Informacje ogólne
Definicja
- Synonimy: potocznie platfus, stopa płasko-koślawa, pes planus
- Stopa obniżona: wypłaszczenie przyśrodkowego łuku podłużnego
- Płaskostopie: całkowity zanik przyśrodkowego łuku podłużnego
- Niemowlęca stopa płasko-koślawa
- trójwymiarowe nieprawidłowe ustawienie stopy z zaznaczoną pozycją koślawą pięty i spłaszczeniem przyśrodkowego łuku podłużnego
- postać elastyczna: pojawia się podczas obciążenia, ustępuje przy braku obciążenia
- postać sztywna: zanik łuku podłużnego stopy nawet przy braku obciążenia
- Płaskostopie nabyte u dorosłych
- Występuje albo w następstwie choroby neurologicznej lub zwyrodnieniowej, albo z powodu uszkodzenia struktur podtrzymujących przyśrodkowy łuk podłużny stopy.
- U zdrowej osoby najczęstszą przyczyną nabytego płaskostopia jest dysfunkcja ścięgna piszczelowego tylnego1.
Częstość występowania
- Dzieci
- wiek ≤6 lat: elastyczna stopa płasko-koślawa ma niemal wyłącznie charakter fizjologiczny (występuje u 97% wszystkich dzieci w wieku 19 miesięcy)
- Przyśrodkowy łuk podłużny stopy kształtuje się do 10. roku życia. U niewielkiego odsetka (4% dzieci w wieku 10 lat) stopa płasko-koślawa utrzymuje się lub postępuje.
- Dorośli1
- Wraz z wiekiem częściej występuje płaskostopie nabyte.
- Jest szczególnie częste u kobiet w wieku powyżej 40 lat; w tej grupie współczynnik chorobowości wynosi ok. 10 %.
Etiologia i patogeneza
Elastyczna stopa płasko-koślawa w dzieciństwie
- Elastyczna postać fizjologiczna
- Elastyczna stopa płasko-koślawa w dzieciństwie bez towarzyszących chorób neurologicznych ani zespołów chorobowych nie jest uznawana za nieprawidłowość.
- Jest to zatem stan fizjologiczny (97%).
- Elastyczna postać neurogenno-patologiczna
- trisomia 21, zespół Retta, dziecięce porażenie mózgowe (MPD)
- hipotonia mięśniowa w kontekście choroby (w MPD początkowo hipotonia, następnie spastyczność)
- przepuklina rdzeniowo-oponowa
- zaburzenia nerwowo-mięśniowe
- zaburzenia kolagenu
- trisomia 21, zespół Retta, dziecięce porażenie mózgowe (MPD)
- Patologiczna postać elastyczna może w rzadkich przypadkach przekształcić się w postać sztywną.
Przykurczowa/sztywna dziecięca stopa płasko-koślawa
- Sztywna postać stopy płasko-koślawej może być spowodowana zniekształceniem kostnym lub chorobą neurologiczną (np. wczesną spastycznością).
- Wrodzone wady rozwojowe kości
- wrodzona pionowa kość skokowa
- kościozrost skokowo-piętowy/piętowo-łódkowy (coalitio talocalcaneare/calcaneonaviculare)
Płaskostopie wtórne
- Stopa neuropatyczna (stopa Charcota) spowodowana np:
- Zmiany zwyrodnieniowe w kostce, w stawie skokowo-łódkowym lub stępowo-śródstopnym lub w obu stawach z powodu
- artropatii zapalnej, np. reumatoidalnego zapalenia stawów
- martwicy kości, np. po chemioterapii
- złamań, np. złamań śródstopia lub tylnej części stopy
- nowotworów kości i tkanek miękkich
- zrostów kości stępu
- Płaskostopie nabyte spowodowane utratą struktur podporowych w przyśrodkowym łuku podłużnym
- Częstą przyczyną nabytych deformacji stopy w wyniku płaskostopia u dorosłych jest dysfunkcja ścięgna piszczelowego tylnego1.
- Krótkie ścięgno Achillesa zwiększa obciążenie śródstopia, co powoduje wypłaszczenie łuku stopy.
Czynniki predysponujące
- Utrwalona dziecięca stopa płasko-koślawa
- otyłość w dzieciństwie
- Nadwagę ma 62% sześciolatków ze stopą płasko-koślawą.
- Płaskostopie nabyte1
- podeszły wiek
- płeć żeńska
- cukrzycą
- nadciśnienie tętnicze
- zastrzyki steroidowe w ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego
ICD-10
- M21.4 Płaskostopie [pes planus] (nabyte)
- Q66.5 Wrodzona stopa płaska
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Diagnozę stawia się na podstawie badania fizykalnego.
- W przypadku dzieci istotne jest rozróżnienie między postacią elastyczną i sztywną.
Diagnostyka różnicowa
- Poduszka tłuszczowa pod stopami małych dzieci może być błędnie interpretowana jako pes planus.
- Zobacz także artykuł Wrodzone deformacje stóp.
Wywiad lekarski
Dzieci
- Wywiad rodzinny (występowanie objawowych deformacji stóp)
- Wywiad lekarski dotyczący porodu
- Przyrost masy i wzrostu
- Kamienie milowe w rozwoju (zwłaszcza początek nauki samodzielnego chodzenia)
- Współwystępujące choroby wieku dziecięcego
- Specjalne zajęcia sportowe/wyczynowe aktywności sportowe
- Wywiad bólowy
- m.in. umiejscowienie i nasilenie bólu oraz męczliwość
- Wywiad czynnościowy
- m.in. utykanie, skłonność do obrzęków
- Ocena obuwia
- m.in. punkty nacisku podczas noszenia butów
- Płaskostopie rzadko daje objawy.
- Nie ma dowodów na to, że płaskostopie elastyczne wpływa na wyniki sportowe ani sprawność motoryczną2.
Dorośli
- U osób dorosłych płaskostopie może wywoływać dolegliwości związane z nadmiernym obciążeniem, co może prowadzić do bólu śródstopia i/lub podudzia.
- Płaskostopie nabyte z powodu dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego zwykle wywołuje ból zlokalizowany przyśrodkowo i obrzęk za kostką przyśrodkową1.
Badanie fizykalne
Ogólna diagnostyka pediatryczna/neuropediatryczna
- Wzrost, masa ciała
- Choroby współwystępujące/zespoły chorobowe
- Napięcie tkanki łącznej i napięcie mięśniowe
- Obserwacja wzorca chodu
- Badanie neurologiczne
- Siła mięśniowa
- Koordynacja
Specjalistyczna diagnostyka ortopedyczna/u specjalisty ortopedii dziecięcej
- Obserwacja
- odciski
- kształt stopy
- nieprawidłowe ustawienie
- objawy zapalenia
- ślady ucisku na skórze
- przodostopie odwiedzione („objawy zbyt wielu palców”): badający może zobaczyć boczne palce, patrząc na stopę pacjenta od tyłu.
- Palpacja (kości, więzadła, ścięgna)
- Ocena osiowa i rotacyjna całej kończyny dolnej, włącznie z różnicą w długości kończyn
- Zakres ruchomości (według metody badania zakresu ruchu z pozycji wyjściowej neutralnego zera) stawu biodrowego, kolanowego, górnego i dolnego stawu skokowego oraz przodostopia i tyłostopia
- Testy funkcjonalne wysklepienia stopy
- prostowanie podczas funkcjonalnego stania na palcach
- Uwaga: podczas osiągnięcia maksymalnego punktu stania na palcach występuje tak zwana „blokada śródstopia” (midtarsal lock), w której sama geometria stawu wymusza wyprost podłużnego łuku stopy. Dlatego łuk podłużny stopy należy oceniać w trakcie podnoszenia do pozycji stania na palcach, a nie w maksymalnym punkcie stania na palcach.
- stanie na jednej nodze i podskoki na jednej nodze
- Test Jacka = test podnoszenia palucha: unoszenie palucha pod obciążeniem w pozycji stojącej prowadzi do wypłaszczenia łuku podłużnego w płaskostopiu elastycznym.
