne).
• Planowane poważniejsze operacje.
• Unieruchomienie.

Preferencje dotyczące środka antykoncepcyjnego

• Wcześniejsze doświadczenia.
• Sposób stosowania
• stosowanie codzienne/tygodniowe/miesięczne, w razie potrzeby jednocześnie, niezawodność
• preferowana metoda stosowania (doustna, dopochwowa, iniekcja, plaster itp.).
• Planowanie rodziny
  • Czy jest pożądana metoda długo działająca, jak długo powinna działać, kiedy pacjentka planuje zajść ciążę?
  • Bardzo długo działające metody (np. wkładka wewnątrzmaciczna) są zwykle uzasadnione tylko wtedy, gdy ciąża nie jest planowana w perspektywie kilku lat.
  • Czy pacjentka nie chce już nigdy zachodzić w ciążę i czy rozwiązaniem jest sterylizacja?
• Aspekty finansowe — z reguły środki antykoncepcyjne nie są refundowane i muszą być w całości opłacone przez pacjentkę.
• Niezawodność metody antykoncepcyjnej.

Badanie fizykalne i badania dodatkowe (jeśli potrzebne)

• Zgodnie z listą kontrolną antykoncepcji hormonalnej:
  • masa ciała, wzrost, BMI
  • ciśnienie tętnicze, tętno
  • badanie ginekologiczne z mammografią
  • UWAGA: przed rozpoczęciem antykoncepcji hormonalnej należy zawsze wyjaśnić nieprawidłowe krwawienie z pochwy!
  • w razie potrzeby test ciążowy
  • jeśli wywiad lekarski wskazuje na taką potrzebę: stężenie glukozy we krwi, lipogram, parametry wątrobowe.

Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne

• Zawierają estrogen (najczęściej etynyloestradiol) i progestagen.⁴
  
  • Zawartość progestagenu hamuje owulację, zmniejsza receptywność endometrium na zapłodnioną komórkę jajową i zmienia lepkość śluzu z szyjki macicy.
  • Zawartość estrogenu hamuje owulację, a tym samym zwiększa niezawodność antykoncepcji, stabilizuje cykl i zapobiega krwawieniom międzymiesiączkowym.
• Istnieją różne metody stosowania (np. pigułka, krążek dopochwowy, plaster).

Wskazania poza antykoncepcją

• Trądzik, hirsutyzm, łysienie androgenowe i zespół policystycznych jajników.
• Dyskomfort menstruacyjny, taki jak zaburzenia krwawienia, nadmierne krwawienie, bolesne miesiączkowanie, zespół napięcia przedmiesiączkowego.
• Endometrioza (UWAGA: jak dotąd żaden złożony hormonalny środek antykoncepcyjny nie został zatwierdzony do leczenia endometriozy!).
• Należy zwrócić uwagę na to, czy określony preparat jest dopuszczony do stosowania w danym wskazaniu.

Przeciwwskazania

• Tętnicze lub żylne choroby zakrzepowo-zatorowe, obecnie lub w wywiadzie:
  • choroby naczyń mózgowych lub wieńcowych (np. udar, przemijający napad niedokrwienia mózgu, choroba wieńcowa, dławica piersiowa)
  • zakrzepica (zakrzepica żył głębokich), zatorowość płucna, zakrzepowe zapalenie żył lub choroba zakrzepowo-zatorowa.
• Inne zwiększone ryzyko tętniczej lub żylnej zakrzepicy, na przykład obecność poważnych lub licznych czynników ryzyka:
  • wiek powyżej 35 lat
  • otyłość (w zależności od źródła BMI powyżej 30 kg/m² lub powyżej 35 kg/m²)
  • podróż samolotem trwająca powyżej 4 godzin
  • hipercholesterolemia
  • predyspozycje rodzinne
  • ciężka żylakowatość
  • współistniejące choroby zwiększające ryzyko zakrzepicy żylnej (np. choroba nowotworowa, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, niedokrwistość sierpowata, przewlekłe zapalne choroby jelit)
  • współistniejące choroby zwiększające ryzyko tętniczych chorób zakrzepowo-zatorowych (np. cukrzyca, zaburzenia zastawek serca, migotanie przedsionków, dyslipidemia)
  • leki zwiększające ryzyko zakrzepicy żylnej (np. glikokortykosteroidy, neuroleptyki, leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, chemioterapeutyki)
• poważne czynniki ryzyka:
  • trombofilia 
  • żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u krewnych pierwszego stopnia przed 45. rokiem życia
  • dłuższe unieruchomienie lub poważny zabieg operacyjny
  • znaczne predyspozycje, np. hiperhomocysteinemia, przeciwciała antyfosfolipidowe
  • migrena z aurą
  • cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi
  • nadciśnienie tętnicze
  • ciężka hipercholesterolemia lub hipertrójglicerydemia
• inne czynniki ryzyka.
• Guzy:
  • raki (nowotwory estrogenozależne, np. rak piersi, rak błony śluzowej trzonu macicy, rak wątroby i inne).
• Inne choroby:
  • hipertrójglicerydemia z zapaleniem trzustki
  • ciężka choroba wątroby do czasu normalizacji parametrów wątrobowych
  • nieprawidłowe krwawienie z pochwy o nieznanej przyczynie.
• Ciąża i karmienie piersią:
  • pierwsze 21 dni po porodzie lub pierwsze 42 dni po porodzie w przypadku czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.⁶
• Nadwrażliwość na substancje czynne stosowanego środka antykoncepcyjnego.

Ciężkie działania niepożądane i ostrzeżenia

• W trakcie przepisywania leku należy:
  • przeprowadzić wywiad lekarski dotyczący ryzyka, zwłaszcza w odniesieniu do chorób zakrzepowo-zatorowych
  • zapewnić szczegółowe wyjaśnienie
  • kontrolować ciśnienie tętnicze co pół roku.
• Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Żylne epizody zakrzepowo-zatorowe:
  • ryzyko wystąpienia żylnych epizodów zakrzepowo-zatorowych u kobiet w wieku rozrodczym jest zasadniczo nieznaczne, może jednak istotnie wzrosnąć pod wpływem przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych
  • dotyczy to w szczególności złożonych doustnych i niedoustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (plastry, krążek dopochwowy)
  • na ryzyko ma wpływ dawka estrogenu i rodzaj progestagenu
  • na ryzyko zatoru tętniczego wpływa przede wszystkim dawka estradiolu, a na ryzyko zakrzepicy żylnej - rodzaj progestagenu. Dodatkowe informacje można znaleźć w punkcie Ryzyko zakrzepicy powodowane przez różne progestageny oraz w punktach dotyczących plastrów antykoncepcyjnych i krążka dopochwowego
  • ryzyko jest najwyższe w pierwszym roku stosowania
  • przy wyborze środka antykoncepcyjnego należy wziąć pod uwagę indywidualne ryzyko u pacjentki. Dlatego kluczowy jest dokładny wywiad lekarski z pytaniami o czynniki ryzyka
  • nie są zalecane rutynowe badania przesiewowe w kierunku trombofilii
  • nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, jeśli istnieje zwiększone ryzyko zakrzepicy
  • środki jednoskładnikowe z progestagenem nie mają istotnego wpływu na ryzyko zakrzepicy, z wyjątkiem iniekcji środka antykoncepcyjnego podawanego co trzy miesiące
  • środki jednoskładnikowe z progestagenem można przepisywać również przy zwiększonym ryzyku zakrzepicy, z wyjątkiem iniekcji środka antykoncepcyjnego podawanego co trzy miesiące.
• Tętnicze epizody zakrzepowo-zatorowe:
  • złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko wystąpienia tętniczych epizodów zakrzepowo-zatorowych, takich jak zawał mięśnia sercowego oraz udar mózgu
  • na ryzyko wpływa głównie dawka estrogenu, dlatego należy wybierać środek antykoncepcyjny z jak najmniejszą dawką estrogenu
  • pacjentki po tętniczych epizodach zakrzepowo-zatorowych lub ze zwiększonym ryzykiem takich epizodów nie powinny przyjmować złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
  • doustne środki jednoskładnikowe z progestagenem, jak również niektóre niedoustne środki jednoskładnikowe z progestagenem, takie jak wkładka wewnątrzmaciczna z progestagenem lub implant (z wyjątkiem iniekcji środka antykoncepcyjnego podawanego co trzy miesiące), można przepisywać również w przypadkach zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Guzy
• podwyższone ryzyko rozwoju raka szyjki macicy, ewentualnie także raka piersi
• możliwość rozwoju gruczolaków wątroby.
• Wahania nastroju i próby samobójcze
  • przyjmowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych może prowadzić do wahań nastroju ze zwiększonym ryzykiem prób samobójczych i samobójstw. Brak jest doniesień na temat nasilenia istniejących zaburzeń depresyjnych.

Doustne złożone środki antykoncepcyjne

Rodzaje preparatów

• Preparaty jednofazowe zawierają stałą dawkę hormonów w każdej tabletce:
  • łatwiejszy schemat przyjmowania i łatwiejsze w stosowaniu, jeśli kobieta od czasu do czasu chce uniknąć krwawienia.
• Preparaty sekwencyjne zawierają różne dawki w zależności od dnia cyklu, co ma odzwierciedlać naturalny przebieg cyklu:
  • bardziej złożony schemat przyjmowania.

Schemat przyjmowania preparatów jednofazowych

• Schemat przyjmowania zależy od preparatu i jest opisany w ulotce dołączonej do opakowania.
  • Przyjmowanie rozpoczyna się zwykle w 1. dniu miesiączki.
  • Przyjmowanie następuje o tej samej porze każdego dnia, choć w przypadku większości preparatów możliwe jest przyjęcie go w 12-godzinnym oknie czasowym bez ryzyka utraty niezawodności antykoncepcji.
  • W razie nieprzyjęcia preparatu w wyznaczonym oknie czasowym ryzyko zajścia w ciążę i dalsze postępowanie zależy od dnia cyklu.
  • Ciężka biegunka lub wymioty w ciągu kilku godzin od przyjęcia preparatu mogą zmniejszyć wchłanianie i wpłynąć na niezawodność antykoncepcji. Odpowiednie zalecenia można znaleźć w ulotce dołączonej do opakowania.
• Z reguły schemat przyjmowania składa się z 21 dni przyjmowania preparatu, po których następuje 7 dni przerwy (21–7).
• Niektóre preparaty zawierają tabletki placebo na okres przerwy w przyjmowaniu hormonów, aby uporościć schemat przyjmowania.
• Krwawienie wynikające z odstawienia hormonów występuje podczas przerwy w ich przyjmowaniu (i podczas przyjmowania tabletek placebo).
• Krwawienie można też skrócić lub powstrzymać:
  • poprzez skrócenie przerwy bez przyjmowania (np. dni 24–4) — jest to dopuszczalne w przypadku niektórych preparatów
  • pominięcie przerwy bez przyjmowania, w razie potrzeby również połączenie kilku cykli w jeden długi cykl (np. przerwa przez 7 dni po przyjmowaniu preparatu przez 12 tygodni bez przerwy).
• Niezawodność antykoncepcji zwiększa się poprzez wybór alternatywnych schematów przyjmowania.
• Cykl długi jest opcją terapii np. przy zaburzeniach krwawienia, endometriozie lub zależnej od cyklu migrenie.
  • Dodatkowo brak lub skrócenie przerwy w przyjmowaniu hormonów może ewentualnie pozytywnie wpłynąć na objawy związane z odstawieniem hormonów.
  • Nie wyjaśniono jednoznacznie, czy skrócenie przerwy w przyjmowaniu hormonów wpływa korzystnie  na objawy towarzyszące zespołowi napięcia przedmiesiączkowego.
  • Nie wydaje się, aby istniały jakiekolwiek niekorzystne dla zdrowia skutki wynikające z długiego cyklu w porównaniu z normalnym schematem przyjmowania.
  • Długi cykl lub długotrwałe przyjmowanie są dopuszczalne tylko w przypadku niektórych preparatów, dla pozostałych jest to zastosowanie pozarejestracyjne.

Niezawodność

• Wskaźnik Pearla wynosi 0,3% przy idealnym stosowaniu i 7% przy typowym stosowaniu.⁴

Wybór preparatu

Zawartość estrogenu

• Najczęściej etynyloestradiol (EE), rzadziej estradiol lub walerianian estradiolu.
  • Większość przepisywanych obecnie doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych to tzw. mikropigułki.
• Należy wybrać środek antykoncepcyjny o możliwie najniższej dawce estrogenu.
  • Im niższa dawka estrogenu, tym mniejsze ryzyko wystąpienia zakrzepicy tętniczej.
• Wraz ze zwiększaniem dawki estrogenu zwiększa się jednak stabilność cyklu. Jeżeli podczas stosowania preparatu z niską dawką estrogenu wystąpią nieregularne krwawienia, należy zmienić preparat na zawierający wyższą dawkę estrogenu.

Zawartość progestagenu

• Zawartość progestagenu hamuje również owulację oraz zmienia endometrium, perystaltykę jajowodów i śluz szyjki macicy.

Ryzyko zakrzepicy związane z różnymi progestagenami

• Ryzyko zależy w dużej mierze od rodzaju progestagenu.
• Ryzyko jest najwyższe w pierwszym roku stosowania.
• Nawet jeśli pigułka zostanie odstawiona, a następnie pacjentka wznowi jej przyjmowanie, ryzyko ponownie wzrasta.
• Progestageny starszych generacji (lewonorgestrel, noretysteron i norgestymat) są związane z najniższym ryzykiem zakrzepicy.
• Roczna częstość występowania na 10 000 kobiet zwiększa się z 2 u pacjentek niestosujących do 5–7 u pacjentek stosujących lewonorgestrel.
• Największe ryzyko zakrzepicy wiąże się z gestodenem, drospirenonem i dezogestrelem (ryzyko względne 1,5–2 w porównaniu z lewonorgestrelem).
• W przypadku chlormadinonu, nomegestrolu i dienogestu dostępne obecnie dane nie są jeszcze jednoznaczne. Pojedyncze dane dotyczące dienogestu wykazują ryzyko względne 1,6 w porównaniu z lewonorgestrelem.
• W przypadku nowych preparatów z estradiolem/octanem nomegestrolu lub walerianianem estradiolu/dienogestem brak jest jeszcze wystarczających danych; pierwsze badania wykazują ryzyko w przypadku walerianianu estradiolu/dienogestu, które jest porównywalne do złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych z lewonorgestrelem.
  • Preparaty z lewonorgestrelem są zalecane przy pierwszej recepcie. Lewonorgestrel powoduje najniższe ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Działania niepożądane progestagenów

• Jeżeli pożądane jest działanie antyandrogenne, po ocenie ryzyka i korzyści oraz szczegółowych wyjaśnieniach można zastosować odpowiedni preparat. W przypadku już istniejących objawów androgenizacji należy raczej unikać progestagenów o resztkowym działaniu androgennym. Dodatkowe informacje można znaleźć w punkcie Objawy androgenizacji.
• Progestageny o działaniu antymineralokortykoidowym mają zapobiegać zwiększeniu masy ciała w wyniku zatrzymania soli i wody.
• Progestageny o częściowym działaniu androgennym mogą być pomocne w zaburzeniach libido.

Generacje pigułek/ tabletek

• Często mówi się o różnych generacjach pigułek, przy czym pierwsze pigułki o wyższej dawce estrogenu nie są już dziś dostępne, a z czasem opracowywano nowe progestageny stosowane w nowszych generacjach pigułek.
• Nie ma jednak jednolitej, oficjalnej klasyfikacji.
• Nowsze progestageny oprócz antykoncepcji są ukierunkowane na działania uboczne, np. poprawa stanu skóry przy trądziku poprzez działanie antyandrogenne.
• Pigułki I i II generacji:
• lewonorgestrel (częściowe działanie androgenne, antyestrogenowe)
• noretysteron (częściowe działanie androgenne, antyestrogenowe i estrogenowe)
• norgestimat (częściowe działanie androgenne, antyestrogenowe) (częściowo przypisany do III generacji).
• Pigułki III i IV generacji:
  • gestoden (częściowe działanie androgenne i antyestrogenowe, antymineralokortykoidowe)
  • dezogestrel (częściowe działanie androgenne)
  • dienogest (antyandrogenne, antyestrogenowe)
  • chlormadinon (antyandrogenne, antyestrogenowe)
  • octan nomegestrolu (antyandrogenne, antyestrogenowe)
  • drospirenon (antyandrogenne, antymineralokortykoidowe)
  • octan cyproteronu (antyandrogenne, antyestrogenowe; brak dopuszczenia do stosowania wyłącznie jako środek antykoncepcyjny).
• Progestageny antyandrogenne:
  • drospirenon
  • octan nomegestrolu
  • dienogest
  • octan chlormadinonu
  • octan cyproteronu (brak dopuszczenia do stosowania wyłącznie jako środek antykoncepcyjny, zatwierdzony przy ciężkim trądziku i hirsutyzmie).

Przeciwwskazania

• Patrz punkt Przeciwwskazania.

Działania niepożądane

• Ciężkie działania niepożądane (szczegółowe informacje znajdują się w punkcie Ciężkie działania niepożądane i ostrzeżenia):
  • żylne i tętnicze choroby zakrzepowo-zatorowe
  • zwiększone ryzyko nowotworu szyjki macicy, ewentualnie także raka piersi
  • wahania nastroju i próby samobójcze.
• Inne działania niepożądane:
  • nadciśnienie tętnicze
  • plamienia, krwawienia śródcykliczne (często ustępują po 2–3 cyklach)
  • zapalenie pochwy
  • bolesne napięcie piersi (zwłaszcza przy częściowym działaniu estrogenowym)
  • nudności
  • bóle głowy
  • zawroty głowy
  • ból brzucha, wymioty, biegunka
  • obrzęki (szczególnie przy częściowym działaniu estrogenowym i przy chlormadinonie)
  • wypadanie włosów (zwłaszcza przy częściowym działaniu androgennym)
  • trądzik
  • zmiany libido: hormonalne środki antykoncepcyjne mogą mieć zarówno korzystny, jak i negatywny wpływ na libido. Większość kobiet nie odczuwa żadnych zmian
  • wahania nastroju (zwłaszcza przy częściowym działaniu antyandrogennym).
• Nie ma wystarczających ani jednoznacznych dowodów na występowanie następujących działań niepożądanych:
  • zwiększenie masy ciała podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
  • brak dowodów, że złożone doustne środki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko złamań. Brakuje jednak jednoznacznych badań. Istnieją oznaki wskazujące na możliwe zwiększone ryzyko złamań w niektórych podgrupach, np. przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych przez okres ponad 10 lat. Długotrwałe ryzyko złamań zwiększa długotrwałe przyjmowanie octanu medroksyprogesteronu w postaci o przedłużonym uwalnianiu (depot) podawanego w iniekcji co trzy miesiące.

Wskazówki dotyczące przepisywania

• Przed przepisaniem preparatu należy przeprowadzić szczegółowy wywiad lekarski dotyczący ryzyka, zwłaszcza w odniesieniu do chorób zakrzepowo-zatorowych.
• Przy wyborze środka antykoncepcyjnego należy wziąć pod uwagę indywidualne ryzyko u pacjentki.
• Nie są zalecane rutynowe badania przesiewowe w kierunku trombofilii.
• Nie należy przepisywać złożonego środka antykoncepcyjnego, jeśli istnieje poważny czynnik ryzyka lub kilka ogólnych czynników ryzyka. Alternatywnie można rozważyć zastosowanie niehormonalnej metody antykoncepcyjnej lub preparatu jednoskładnikowego z progestagenem (z wyjątkiem iniekcji środka antykoncepcyjnego podawanego co trzy miesiące).
• Należy preferować preparaty z lewonorgestrelem i inne preparaty II generacji (noretysteron, norgestimat), zwłaszcza u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne po raz pierwszy.

Przepisywanie w praktyce lekarza rodzinnego

• Pacjentki często zwracają się do lekarzy pierwszego kontaktu w sprawie kontynuacji przepisywania środków antykoncepcyjnych.
• Należy przy tym zachować ostrożność, aby w sposób bezkrytyczny nie przepisywać pigułek III i IV generacji. Należy uświadomić pacjentkom ryzyko i w razie potrzeby doradzić przejście na bezpieczniejszą pod względem zakrzepowo-zatorowym pigułkę II generacji, zwłaszcza jeśli przyjmują pigułkę przez okres krótszy niż 1 rok.
• Należy udzielić wystarczających informacji i wskazać na możliwe ryzyka, w szczególności:
  • żylne i tętnicze choroby zakrzepowo-zatorowe
  • zapadalność na nowotwory złośliwe
  • wahania nastroju.
• Należy wraz z pacjentką szczegółowo rozważyć korzyści i ryzyko, szczególnie jeśli rozważa się progestageny związane z wyższym ryzykiem zakrzepicy. 
• Co 6 miesięcy należy ocenić wartość ciśnienia tętniczego.

Plaster antykoncepcyjny

• Plaster, system transdermalny
  • zawiera etynyloestradiol i progestagen, np. norelgestromin lub gestoden
  • wymiana co tydzień: po 3 tygodniach z plastrem następuje 7 dni bez plastra, podczas których występuje krwawienie wynikające z odstawienia hormonów
  • wykazuje możliwe lepsze bezpieczeństwo stosowania.
• Możliwa niższa niezawodność u kobiet o masie ciała >90 kg lub BMI powyżej 30 kg/m².

Niezawodność

• Wskaźnik Pearla przy idealnym stosowaniu 0,3, przy typowym stosowaniu 7.

Przeciwwskazania

• Patrz punkt Przeciwwskazania.

Działania niepożądane

• Ciężkie działania niepożądane (szczegółowe informacje znajdują się w punkcie Ciężkie działania niepożądane i ostrzeżenia):
  • żylne i tętnicze choroby zakrzepowo-zatorowe
  • ryzyko zakrzepicy wzrasta dwukrotnie w porównaniu do złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel⁴ 
  • zwiększone ryzyko nowotworu szyjki macicy, ewentualnie także raka piersi
  • wahania nastroju i próby samobójcze.
• Inne działania niepożądane:
  • podrażnienia skóry
  • napięcie piersi.

Krążek dopochwowy

• Aplikowany samodzielnie przez pacjentkę co 4 tygodnie z tygodniową przerwą po 3 tygodniach:
  • zawiera etonogestrel i etynyloestradiol.

Niezawodność

• Wskaźnik Pearla: 0,3 przy idealnym stosowaniu, 7 przy typowym stosowaniu.⁴

Przeciwwskazania

• Patrz punkt Przeciwwskazania.

Działania niepożądane

• Ciężkie działania niepożądane (szczegółowe informacje znajdują się w punkcie Ciężkie działania niepożądane i ostrzeżenia):
  • żylne i tętnicze choroby zakrzepowo-zatorowe
  • Ryzyko zakrzepicy wzrasta dwukrotnie w porównaniu do złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel.
  • zwiększone ryzyko nowotworu szyjki macicy, ewentualnie także raka piersi
  • wahania nastroju i próby samobójcze.
• Inne działania niepożądane⁴:
  • wydzielina z pochwy
  • dyskomfort w pochwie.

Środki antykoncepcyjne z progestagenem

• Sposób działania⁴:
  • zmniejszenie receptywności endometrium dla zapłodnionej komórki jajowej
  • zmiana lepkości śluzu z szyjki macicy, co powoduje jego mniejszą przepuszczalność dla plemników
  • w zależności od preparatu również hamowanie owulacji.

Preparaty jednoskładnikowe z progestagenem (minipigułka)

• Zawierają progestagen, lewonorgestrel lub dezogestrel.

Przyjmowanie⁴

• Są przyjmowane codziennie bez okresu przerwy.
• Początek przyjmowania zazwyczaj w pierwszym dniu miesiączki.
• W przypadku lewonorgestrelu okno czasowe na przyjęcie preparatu jest mniejsze (3 godziny), w przypadku dezogestrelu możliwe jest przyjęcie preparatu w ciągu 12 godzin.
• Ciężka biegunka lub wymioty w ciągu kilku godzin od przyjęcia preparatu mogą zmniejszyć wchłanianie i wpłynąć na niezawodność antykoncepcji. W takim przypadku należy postępować zgodnie z zaleceniami zawartymi w ulotce dołączonej do opakowania.

Niezawodność

• Wskaźnik Pearla wynosi 1 przy idealnym stosowaniu i 7 przy typowym stosowaniu.⁴

Zalety

• Nie zwiększa ryzyka zakrzepicy tętniczej i żylnej lub zwiększa je nieznacznie.
  • Preparaty jednoskładnikowe z progestagenem można również przepisywać w przypadkach zwiększonego ryzyka tętniczej lub żylnej choroby zakrzepowej oraz po przebytej zakrzepicy żylnej, z wyjątkiem środka antykoncepcyjnego podawanego w iniekcji co trzy miesiące.
  • Niemniej jednak nie zaleca się przepisywania tych preparatów w przypadku aktywnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zaleca się przerwanie ich przyjmowania w przypadku wystąpienia zakrzepicy.
• Preparaty można przyjmować w okresie karmienia piersią.

Wady⁴

• Minipigułkę z progestagenem uznaje się za mniej pewny środek niż pigułki złożone (zobacz wskaźnik Pearla).
• Częściej występują krwawienia międzymiesiączkowe.

Wskazania

• W przypadku przeciwwskazań do stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, np. zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe, migrena z aurą.
• Postępowanie antykoncepcyjne w okresie karmienie piersią.

Przeciwwskazania

• Aktywna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (przeciwwskazanie względne).
• Ciężkie zaburzenia wątroby obecnie lub w wywiadzie, do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby.
• Rozpoznanie lub podejrzenie nowotworu złośliwego zależnego od hormonów płciowych.
• Niewyjaśnione krwawienia z pochwy.

Działania niepożądane⁴

• Ciężkie działania niepożądane:
  • wahania nastroju i próby samobójcze
  • dane dotyczące nowotworów złośliwych są mniej jednoznaczne niż w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Niemniej jednak może istnieć zwiększone ryzyko raka szyjki macicy i raka piersi. Szczegółowe informacje znajdują się w punkcie Ryzyko nowotworu przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej.
• Inne działania niepożądane:
  • typowym działaniem niepożądanym są krwawienia międzymiesiączkowe i nieregularne krwawienia
  • może wystąpić brak miesiączki. W przypadku pominięcia tabletki należy wykonać test ciążowy
  • przyrost masy ciała, nudności, ból głowy, trądzik, ból piersi, zmiany libido, wypadanie włosów

Wkładka hormonalna

• Wkładka domaciczna połączona z uwalnianiem hormonów (lewonorgestrel).⁴
• Wkładkę zakłada ginekolog.
• Można ją nosić przez okres od 3 do 6 lat.

Sposób działania⁴

• Zmniejszenie perystaltyki jajowodów i receptywności endometrium dla zapłodnionej komórki jajowej.
• Zmiana lepkości śluzu z szyjki macicy co powoduje mniejszą przepuszczalność dla plemników.
• Wkładka nie hamuje owulacji.

Niezawodność⁴

• Metoda jest wysoce niezawodna, wskaźnik Pearla wynosi 0,1.

Wskazania⁴

• U kobiet preferujących długoterminową, niezawodną antykoncepcję, która ogranicza lub eliminuje krwawienia i wymaga minimalnej uwagi (np. w przypadku słabego przestrzegania zaleceń).
• U kobiet, u których przeciwwskazane są złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, np. ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej.⁴
• Nadmierne krwawienie miesiączkowe.

Ryzyko

• Ryzyko zakrzepicy tętniczej i żylnej nie jest zwiększone lub jest zwiększone tylko nieznacznie.
• Preparaty jednoskładnikowe z progestagenem można również przepisywać w przypadkach zwiększonego ryzyka tętniczej lub żylnej choroby zakrzepowej oraz po przebytej zakrzepicy żylnej, z wyjątkiem środka antykoncepcyjnego w postaci iniekcji do podawania co trzy miesiące.

Przeciwwskazania

• Rozpoznanie lub podejrzenie nowotworu progestagenozależnego, np. raka piersi.
• Ostre lub nawracające zakażenia wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych.
• Dysplazja szyjki macicy.
• Nieregularne krwawienia z macicy o nieznanej etiologii.
• Ostre zaburzenie wątroby lub nowotwory wątroby.
• W następujących przypadkach należy zachować szczególną ostrożność:
  • migrena, zwłaszcza z aurą
  • znaczny wzrost ciśnienia tętniczego
  • ciężkie choroby naczyń tętniczych, takie jak np. udar lub zawał mięśnia sercowego
  • ostre żylne choroby zakrzepowo-zatorowe: preparaty jednoskładnikowe z progestagenem można przepisywać w przypadkach zwiększonego ryzyka tętniczej lub żylnej choroby zakrzepowej oraz po przebytej zakrzepicy żylnej, z wyjątkiem iniekcji środka antykoncepcyjnego podawanego co trzy miesiące.

Działania niepożądane⁴

• Ciężkie działania niepożądane:
  • wahania nastroju i próby samobójcze
  • dane dotyczące nowotworów złośliwych są mniej jednoznaczne niż w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Niemniej jednak może istnieć zwiększone ryzyko raka szyjki macicy oraz raka piersi.
• Krwawienie menstruacyjne jest często skąpe i nieregularne, na początku występują krwawienia międzymiesiączkowe, które z czasem ustępują.
• Bóle podbrzusza w pierwszych miesiącach.
• Niskie ryzyko uszkodzenia macicy (0,01%).
• Wkładka może ulec samoistnemu wydaleniu.
• Nieznacznie zwiększone ryzyko zakażeń narządów płciowych (zapalenie narządów miednicy) w pierwszym miesiącu stosowania.
• Nudności, uczucie pełności, ból głowy, trądzik, zmniejszone libido i przyrost masy ciała.

Implant z etonogestrelem

• Hormon (etonogestrel) jest wydzielany przez plastikowy pręcik o długości 4 cm, który jest wprowadzany (wszczepiany) pod skórę ramienia.⁴
• Skuteczność przez 3 lata.

Sposób działania⁴

• Hamowanie owulacji jako podstawowy mechanizm działania.

Niezawodność⁴

• Metoda jest wysoce niezawodna, wskaźnik Pearla wynosi 0,1.

Wskazania

• U kobiet preferujących długoterminową antykoncepcję, która ogranicza lub eliminuje krwawienia i wymaga minimalnej uwagi.
• U kobiet, u których przeciwwskazane są złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, np. ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej.

Ryzyko

• Ryzyko zakrzepicy tętniczej i żylnej nie jest zwiększone lub jest zwiększone tylko nieznacznie.⁴
  
  • Środki jednoskładnikowe z progestagenem mogą być przepisywane także przy zwiększonym ryzyku choroby zakrzepowo-zatorowej, z wyjątkiem iniekcji środka antykoncepcyjnego podawanego co trzy miesiące.
  • Zaleca się jednak, aby nie stosować implantu przy aktywnej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej i usunąć go w przypadku wystąpienia zakrzepicy.

Przeciwwskazania

• Aktywna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (przeciwwskazanie względne).
• Rozpoznanie lub podejrzenie nowotworu zależnego od hormonów płciowych.
• Guzy wątroby aktualnie lub w wywiadzie.
• Ciężkie zaburzenia wątroby obecnie lub w wywiadzie, do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby.
• Niewyjaśnione krwawienia z pochwy.

Działania niepożądane⁴

• Ciężkie działania niepożądane:
  • wahania nastroju i próby samobójcze
  • dane dotyczące nowotworów złośliwych są mniej jednoznaczne niż w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Niemniej jednak może istnieć zwiększone ryzyko raka szyjki macicy oraz raka piersi. Szczegółowe informacje znajdują się w punkcie Ryzyko wystąpienia nowotworu przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej.
• Odsetek powikłań podczas implantacji wynosi 1%, w przypadku eksplantacji — 1,7%, np. krwiak, zakażenie, pęknięcie implantu.
• Występują częstsze nieregularne krwawienia i krwawienia międzymiesiączkowe.
• Nudności, ból głowy, trądzik, zmniejszone libido i przyrost masy ciała.

Iniekcje środka antykoncepcyjnego podawane raz na 3 miesiące

• Wstrzyknięcie raz na 3 miesiące (pierwsze podanie w ciągu pierwszych 7 dni cyklu).
• Nie jest to środek antykoncepcyjny pierwszego wyboru. Tę metodę antykoncepcji należy stosować jak najkrócej.

Sposób działania⁴

• Hamowanie owulacji.
• Zmniejszenie perystaltyki jajowodów i receptywności endometrium dla zapłodnionej komórki jajowej.
• Zmiana lepkości śluzu z szyjki macicy w taki sposób, że staje się on mniej przepuszczalny dla plemników.

Preparaty i stosowanie 

• Octan medroksyprogesteronu w postaci o przedłużonym uwalnianiu (depot) lub enantan noretysteronu.
• Podanie domięśniowe lub podskórne w zależności od preparatu.
• Po zaprzestaniu stosowania preparatu czas powrotu płodności może wynosić nawet 10 miesięcy, może jednak dojść do ciąży, jeśli wstrzyknięcie jest opóźnione o więcej niż 2 tygodnie.⁴

Niezawodność

• Wskaźnik Pearla wynosi 0,2 przy idealnym stosowaniu i 4 przy typowym stosowaniu.⁴

Wskazania

• Sytuacje w których inne metody antykoncepcji nie są tolerowane lub są nieodpowiednie.
• Poprawa bolesnego miesiączkowania lub miesiączek krwotocznych.
• U kobiet preferujących długoterminową, niezawodną antykoncepcję, która nie zawiera estrogenu, eliminuje krwawienie i nie jest widoczna oraz nie wymaga ścisłego przestrzegania zasad stosowania.

Przeciwwskazania

• Zwiększone ryzyko wystąpienia tętniczej lub żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Niewyjaśnione krwawienia z pochwy.
• Podejrzenie lub rozpoznanie nowotworu hormonozależnego.
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby bez lub z żółtaczką. 
• Osteoporoza.

Działania niepożądane⁴

• Zwiększone ryzyko tętniczych i żylnych epizodów zakrzepowo-zatorowych (prawdopodobnie nawet 3,6 razy w przypadku stosowania octanu medroksyprogesteronu w postaci o przedłużonym uwalnianiu). Dlatego tej metody nie należy stosować u kobiet ze zwiększonym ryzykiem chorób zakrzepowo-zatorowych.
• Zmniejszona gęstość kości^4,7-10:
  • w zależności od czasu stosowania prawdopodobnie zwiększa się długoterminowe ryzyko złamań
  • nie jest pewne, w jakim stopniu ta metoda antykoncepcji wpływa na gęstość kości u nastolatek, które nie osiągnęły jeszcze szczytowej masy kostnej
  • ta metoda antykoncepcji powinna być stosowana jak najkrócej; prawdopodobnie nie należy stosować jej dłużej niż przez 2 kolejne lata.^7,10
• Wahania nastroju i próby samobójcze.
• Dane dotyczące nowotworów złośliwych są mniej jednoznaczne niż w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Niemniej jednak może istnieć zwiększone ryzyko raka szyjki macicy oraz raka piersi. Szczegółowe informacje znajdują się w punkcie Ryzyko wystąpienia nowotworu przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej.
• Brak miesiączki, nieregularne krwawienia lub krwawienia międzymiesiączkowe.
• Powrót płodności po odstawieniu octanu medroksyprogesteronu (MPA) w postaci o przedłużonym uwalnianiu może nastąpić z opóźnieniem. Przywrócenie płodności trwa średnio 9–10 miesięcy.⁴
• Nudności, uczucie pełności, ból głowy, trądzik, zmniejszone libido.
• Umiarkowany przyrost masy ciała przy długotrwałym stosowaniu.

Powikłania antykoncepcji hormonalnej

Żylne i tętnicze choroby zakrzepowo-zatorowe

• Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Środki jednoskładnikowe z progestagenem nie mają istotnego wpływu na ryzyko zakrzepicy, z wyjątkiem iniekcji środka antykoncepcyjnego podawanego co trzy miesiące. Środki jednoskładnikowe z progestagenem można przepisywać również przy zwiększonym ryzyku zakrzepicy, z wyjątkiem iniekcji środka antykoncepcyjnego podawanego co trzy miesiące.
• Szczegółowe informacje przedstawiono w punkcie Ciężkie działania niepożądane i ostrzeżenia.

Ryzyko wystąpienia nowotworu przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej

Nowotwór piersi

• Dane dotyczące ryzyka nowotworu piersi i stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych są w piśmiennictwie przedmiotem dyskusji, ale nie można wykluczyć niewielkiego wzrostu ryzyka. Dotyczy to złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i jednoskładnikowych środków antykoncepcyjnych z progestagenem.
• Kobiety z mutacjami BRCA-1 BRCA-2 należy poinformować, że w przypadku stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych mogą być narażone na nieznacznie zwiększone ryzyko wystąpienia raka piersi.
• Nie jest jasne, czy występuje zwiększone ryzyko nawrotu raka piersi. Dlatego kobiety z rakiem piersi w wywiadzie nie powinny stosować hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Nowotwór szyjki macicy

• U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Ryzyko zależy od czasu ich stosowania.
• Nie jest jasne, czy jednoskładnikowe środki antykoncepcyjne z progestagenem również zwiększają ryzyko raka szyjki macicy.¹¹

Inne nowotwory

• W zależności od czasu przyjmowania złożone środki antykoncepcyjne prowadzą do zmniejszenia ryzyka wystąpienia:
  • nowotworu jajnika
  • nowotworu błony śluzowej trzonu macicy
  • nowotworu jelita grubego
  • istnieją niejednoznaczne dane na temat raka oskrzeli.

Nowotwory wątroby

• Gruczolak wątrobowokomórkowy:
  • zakłada się istnienie związku przyczynowego z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, ponieważ 90% kobiet chorych przyjmowało hormonalne środki antykoncepcyjne, zwykle przez dłuższy czas
  • nie zaleca się stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych (preparatów złożonych i jednoskładnikowych) u pacjentek z gruczolakiem wątrobowokomórkowym.
• Rak wątrobowokomórkowy:
  • dotychczas nie udało się ustalić związku z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, choć podejrzewa się zwiększone ryzyko
  • nie zaleca się stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych (preparatów złożonych i jednoskładnikowych) u kobiet z rakiem wątrobowokomórkowym.

Wahania nastroju i próby samobójcze

• Przyjmowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych może prowadzić do wahań nastroju.
  • Nie jest jasne, w jakim stopniu hormonalne środki antykoncepcyjne mogą przyczyniać się do wystąpienia nastroju depresyjnego.
  • Przyjmowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie nasila istniejącej depresji.
• Pacjentki należy informować o zwiększonym ryzyku prób samobójczych i samobójstw w przypadku przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych nawet w krótkim czasie po rozpoczęciu ich stosowania. W przypadku wahań nastroju i objawów depresji należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym. Brak jest doniesień na temat nasilania dotychczasowych zaburzeń depresyjnych.

Interakcje lekowe

• Interakcje lekowe mogą wpływać na skuteczność hormonalnych środków antykoncepcyjnych lub wpływać na skuteczność i działania niepożądane innych leków.

Leki indukujące enzymy cytochromu P450

• Wszystkie kobiety, którym przepisano lek indukujący enzymy cytochromu P450, powinny otrzymać (specjalistyczną lekarską) poradę dotyczącą ich wpływu na skuteczność antykoncepcji. Obejmuje to m.in.:
  • leki przeciwdrgawkowe
  • leki antyretrowirusowe
  • leki stosowane w leczeniu zakażenia HCV
  • dziurawiec
  • antybiotyki:
    • ryfampicyna i ryfabutyna zmniejszają skuteczność hormonalnych środków antykoncepcyjnych poprzez indukowanie enzymów cytochromu P450
    • stosowanie dodatkowych metod antykoncepcyjnych nie jest konieczne w przypadku antybiotyków nieindukujących enzymów cytochromu P450.
• Jeśli konieczne jest stosowanie antykoncepcji awaryjnej, należy unikać stosowania octanu uliprystalu. Można przepisać większą dawkę lewonorgestrelu w zastosowaniu poza zarejestrowanymi wskazaniami lub wkładkę miedzianą. Więcej szczegółów można znaleźć w punkcie Antykoncepcja postkoitalna.
• Leki indukujące enzymy cytochromu P450 mogą wpływać na niezawodność antykoncepcji w czasie do 28 dni od ich przyjęcia.

Wchłanianie

• Środki przeczyszczające, antybiotyki, leki zwiększające perystaltykę przewodu pokarmowego, takie jak np. metoklopramid mogą zmniejszać wchłanianie doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, podobnie jak wymioty, biegunka i zespół krótkiego jelita.

Wpływ na inne leki

• W przypadku rozpoczęcia lub zmiany antykoncepcji hormonalnej należy sprawdzać skuteczność innych przyjmowanych leków i w razie potrzeby oznaczyć ich stężenie w surowicy.
• Leki przeciwpadaczkowe:
  • lamotryginy nie należy łączyć ze złożonymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi.
• Leki psychotropowe:
  • złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na stężenie w surowicy m.in. imipraminy, amitryptyliny, klozapiny i atypowych leków przeciwpsychotycznych. 
• Działanie następujących preparatów może być słabsze:
  • leki przeciwnadciśnieniowe
  • leki przeciwcukrzycowe
  • diuretyki
  • hormony tarczycy.
• Mogą wystąpić nasilone działania niepożądane m.in.:
  • środków przeciwgrzybiczych
  • teofiliny
  • leków immunosupresyjnych (takrolimus, cyklosporyna)
  • diuretyków oszczędzających potas i antagonistów aldosteronu (możliwa hiperkaliemia w skojarzeniu z drospirenonem)
  • retinoidów (niekorzystny wpływ na metabolizm lipidów)
  • tryptanów.

Inne środki i metody antykoncepcyjne

Miedziana wkładka domaciczna i bezramkowa miedziana wkładka domaciczna (tzw. łańcuszek miedziany)

• Sposób działania:
  • zapobiega zagnieżdżeniu zapłodnionej komórki jajowej w ścianie macicy.⁴
• Sposób stosowania⁴:
  • Wprowadzenie wkładki do macicy przez ginekologa. Zabieg może być bolesny.
  • Wkładki można używać przez okres od 3 do 10 lat, w zależności od typu.
• Niezawodność:
  • wskaźnik Pearla wynosi 0,6 przy idealnym stosowaniu, 0,8 przy typowym stosowaniu⁴
  • po usunięciu wkładki następuje szybki powrót płodności.⁴
• Najbezpieczniejsza forma antykoncepcji postkoitalnej, jeżeli zostanie zastosowana w czasie 5 dni od niezabezpieczonego stosunku seksualnego (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi):
  • szczególnie u pacjentek z BMI powyżej 26 kg/m² lub z przewidywanymi interakcjami lekowymi, ze względu na możliwe zmniejszenie siły działania hormonalnego środka doustnego.⁴
• Działania niepożądane⁴:
  • nasilone krwawienie miesiączkowe, w pierwszych miesiącach również krwawienia miedzymiesiączkowe
  • ból w dolnej części jamy brzusznej, zazwyczaj tylko w pierwszych miesiącach
  • możlilwe wysunięcie lub samoistne wydalenie wkładki domacicznej lub bezramkowej wkładki domacicznej (<1%)
  • zwiększone ryzyko zakażeń narządów płciowych, zwłaszcza w pierwszych 3 tygodniach po implantacji
  • bardzo niskie ryzyko perforacji macicy (0,01%).
• Ból w trakcie i po implantacji jest częstszy u kobiet, które nie rodziły. Dyskusyjne jest, czy powikłania (zakażenia, wysunięcie) występują częściej u nieródek. Zasadniczo jednak miedziana wkładka domaciczna i bezramkowa miedziana wkładka domaciczna są odpowiednie także dla młodych kobiet, które jeszcze nie rodziły.

Metody mechaniczne

• Metody mechaniczne są najmniej niezawodnymi metodami antykoncepcyjnymi.⁴
• Wadą wszystkich metod mechanicznych jest to, że mogą być kłopotliwe w użyciu podczas każdego stosunku seksualnego. Ich użycie musi zostać przećwiczone.
• Sposób działania:
  • zapobiegają przedostawaniu się plemników do macicy.⁴

Prezerwatywy⁴

• Stosowanie podczas każdego stosunku seksualnego.
• Oprócz popularnej prezerwatywy męskiej istnieją również prezerwatywy damskie. Prezerwatywę damską wkłada się do pochwy i zaleca się stosowanie lubrykantów.
• Prezerwatywy są zazwyczaj wykonane z lateksu, ale istnieją również prezerwatywy nielateksowe.
• Dostępne bez recepty.
• Dużą zaletą jest fakt, że jest to jedyny środek antykoncepcyjny, który może chronić przed zakażeniami.
• Wady to konieczność używania przy każdym stosunku seksualnym, możliwość pęknięcia lub zsunięcia się prezerwatywy oraz ograniczona niezawodność. Ponadto prezerwatywa może wpływać na komfort podczas stosunku seksualnego.
• Niezawodność:
  • niezawodność tej metody jest ograniczona. Wskaźnik Pearla dla prezerwatywy męskiej i damskiej wynosi odpowiednio 13 i 21 przy typowym stosowaniu⁴
  • przyczyną niepowodzenia metody może być nieprawidłowe użycie, ale najczęstszą przyczyną jest brak konsekwentnego stosowania prezerwatyw przy każdym stosunku seksualnym.

Diafragma antykoncepcyjna lub kapturek naszyjkowy

• Sposób stosowania⁴:
  • diafragma lub kapturek naszyjkowy są umieszczane przed szyjką macicy jako zabezpieczenie, by uniemożliwić plemnikom przedostanie się do jamy macicy. Należy je wprowadzić co najmniej 2 godziny (kapturek naszyjkowy nawet wcześniej) przed stosunkiem, a następnie pozostawić w organizmie przez 6–8 godzin
  • należy stosować wraz z żelem plemnikobójczym
  • z reguły rozmiar diafragmy dobiera ginekolog⁴
  • zakładanie należy przećwiczyć
  • diafragma ma około dwuletni okres przydatności (wielokrotny użytek).
• Działania niepożądane:
  • u niektórych kobiet częściej występują zakażenia układu moczowego.
• Niezawodność:
  • niezawodność jest ograniczona, wskaźnik Pearla wynosi 17 przy typowym stosowaniu.

Metody naturalnego planowania rodziny

• Określenie dni niepłodnych poprzez obserwację cyklu, podstawowej temperatury ciała i/lub innych objawów, takich jak zmiany śluzu z szyjki macicy. W dni płodne należy powstrzymywać się od stosunków płciowych lub np. dodatkowo użyć metody mechanicznej.
• Istnieją aplikacje i programy, które ułatwiają wyliczanie dni płodnych. Nie wiadomo, na ile są one niezawodne.
• Kalendarzyk małżeński to metoda, która zakłada, że owulacja występuje około 14 dni przed miesiączką i należy unikać stosunków płciowych 5 dni przed owulacją i 5 dni po owulacji. Metoda ta jest zawodna.
• Jedynie metodę objawowo-termiczną uznaje się za metodę pewną:
  • stosowanie:
    • codziennie mierzy się temperaturę po przebudzeniu i sprawdza konsystencję śluzu z szyjki macicy. Można też oceniać inne objawy
    • na podstawie wyników można zawęzić okres płodny do 12–14 dni
    • metodę należy przećwiczyć przez co najmniej 3 cykle
    • w przypadku długich lub nieregularnych cykli, fazy, w których należy zakładać płodność, są bardzo długie
  • niezawodność:
    • wskaźnik Pearla wynosi 1,8–2,6 przy typowym stosowaniu. Warunkiem jest bardzo dobre przećwiczenie metody i przestrzeganie jej zasad.

Stosunek przerywany⁴

• Wysunięcie penisa z pochwy przed wytryskiem.
• Nie jest metodą antykoncepcyjną w prawdziwym tego słowa znaczeniu.
• Bardzo niepewna metoda (wskaźnik Pearla: 20), ponieważ preejakulat może zawierać plemniki zdolne do zapłodnienia. 
• Nie chroni przed zakażeniami.
• Zasadniczo ta metoda nie jest zalecana ze względu na wysoki wskaźnik nieplanowanych poczęć. Powinny ją stosować wyłącznie dobrze znające się pary w stabilnym związku, które mogą zaakceptować ewentualną ciążę.

Karmienie piersią

• Podczas karmienia piersią organizm wydziela prolaktynę. Prolaktyna tłumi owulację poprzez hamowanie hormonu uwalniającego gonadotropiny (gonadotropin-releasing hormone — GnRH), a tym samym wydzielania FSH i LH.
• Matki, które karmią wyłącznie piersią i nie mają jeszcze miesiączki, są stosunkowo dobrze chronione przed poczęciem w pierwszych 6 miesiącach. Wskaźnik nieplanowanych poczęć w ciągu 6 miesięcy wynosi 0,2–2,0%, jeśli spełnione są następujące warunki:
• karmienie piersią odbywa się przez całą dobę co najmniej 6 razy w ciągu 24 godzin
• karmienie piersią odbywa się przynajmniej co 6 godzin w nocy i co 4 godziny w ciągu dnia
• dziecko nie jest dokarmiane
• nie było jeszcze miesiączki.
• Pomimo to nie jest to niezawodna metoda antykoncepcyjna.

Sterylizacja

• Sposób działania:
  
  • podwiązanie lub przecięcie nasieniowodów lub jajowodów
  • Prowadzi do trwałej niepłodności. Można próbować odwrócić efekt zabiegu, ale jest to kosztowne i nie zawsze skuteczne.
• Decyzję o sterylizacji należy dokładnie przemyśleć, gdyż np. wraz z nowym związkiem może pojawić się chęć zajścia w ciążę. Nie należy podejmować pochopnych decyzji, szczególnie w warunkach kryzysu, np. rozwodu lub trudnego porodu.
• Zabieg nierefundowany,koszty ponosi pacjent.

U mężczyzn⁴

• Polega na przecięciu, podwiązaniu lub koagulacji nasieniowodów w okolicy jądra.
• Zabieg trwa 30 minut i może być wykonany w warunkach ambulatoryjnych, w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.
• Zachowana jest potencja i zdolność do orgazmu.
• Powikłania (zakażenie, krwawienie) są rzadkie. Po zabiegu rzadko występuje przewlekły ból, zaburzenia potencji i problemy psychologiczne.
• Ponieważ w górnej części nasieniowodów jeszcze przez około 3 miesiące mogą znajdować się zdolne do zapłodnienia plemniki, należy w tym okresie stosować dodatkową antykoncepcję. Obecność plemników można sprawdzić wykonując badanie nasienia.
• Wskaźnik Pearla wynosi 0,15, ale nie 0, ponieważ należy uwzględnić wskazany wyżej czas oczekiwania oraz to, że w bardzo rzadkich przypadkach nasieniowody mogą ponownie samoistnie się udrożnić.^4,12

U kobiet⁴

• Jajowody są zamykane, przecinane lub usuwane.
• Zabieg trwa ok. 30 minut i wykonywany jest laparoskopowo w znieczuleniu ogólnym. Można go wykonać w trybie ambulatoryjnym lub stacjonarnym.
• Istnieje typowe ryzyko operacyjne (krwawienie, zakażenie, uszkodzenie nerwów, naczyń i narządów wewnętrznych).
• Niepłodność jest natychmiastowa.
• Libido, menstruacja i menopauza nie ulegają zmianie.
• Alternatywnie można przeprowadzić zabieg, np. w ramach planowanego cięcia cesarskiego.
• Wskaźnik Pearla: 0–0,5, ponieważ w rzadkich przypadkach możliwa jest rekanalizacja jajowodów.^4,12
• Jeśli po sterylizacji dojdzie do poczęcia, często występuje ciąża pozamaciczna.

Antykoncepcja postkoitalna

• Rozwiązanie awaryjne, które można zastosować po niezabezpieczonym stosunku seksualnym.⁴
• Plemniki mogą przetrwać w macicy i jajowodach do 1 tygodnia, więc np. pominięcie pigułki w dniach po stosunku seksualnym w pewnych fazach cyklu może prowadzić do poczęcia, jeżeli dojdzie do owulacji. Jeżeli owulacja już nastąpiła, nie można zapobiec ewentualnej ciąży.

Tabletka dzień po^11,13-14

• Preparat jednoskładnikowy z progestagenem, który opóźnia owulację. Obecnie dostępne są preparaty z lewonorgestrelem lub octanem uliprystalu.
• Nie dochodzi do przerwania już zagnieżdżonej ciąży.
• Pigułkę należy przyjąć jak najszybciej po niezabezpieczonym stosunku płciowym.
• Należy zaznaczyć, że ze względu na interakcje (np. leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwwirusowe, antybiotyki takie jak ryfampicyna, dziurawiec, patrz także punkt Interakcje lekowe), skuteczność tabletki dzień po może być osłabiona. Dotyczy to również sytuacji, gdy leki te były przyjmowane w ciągu ostatnich 28 dni.
  • Nie zaleca się wówczas octanu uliprystalu; można przyjąć lewonorgestrel (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) w podwójnej dawce. Alternatywnie można założyć wkładkę miedzianą.
• Trwają dyskusje, czy podwyższony wskaźnik BMI może zmniejszać skuteczność obu preparatów, zwłaszcza w przypadku lewonorgestrelu. Dane na razie nie są jednoznaczne. W przypadku BMI powyżej 26 kg/m² niektórzy zalecają wybór octanu uliprystalu lub wkładki miedzianej. 
• Jeśli miesiączka opóźnia się o więcej niż 1 tydzień, jest skąpa lub występują inne objawy ciąży, należy wykonać test ciążowy.
  • Jeżeli dojdzie do poczęcia, to zgodnie z aktualną wiedzą nie należy spodziewać się uszkodzenia zarodka. W tym przypadku należy jednak wykluczyć ciążę pozamaciczną.
• Nie zaleca się wielokrotnego stosowania w tym samym cyklu.
• Tabletkę dzień po można również przyjmować w czasie karmienia piersią. Zaleca się jednak przerwać karmienie na 8 godzin po zastosowaniu lewonorgestrelu i na 1 tydzień po zastosowaniu octanu uliprystalu.

Lewonorgestrel

• Dawkowanie: dawka jednorazowa 1,5 mg.
• Należy przyjąć w ciągu 72 godzin (3 dni) po niezabezpieczonym stosunku płciowym. Im później przyjęty preparat, tym niższą ma skuteczność.
• Mniej skuteczny w doustnej antykoncepcji postkoitalnej niż octan uliprystalu: 
  • dane o mniejszej skuteczności w porównaniu z octanem uliprystalu pochodzą jednak z wątpliwej metodologicznie metaanalizy z udziałem producenta octanu uliprystalu
  • w przypadku antykoncepcji awaryjnej w ciągu pierwszych 72 godzin po niezabezpieczonym stosunku płciowym nadal zaleca się stosowanie lewonorgestrelu w dużej dawce, ze względu na dziesiątki lat doświadczeń w tym zakresie, a przewaga octanu uliprystalu nie została wystarczająco udowodniona.
• Działania niepożądane (zwykle w ciągu 48 godzin):
  • nudności, ból głowy, mastalgia, zmęczenie, zawroty głowy, ból w podbrzuszu, wymioty
  • przedwczesna, opóźniona, nieregularna, skąpa lub obfita miesiączka, plamienie
  • Zgłaszano również epizody zakrzepowo-zatorowe po zastosowaniu lewonorgestrelu w antykoncepcji postkoitalnej. Należy to rozważyć w przypadku pacjentek z grupy ryzyka.
• Jeszcze w tym samym cyklu może dojść do poczęcia; wymagana jest antykoncepcja:
  • do następnej miesiączki należy stosować niehormonalne środki antykoncepcyjne
  • stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych należy rozpocząć w ciągu 24 godzin od przyjęcia lewonorgestrelu. Przez co najmniej 1 tydzień należy stosować dodatkowo metodę mechaniczną
  • kobiety, które przyjęły lewonorgestrel z powodu pomyłki w przyjmowaniu tabletek antykoncepcyjnych, powinny kontynuować doustną antykoncepcję zgodnie z ulotką dołączoną do opakowania, a także przez co najmniej 1 tydzień stosować metodę mechaniczną.

Octan uliprystalu⁴

• Dawkowanie: dawka jednorazowa 30 mg.
• Wykazuje działanie nawet do 120 godzin (5 dni) po stosunku. Skuteczność nie maleje wraz z upływem czasu.
Przewaga octanu uliprystalu nad lewonorgestrelem jest przedmiotem dyskusji:
• octan uliprystalu ma tę zaletę, że można go stosować w 4. i 5. dniu po niezabezpieczonym stosunku
• lewonorgestrel nie jest zatwierdzony do stosowania w tym oknie czasowym i jest wówczas znacznie mniej skuteczny. 
• Działania niepożądane:
  • ból głowy, zawroty głowy, nudności, ból brzucha, bolesne miesiączkowanie, wahania nastroju, napięcie  piersi, zmęczenie, mialgia, ból pleców
  • przedwczesna, opóźniona, nieregularna, skąpa lub obfita miesiączka, plamienie.
• Jeszcze w tym samym cyklu może dojść do poczęcia; wymagana jest dodatkowa antykoncepcja:
  • do następnej miesiączki należy stosować niehormonalne środki antykoncepcyjne
  • istotna z klinicznego punktu widzenia interakcja pomiędzy octanem uliprystalu a hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi jest przedmiotem dyskusji. Nie należy kontynuować stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych do 5 dni od przyjęcia octanu uliprystalu. Przez te 5 dni i kolejne 14 dni należy dodatkowo stosować metodę mechaniczną.

Wkładka awaryjna⁴

• Postkoitalna implantacja miedzianej wkładki lub bezramkowej miedzianej wkładki domacicznej (tzw. miedzianego łańcuszka):
• najbardziej niezawodna forma antykoncepcji postkoitalnej, jeśli wkładka zostanie założona w ciągu 5 dni po stosunku. Zmniejsza ryzyko zajścia w ciążę o 99%
• należy ją rozważyć w przypadku przeciwwskazań do stosowania tabletki dzień po, otyłości (BMI >26 kg/m² zwłaszcza przy stosowaniu lewonorgestrelu) lub przewidywanych interakcji lekowych oraz jeśli pacjentka chce stosować miedzianą wkładkę wewnątrzmaciczną lub bezramkową miedzianą wkładkę domaciczną w antykoncepcji przez dłuższy czas
• zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi.
• Patrz również punkt Wkładka miedziana.

Wybór środka antykoncepcyjnego w kontekście chorób lub czynników ryzyka

Objawy androgenizacji

• Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, zwłaszcza z antyandrogennym komponentem progestagenu (chlormadinon, drospirenon, dienogest, octan cyproteronu) mogą mieć korzystny wpływ na hirsutyzm.
• Trądzik zwykle poprawia się w ciągu 2 cykli, natomiast ustępowanie hirsutyzmu trwa do 9 miesięcy.
• Łysienie androgenowe zwykle nie ulega poprawie.
• W przypadku preparatów zawierających powyższe progestageny znacznie zwiększa się ryzyko zakrzepowo-zatorowe, dlatego przed ich przepisaniem należy przekazać pacjentce szczegółowe informacje oraz ocenić ryzyko i korzyści.

Cyproteron

• Złożone doustne środki antykoncepcyjne z cyproteronem nie są zatwierdzone do stosowania wyłącznie jako metoda antykoncepcji. Są one zatwierdzone dla stosowania w co najmniej umiarkowanej postaci trądziku lub hirsutyzmu. Ponadto należy uwzględnić, że:
  
  • stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych z octanem cyproteronu wiąże się z czterokrotnie zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu z kobietami niestosującymi hormonalnych środków antykoncepcyjnych¹³
  • stosowanie octanu cyproteronu w dawkach większych niż 25 mg na dobę wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia oponiaka.
  • Nie ma żadnych obaw dotyczących bezpieczeństwa stosowania małych dawek octanu cyproteronu w złożonych hormonalnych środkach antykoncepcyjnych. Są one jednak przeciwwskazane u pacjentek z oponiakiem w wywiadzie.
  • W przypadku wyraźnych objawów androgenizacji u kobiet wymagających leczenia hormonalnego, octan cyproteronu w dawce 10 mg lub 50 mg jest wskazany tylko wtedy, gdy nie uzyskano zadowalających wyników stosowania produktów leczniczych zawierających cyproteron w małych dawkach lub innych opcji leczenia.

Wiek

• Zasadniczo nawet powyżej 35. roku życia można stosować wszystkie formy antykoncepcji, należy jednak przeprowadzić szczegółową ocenę ryzyka. 
  • Pacjentki powyżej 35. roku życia, które są otyłe (w zależności od źródła od BMI 30–35 kg/m²) i/lub palą papierosy, powinny w miarę możliwości unikać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Karmienie piersią

• W pewnych warunkach matki, które karmią wyłącznie piersią i nie mają jeszcze miesiączki, są stosunkowo dobrze chronione przed poczęciem w pierwszych 6 miesiącach, ale nie jest to ochrona stuprocentowa. Dodatkowe informacje można znaleźć w punkcie Karmienie piersią.
• Jednoskładnikowe środki antykoncepcyjne zawierające progestagen uznaje się za bezpieczne w okresie karmienia piersią.
• Kobiety karmiące piersią nie powinny stosować złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych przez pierwsze 6 miesięcy. Później można je rozważyć. 

Cukrzyca

• Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zasadniczo można przepisywać kobietom z cukrzycą typu 1 i z cukrzycą typu 2, pod warunkiem wykluczenia wtórnego uszkodzenia naczyń. Przeciwwskazaniem są czynniki ryzyka, takie jak wiek powyżej 35 lat, nadciśnienie lub palenie papierosów.

Bolesne miesiączkowanie

• Hormonalne środki antykoncepcyjne mogą łagodzić ból menstruacyjny.
  • Bolesne miesiączkowanie może nawracać także podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.
  • W przypadku złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych pomocne może być zastosowanie długiego cyklu.
  • Można również stosować jednoskładnikowe środki antykoncepcyjne z progestagenem (w tym wkładkę z progestagenem i iniekcje środka antykoncepcyjnego podawanego co 3 miesiące).

Endometrioza

• Zobacz artykuł Endometrioza.
• Leczenie endometriozy obejmuje formy terapii hormonalnej i leczniczej, chirurgicznej oraz wspomagającej.
  • Objawową terapią pierwszego wyboru jest monoterapia odpowiednim progestagenem, przy czym jedynym jak dotąd progestagenem zatwierdzonym do stosowania w endometriozie jest dienogest.
  • W terapii drugiego rzutu można stosować złożone doustne środki antykoncepcyjne (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi), inne progestageny (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) w monoterapii oraz analogi GnrH.

Padaczka

Nadciśnienie

• Zobacz artykuł Nadciśnienie tętnicze.
• Złożone środki antykoncepcyjne mogą zwiększać ciśnienie tętnicze, przy czym ciśnienie skurczowe może wzrosnąć o 8 mmHg, a ciśnienie rozkurczowe o 6 mmHg.
• Podczas przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych, co 6 miesięcy należy kontrolować ciśnienie tętnicze.
• Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka tętniczych chorób zakrzepowo-zatorowych (np. zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu). Kobiety z nadciśnieniem tętniczym nie powinny przyjmować środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny.

Nadmierne krwawienie miesiączkowe

• Hormonalne doustne i domaciczne środki antykoncepcyjne mogą łagodzić nadmierne krwawienie miesiączkowe.
• Jedną ze skutecznych metod leczenia jest wkładka z lewonorgestrelem, która jest zatwierdzona do stosowania w tym wskazaniu.
• Stosuje się również progestageny podawane sekwencyjnie, NLPZ i kwas traneksamowy.
• Należy uprzednio wykluczyć inne patologie organiczne.

Migrena

• Kobiety z migreną, które przyjmują złożone doustne środki antykoncepcyjne, są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia udaru. Dotyczy to przede wszystkim podgrupy, która cierpi na migrenę z aurą. W tym przypadku ryzyko udaru jest dwukrotnie, a nawet czterokrotnie wyższe.¹⁴
• Jeśli nie występują inne naczyniowe czynniki ryzyka, zasadniczo bezwzględne ryzyko udaru mózgu u młodych kobiet jest niewielkie, nawet w przypadku przyjmowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.
• Migrena bez aury:
  • można przepisać złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, jeśli nie występują inne czynniki ryzyka naczyniowego
  • podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych, zwłaszcza przy długim cyklu, często odnotowuje się poprawę migreny związanej z cyklem.
• Migrena z aurą:
  • kobietom, u których występuje migrena z aurą nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
  • migrena z aurą może wystąpić lub nasilić się podczas stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej. W takim przypadku należy ją odstawić.
• Kobietom z migreną z aurą lub bez aury, które nie mają innych czynników ryzyka naczyniowego, można przepisać jednoskładnikowe środki antykoncepcyjne z progestagenem, chociaż zasadniczo nie ma wielu danych na ten temat.
• Jeśli migrena z aurą wystąpi podczas przyjmowania jednoskładnikowego środka antykoncepcyjnego z progestagenem, należy go odstawić.
• Pacjentki z migreną mogą stosować obecnie dostępną antykoncepcję awaryjną.

Torbiele jajników

• Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w leczeniu czynnościowych torbieli jajników.

Nowotwory wątroby

• Naczyniak wątroby:
  • dotychczas nie udało się ustalić związku z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi.
• Ogniskowy rozrost guzkowy:
  • dotychczas nie udało się ustalić związku z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi
  • można przepisywać złożone hormonalne środki antykoncepcyjne i preparaty jednoskładnikowe z progestagenem.
• Gruczolak wątrobowokomórkowy:
  • zakłada się związek przyczynowy z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, ponieważ 90% kobiet chorobych przyjmowało zwykle przez dłuższy czas hormonalne środki antykoncepcyjne
  • nie zaleca się stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych (złożonych i preparatów jednoskładnikowych).
• Rak wątrobowokomórkowy:
  • dotychczas nie udało się ustalić związku z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi
  • podejrzewa się jednak zwiększone ryzyko
  • nie zaleca się stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych (złożonych i preparatów jednoskładnikowych).

Palenie tytoniu

• Palenie jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Kobiety palące powinny w miarę możliwości unikać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, zwłaszcza w przypadku:
  • wypalania więcej niż 15 papierosów dziennie
  • wieku powyżej 35 lat
  • otyłości (BMI powyżej 30–35 kg/m², w zależności od źródła)
  • innych czynników ryzyka.

Dolegliwości natury psychicznej

• Zespół napięcia przedmiesiączkowego:
  • przyjmowane w długim cyklu złożone hormonalne środki antykoncepcyjne oraz złożone doustne środki antykoncepcyjne z substancją czynną drospirenonem, mogą przyczynić się do poprawy objawów, choć nie ma na to wystarczających dowodów. Stosowanie można rozważyć w ramach indywidualnej oceny ryzyka (ryzyko zakrzepicy)
  • nie ustalono jednoznacznie, czy skrócenie przerwy bez przyjmowania hormonów wpływa na poprawę objawów. 
• Depresja:
  • wystąpienie depresji^15-16:
    • przyjmowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych może prowadzić do wahań nastroju
    • dane nie wskazują jednoznacznie, w jakim stopniu hormonalne środki antykoncepcyjne mogą przyczyniać się do wystąpienia nastroju depresyjnego
    • pacjentki należy informować o zwiększonym ryzyku prób samobójczych i samobójstw w przypadku przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, nawet w krótkim czasie po rozpoczęciu ich stosowania. W przypadku wahań nastroju i objawów depresji należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym
  • istniejąca depresja
    • przyjmowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie powoduje nasilenia depresji
    • jak dotąd nie stwierdzono, by jakiekolwiek leki psychotropowe negatywnie wpływały na skuteczność środków antykoncepcyjnych. Dostępnych jest jednak niewiele danych.
    • złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą potencjalnie wpływać na stężenie w surowicy, m.in. imipraminy, amitryptyliny, klozapiny i atypowych leków przeciwpsychotycznych.

Poważne zabiegi chirurgiczne i unieruchomienie

• Nie należy rozpoczynać stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej przed poważnym zabiegiem operacyjnym lub unieruchomieniem.
• Nie zaleca się okołooperacyjnego odstawienia złożonej antykoncepcji hormonalnej, ale prowadzenie konsekwentnej profilaktyki przeciwzakrzepowej. W ulotkach dołączonych do wielu preparatów zaleca się natomiast odstawienie preparatu na 4 tygodnie przed zabiegiem lub unieruchomieniem i ponowne rozpoczęcie dopiero 2 tygodnie po mobilizacji.

Epizod zakrzepowo-zatorowy (tętniczy lub żylny) i trombofilia

• Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Środki jednoskładnikowe z progestagenem nie mają istotnego wpływu na ryzyko zakrzepicy, z wyjątkiem iniekcji środka antykoncepcyjnego podawanego co trzy miesiące.
• Choroba mózgowo-naczyniowa lub wieńcowa, zakrzepica, zatorowość płucna, zakrzepowe zapalenie żył lub inne zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, obecnie lub w wywiadzie:
  • należy unikać stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
  • po wystąpieniu zakrzepicy można rozważyć zastosowanie dowolnej antykoncepcji bez estrogenów, innej niż iniekcja środka podawanego co 3 miesiące:
  • należy zadbać o skuteczną antykoncepcję podczas leczenia przeciwzakrzepowego. W razie potrzeby można kontynuować stosowanie złożonej antykoncepcji hormonalnej do 6 tygodni przed odstawieniem leczenia przeciwzakrzepowego, a następnie przejść na inny środek antykoncepcyjny
  • w aktywnej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej większość preparatów jednoskładnikowych z progestagenem jest jednak przeciwwskazana
  • w razie potrzeby można poprosić o konsultację specjalistę w dziedzinie hematologii/angiologii.
• W przypadku stwierdzenia w wywiadzie rodzinnym u krewnych pierwszego stopnia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej:
  • jeżeli zdarzenie miało miejsce przed 45. rokiem życia osoby spokrewnionej: należy unikać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w razie potrzeby przeprowadzić ocenę hematologiczną/angiologiczną
  • jeżeli zdarzenie miało miejsce po 45. roku życia osoby spokrewnionej: istnieje możliwość stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, jeśli nie ma odpowiedniej alternatywy.
• Trombofilia:
  • w przypadku bezobjawowej trombofilii lub krewnych pierwszego stopnia z trombofilią, przed rozpoczęciem antykoncepcji hormonalnej należy zasięgnąć porady z zakresu hematologii.

Dalsze postępowanie

• W przypadku przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych należy co pół roku przeprowadzić:
  • badanie ginekologiczne
  • kontrolę ciśnienia tętniczego.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O chorobach przenoszonych drogą płciową i ich profilaktyce.
• O zaletach i wadach różnych metod antykoncepcyjnych.
• O zagrożeniach związanych z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, w szczególności: 
  • żylnych i tętniczych chorobach zakrzepowo-zatorowych:
  • czynnikach ryzyka, w razie potrzeby znaczeniu palenia papierosów, ryzyku związanym z unieruchomieniem 
  • rozpoznawaniu objawów zakrzepicy lub choroby zakrzepowo-zatorowej
  • zapadalności na nowotwory
  • wahaniach nastroju i próbach samobójczych.
• O prawidłowym stosowaniu środków antykoncepcyjnych i postępowaniu w przypadku błędów w stosowaniu, biegunki lub wymiotów.
• O możliwych interakcjach leków z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Środki antykoncepcyjne, wybór metody.
• Antykoncepcja postkoitalna — tabletka „dzień po”.

Ilustracje