Informacje ogólne
Definicja
- Erythema infectiosum (rumień zakaźny, Morbus quintus, choroba piąta).
- Choroba zakaźna wywołana przez patogenny wyłącznie dla człowieka parwowirus B19.
- Zakażenie parwowirusem B19 jest zazwyczaj niegroźną chorobą wieku dziecięcego.
- U dzieci zakażenie prowadzi zwykle tylko do wystąpienia łagodnych objawów i wysypki skórnej, natomiast u dorosłych częściej pojawiają się objawy ogólne.
- Po zakażeniu odporność nabywana jest prawdopodobnie na całe życie.
Zakażenie w czasie ciąży
- Zakażenie w czasie ciąży może być przenoszone przez łożysko i powodować poważne choroby u płodu, w tym wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.
- Wczesne rozpoznanie i leczenie może znacznie poprawić rokowanie dla płodu.
Epidemiologia
- Zakażenia parwowirusem B19 występują epidemicznie co 3–4 lata, ze wzrostem częstości w zimie i na wiosnę. Wirus rozprzestrzenia się na całym świecie.
- Choroba występuje głównie u młodszych dzieci w wieku 5–15 lat – rzadziej chorują niemowlęta i dorośli.
- Przeciwciała IgG zabezpieczające przed
kolejnychkolejnym zachorowaniem występują u 40–60% młodych dorosłych i około 90% starszych dorosłych.
Zakażenie w czasie ciąży
- Ryzyko przezłożyskowej transmisji zakażenia wynosi 30–50%.
- Ryzyko utraty płodu z powodu zakażenia wynosi 8–10%.
Etiologia i patogeneza
- Choroba wywołana przez patogenny dla człowieka parwowirus B19, który działa cytotoksycznie na komórki erytroidalne (szpik kostny).
- Transmisja odbywa się głównie przez ślinę lub drogą kropelkową, ale także przez
produktypreparaty krwiopochodne, bezpośredni kontakt z błoną śluzową i przez łożysko. - Szczególnie narażone są dzieci w wieku 5–15 lat.
- Równie często występuje u obu płci.
- Okres inkubacji 4–14 dni (zwykle poniżej 7 dni).
- Faza zakaźna występuje 7 dni przed
wystąpieniempojawieniem się objawów- Zakaźność zwykle kończy się wraz z pojawieniem się rumienia.1
- Wysypka jest wywołana jest przez kompleksy immunologiczne w surowicy.1
- We wszystkich zakażeniach parwowirusem B19 dochodzi do przejściowego spadku poziomu retikulocytów i hemoglobiny w wyniku indukowanej przez wirus destrukcji prekursorów erytrocytów.
- Początkowe zakażenie dróg oddechowych i miejscowa replikacja wirusa, następnie wiremia po 4–14 dniach zakończona powstaniem przeciwciał anty–B19 w klasie IgM. Przeciwciała w klasie IgG powstają około 1 tydzień później, wraz z pojawieniem się rumienia.1
Zakażenie w czasie ciąży
- Faza
głównegonajwiększego zagrożenia: I i II trymestr do 20 tygodnia ciąży włącznie.2 - Transmisja wertykalna
- prenatalna: przezłożyskowa
- perinatalna: zakażenie wymazowe poprzez kontakt z błoną śluzową/krwią w przypadku ostrego zakażenia podczas porodu
- neo–/postnatalna: zakażenie kropelkowe/wymazowe.
- Ryzyko spontanicznego poronienia wynosi 14,8% przy zakażeniu przed 20. tygodniem ciąży i 2,3% po 20. tygodniu ciąży.3
- U około 4% pacjentek w ciąży z ostrym zakażeniem parwowirusem B19 w wyniku rozwoju nieimmunologicznego obrzęku, dochodzi do uogólnionego obrzęku płodu.2
- Dotyczy to 4,4% przypadków, gdy infekcję rozpoznano w 32. tygodniu ciąży lub wcześniej i 0,8% po 32. tygodniu ciąży.2
- U płodów z zaburzeniami powstawania erytrocytów (talasemia, niedokrwistość sierpowata, niedokrwistość Fanconiego itp.), ciężka niedokrwistość wymagająca leczenia możliwa jest również w późnej ciąży.
- Uogólniony obrzęk płodu rozwija się z opóźnieniem 3–6 (do 12) tygodni po ostrym zakażeniu kobiety ciężarnej.
- Sporadycznie dochodzi do zapalenia mięśnia sercowego płodu, które może utrzymywać się po porodzie i prowadzić do niewydolności serca.
- Nie ma dowodów na występowanie wad rozwojowych w wyniku zakażenia parwowirusem B19.
ICD–10
- B08.3 Rumień zakaźny [Choroba piąta].
- P56.9 Obrzęk uogólniony płodu spowodowany inną i nieokreśloną chorobą hemolityczną.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Typowy przebieg choroby i wysypka skórna.
- Przy podejrzeniu zakażenia u kobiet w ciąży należy przeprowadzić badania serologiczne.
Diagnostyka różnicowa
- Szkarlatyna.
- Różyczka.
- Rumień nagły.
- Toczeń rumieniowaty (TRU).
- Zakażenie enterowirusem.
- Alergia na leki.
- Reumatoidalne zapalenie stawów.
- Borelioza rozsiana.
Wywiad lekarski
- Okres inkubacji wynosi 1–3 tygodnie.
- Często przebieg jest bezobjawowy.
- Zwykle choroba trwa 5–10 dni, ale wysypka może utrzymywać się dłużej (tygodnie) z różnym nasileniem i możliwym wystąpieniem świądu.
- Zakażenie może przebiegać także jedynie z przejściową niedokrwistością i symetrycznym zapaleniem stawów.
Rumień zakaźny często przebiega w 2 fazach4
- I. Faza prodromalna
- Faza prodromalna trwa 4–14 dni (zwykle poniżej 7 dni).
- Może
pojawiwystąpićsię1–2 tygodnie przedrumieniempojawieniem się rumienia.
- Może
- Objawy mogą obejmować ból głowy, gorączkę, ból gardła, świąd, kaszel, ból brzucha, ból stawów oraz u wszystkich zakażonych osób przemijającą niedokrwistość.
- Objawy te występują częściej u dorosłych niż u dzieci, zwłaszcza symetryczny ból stawów.
- Faza prodromalna trwa 4–14 dni (zwykle poniżej 7 dni).
- II. Faza wysypki
- Po 7–10 dniach od początku choroby pojawia się jasnoczerwona wysypka na policzkach, bladość okołoustna.1
- Rumień występuje u większości dzieci i u mniej niż 50% dorosłych.5
- 1–4 dni później u 15–20% pacjentów rozwija się typowy rumieniowy, plamisto–grudkowy wykwit z charakterystycznymi girlandami na kończynach i tułowiu.1
- Wysypka blednie centralnie i zmienia się w siatkowaty wzór. Dłonie i podeszwy stóp zwykle nie są zajęte.
- W rzadkich przypadkach rumień może utrzymywać się tygodniami ze zmiennym nasileniem i towarzyszącym świądem. Czynnikami wyzwalającymi rumień są: aktywność fizyczna, światło słoneczne, podrażnienie skóry, rozgrzanie skóry przez gorącą kąpiel.
- U osób z niedoborami odporności DNA parwowirusa B19 może być wykryte we krwi lub szpiku.1
- U tych pacjentów nie rozwija się klasyczny rumień z powodu braku obecności kompleksów immunologicznych.
- Może wystąpić niedokrwistość.
Zakażenie w czasie ciąży
- Ryzyko przełożyskowej transmisji zakażenia wynosi 30–50%.
- Ryzyko utraty płodu z powodu zakażenia wynosi 8–10%.
- Największe ryzyko zakażenia parwowirusem B19 wiąże się z posiadaniem własnych dzieci w tym samym gospodarstwie domowym.
Badanie fizykalne
- Pacjenci bez gorączki lub ze stanem podgorączkowym z niespecyficznymi objawami grypopodobnymi.
- Wyraźny rumień na policzkach (rumień w kształcie motyla).
- W późniejszym okresie choroby na tułowiu i kończynach pojawiają się rumieniowe, plamisto–grudkowe plamki i grudki, przekształcające się w zlewne, rumieniowe wykwity.
- Wysypka najpierw blednie w środku, co nadaje jej siateczkowy wygląd.
- Może pojawić się poliartralgia przypominająca reumatoidalne zapalenie stawów.
- Dotyczy głównie proksymalnych części nadgarstków i kostek u dorosłych.
Rumień zakaźny
- Przemijająca niedokrwistość u wszystkich zakażonych osób.
Badania uzupełniające
- Nie są konieczne poza ciążą, jeśli nie ma powikłań.
Status odporności w ciąży
- U kobiet w ciąży można
oznaczyokreślić status odporności na parwowirus B19–V..- Określenie odporności powinno być dokonane poprzez wykrycie obecności przeciwciał IgG dla parwowirusa B19.
WrazIch obecność, wraz z ujemnym wynikiem badania PCR i ujemnym wynikiem badania IgM, pozwala wykryć przebyte zakażenie.
- Osoby z dodatnim wynikiem testu na obecność przeciwciał IgG dla parwowirusa B19 są uważane za odporne.
- Nie zaleca się stosowania żadnych dodatkowych środków u seropozytywnych kobiet w ciąży.
- Seronegatywne kobiety w ciąży powinny być informowane o ryzyku ostrego zakażenia w czasie ciąży i otrzymać poradę w zakresie możliwych środków zaradczych.
Kontakt z osobami zakażonymi/podejrzenie ostrego zakażenia parwowirusem B19 w czasie ciąży
- Określenie statusu przeciwciał i wykrycie DNA parwowirusa B19 w surowicy metodą PCR:
- Wykrywanie genomu parwowirusa B19 metodą PCR we krwi, surowicy lub osoczu (brak genomu wirusa we krwi wyklucza ostre lub niedawne zakażenie).
- Wykrywanie serokonwersji IgG parwowirusa B19 (świadczy o ostrym zakażeniu).
- Ewentualnie połączenie obu metod wykrywania.
- Wiremia rozpoczyna się około 7 dni po kontakcie i trwa około 4
tygodnitygodnie, a jej stężenie w surowicy silnie maleje. - Wiremia wyprzedza wykrycie przeciwciał IgM w surowicy. Dlatego ujemny wynik badania przeciwciał IgM nie wyklucza ostrego zakażenia. Z tego względu zawsze należy wykonać badanie PCR w celu bezpośredniego wykrycia DNA parwowirusa B19.
- Przeciwciała IgG stają się wykrywalne po około 2 tygodniach od kontaktu z wirusem.
Badania dodatkowe wykonywane przez specjalistów z zakresu diagnostyki prenatalnej
Zakażenie w czasie ciąży
- W przypadku stwierdzenia ostrego zakażenia u kobiety ciężarnej należy co tydzień wykonywać badania ultrasonograficzne i dopplerowskie płodu.
- 1–2 razy na tydzień przez 10–12 tygodni od stwierdzenia zakażenia.5
- Obserwacja, czy rozwijają się objawy (zwiększona maksymalna prędkość skurczowego przepływu w tętnicy środkowej mózgu w niedokrwistości, kardiomegalia, obrzęki, wodobrzusze i inne objawy hydropatyczne).
- Jeżeli w badaniu ultrasonograficznym lub dopplerowskim nie stwierdza się cech świadczących o niedokrwistości płodu, nie należy stosować żadnych inwazyjnych metod (amniopunkcja, nakłucie pępowiny), aby wykluczyć zakażenie parwowirusem B19.
Leczenie
- Brak leczenia przyczynowego.
- W przewlekłym zakażeniu u pacjentów z upośledzeniem odporności i przewlekłą niedokrwistością należy podać preparaty immunoglobuliny ludzkiej.
- Może być wskazane leczenie objawowe:1
- paracetamol u dzieci: 10–15 mg/kg m.c. co 4–6 godzin, maksymalnie 75 mg/kg na dobę i/lub
- ibuprofen u dzieci w wieku 6 miesięcy i starszych 4–10 mg/kg m.c. co 6–8 godzin, maksymalnie 40 mg/kg m.c. na dobę.
Zakażenie w czasie ciąży
- W przypadku stwierdzenia niedokrwistości płodu/uogólnionego obrzęku płodu wykonuje się dopłodową transfuzję krwi.
- W przypadku małopłytkowości płodu można rozważyć przetoczenie płytek krwi.
- Nie zaleca się standardowo terapii immunoglobuliną ludzką u kobiety ciężarnej lub płodu w celu zapobiegania zakażeniu przezłożyskowemu lub w celu profilaktyki u seronegatywnych kobiet ciężarnych.
Zapobieganie
- Należy jak najszybciej poinformować kobiety w ciąży o działaniach zaradczych, które pozwolą im uniknąć zakażeń wirusowych.
- Unikanie kontaktu ze śliną/błoną śluzową u małych dzieci.
- Regularne mycie rąk wodą z mydłem, zwłaszcza po kontakcie ze śliną, moczem lub kałem.
- Skuteczne są tylko środki dezynfekcyjne o działaniu wirusobójczym.
- Nie zaleca się profilaktyki za pomocą immunogliobuliny ludzkiej.
- Osoby z ostrym zakażeniem nie powinny mieć kontaktu z kobietami w ciąży przed 20. tygodniem ciąży.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Zazwyczaj choroba ustępuje samoistnie, a jej objawy są łagodne.
- Wysypka może utrzymywać się dłużej (tygodnie), z różnym nasileniem i wtedy często towarzyszy jej świąd.
- Zakażenie może przebiegać bez wysypki, ale z przemijającą niedokrwistością i zapaleniem stawów, które zwykle ustępują samoistnie po 2–4 tygodniach (czasami po kilku miesiącach) bez szczególnych następstw.
- Przewlekłe zakażenie trwające dłużej niż 3 tygodnie i związane z przewlekłą niedokrwistością może wystąpić u osób z immunosupresją (np. z HIV, w trakcie chemioterapii lub poddawanych immunosupresji po przeszczepie, z wrodzonym niedoborem odporności).1
Zakażenie w czasie ciąży
- W 4–17% ostrych zakażeń podczas ciąży objawy u płodu pojawiają się po 2–6 (do 18) tygodniach od zakażenia matki, zwłaszcza w I i II trymestrze do 20. tygodnia ciąży włącznie.
Powikłania
- Ciężki przebieg choroby występuje rzadko
- Przemijający przełom aplastyczny (Transient Aplastic Crisis –TAC) u pacjentów z przewlekłymi chorobami hemolitycznymi.
- Przewlekła anemia (u pacjentów z immunosupresją i osób z białaczką).
- Bardzo rzadkie przypadki o nieznanej patogenezie:
- zapalenie mięśnia sercowego
- zapalenie naczyń (Vasculitis)
- kłębuszkowe zapalenie nerek
- zapalenie mózgu.
Zakażenie w czasie ciąży
- Powikłania, zwłaszcza w I i II trymestrze.
- Objawy płodowe
- Ryzyko poronienia samoistnego wynosi 14,8% przy zakażeniu przed 20. tygodniem ciąży i 2,3% po 20. tygodniu ciąży.3
- U około 4% pacjentek w ciąży z ostrym zakażeniem parwowirusem B19, w wyniku rozwoju nieimmunologicznego obrzęku, dochodzi do uogólnionego obrzęku płodu (4,4% przypadków, gdy infekcję rozpoznano w 32. tygodniu lub wcześniej i 0,8% po 32. tygodniu ciąży).2
- Objawy noworodkowe i skutki odległe
- Opisano 1 przypadek zaburzeń rozwoju neuronów u płodu z ciężką anemią.
- Sporadycznie dochodzi do zapalenia mięśnia sercowego płodu, które może utrzymywać się po porodzie i prowadzić do niewydolności serca.
- Brak dowodów na występowanie wad rozwojowych związanych z parwowirusem B19.
Rokowanie
- U zdrowych pacjentów choroba mija zwykle bez konsekwencji, ale wysypka może utrzymywać się przez kilka tygodni lub miesięcy i nasilać się pod wpływem ciepła lub ekspozycji na słońce.1
- Artropatia trwa zwykle 2–4 tygodnie, ale w wyjątkowych przypadkach może trwać od kilku miesięcy do kilku lat.
- Po zakażeniu odporność utrzymuje się przez całe życie.
Dalsze postępowanie
- Zazwyczaj nie jest wymagane.
- Ponowna konsultacja, jeśli wystąpią kolejne objawy lub jeśli stan pacjenta nie poprawi się.
Zakażenie w czasie ciąży
- Cotygodniowe badania ultrasonograficzne i dopplerowskie przez 10–12 tygodni od stwierdzenia zakażenia.
- W przypadku ostrego zakażenia okołoporodowego w ciągu 2–3 tygodni po porodzie należy obserwować, czy nie rozwija się anemia.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- Należy poinformować rodziców chorych dzieci, że choroba jest niegroźna i przechodzi samoistnie, ale powinni unikać kontaktu z kobietami w ciąży.
- Dzieci mogą uczęszczać do placówki opieki dziennej, jeżeli ich stan ogólny jest zadowalający, nawet jeśli nadal mają wysypkę.
- Kobiety w ciąży powinny unikać przebywania w pobliżu osób zakażonych, dopóki same nie zostaną poddane testom na obecność przeciwciał, które potwierdzą ich odporność.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Wysypka zwykle zaczyna się jako jasnoczerwona wysypka na policzkach.
Rumień zakaźny
Źródła
Piśmiennictwo
- BMJ Best Practice. Erythema infectiosum, Stand 14.03.2022, dostęp: 14.04.2022, bestpractice.bmj.com
- Riley L.E., Fernandes C.J. Parvovirus B19 infection during pregnancy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, dostęp: 08.11.2023, www.uptodate.com
- Giorgio E. et al. Parvovirus B19 during pregnancy: a review, J Prenat Med. 2010, 4(4): 63-6, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Chisaka H., Morita E., Yaegashi N. and Sugamura K. (2003), Parvovirus B19 and the pathogenesis of anaemia, Rev. Med. Virol., 13: 347-59, onlinelibrary.wiley.com
- Sawiec P., Marczyńska M. Choroby wywołane przez parwowirusa B19. In: Interna Szczeklika 2023, Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, 2413.
- Simon R., Duh-Leong C. Fifth Disease (Parvovirus B19 Infection), Ferri's Clinical Advisor 2024, 582.e2-582.e5.
Opracowanie
- Krzysztof Studziński (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Marlies Karsch–Völk (recenzent/redaktor)