- Test Silverskjölda: badanie wyprostu grzbietowego górnego stawu skokowego przy wyprostowanym i zgiętym stawie kolanowym; jeśli mięsień brzuchaty łydki jest skrócony, wyprost grzbietowy nie jest możliwy przy wyprostowanym stawie kolanowym, ale jest możliwy przy zgiętym stawie kolanowym.
- prostowanie podczas funkcjonalnego stania na palcach
- Mięśnie, ścięgna, więzadła (w tym mięśnie łydek)
- Ograniczenie ruchomości (np. w przypadku włóknistego kościozrostu piętowo-łódkowego, który łatwo przeoczyć w badaniu RM)
- Różnica w obwodzie podudzi jako oznaka asymetrycznego obciążenia/naprężenia stopy
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Brak dalszych badań specjalistycznych
Diagnostyka u specjalisty (ortopedia/ortopedia dziecięca)
- Obrazowanie wskazane tylko w przypadku bolesnej i/lub przykurczowej i sztywnej stopy płasko-koślawej
- RTG
- metoda z wyboru
- użyteczne dopiero od 3. miesiąca życia (kostnienie)
- badanie stopy w 2 projekcjach (przednio-tylnej i dokładnej bocznej) pod obciążeniem lub w pozycji stojącej
- Obrazowanie przekrojowe
- Metodą z wyboru jest RM.
- Uwidacznia nie tylko kościozrosty, ale także zrośnięcia chrzęstne i włókniste.
- Badanie USG
- badanie ultrasonograficzne mięśni w podejrzeniu choroby nerwowo-mięśniowej
- badanie ultrasonograficzne stawów w celu wykrycia/wykluczenia wysięku lub zapalenia pochewki ścięgna
- Analiza z użyciem aparatury/analiza chodu
- W przypadku konkretnych pytań można wykonać analizę z użyciem aparatury, np. pedobarografię lub analizę wideo, w uzupełnieniu wywiadu lekarskiego i badania fizykalno-funkcjonalnego.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Skierowanie do ortopedy (ortopedy dziecięcego)
- w razie podejrzenia sztywnej postaci stopy płasko-koślawej
- w przypadku utrzymujących się i/lub nasilonych dolegliwości pomimo leczenia zachowawczego
Terapia
Cele leczenia
- Złagodzenie ewentualnych objawów
- Zapobieganie powikłaniom
Ogólne informacje o terapii
- U dzieci w wieku poniżej 6 lat z bezbolesną elastyczną postacią stopy płasko-koślawej bez żadnej towarzyszącej choroby nerwowo-mięśniowej ani deformacji nie należy stosować żadnej szczególnej terapii.
- U dorosłych płaskostopie należy leczyć tylko wtedy, gdy jest objawowe.
- Informacje na temat leczenia nabytego płaskostopia u dorosłych można znaleźć w artykule Dysfunkcja ścięgna piszczelowego tylnego.
Terapia zachowawcza
Ogólne środki stosowane u małych dzieci
- Od momentu, kiedy nauczą się pewnie chodzić, dzieci w wieku poniżej 6 lat z fizjologiczną stopą płasko-koślawą powinny jako ochronę nosić miękkie obuwie o odpowiedniej długości i szerokości.
- Należy wykorzystywać i wspierać naturalną potrzebę ruchu dziecka, a także zachęcać dziecko do chodzenia boso po różnorodnych powierzchniach, biegania i wspinania się.
- Pomoce do nauki chodzenia i biernego wstawania przed rozpoczęciem swobodnego chodzenia nie są zalecane.
Wkładki/ortezy
- Wskazania do noszenia wkładki:
- bolesna elastyczna postać stopy płasko-koślawej
- podwichnięcie w okolicy stępu
- brak wyprostu podczas funkcjonalnego stania na palcach
- Wkładki sensomotoryczne/ortezy mogą być korzystne ze względu na ich stymulację proprioceptywną.
- W przypadku skłonności do skracania mięśni łydki i mięśni strzałkowych przydatne może być również zaopatrzenie w szynę nocną ze stawami ortotycznymi.
Fizjoterapia
- Dopiero od wieku szkolnego
- wyjątek: wskazanie niezależne od wieku w przypadku choroby reumatycznej
- Wskazania
- niewystarczające wysklepienie łuku stopy
- ograniczona ruchomość w stawach skokowych i stawach stóp
- niewspółosiowość nóg (szpotawość/ koślawość, skręcenie) i/lub brak równowagi mięśniowej i/lub więzadłowej
- ból obciążeniowy w stopie
- Założenia leczenia
- trening propriocepcji (trening percepcji) w zakresie braku równowagi i rozwój mechanizmów korekcyjnych
- Szczególną uwagę należy zwrócić na rozciąganie mięśni łydek i antagonistyczne wzmocnienie zginaczy grzbietowych stopy.
Leczenie chirurgiczne
- Operacje stopy płasko-koślawej u niemowląt są stosunkowo rzadko wskazane.
- W bardzo ciężkich przypadkach leczenie chirurgiczne może być wskazane już w pierwszej dekadzie życia.
- W drugiej dekadzie życia niezbędne zabiegi chirurgiczne najlepiej przeprowadzić zanim szkielet stopy osiągnie dojrzałość.
- Oceniając wskazanie do operacji, należy podjąć próbę znalezienia parametrów, które można będzie wykorzystać do określenia, czy i w jakim stopniu deformacja stopy zmieniła się w czasie (6–12 miesięcy) (poprawa, brak zmiany lub pogorszenie):
- objawy
- Obraz kliniczny
- diagnostyka rentgenowska
- statyczna, dynamiczna i funkcjonalna diagnostyka postawy i chodu
- Operacja dziecięcej stopy płasko-koślawej może być wskazana w przypadku pogorszenia i wyraźnego deficytu funkcjonalnego oraz objawów.
- Technika chirurgiczna zależy od operowanych struktur, m.in. mięśni, więzadeł, torebki stawowej, kości i ścięgien.
- W przypadku stóp ze złożonymi deformacjami konieczna może być operacja łączona.
Zapobieganie
- Głównym środkiem profilaktycznym jest kompleksowa edukacja dotycząca potrzeb w zakresie prawidłowego rozwoju dziecka.
- Efekty:
- stymulacja rozwoju fizjologicznego poprzez codzienne ćwiczenia
- prawidłowa masa ciała
- zapewniające ochronę miękkie obuwie o odpowiedniej długości i szerokości
- chodzenie boso po różnorodnych podłożach
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Elastyczne płaskostopie jest fizjologiczne do 6. roku życia.
- Łuk podłużny stopy wysklepia się stopniowo do 10. roku życia.
- Po 10. roku życia istnieje ryzyko dekompensacji wraz ze wzrostem sztywności.
Powikłania
- Płaskostopie elastyczne zwykle nie powoduje powikłań.
- Płaskostopie sztywne może powodować nadmierne obciążenie, skutkujące m.in:
Rokowanie
- U małych dzieci zwykle można oczekiwać spontanicznej korekcji płaskostopia elastycznego.
- Płaskostopie u dorosłych ma zwykle przewlekły i postępujący przebieg i może powodować chorobę zwyrodnieniową stawu skokowego.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Płaskostopie elastyczne jest fizjologicznym zjawiskiem u małych dzieci w wieku do około 6 lat.
- Płaskostopie nie ogranicza sprawności fizycznej ani motorycznej dzieci i młodzieży.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Płaskostopie, pięta w widoku od tyłu
Płaskostopie, zdjęcie rentgenowskie
Źródła
Piśmiennictwo
- Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ 2004; 329: 1328-33. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Tudor A, Ruzik L, Sestan B, Sirola L, Prpic T. Flat-footednesss is not a disadvantage for athletic performance in children aged 11 to 15 years. Pediatrics 2009; 123: 386-92. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
- Lino Witte, dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster