Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Mężczyźni aktywni homoseksualnie mogą zasadniczo zarazić się tymi samymi chorobami przenoszonymi drogą płciową, co mężczyźni aktywni heteroseksualnie.
• Termin „mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami” (Men who have Sex with Men, MSM) opisuje niejednorodną grupę mężczyzn. o różnych orientacjach seksualnych, zachowaniach i tożsamościach, a także różnych wymaganiach pod kątem opieki medycznej.¹
  
  • Niektórzy MSM są narażeni na wysokie ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową, ponieważ uprawiają seks analny.
    • Błona śluzowa odbytu jest szczególnie podatna na niektóre patogeny bakteryjne i wirusowe przenoszone drogą płciową, np. HIV.
  • Inne czynniki, które mogą zwiększać ryzyko zakażenia patogenami przenoszonymi drogą płciową u MSM:
    • Częste zmiany partnerów seksualnych w społecznościach osób aktywnych homoseksualnie.
    • Przyjmowanie narkotyków, np. ryzykowne zachowania seksualne pod wpływem metamfetaminy (chem sex).

Epidemiologia¹

• W okresie od lat 80. do połowy lat 90. XX wieku ryzykowne praktyki seksualne wśród MSM stały się znacznie mniej powszechne. Równolegle spadła liczba zarejestrowanych bakteryjnych chorób przenoszonych drogą płciową oraz nowych zakażeń HIV. Następnie jednak w niemal wszystkich krajach uprzemysłowionych nastąpił ponowny wzrost liczby nowych zakażeń kiłą, rzeżączką oraz chlamydiami.¹ 
• Od połowy lat 90. ubiegłego wieku zarówno mężczyźni z dodatnim, jak i ujemnym statusem zakażenia HIV coraz częściej rezygnowali ze stosowania prezerwatyw podczas seksu analnego.
• W większości przypadków ta zwiększona gotowość do podejmowania ryzyka wynika z faktu, że nowoczesna terapia przeciwretrowirusowa może znacząco poprawić rokowanie w przypadku zakażenia HIV i znacznie zmniejszyć ryzyko zakażenia (więcej informacji w artykule HIV i AIDS).
• Dodatkowe informacje na temat współczynnika chorobowości chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową można znaleźć w artykułach dotyczących poszczególnych chorób.

Choroby przenoszone drogą płciową (Sexually Transmitted Diseases – STD)

• Znacznie częstsze wśród MSM niż w populacji ogólnej:
  • kiła
  • rzeżączka
  • zapalenie wątroby typu B
  • zapalenie wątroby typu A
  • zapalenie wątroby typu C
  • zakażenie HIV
  • zakażenie HPV.
• Inne choroby, które mogą być przenoszone drogą płciową:
  • Zapalenie cewki moczowej (ewentualnie połączone z zapaleniem najądrzy) wywołane przez inne patogeny, np.:
    • Mycoplasma genitalium
    • Chlamydia.
  • Choroby charakteryzujące się owrzodzeniami narządów płciowych, odbytu lub obszaru okołoodbytniczego:
    • miękki wrzód weneryczny (wrzód miękki)
    • opryszczka genitalna
    • ziarnica weneryczna pachwin (lymphogranuloma venereum – LGV)
    • ziarniniak pachwinowy (donowanoza).
  • Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV):
    • klinicznie utajone lub z brodawkami narządów płciowych (w 90% przypadków przyczyną są typy nieonkogenne)
    • typy onkogenne: zwiększone ryzyko raka prącia, odbytu i części ustnej gardła.
  • Zapalenie odbytnicy, zapalenie odbytnicy i okrężnicy, zapalenie jelita, spowodowane np. przez:
    • rzeżączke
    • Chlamydia trachomatis
    • Treponema pallidum
    • wirusy opryszczki zwykłej (HSV).
  • Zakażenia ektopasożytnicze:
    • wszawica łonowa (zarażenie wszami łonowymi)
    • świerzb.
  • Zakażenie cytomegalowirusem (wirusem cytomegalii, Cytomegalovirus - CMV).

Inne drogi przenoszenia

• Przez krew i produkty krwiopochodne:
  • Wiele chorób, takich jak HIV i zapalenie wątroby typu B może być przenoszone przez zakażoną krew i produkty krwiopochodne, a także drogą płciową.
  • W przypadku zapalenia wątroby typu C istnieje niewielkie ryzyko zakażenia poprzez kontakty seksualne. Przeniesienie tą drogą jest możliwe, szczególnie jeśli podczas stosunku wystąpi krwawienie.
• Droga fekalno–oralna
  • Patogeny mogą być przenoszone podczas praktyk seksualnych obejmujących bezpośredni kontakt usta–odbyt (rimming, anilingus) lub pośrednio przez dłonie.
  • Przykłady:
    • zapalenie wątroby typu A
    • giardioza
    • pełzakowica (ameboza).

Przyczyna konsultacji

• Przykładowe okoliczności konsultacji w zakresie chorób przenoszonych drogą płciową:
  • Osoba chce wyjaśnić objawy, które mogą być związane z ewentualnym narażeniem na STD.
  • Osoba niewykazująca objawów chce wyjaśnić sytuację związaną z ewentualnym narażeniem na STD.
  • Osoba należy do społeczności lub sieci charakteryzującej się zwiększonym współczynnikiem chorobowości w kwestii zakażeń przenoszonych drogą płciową, np. MSM.
  • Jeśli osoba szukająca porady jest ofiarą przemocy seksualnej lub odwiedza gabinet lekarski z powodu innej choroby, należy poruszyć z nią temat chorób przenoszonych drogą płciową i zapobiegania im, a w razie potrzeby przeprowadzić diagnostykę.
• Jeżeli osoba zgłaszająca się do lekarza wyraża chęć uzyskania „ogólnych informacji o chorobach przenoszonych drogą płciową”, często kryje się za tym konkretne zagrożenie lub jego podejrzenie. Konsultacja nie powinna wzbudzać niepotrzebnych lęków, nie należy też ignorować żadnego konkretnego przypadku.
• Należy również wziąć pod uwagę lęki lub fobie osób zgłaszających się do lekarza.

Kryteria diagnostyczne

• W związku ze wzrostem liczby chorób przenoszonych drogą płciową wśród MSM, od połowy lat 90. ubiegłego wieku zaleca się regularne badania kontrolne. Obejmują one:
• szczegółową, poufną rozmowę w celu wiarygodnej oceny ryzyka narażenia (patrz sekcje prowadzenie rozmowy i wywiad lekarski)
• badanie fizykalne
• pobieranie próbek w celu ustalenia czynnika sprawczego choroby – zwykle w ramach poradni specjalistycznej (patrz sekcja diagnostyka laboratoryjna)
• konsultację
  • przed każdym krokiem diagnostycznym
  • w celu dalszego postępowania w przypadku dodatniego wyniku
• w razie potrzeby szczepienia.

Prowadzenie rozmowy

• Zachowania seksualne MSM należy rozpatrywać niezależnie od tego, czy odnośne osoby deklarują się jako osoby homoseksualne, biseksualne czy heteroseksualne mające sporadyczne kontakty z osobami tej samej płci.
  • U wielu mężczyzn otwarte doświadczanie tożsamości homoseksualnej lub biseksualnej poprzedza trudna konfrontacja z własnymi oczekiwaniami i wzorcami lub oczekiwaniami środowiska społecznego (coming out), a niektórzy wcale do tego nie dążą.
  • Czynnikiem decydującym o ocenie ryzyka nabycia zakażenia przenoszonego drogą płciową nie jest tożsamość seksualna, lecz kontakty seksualne (z osobami tej samej płci). Rozstrzygające są konkretne czynniki, takie jak:
    • praktyki seksualne
    • liczba partnerów seksualnych
    • stosowanie środków pobudzających i innych substancji wpływających na funkcje seksualne, zachowania i doznania seksualne.
• Należy uwzględniać, że problemy emocjonalne u MSM w największym stopniu wynikiają z nietolerancji i dyskryminacji jakiej te osoby doświadczają w społeczeństwie
  • młodzież jest grupą szczególnie narażoną na problemów emocjonalnych .
• Konsultacja powinna promować świadome radzenie sobie z indywidualnymi pragnieniami seksualnymi, ponieważ tylko wtedy można realistycznie oceniać ryzyko i kształtować własne zarządzanie nim.
• Warunkami skutecznej konsultacji są:
  • wiedza na temat specyficznych modeli życia MSM
  • nieosądzające podejście do poszczególnych osób szukających porady i ich specyficznych zachowań (związanych z ryzykiem).
• Konsultacja przed każdym testem
  • Należy z wyprzedzeniem zastanowić się, jak postąpić w przypadku dodatniego wyniku testu.
  • Należy porozmawiać z pacjentem na ten temat. Należy zapytać np.: „Co będzie dla Pana oznaczać dodatni wynik testu na HIV?”

ICD–10

• F66 Zaburzenia psychologiczne i zaburzenia zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną 

  • F66.2 Zaburzenie związków seksualnych

  • F66.8 Inne zaburzenia rozwoju psychoseksualnego

  • F66.9 Zaburzenia rozwoju psychoseksualnego, nieokreślone

• R36 Wydzielina z cewki moczowej.
• R39 Inne objawy i dolegliwości dotyczące układu moczowego.

Diagnostyka różnicowa

 Zakażenie HIV i AIDS²

• Patrz artykuł zakażenie HIV i AIDS.
• Przyczyna
  • Przewlekła choroba zakaźna, którą wywołuje ludzki wirus niedoboru odporności (Human Immunodeficiency Virus – HIV).
  • Wirus HIV jest wykrywalny we wszystkich płynach ustrojowych i przenosi się poprzez kontakt seksualny, krew, produkty krwiopochodne, przeszczepy tkanek i narządów oraz okołoporodowo z matki na dziecko.
  • Częstość przenoszenia jest większa w przypadku strony pasywnej stosunku analnego (osoby penetrowanej) niż dla osoby penetrującej.
  • HIV może być również przenoszony przez pasywny seks oralny, ale ryzyko jest znacznie niższe niż w przypadku seksu analnego.
  • Więcej informacji na temat ryzyka przeniesienia zakażenia podczas różnych praktyk seksualnych i innych rodzajów narażenia można znaleźć w następującej tabeli:
    • Ryzyko przeniesienia wirusa HIV w wyniku kontaktu z osobą zakażoną wirusem HIV.
• Wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • Po 1–8 tygodniach od zakażenia w 40–90% przypadków występuje ostra choroba retrowirusowa, która charakteryzuje się objawami takimi jak gorączka, zapalenie gardła, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, osutka skórna. Stan ostry mija samoistnie.
• Badanie uzupełniające
  • Potwierdzenie rozpoznania poprzez wykrycie przeciwciał i antygenu HIV oraz w teście amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT).
  • W razie potrzeby test serologiczny do oznaczenia podtypów.
  • Kwantyfikacja RNA HIV i pomocniczych limfocytów T CD4+ w celu diagnostyki przebiegu i monitorowania terapii.
  • Serokonwersja następuje zwykle w ciągu 4–6 tygodni.
    • Swoiste przeciwciała są wykrywalne u osoby zakażonej średnio po 22 dniach, a antygen wirusa już po 16–18 dniach.
  • Definitywne wykluczenie zakażenia wymaga jednak znacznie dłuższego okresu niż podane wartości średnie.
    • Przy zastosowaniu diagnostyki 2–etapowej, opierającej się jedynie na wykazaniu przeciwciał HIV w teście przesiewowym (ELISA III. generacji), dodatkowo ustala się zawsze 12–tygodniowy okres okienka serologicznego, pozwalający na definitywne rozpoznanie lub wykluczenie zakażenia HIV (obecnie testy niezalecane w diagnostyce przesiewowej).
    • W przypadku zastosowania nowoczesnych testów przesiewowych IV. generacji, które poza przeciwciałami wykazują także antygeny HIV, zakażenie można z reguły definitywnie wykryć już po maksymalnie 6 tygodniach.
    • Oznacza to również, że po 6 tygodniach od ewentualnego narażenia ujemny wynik testu przesiewowego IV. generacji na obecność przeciwciał/antygenów HIV może z dużą dozą pewności wykluczyć zakażenie (brak wykrywalnych swoistych przeciwciał oraz antygenu p24).
    • Więcej informacji można znaleźć w artykule HIV i AIDS.
  • Postępowanie
    • Terapia przeciwretrowirusowa (antiretroviral therapy - ART), tj. leczenie skojarzone co najmniej 3 lekami.
    • Jak najszybsze rozpoczęcie leczenia w celu utrzymania miana wirusowego na niskim poziomie, np. w przypadku par niezgodnych serologicznie.
    • Z reguły leczenie trwa całe życie.

Rzeżączka (tryper)³ 

• Patrz artykuł rzeżączka.
• Przyczyna
  • Choroba przenoszona drogą płciową, wywołana przez Neisseria gonorrhoeae.
• Wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • Bezobjawowe zakażenie, dotyczy głównie kobiet, u mężczyzn <10% przypadków.
  • Objawy zaczynają się po upływie 2–5 dni po zakażeniu i obejmują: pieczenie podczas oddawania moczu i żółtą, śluzowo–ropną wydzieliną z cewki moczowej.
  • W pewnych okolicznościach występuje gorączka połączona z bólem i obrzękiem dużych stawów.
  • Może być przyczyną zapalenia odbytnicy.
• Badanie uzupełniające
  • Wykrywanie mikroskopowe i posiew z wymazu z cewki moczowej.
  • Test amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT) z moczu, z pierwszego strumienia.
  • Oznaczenie oporności na antybiotyki.
• Postępowanie⁴
  • Jednorazowe podanie 1 g ceftriaksonu (domięśniowo) i 2 g azytromycyny (doustnie).
  • Dodatkowo leczenie partnera.
• Obowiązek zgłaszania do Sanepidu elektronicznie lub listownie (na drukach ZLK–1).

Kiła (Syfilis)⁵

• Patrz artykuł kiła.
• Przyczyna
  • Kiła to choroba przenoszona drogą płciową, którą wywołują krętki z gatunku Treponema pallidum.
• Wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • W pierwotnym stadium kiły w miejscu zakażenia rozwija się typowa i bezbolesna zmiana o wyglądzie wrzodziejącej grudki (objaw pierwotny). U mężczyzn jest ona często zlokalizowana na prąciu lub w okolicy odbytu.
  • W fazie wtórnej na pierwszy plan wysuwają się objawy ogólne, takie jak gorączka, zmęczenie, wysypka skórna oraz powiększenie węzłów chłonnych.
  • Trzeciorzędowe stadium kiły to późna manifestacja charakteryzująca się objawami ze strony skóry i układu kostnego, serca, naczyń krwionośnych lub ośrodkowego układu nerwowego. Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego przybierają postać objawów neurologicznych i psychicznych.
• Badanie uzupełniające
  • Rozpoznanie opiera się na badaniach serologicznych. W pierwotnym stadium kiły można również wykonać diagnostykę metodą mikroskopii w ciemnym polu widzenia lub PCR ze zmian skórnych lub śluzówkowych.
• Postępowanie
  • Lekiem z wyboru jest penicylina. Kiłę należy leczyć w porozumieniu ze specjalistą.
• Obowiązek zgłaszania do Sanepidu elektronicznie lub listownie (na drukach ZLK–1).

Zapalenie wątroby typu B

• Patrz artykuł zapalenie wątroby typu B.
• Przyczyna
  • Zakażenie wątroby, które wywołuje wirus zapalenia wątroby typu B (Hepatitis B Virus - HBV). Przenosi się przez krew i inne płyny ustrojowe, takie jak nasienie czy ślina.
• Epidemiologia
  • Jest to jedna z najczęstszych chorób zakaźnych na świecie.
  • Współczynnik zapadalności ostrych i przewlekłych zakażeń w Polsce w ostatnich latach 4,05–6,61 przypadków na 100 000 osób.
  • Wśród narażonych grup populacji przeważają: osoby uzależnione od narkotyków podawanych dożylnie i osoby narażone na zakażenie przez kontakty seksualne.
• Wywiad lekarski i objawy
  • Okres wylęgania 1–6 miesięcy.
  • Około 1/3 zakażeń przebiega bezobjawowo.
  • Ogólne objawy
    • zmęczenie, uczucie wyczerpania, osłabienie
    • gorączka
    • brak apetytu
    • nudności
    • dyskomfort w jamie brzusznej
    • biegunka
    • bóle stawów.
  • Badanie fizykalne
    • żółtaczka
    • hepatomegalia, rzadziej splenomegalia
    • limfadenopatia
    • pokrzywka.
  • W zaawansowanej chorobie przewlekłej pojawiają się objawy marskości wątroby i ewentualnie niewydolności wątroby.
• Badanie uzupełniające
  • Parametry czynności wątroby i test serologiczny.
• Postępowanie
  • Ostra postać choroby: tylko leczenie wspomagające.
  • Przewlekła postać choroby: interferon alfa i/lub analogi nukleozydów/nukleotydów.
  • W przypadku niewydolności wątroby opcją terapii jest przeszczep.
• Obowiązek zgłaszania do Sanepidu elektronicznie lub listownie (na drukach ZLK–1).

Zapalenie wątroby typu A⁶

• Patrz artykuł zapalenie wątroby typu A.
• Przyczyna
  • Wirus zapalenia wątroby typu A (Hepatitis A Virus - HAV), wirus RNA z rodziny pikornawirusów.
  • Fekalno–oralna droga transmisji wirusa.
• Epidemiologia
  • Zapadalność w Polsce ≤0,6 przypadków na 100 000 osób rocznie.
  • Występuje na całym świecie – regiony o wyższej endemiczności to te o złych warunkach sanitarnych.
  • Choroba może występować w postaci epidemii, ale w krajach rozwiniętych najczęściej zdarzają się sporadyczne przypadki zachorowań.
  • W 2004 roku w kilku dużych miastach europejskich pojawiły się ogniska choroby wśród MSM.
• Wywiad lekarski i wyniki
  • W zależności od dominujących objawów wyróżnia się postaci: bezżółtaczkową, żółtaczkową, cholestatyczną.
  • Okres prodromalny
    • zmęczenie, osłabienie
    • gorączka
    • brak apetytu
    • nudności i wymioty
    • uporczywy ból/dyskomfort w prawym podżebrzu
    • bóle mięśni i stawów
    • biegunka.
  • Postać żółtaczkowa
    • Trwa 4–30 dni.
    • Na początku mocz jest ciemno zabarwiony.
    • Po kilku dniach pojawia się blady/jasny stolec.
    • Jednocześnie występuje żółtaczka.
• Badanie uzupełniające
  • Bilirubina.
  • Transaminazy (ALT > AST).
  • Parametry cholestazy (ALP, Gamma GT).
  • Parametry syntezy wątrobowej:
    • albuminy
    • cholinoesteraza
    • INR
    • czynniki krzepnięcia.
  • Największe ryzyko zakażenia mija po osiągnięciu szczytowego poziomu transaminaz.
  • Test serologiczny: oprócz zapalenia wątroby typu A należy również wyjaśnić, czy występuje zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i zapalenia wątroby typu C.
• Postępowanie
  • Nie jest dostępna żadna swoista terapia.
  • Edukacja w zakresie profilaktyki zakażeń.
  • W razie potrzeby szczepienie (patrz poniżej).
• Obowiązek zgłaszania do Sanepidu elektronicznie lub listownie (na drukach ZLK–1).

Chlamydie⁷ 

• Patrz artykuł zakażenie chlamydiami układu moczowo-płciowego u mężczyzn.
• Przyczyna
  • Najczęstsza postać zakażenia chlamydiami u młodych mężczyzn to zapalenie cewki moczowej, u około 50% pacjentów ma przebieg bezobjawowy.
  • W nawet 50% przypadków czynnikiem chorobotwórczym jest Chlamydia trachomatis.
  • Rozpoznanie i leczenie zapalenia cewki moczowej u MSM ma ogromne znaczenie, ponieważ zapalenie cewki moczowej może zwiększać zarówno ryzyko zakażenia, jak i podatność na zakażenie HIV.
• Epidemiologia
  • Jest jedną z najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową na świecie
    • rocznie około 40 rozpoznanych zakażeń na 100 000 osób
    • szacunkowo 300–400 niewykrytych nowych przypadków na 100 000 osób.
  • W Polsce w 2022 roku raportowana zapadalność wyniosła około 1,4 przypadków na 100 000 osób.
  • W badaniach przeprowadzonych w latach 2005–2010 wśród MSM w metropoliach w USA, chorobowość w zakresie zakażeń wywołanych przez Chlamydia wynosiła 3,0–10,5% (zakażenie odbytnicy) i 0,5–2,3% (zakażenie gardła).⁸
  • Nie jest znana częstość występowania chlamydiowych zakażeń cewki moczowej u MSM.
• Wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • U 60–80 % chorych (obu płci) choroba przebiega bezobjawowo.
  • U mężczyzn zakażenie objawia się świądem lub łagodną dyzurią; można zaobserwować wypływ niewielkiej ilości zwykle śluzowatej i bezbarwnej wydzieliny.
• Badanie uzupełniające
  • Test amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT) w moczu z pierwszego strumienia.
• Postępowanie⁴
  • Eliminacja zakażenia doksycykliną (100 mg 2 x na dobę doustnie przez 7 dni) lub azytromycyną (1 g doustnie jednorazowo) – leczenie empiryczne.
  • Leczenie narażonych partnerów seksualnych.
  • Przez 7 dni od rozpoczęcia leczenia nie należy odbywać jakichkolwiek stosunków seksualnych, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby.

Cytomegalia⁹

• Patrz artykuł cytomegalia.
• Przyczyna: zakażenie wirusem cytomegalii (cytomegalowirusem, CMV)
• Wirus zaliczany do rodziny herpeswirusów.
• Wirus może być obecny w łzach, ślinie, moczu, kale, nasieniu, wydzielinach narządów płciowych, a także w mleku matki i krwi.
• Wirusem można się więc zarazić poprzez kontakt z zakażonymi płynami ustrojowymi, np. poprzez pocałunki, kontakty seksualne, karmienie piersią, ale także poprzez produkty krwiopochodne i przeszczepy narządów.
• Po zakażeniu pierwotnym CMV utrzymuje się w postaci utajonej w komórkach krwiotwórczych i innych, np. monocytach.
• Po reaktywacji wirus może ponownie replikować się w organizmie.
• Zakażenie przez seropozytywnego nosiciela jest więc możliwe z przerwami przez całe życie.
• Epidemiologia
  • Najczęstszy wirusowy patogen w zakażeniach wrodzonych.
  • Seroprewalencja zależy od wieku i czynników socjoekonomicznych w badanej populacji, np.:
    • liczby partnerów seksualnych
    • kontaktu z małymi dziećmi
    • warunków higienicznych.
  • W badaniu przeprowadzonym wśród 24 260 dawców krwi w Niemczech w latach 1992–2002 wykazano seroprewalencję na poziomie 46%. Odsetek dawców krwi w wieku od 18 do 60 lat, którzy ulegają serokonwersji w ciągu roku, wynosił w tym badaniu 0,55%.¹⁰
• Wywiad lekarski i wyniki
  • U osób z prawidłową odpornością zakażenie CMV przebiega w większości przypadków bezobjawowo lub z objawami nieswoistymi, np. objawami ze strony układu oddechowego przypominającymi mononukleozę zakaźną, takimi jak osłabienie, gorączka oraz ból gardła i limfadenopatia.
  • U osób z nabytym niedoborem odporności, np. AIDS, przy wrodzonych niedoborach odporności lub terapii immunosupresyjnej (np. po przeszczepie narządów), a także u noworodków, zakażenie może powodować powikłania i uszkadzać liczne układy narządy, np.:
    • płuca (zapalenie płuc)
    • wątrobę
    • jelito
    • oko (zapalenie siatkówki połączone ze ślepotą).
• Badanie uzupełniające
  • Wykrywanie przeciwciał swoistych dla CMV w surowicy lub osoczu za pomocą dostępnych w handlu testów immunoenzymatycznych i immunofluorescencyjnych.
  • W celu dodatkowego wyjaśnienia w przypadku niejasnych wyników: dalsze testy wykonywane wyłącznie w specjalistycznych laboratoriach.
    • U osób z immunosupresją wykonuje się ilościowe oznaczenie antygenu wirusowego pp65 i/lub genomu wirusowego we krwi.
    • Możliwe też: hodowla wirusowa na ludzkich fibroblastach, badania molekularne – oznaczenie DNA CMV metodą RT–PCR.
    • Jeśli leczenie nie przynosi rezultatów, należy przeprowadzić badania oporności.
• Postępowanie⁴
  • U bezobjawowych pacjentów, bez upośledzenia odporności, nie stosuje się terapii wirostatycznej.
  • W leczeniu aktywnego zakażenia CMV u osób z osłabioną odpornością, np. pacjentów z AIDS, stosuje się przede wszystkim lek wirostatyczny gancyklowir (5 mg/kg m.c. 2 x na dobę dożylnie) lub walgancyklowir (900 mg 2 x na dobę doustnie).
    • W przypadku oporności na gancyklowir można zastosować inne leki wirostatyczne, takie jak foskarnet i cydofowir (obecnie oba leki niedostępne w Polsce). W przypadku oporności na gancyklowir (mutacja w genie UL97) można stosować cydofowir.
    • Jako terapię podtrzymującą można zastosować walgancyklowir lub 1 z 3 wyżej wymienionych leków.
    • Wszystkie leki wiążą się z działaniami niepożądanymi, z których niektóre są znaczne, jak mielotoksyczność czy nefrotoksyczność.
    • CMV (podobnie jak wszystkie herpeswirusy) przechodzi w stan utajenia, więc żaden lek nie pozwala wyeliminować wirusa, a jedynie zahamować jego replikację.

Wywiad lekarski

• Jeśli heteroseksualny mężczyzna wykazuje objawy choroby przenoszonej drogą płciową lub zadaje pytania na ten temat, nie wolno z zasady zakładać, że dana osoba była aktywna seksualnie wyłącznie z kobietami. Wywiad lekarski należy rozpocząć od pytań otwartych, które są neutralne wobec orientacji seksualnej i dają do zrozumienia, że lekarz jest otwarty na różne możliwości (patrz również sekcja prowadzenie rozmowy).

Ważne pytania

• Czy ma Pan(i) stałego(–ą) partnera(–kę) lub jest w związku małżeńskim?
• Czy ostatnio miał(–a) Pan(i) stosunek seksualny z kimś innym niż własny(–a) partner(ka)?
  • Populacja wysokiego ryzyka?
  • Liczba partnerów.
  • Jakie praktyki seksualne?
  • Używanie prezerwatyw?
• Gdzie przebywała dana osoba (np. podróżowanie do obszarów endemicznych)?
  • Jakie choroby przenoszone drogą płciową występują tam obecnie endemicznie?
• Kiedy?
  • Niektóre choroby przenoszone drogą płciową ujawniają się dopiero do 6 miesięcy po zakażeniu i wykazują typowy obraz ogólnoustrojowej choroby zakaźnej.
  • Stadium wtórne kiły może wystąpić kilka miesięcy po zakażeniu i objawia się ogólnoustrojowym obrazem klinicznym, wysypką skórną, łysieniem, limfadenopatią, zapaleniem wątroby i nefropatią.
  • Zakażenie HIV czasami daje objawy w momencie serokonwersji pod postacią adenopatii i gorączki.
• Wypływ wydzieliny z cewki moczowej
  • Należy rozważyć rzeżączkę i zakażenie wywołane przez Chlamydia.
• Dyzuria
  • Należy rozważyć rzeżączkę i zakażenie wywołane przez Chlamydia.
• Owrzodzenia w obszarze narządów płciowych
  • Opryszczka genitalna.
  • Miękki wrzód weneryczny (wrzód miękki). Przeważnie u mężczyzn: u 40% występuje jednocześnie bolesna limfadenopatia w pachwinach.
  • Kiła. Wrzód pierwotny w obszarze narządów płciowych może pojawić się nawet do 3 miesięcy po zakażeniu.
  • Ziarnica weneryczna pachwin.
  • Ziarniniak pachwinowy (donowanoza).
• Ból podczas wypróżniania lub stosunku seksualnego.
• Zmiany skórne.

Badanie fizykalne

• Kontrola skóry i błon śluzowych w obszarze narządów płciowych i odbytu:
  • obecność wydzieliny
  • brodawki
  • osutka
  • owrzodzenia
  • pęcherzyki.
• Badanie palpacyjne pachwin, prącia i moszny.
• Badanie per rectum.
• Kontrola skóry tułowia.
• Kontrola jamy ustnej i gardła.
• W przypadku osób transseksualnych badanie przeprowadzane jest w zależności od warunków anatomicznych (jak u MSM lub u kobiety), czyli w przypadku neopochwy również kontrola przez ginekologa za pomocą wziernika.
• W ramach badania przedmiotowego pobierane są próbki (patrz sekcja diagnostyka laboratoryjna).

Badanie uzupełniające

Diagnostyka laboratoryjna

• W przypadku MSM wymagane jest pobranie różnych próbek do analiz laboratoryjnych w zależności od praktyk seksualnych.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenta zakażonego wirusem HIV należy skierować do specjalistycznego ośrodka, zapewniającego kwalifikowaną opiekę lekarzy, psychologów i innych specjalistów.
• W przypadku kiły i rzeżączki, jak również we wszystkich innych przypadkach, w których konieczna jest pogłębiona fachowa wiedza w zakresie diagnostyki i terapii, pacjenta należy skierować do specjalisty.
• W zależności od problemu istotne mogą być kompetencje z następujących specjalizacji:
• urologia
• dermatologia i wenerologia (choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową)
• andrologia
• choroby zakaźne
• proktologia.

Szczepienia¹²

• Szczepienia są jednym z najskuteczniejszych sposobów zapobiegania chorobom zakaźnym. Konsultacja dotycząca chorób przenoszonych drogą płciową powinna zatem obejmować również zalecenia dotyczące szczepień profilaktycznych oraz, w zależności od środowiska, propozycję sprawdzenia statusu szczepień.

 Zapalenie wątroby typu A

• Wskazania do szczepienia u osób:
  • podejmujących ryzykowne zachowania seksualne obarczone dużym prawdopodobieństwem zakażenia (zwłaszcza kontakty analne)
  • wyjeżdżający do krajów o dużej lub pośredniej endemiczności
  • zatrudnionym przy produkcji i dystrybucji żywności lub przy usuwaniu odpadów komunalnych i nieczystości
  • z przewlekłą chorobą wątroby.
• Schemat szczepień
  • szczepionka monowalentna: 2 szczepienia w odstępie 6–12 miesięcy
  • szczepionka dwuwalentna przeciwko zapaleniu wątroby typu A/B: 2 szczepienia w odstępie 1 miesiąca, 3. szczepienie po 6 miesiącach
  • szczepienie przypominające nie jest konieczne.

Zapalenie wątroby typu B

• Szczepienie standardowe u dzieci i szczepienie uzupełniające młodzieży i dorosłych
  • Szczepienie szczególnie zalecane u osób dorosłych o zwiększonym ryzyku narażenia:
    • zmiana partnerów seksualnych
    • kontakty seksualne z nosicielami HBsAg
    • ewentualnie ryzyko związane z podróżowaniem poza Europę
    • osoby, u których należy spodziewać się ciężkiego przebiegu zapalenia wątroby typu B (np. osoby z dodatnim statusem HIV, zapalenia wątroby typu C, pacjenci dializowani).
    • dożylne przyjmowanie narkotyków
    • osadzeni w więzieniu.
• Test serologiczny
  • Przed szczepieniem przeciwko zapaleniu wątroby typu B nie są konieczne rutynowe testy serologiczne w celu wykluczenia wcześniejszego zakażenia HBV.
  • Szczepienie osób już zakażonych HBV jest bezpieczne, ale nieprzynosi dodatkowych korzyści.
• Schemat szczepień
  • Szczepionka monowalentna: 2 szczepienia w odstępie 4 tygodni, 3. szczepienie po 6 miesiącach.
  • Szczepionka dwuwalentna przeciwko zapaleniu wątroby typu A/B: 2 szczepienia w odstępie 4 tygodni, 3. szczepienie po 6 miesiącach.
• U osób z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek (szczególnie dializowanych), chorobą wątroby, cukrzycą, niedoborami odporności, może być konieczne zastosowanie podwójnej dawki szczepionki lub dodatkowej dawki szczepienia podstawowego. Warto także przeprowadzić kontrolę skuteczności szczepienia (przeciwciała przeciwko HBs) po 4–8 tygodniach od zakończenia szczepienia podstawowego.
  • Kolejne dawki szczepionki zależą od poziomu przeciwciał uzyskanego po pierwszym szczepieniu
    • przeciwciała przeciwko HBs >100 j.m./l: wystarczająca ochrona poszczepienna
    • przeciwciała przeciwko HBs >10–100 j.m./l: niepełna odpowiedź (low–responder)
    • przeciwciała przeciwko HBs <10 j.m./l: wskazane powtórzenie szczepienia podstawowego.
• Po skutecznym uodpornieniu nie są na ogół wymagane dalsze szczepienia przypominające.
  • Wyjątki – patrz wyżej.

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)

• Standardowe szczepienie wszystkich dziewcząt i chłopców w wieku 9 - 14 lat (szczepionki dwu– lub dziewięciowalentne, 2 dawki w odstępie 5-13 miesięcy).
• Szczepienie zalecane jest również osobom po 14 roku życia (szczególnie nastoletnim dziewczętom i kobietom do 26 r.ż), w miarę możliwości przed pierwszym kontaktem seksualnym – wówczas konieczne podanie 3 dawek szczepionki; schemat 0, 1-2, 6 miesięcy.
• Jak dotąd nie ustalono czasu trwania odporności ani konieczności szczepienia przypominającego.
• Pełny cykl szczepień powinien być zakończony do pierwszego kontaktu seksualnego, a rozpoczęty cykl szczepienia należy kontynuować tą samą szczepionką.
• Kobiety i mężczyźni w wieku powyżej 26 lat również mogą odnieść korzyści ze szczepienia przeciwko HPV, ale ochrona jest mniej skuteczna. W takim przypadku wskazana jest indywidualna analiza wskazań do szczepień i odpowiednie poinformowanie pacjentów.

Bezpieczniejsze współżycie

• Wszystkie interakcje społeczne z innymi osobami, jak również normalny kontakt fizyczny, w tym całowanie i pieszczoty, są bezpieczne.
• Istnieje ryzyko przeniesienia choroby podczas seksu oralnego bez użycia prezerwatywy. Ryzyko dotyczy w mniejszym stopniu przenoszenia HIV niż przenoszenia rzeżączki lub kiły i wzrasta, gdy nasienie dostanie się do ust.
• Stosunek analny z prezerwatywą uznaje się za bezpieczniejszą formę współżycia, o ile odbywa się prawidłowo:
  • noszenie prezerwatywy podczas całego aktu
  • stosowanie rozpuszczalnego w wodzie lubrykantu w wystarczającej ilości.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów