Regional content

Content

Informacje ogólne

• O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł opiera się na referencjach: ^1-4

Definicja 

• Utrzymujące się przez całe życie zakażenie wirusem opryszczki zwykłej typu 2 (Herpes simplex virus 2, HSV-2) lub wirusem opryszczki zwykłej typu 1 (HSV-1)
• Typowe objawy w okolicy narządów płciowych
• Do zakażenia pierwotnego dochodzi zwykle drogą płciową.

Klasyfikacja kliniczna

• Bezobjawowe zakażenie pierwotne
  • 75% pacjentów zakażonych HSV-2
  • 90% pacjentów zakażonych HSV-1
• Zakażenie pierwotne
  • Pierwotne egzogenne zakażenie HSV-1 lub HSV-2, tj. zakażenie przed wytworzeniem przeciwciał przeciwko temu samemu wirusowi, jaki wywołał wcześniejsze zakażenie.
  • w zakażeniu niepierwotnym
    • egzogenne zakażenie HSV-1 u pacjenta z przeciwciałami przeciwko HSV-2 lub
    • egzogenne zakażenie HSV-2 u pacjenta z przeciwciałami przeciwko HSV-1
• Nawroty
  • endogenna reaktywacja utajonego zakażenia HSV, niezależna od kontaktów seksualnych

Epidemiologia

• Zapadalność
  • Pierwotne zakażenie HSV-1 w 50–80% przypadków ma miejsce w dzieciństwie.
  • Do pierwotnego zakażenia HSV-2 rzadko dochodzi przed pierwszym kontaktem seksualnym.
• Współczynnik chorobowości
  • Mężczyźni rzadziej chorują na opryszczkę narządów płciowych niż kobiety.⁵
  • W Europie przeciwciała przeciwko HSV-1 stwierdzono u 84% mężczyzn, a przeciwko HSV-2 u 11%
  • HSV-1
    • bezobjawowe zakażenie pierwotne w około 90% przypadków (niezależnie od sposobu zakażenia)
  • HSV-2
    • w grupie wiekowej od 20 do 40 lat zakażenie pierwotne przebyło 20–40% populacji
    • ocenia się, że w Stanach Zjednoczonych infekcja HSV-2 jest powszechna i wystepuje u około 22% osób dorosłych.⁶
• Tylko około 20–30% przypadków opryszczki narządów płciowych ma klinicznie jednoznaczny obraz.
  • • W 50% przypadków zakażenie jest bezobjawowe.
    • W 20% przypadków występują objawy, które są błędnie interpretowane przez chorego lub lekarza prowadzącego.
• HSV-1 i HSV-2 
  • Około 70–80% przypadków opryszczki genitalnej wywołuje wirus HSV-2.
  • HSV-1 jest główną przyczyną opryszczki skóry twarzy i błon śluzowych jamy ustnej oraz 20–30% chorób opryszczkowych narządów płciowych.
  • Przypuszczalnie istnieje częściowa odporność krzyżowa między HSV-1 a HSV-2, co utrudnia rozprzestrzenianie się HSV-2.
• Częstość nawrotów 
  • W około 85% przypadków pierwotnej opryszczki narządów płciowych występuje objawowy nawrót choroby.
  • Ponad 90% endogennych nawrotów jest związanych z wirusem HSV-2.
  • Zakażenie narządów płciowych wirusem HSV-1 zwykle przebiega bez nawrotów.

Etiologia i patogeneza

• HSV-1 i HSV-2
  • HSV-1 może przenosić się drogą płciową, ale do zakażenia dochodzi zwykle przez wargi lub błonę śluzową jamy ustnej, często już w dzieciństwie.
  • HSV-2 przenosi się niemal wyłącznie drogą płciową.
  • Do przeniesienia drogą płciową dochodzi częściowo poprzez wydzieliny, a częściowo poprzez bezpośredni kontakt z zakażoną skórą lub błonami śluzowymi.
  • Wydalanie wirusa trwa dłużej w przypadku pierwszego zakażenia (15–16 dni).
  • Oba typy wirusa różnią antygeny zlokalizowane na ich otoczce. 
  • Obrzezanie wydaje się w pewnym stopniu redukować ryzyko zakażenia (RR 0,72).
• U dzieci opryszczka narządów płciowych występuje bardzo rzadko.
  • • Zakażenie w trakcie porodu od matki?
    • Wykorzystywanie seksualne?
• Okres inkubacji obu typów wirusa wynosi około 3–7 dni.
• Zakażenie utajone
  • Podczas aktywnego zakażenia pierwotnego wirus migruje przez nerwy czuciowe do zwojów grzbietowych korzenia tylnego w odcinku krzyżowym, gdzie pozostaje w latencji.
  • Utajone zakażenie wirusowe nie odpowiada na leczenie i zwykle utrzymuje się przez całe życie.
• Reaktywacja endogenna
  • Różne czynniki stresowe mogą reaktywować zakażenie utajone i prowadzić do aktywnej replikacji wirusa.
  • Przykłady istotnych czynników stresogennych:
    • obciążenie psychiczne (stres, złość, przemęczenie, niedobór snu)
    • urazy, uszkodzenia tkanek
    • napromieniowanie światłem UV odcinka unerwienia śluzówkowo-skórnego
    • zakażenia i gorączka opryszczkowa (herpes febrilis)
  • Podczas reaktywacji wirus rozprzestrzenia się ze zwoju rogu tylnego wzdłuż nerwu rdzeniowego i może prowadzić do powstania wykwitów w obrębie skóry lub błon śluzowych w obszarze zaopatrywanym przez zajęty nerw.
• Subkliniczne wydalanie wirusa
  • Wirus opryszczki może być wydalany z narządów płciowych lub błon śluzowych jamy ustnej, nawet jeżeli nie występują widoczne zmiany chorobowe.
  • Występuje u ponad 80% osób seropozytywnych względem HSV-2 bez zmian chorobowych.
    • szczególnie częste w pierwszym roku po zakażeniu pierwotnym
  • Jest to prawdopodobnie najczęstszy sposób przenoszenia zakażenia na partnerów seksualnych.
  • Transmisja jest możliwa również podczas pettingu.
  • Nie przeprowadzono żadnych systematycznych badań odnośnie skuteczności prezerwatyw w zapobieganiu przenoszenia choroby na partnerów seksualnych. Jednak pośrednie dowody z badań nad szczepionkami przeciwko HSV wskazują, że konsekwentne stosowanie prezerwatyw jest wysoce wskazane. Należy jednak mieć na uwadze fakt, że prezerwatywa nie zapewnia pełnej ochrony, ponieważ nie pokrywa całej okolicy narządów płciowych.

Czynniki predysponujące

• Kontakt seksualny
  • Ryzyko zakażenia koreluje z liczbą partnerów seksualnych.
• Immunosupresja
• Wiek (skumulowane ryzyko): obecność przeciwciał jest najwyższa u dorosłych, a najniższa u niemowląt.
• Płeć: częściej u kobiet
  • Możliwe, że obserwacja ta wynika z niepełnej rejestracji bezobjawowych przypadków zakażenia u mężczyzn.
• Niski status społeczno-ekonomiczny

ICD-10

• A60 Opryszczkowe [herpes simplex] zakażenie okolicy anogenitalnej
  
  • A60.0 Opryszczkowe zakażenie narządów płciowych i układu moczowo-płciowego
  • A60.1 Opryszczkowe zakażenie skóry okolicy odbytowej oraz odbytnicy
  • A60.9 Opryszczkowe zakażenie okolicy odbytowej i moczowo-płciowej, nieokreślone
• N51 Zaburzenia męskich narządów płciowych w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • N51.0 Zaburzenia gruczołu krokowego w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • N51.1 Zaburzenia jądra i najądrza w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • N51.8 Inne zaburzenia męskich narządów płciowych w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Klasyczną opryszczkę narządów płciowych można rozpoznać na podstawie typowych zmian skórnych lub błon śluzowych oraz powiększenia węzłów chłonnych. W chorobie nawrotowej, objawy prodromalne mogą wskazywać na reaktywację zakażenia.
• U wielu pacjentów objawy jednak znacznie odbiegają od klasycznego obrazu klinicznego.
  • Wygląd opryszczkowych zmian na skórze lub błonach śluzowych jest często bardzo zbliżony do wyglądu innych dermatoz narządów płciowych.
  • W przypadku objawów atypowych należy w miarę możliwości unikać rozpoznania opartego jedynie na obrazie klinicznym.
• We wszystkich podejrzanych przypadkach należy dążyć do potwierdzenia rozpoznania poprzez wykrycie wirusa.

Diagnostyka różnicowa

• Zakażenia grzybicze (ew. współistniejące z zakażeniem HSV)
• Choroba Behceta
• Kiła (pierwotna)
• Wrzód miękki (miękki wrzód weneryczny)
• Półpasiec
• Pęcherzyca
• Mięczak zakaźny
• Liszajec zakaźny
• Zapalenie cewki moczowej o innej etiologii, np. wywołane przez chlamydie, mykoplazmy lub rzęsistka
• Dyzuria o innej etiologii, np. zakażenie układu moczowego lub zapalenie gruczołu krokowego
• Zapalenie żołędzi o innej etiologii, np. stulejka lub zespół Reitera
• Zapalenie odbytnicy o innej etiologii, np. przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit
• Rak płaskonabłonkowy skóry
• Urazy, podrażnienia skóry powstałe podczas aktywności seksualnej
• Wyprysk kontaktowy, spowodowany np. produktami do pielęgnacji, lubrykantami, środkami plemnikobójczymi
• Przeczosy w przypadku świądu, np. świerzb
• Bóle neuropatyczne o innej etiologii
• Zaburzenia bólowe pod postacią somatyczną

Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe

Egzogenna choroba pierwotna

• Wczesne stadium
  • Dolegliwości często występują w postaci miejscowego, kłującego lub palącego bólu w okolicy narządów płciowych.
  • Opryszczka narządów płciowych jest na tym etapie często mylona z zakażeniami grzybiczymi (szczególnie kandydozą), ponieważ nie są widoczne pęcherzyki ani nadżerki.
• Objawy ogólne
  • W ponad 2/3 przypadków:
    • ból głowy
    • ogólne złe samopoczucie
    • gorączka
    • bóle mięśni, często bóle pleców
  • Spowodowane wiremią⁷
  • Dolegliwości te są mniej nasilone u mężczyzn niż u kobiet.
• Objawy miejscowe
  • Z czasem na napletku lub wokół ujścia cewki moczowej tworzą się pęcherzyki, powodujące pieczenie i dyskomfort.
  • typowy obraz:
    • wysiew pęcherzyków na większe obszary narządów płciowych i przyległej skóry
    • symetrycznie rozmieszczone wykwity
    • długie, trwające do 3 tygodni, utrzymywanie się objawów skórnych
  • Pęcherzyki pękają i pozostawiają małe, płaskie nadżerki. Te często ulegają ponownemu zakażeniu, ale z czasem się goją się bez pozostawiania blizn.
  • Bolesne powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych: wskazuje na zakażenie pierwotne.
  • Uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu
    • opryszczkowe zapalenie cewki moczowej z wydzieliną lub bez
    • pęcherzyki opryszczki w pobliżu cewki moczowej
    • możliwość zajęcia nerwów
• Egzogenna choroba pierwotna może trwać od 2 do 4 tygodni. W tym czasie może wystąpić silny ból neuropatyczny.

Choroba pierwotna w przypadku zakażenia innego niż pierwotne

• Egzogenne zakażenie HSV-1 u pacjenta z przeciwciałami przeciwko HSV-2 lub egzogenne zakażenie HSV-2 u pacjenta z przeciwciałami przeciwko HSV-1
• Może prowadzić do takich samych objawów jak choroba pierwotna bez wcześniejszego zakażenia; jednak objawy są często mniej nasilone.
• Rzadziej występuje gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, objawy ogólne i ból neuropatyczny.
• Zajęty mniejszy obszar skóry i błon śluzowych

Nawroty

• Po chorobie pierwotnej wywołanej przez HSV-2 częsta jest endogenna reaktywacja z maksymalnie 12 nawrotami w ciągu roku.
• Rzadko po zakażeniu genitalnym HSV-1
• Objawy prodromalne
  • przeczulica i ból neuropatyczny w okolicy narządów płciowych
  • ogólne złe samopoczucie
• Zwykle tylko kilka zgrupowanych pęcherzyków i nadżerek na podłożu rumieiowym
  • Drobne nadżerki często można zobaczyć jedynie za pomocą lupy, kierując się lokalizacją bólu.
  • Następuje regresja do zmian policyklicznych.
• Nawracająca opryszczka może stanowić znaczne obciążenie fizyczne i psychiczne, zarówno dla pacjentów, jak i ich partnerów.
  • Może to wyzwalać lub nasilać konflikty w związkach i dysfunkcje seksualne.

Czynniki ryzyka?

• Czynniki stresowe, które sprzyjają endogennej reaktywacji HSV.

Badania uzupełniające

• Wykrywanie patogenów z pęcherzyków, nadżerek lub owrzodzeń jest najbardziej wiarygodnym sposobem potwierdzenia rozpoznania.
• Jeśli rozpoznanie jest niepewne, można wykonać wymazy z pęcherzyków opryszczki lub owrzodzeń. Najlepiej zrobić to w ciągu 2 dni od wystąpienia choroby.
  • Pobranie materiału dokonuje sie zwykle przez wymaz z podstawy zmiany, np. z pęcherzyków opryszczki po ich otwarciu igłą lub skalpelem.
  • Unikać zmian, które wykazują oznaki tworzenia strupów lub gojenia, nie czyścić miejsca pobrania preparatani z  alkoholem.
  • Stosować podłoże transportowe do wirusów.
  • Ujemny wynik testu nie wyklucza zakażenia.
  • Dodatni wynik testu uznaje się za definitywne potwierdzenie choroby.

Wykrywanie wirusów¹

• We wszystkich wątpliwych przypadkach zalecane jest bezpośrednie wykrywanie wirusa w próbkach pobranych z narządów płciowych.
• Pacjenci bezobjawowi wydzielają wirusy HSV okresowo - w tej grupie nie zaleca się wykonywania rutynowych wymazów, ponieważ szansa na wykrycie zakażenia utajonego jest niewielka.
• Określanie typu wirusa HSV-1 i HSV-2
  • istotne dla poradnictwa i planowania leczenia u wszystkich pacjentów z pierwszym przypadkiem opryszczki narządów płciowych
• Wykrywanie DNA wirusa HSV uznaje się obecnie za złoty standard diagnostyczny. Test ten jest bardziej czuły i swoisty niż wykrywanie wirusa HSV w posiewie.
  • Wykrywanie DNA wirusa HSV w wymazach śluzówkowo-skórnych metodą rt-PCR charakteryzuje się wykrywalnością HSV wyższą o 11–71% w porównaniu do posiewu i dlatego jest preferowaną metodą diagnostyczną.
  • Posiewy mogą być pomocne w określeniu wrażliwości na leczenie przeciwwirusowe lub do namnożenia wystarczającej liczby kopii wirusa w celu badań nad jego przenoszeniem.
  • Próbka do oznaczeń metodą rt-PCR jest bardziej odporna na warunki przechowywania i transportu niż w przypadku posiewu. Umożliwia szybkie wykrywanie i określanie typu wirusa HSV przy mniejszym ryzyku zanieczyszczenia niż w klasycznych oznaczeniach PCR.

Test serologiczny swoisty dla typu wirusa HSV

• Nie jest stosowany rutynowo u pacjentów bezobjawowych.
• Może być przydatny w następujących grupach pacjentów:
  • Nawrotowy przebieg lub atypowa opryszczka narządów płciowych i ujemny wynik w metodach bezpośredniego wykrywania wirusa.
  • Pierwsze objawy zakażenia opryszczką narządów płciowych, jeżeli rozróżnienie między zakażeniem pierwotnym a zakażeniem utajonym jest istotne z punktu widzenia poradnictwa i planowania leczenia.
  • Partnerki seksualne pacjentów z opryszczką narządów płciowych, jeśli pojawią się pytania o ewentualne zakażenie. Pary niezgodne serologicznie można edukować na temat strategii zmniejszania ryzyka zakażenia i choroby.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Zalecane jest kierowanie mężczyzn z przewlekłymi owrzodzeniami narządów płciowych i odbytu do ośrodka specjalistycznego z zapleczem laboratoryjnym i wiedzą specjalistyczną oraz doświadczeniem w zakresie diagnostyki opryszczki lub rzadziej występujących chorób (ziarniniak weneryczny pachwin, wrzód miękki).⁸
•  Urolog
  • w przypadku wskazań do przewlekłego cewnikowania pęcherza moczowego
    • w celu kwalifikacji do cystostomii nadłonowej (ew. łagodzenie objawów).
• W razie wskazań do ustalenia statusu serologicznego partnerów.

Wskazania do hospitalizacji

• Leczenie szpitalne może być konieczne w przypadku:
  
  • silnych dolegliwości bólowych
  • immunosupresji
  • szczególnie ciężkich i częstych nawrotów choroby
  • powikłań
  • znacznego pogorszenia ogólnego stanu fizycznego
  • zatrzymania moczu
  • objawów oponowych
  • złej sytuacji psychospołecznej (np. bezdomność, uzależnienie).

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie dolegliwości
• Skrócenie czasu trwania objawów
• Profilaktyka nawrotów
• Zmniejszenie ryzyka zakażenia.

Ogólne informacje o leczeniu

• W zakażeniu pierwotnym
  • Leczenie doustnymi lekami przeciwwirusowymi jest zalecane w ciągu pierwszych 5 dni od początku choroby.
  • Brak terapii zmieniającej naturalny przebieg zakażenia.
• W nawrotach
  • Zazwyczaj farmakoterapia nie jest wymagana; może skrócić czas trwania choroby i złagodzić dolegliwości, dlatego powinno się ją proponować w przypadku ciężkiego przebiegu.
• Leczenie supresyjne (przewlekłe)
  • Może być wskazane w przypadku częstych i bolesnych nawrotów.
• Utajone zakażenie wirusowe
  • Brak skutecznego leczenia utajonego zakażenia wirusowego, nie można też wpłynąć na częstość nawrotów.
    • Leczenie długotrwałe pacjentów zakażonych wiruem HSV-2 zmniejsza ryzyko zakażenia wcześniej nienarażonych partnerów.
    • Pomimo redukcji ryzyka transmisji zakażenia, terapia standardowa lub wysokodawkowa lekami przeciwwirusowymi nie powoduje całkowitej eliminacji wirusa.⁹

Zalecenia dla pacjentów

• Pielęgnacja ran: zmienione chorobowo obszary lub rany można ostrożnie przepłukiwać bieżącą wodą o temperaturze ciała.
  • Nie zaleca się stosowania wody z mydłem.
  • Jeśli jakość wody jest niska, można zastosować izotoniczny roztwór soli.
• W ramach profilaktyki wtórnego nadkażenia należy zadbać o to, aby zmieniony chorobowo obszar był czysty i suchy.
• Ból można złagodzić środkami znieczulenia miejscowego, np. lidokainą.
• Nie należy nosić obcisłych spodni; korzystne jest noszenie luźnych ubrań.
• W miarę możliwości unikać dotykania zmian chorobowych i zawsze myć ręce po kontakcie z nimi.

Farmakoterapia

• Leczenie analogami nukleozydów o działaniu wirusostatycznym jest zalecane w przypadku ostrej choroby pierwotnej oraz nawrotów powodujących dolegliwości.
• Brak leczenia, które wpływałoby na naturalny przebieg choroby.
• Leczenie supresyjne analogami nukleozydów u pacjentów z częstymi nawrotami opryszczki narządów płciowych:
  • Może zmniejszać wydalanie wirusów zarówno w fazie nawrotu choroby, jak i w fazie bezobjawowej.
  • Zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażenia na seronegatywnych partnerów seksualnych.

Zakażenie pierwotne^1,10

• Pacjentów, którzy zgłoszą się do lekarza w ciągu pierwszych 5 dni od początku zakażenia pierwotnego lub u których wciąż rozwijają się nowe zmiany, należy leczyć doustnymi środkami przeciwwirusowymi.
• Skuteczne jest doustne leczenie acyklowirem, walacyklowirem lub famcyklowirem (obecnie niedostępny w Polsce), tj. zmniejsza nasilenie i czas trwania aktualnego rzutu choroby.
  • skrócenie rzutu o około 3 dni, fazy z bólem miejscowym o około 2 dni, okresu wydalania wirusa o około 7 dni, a czasu do wyleczenia zmian o około 6 dni
• Zalecane schematy¹⁰
  • acyklowir 400 mg 3 razy na dobę lub 200 mg 5 razy na dobę (nie rekomendowane ze względu na częstotliwość dawkowania) lub
  • famcyklowir 250 mg 3 razy na dobę (obecnie niedostępny w Polsce) lub
  • walacyklowir: 500 mg 2 razy na dobę 
• Leczenie trwa od 7 do 10 dni, w zależności od nasilenia i utrzymywania się objawów.
• Leczenie dożylne jest wskazane tylko wtedy, gdy podanie doustne nie jest możliwe z powodu zaburzeń połykania lub wymiotów.
• Chorzy są często obciążeni dużym stresem psychicznym, który może zmniejszyć się pod wpływem terapii przeciwwirusowej.

Nawroty¹

• Farmakoterapia zwykle nie jest konieczna. Jeśli leczenie zostanie wdrożone odpowiednio wcześnie, najlepiej w fazie prodromalnej, może o kilka dni skrócić czas trwania rzutu choroby i złagodzić objawy.
  • Wczesne wdrożenie leczenia może zapobiec rozwojowi opryszczkowych zmian skórnych.
  • Szanse na szybkie zakończenie epizodu są największe, jeśli leczenie zostanie podjęte w ciągu 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów.
    • Pacjenci z nawracającą opryszczką genitalną powinni mieć lek „w pogotowiu”.
    • Doustny acyklowir, walacyklowir lub famcyklowir skraca czas trwania i nasilenie nawrotu choroby średnio o 1–2 dni.
• Jeśli stosuje się farmakoterapię, w pierwszej kolejności należy zastosować krótkotrwałe leczenie:¹⁰
  • acyklowir 800 mg 3 razy na dobę przez 2 dni lub
  • walacyklowir 500 mg 2 razy na dobę przez 3 dni
• Alternatywnie można podać kurację trwającą 5 dni, stosując:
  • acyklowir 800 mg 2 razy na dobę lub 
  • walacyklowir: 1000 mg raz na dobę 

Leczenie supresyjne (długotrwałe)^1,10

• Długotrwałe podawanie leków przeciwwirusowych zmniejsza częstość nawrotów i wydalanie wirusa.
  • U pacjentów z co najmniej 5 nawrotami rocznie, leczenie supresyjne zmniejsza częstość nawrotów o 70–80%.¹⁰
  • W większości przypadków nawroty występują sporadycznie mimo leczenia.
• Acyklowir jest najlepiej przebadaną substancją w terapii supresyjnej.
• Możliwe schematy¹⁰
  
  • acyklowir 200 mg 4 razy na dobę lub 400 mg 2 razy na dobę
    • Schemat 4 razy 200 mg wydaje się być nieznacznie lepszy od schematu 2 razy 400 mg.
    • Niemniej jednak wybór takiego schematu leczenia powinien zależeć od tego, czy osoba leczona jest w stanie rzetelnie przyjmować lek 4 razy na dobę.
  • walacyklowir 500 mg raz na dobę
• Podwójna dawka walacyklowiru
  • u pacjentów z obniżoną odpornością
  • ew. w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie.
• Cykl leczenia należy przerwać najpóźniej po 6 miesiącach w celu obserwacji dalszego przebiegu (patrz również sekcja Dalsze postępowanie).
  • Następnie należy odczekać do wystąpienia co najmniej 2 nawrotów, aby móc ocenić ich częstość i nasilenie.
  • U pacjentów z istotnymi objawami wskazane jest dalsze leczenie.
  • W wielu przypadkach konieczne jest leczenie trwające kilka lat.
• Alternatywnie pacjent może też mieć lek przeciwwirusowy „w pogotowiu” i samodzielnie rozpocząć leczenie w razie nawrotu (patrz wyżej).
• Lekooporność rozwija się rzadko.

Bezpieczeństwo i tolerancja analogów nukleozydów

• Acyklowir jest analogiem nukleozydu, którego tolerancja i bezpieczeństwo zostały najlepiej zbadane spośród wszystkich środków dopuszczonych do leczenia zakażeń HSV.¹
• Acyklowir, walacyklowir i famcyklowir (niedostępny w Polsce) są zwykle dobrze tolerowane i mają podobny profil działań niepożądanych. Najczęstsze działania niepożądane to:
  • zawroty głowy
  • ból głowy
  • nudności i wymioty
  • biegunka
  • bóle w jamie brzusznej
  • świąd
  • wysypka skórna (w tym reakcje nadwrażliwości na światło)
  • wzrost poziomu transaminaz wątrobowych (famcyklowir)
• Zmiany w morfologii krwi
  • walacyklowir: sporadycznie leukopenia lub małopłytkowość (szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością)
  • famcyklowir: małopłytkowość (rzadko)
  • acyklowir: niedokrwistość (bardzo rzadko), leukopenia lub małopłytkowość
• Interakcje leków
  • Dotychczas nie zaobserwowano żadnych istotnych klinicznie interakcji z innymi produktami leczniczymi w przypadku stosowania acyklowiru i famcyklowiru.
  • U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczna może być redukcja dawki.
  • Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania walacyklowiru wraz z lekami nefrotoksycznymi, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy regularnie kontrolować czynność nerek. Dotyczy to jednoczesnego podawania:
    • aminoglikozydów
    • organicznych związków platyny
    • środków kontrastowych zawierających jod
    • metotreksatu
    • pentamidyny
    • foskarnetu
    • cyklosporyny
    • takrolimusu

Leczenie miejscowe

• Nie zaleca się stosowania analogów nukleozydów miejscowo, ponieważ są one mniej skuteczne niż stosowane doustne i istnieje większe prawdopodobieństwo rozwoju oporności.
• Kąpiele solne mogą przynieść ulgę i ewentualnie wspomóc gojenie.
• Do łagodzenia świądu, ochrony przed tarciem i zmiękczania strupów można stosować wazelinę.

Leczenie bólu

• Miejscowe stosowanie żeli lub maści zawierających lidokainę
  • Łagodzi ból.
  • Można też stosować profilaktycznie, aby zapobiegać dolegliwościom bólowym podczas oddawania moczu i wypróżniania.
• Chociaż środki znieczulenia miejscowego niosą ze sobą ryzyko alergii kontaktowej, w przypadku lidokainy występuje ono rzadko. Wykazano, że żele lub maści zawierające lidokainę są bezpieczne w leczeniu opryszczki narządów płciowych. Istnieje duże ryzyko alergii kontaktowej przy stosowaniu benzokainy; dlatego nie zaleca się jej stosowania.
• W przypadku silnego bólu, ewentualnie z komponentem neuropatycznym (patrz artykuł Leczenie bólu, zasady)

 W przypadku immunosupresji i zakażenia HIV^1-2

• U pacjentów z obniżoną odpornością, np. u pacjentów zakażonych HIV, występuje zwiększone ryzyko powikłań związanych z zakażeniem HSV. Grupa ta wymaga szczególnej uwagi.
  • Osoby zakażone wirusem HIV są narażone na zwiększone ryzyko zakażenia HSV i odwrotnie.
  • Zakażenia HSV nasilają replikację HIV i tym samym mogą sprzyjać zakażeniu partnerów wirusem HIV.
    • Możliwe, że terapia supresyjna HSV przeciwdziała temu zjawisku.
  • Ryzyko nawrotu HSV koreluje z nasileniem niedoboru odporności.
    • W przypadku ciężkiego niedoboru odporności choroba opryszczkowa może mieć charakter przewlekle postępujący.
• Zakażenie pierwotne
  • Zgodnie z konsensusem ekspertów, w leczeniu pierwotnego epizodu opryszczki narządów płciowych u pacjentów z obniżoną odpornością, konieczne jest stosowanie wielokrotności standardowej dawki leku przeciwwirusowego.
  • U pacjentów zakażonych wirusem HIV postępowanie zależy od statusu odporności.
    • U pacjentów z prawidłową liczbą limfocytów CD4 takie dostosowanie dawki nie jest konieczne.
  • zalecane schematy postępowania w przypadku zakażenia HIV
    
    • acyklowir 400 mg 5 razy na dobę przez 7–10 dni
    • walacyklowir 500–1000 mg 2 razy na dobę przez 10 dni
  • w przypadku piorunującej opryszczki narządów płciowych
    • acyklowir 5–10 mg/kg m.c. dożylnie co 8 godzin przez 2–7 dni
    • Leczenie kontynuować doustnie w przypadku poprawy klinicznej.
    • Leczyć łącznie przez co najmniej 10 dni.
• Nawroty
  • U większości pacjentów wystarczy leczenie trwające 5 dni.
  • U pacjentów z odpowiednio wysoką liczbą limfocytów CD4 (powyżej 500 komórek/mm³) krótsze schematy leczenia również wydają się być wystarczające.
  • U osób zakażonych wirusem HIV bez przesłanek wskazujących na niedobór odporności, standardowe dawki wydają się być skuteczne.
  • U pacjentów z zaawansowanym AIDS może być konieczne podwojenie standardowej dawki i leczenie dłuższe niż 5 dni.
  • Leczenie o bardzo krótkim czasie trwania należy stosować z ostrożnością, ponieważ nie zostało ono wystarczająco dobrze przebadane w leczeniu pacjentów z obniżoną odpornością.
• Leczenie supresyjne
  • Wydaje się być mniej skuteczne u osób z zakażeniem HIV niż u osób niezakażonych, ale dobrze tolerowane.
  • Może obniżać miano wirusowe HIV, ale nie jest odpowiednie jako jedyna terapia zakażenia HIV.
  • Leczenie supresyjne HSV należy zawsze próbnie przerwać u pacjentów z HIV, zwłaszcza w przypadku wzrostu liczby limfocytów CD4.
    • Jeśli częstotliwość epizodów opryszczki zmniejszy się, kontynuowanie leczenia supresyjnego może nie być konieczne.
    • Jeśli bez leczenia supresyjnego nawroty są równie częste jak przed leczeniem, konieczne może być jego wznowienie.
  • zalecane schematy
    • acyklowir 400 mg 2–3 razy na dobę 
    • walacyklowir 500 mg 2 razy na dobę 
  • W przypadku niewystarczającej odpowiedzi należy w pierwszej kolejności podwoić dawkę.
  • W przypadku dalszego niepowodzenia terapii, można rozważyć próbę leczenia famcyklowirem 500 mg 2 razy na dobę (niedostępny w Polsce).

Poradnictwo i wsparcie psychospołeczne

• Otwarta rozmowa o:
  • ryzyku przenoszenia chorób drogą płciową
    • osoby zakażone bezobjawowo mogą zarażać seronegatywnych partnerów nawet po kilku latach; dotyczy to również osób niezgodnych serologicznie będących w monogamicznym związku.
  • przebiegu choroby, w tym częstym subklinicznym wydalaniu wirusa
  • możliwościach leczenia
  • możliwościach i ograniczeniach działań zapobiegawczych
    • ograniczonej ochronie przed wirusem HSV za pomocą prezerwatyw i terapii przeciwwirusowej. 
• Pytanie o to, czy i kogo pacjent powinien poinformować o swoim statusie zakażenia, wymaga pragmatycznego poradnictwa dostosowanego do indywidualnej sytuacji.
  • Należy przy tym podkreślić niewielkie ograniczenie sprawności fizycznej spowodowane zakażeniem subklinicznym i jego duże rozpowszechnienie w populacji.
• Bardzo ważne — także u mężczyzn — jest udzielenie dokładnych informacji o zakażeniu opryszczką narządów płciowych w czasie ciąży i porodu oraz o ryzyku przeniesienia choroby na noworodka.
  • Ma to również szczególne znaczenie dla personelu medycznego w położnictwie.
  • Więcej informacji można znaleźć w artykule Opryszczka narządów płciowych u kobiet.

Zapobieganie przenoszeniu wirusa

• Abstynencja seksualna
  • Jest to jedyny sposób w pełni zapobiegający przenoszeniu wirusa.
  • Należy jej przestrzegać przynajmniej podczas każdego ostrego epizodu.
  • Podczas seksu oralnego może dojść do przeniesienia zakażenia HSV-1 z błony śluzowej jamy ustnej na narządy płciowe.
  • Transmisja jest możliwa również podczas pettingu.
  • Niezmieniona skóra narządów płciowych i błony śluzowe również mogą wydzielać wirusy.
• Prezerwatywy zmniejszają ryzyko transmisji, ale nie wykluczają jej całkowicie.
• Ew. terapia supresyjna
• W czasie ciąży należy bezwzględnie unikać zakażenia pierwotnego.
  • Istnieje ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego.
  • Ryzyko przeniesienia zakażenia z matki na dziecko jest szczególnie wysokie w przypadku zakażenia pierwotnego w III trymestrze.
  • Więcej informacji można znaleźć w artykule Opryszczka narządów płciowych u kobiet.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Zakażenie pierwotne

• Okres inkubacji wynosi zwykle 3–7 dni.
• Objawy przy egzogennej chorobie pierwotnej mogą utrzymywać się przez 2–4 tygodnie aż do wyzdrowienia.
• W wielu przypadkach zakażenie przebiega bezobjawowo. Jednak osoby z bezobjawowym przebiegiem nadal mogą zarażać.
• U osób z opryszczką jamy ustnej (HSV-1) w wywiadzie, zakażenie opryszczką narządów płciowych (HSV-2) może mieć łagodniejszy przebieg.
• Podczas seksu oralnego może dojść do przeniesienia zakażenia HSV-1 z błon śluzowych jamy ustnej na narządy płciowe partnera.

Późniejsze zakażenia

• Nawroty zwykle przebiegają z łagodnym bólem, mniejszą liczbą owrzodzeń, zwykle po jednej stronie i trwają krócej (1–2 tygodnie).
• Dochodzi do wydalania wirusa z błony śluzowej narządów płciowych, natomiast objawy subiektywne są atypowe lub nie występują wcale.
• U osób HSV-1 seropozytywnych, u których dochodzi do zakażenia genitalnego HSV-2 (choroba pierwotna w zakażeniu niepierwotnym), przebieg choroby jest stosunkowo łagodny.

Objawy prodromalne

• Do objawów prodromalnych należą miejscowe dolegliwości wynikające z neuropatii w zajętej okolicy. Są to głównie: świąd, pieczenie lub ból.
• Objawy prodromalne wskazują na nawrót choroby w wyniku reaktywacji utajonego zakażenia.

Powikłania

• Poważne lub zagrażające życiu powikłania występują rzadko i dotyczą głównie pacjentów z obniżoną odpornością, np. pacjentów zakażonych HIV.
• Pozagenitalne zmiany chorobowe, zwykle w wyniku autoinokulacji z narządów płciowych, np.:
  • pośladków i odbytu 
  • odbytnicy (opryszczkowe zapalenie odbytnicy)
  • palców (zanokcica opryszczkowa)
  • oka (opryszczkowe zapalenie spojówki i rogówki)
  • gardła
• Nadkażenia, często grzybicze
• Zatrzymanie moczu
• Spontaniczne łagodne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
  • u 13% mężczyzn z opryszczką narządów płciowych
• Opryszczkowe zapalenie mózgu
  • Gorączka?
  • Bóle głowy?
  • Zmiany zachowania?
  • Napad padaczkowy?
• Radikulomielopatia krzyżowa
  • zajęcie nerwów czuciowych i autonomicznych
  • zwykle w przebiegu opryszczkowego zapalenia odbytnicy
  • ciężkie powikłanie o korzystnym rokowaniu
  • wyleczenie w ciągu 2–4 tygodni
• Konsekwencje psychospołeczne
• Wyprysk opryszczkowy
• Rozsiane zakażenie wirusowe
• Zakażenie wątroby z piorunującym zapaleniem wątroby
• Zapalenie płuc
• Zakażenie wirusem HSV-2 wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia wirusem HIV (patrz sekcja Terapia HSV w przypadku immunosupresji i zakażenia HIV).

Rokowanie

• W większości przypadków zakażenie przebiega bezobjawowo, ale pacjenci mogą okresowo wydalać wirusa.
• Nawroty w przypadku zakażenia HSV-1
  • Jeśli pierwotny epizod opryszczki narządów płciowych został wywołany egzogennie przez HSV-1, nawroty występują rzadko.
  • Następny epizod występuje średnio po około roku.
• Nawroty w przypadku zakażenia HSV-2
  • Jeśli pierwotny epizod opryszczki narządów płciowych został wywołany egzogennie przez HSV-2, prawdopodobieństwo nawrotu wynosi 80–90%.
  • Średnia liczba nawrotów wynosi 4 na rok, pierwszy nawrót występuje średnio po 50 dniach.
  • Zwykle częstość nawrotów choroby zmniejsza się wraz z upływem lat.
• Progresja choroby
  • Objawy kliniczne są takie same w przypadku obu typów wirusa, ale nawroty są znacznie częstsze w zakażeniu HSV-2.
  • U pacjentów z ciężką chorobą pierwotną, na przykład trwającą dłużej niż 35 dni, częściej dochodzi do nawrotów, a odstępy między nawrotami są krótsze.
  • Nawroty występują częściej u mężczyzn.

Dalsze postępowanie

• Po leczeniu ostrego epizodu
  • Do czasu ustąpienia objawów
  • Tak długo, jak długo pacjent potrzebuje poradnictwa (patrz sekcja Poradnictwo i wsparcie psychospołeczne)
  • Poszerzenie diagnostyki o inne przyczyny owrzodzenia narządów płciowych w przypadku ich podejrzenia lub w celu ich wykluczenia
  • Należy zachęcić pacjenta do dalszego leczenia w przypadku nawrotów.
• W ramach terapii supresyjnej
  • Cykl terapeutyczny trwający maksymalnie 6 miesięcy
    
    • po tym czasie leczenie należy przerwać i ponownie ocenić, jaka jest częstotliwość nawrotów bez przyjmowania leków
    • należy odczekać do wystąpienia co najmniej 2 nawrotów, aby móc ocenić ich częstość i nasilenie
    • tylko u niewielu pacjentów po odstawieniu leczenia nawroty będą występować rzadziej niż przed rozpoczęciem leczenia supresyjnego.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zakażenie opryszczką narządów płciowych

Ilustracje

Źródła

Wytyczne

• Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports, 2021; 70 (No. RR 4): 1–187. DOI  
• World Health Organization. Guidelines for the management of symptomatic sexually transmitted infections [Internet]. Geneva; 2021 Jun. NCBI 

Piśmiennictwo