Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (choroba Rendu-Oslera-Webera)

Streszczenie

  • Definicja: Dziedziczona autosomalnie dominująco choroba przebiegająca z zaburzeniem budowy ściany naczynia i skłonnością do krwawień.
  • Epidemiologia: Współczynnik chorobowości w Europie: 1 na 5000–8000.
  • Objawy: Pierwszym objawem w wieku szkolnym jest samoistne i nawracające krwawienie z nosa, a następnie teleangiektazje i w niektórych przypadkach malformacje tętniczo-żylne narządów wewnętrznych.
  • Badanie fizykalne: Teleangiektazje widoczne na skórze, śluzówkach i objawy, takie jak krwawienie do OUN, objawy związane z nadciśnieniem wrotnym i nadciśnieniem płucnym.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie na podstawie 4 kryteriów Curaçao: krwawienie z nosa, teleangiektazje, malformacje tętniczo-żylne narządowe i dodatni wywiad rodzinny.
  • Leczenie: Diagnostyka malformacji naczyniowych wątroby, płuc i mózgu oraz odpowiednie leczenie. Doustne podawanie kwasu traneksamowego w przypadku nawracających krwawień z nosa.

Informacje ogólne

Definicja

  • Synonimy:
    • dziedziczne, krwotoczne rozszerzenie naczyń włosowatych
    • wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (hereditary hemorrhagic teleangiectasia - HHT).
  • Dziedziczona autosomalnie dominująco choroba naczyń krwionośnych prowadząca do zaburzeń budowy ściany naczynia:
    • skłonność do krwawień z błon śluzowych nosa, przewodu pokarmowego, płuc lub dróg moczowych.1-2
  • Rozpoznanie na podstawie 4 kryteriów Curaçao3:
    1. krwawienie z nosa
    2. liczne teleangiektazje w charakterystycznych miejscach: wargi, jama ustna, język, palce, nos
    3. malformacje tętniczo-żylne, w przewodzie pokarmowym, płucach, wątrobie, mózgu, rdzeniu kręgowym
    4. rozpoznanie HHT wg powyższych kryteriów u krewnego pierwszego stopnia .
  • Jeżeli spełnione są 3 kryteria, ustala się pewne rozpoznanie HHT, spełnienie 2 kryteriów oznacza podejrzenie HHT, a 1 kryterium wskazuje, że rozpoznanie HHT jest mało prawdopodobne.
  • Na ogół dobre rokowanie4:
    • zwiększona śmiertelność w przypadku malformacji tętniczo-żylnych w płucach, wątrobie lub mózgu.5

Epidemiologia

  • Różny współczynnik chorobowości na świecie:
    • Ameryka Północna bardzo rzadko, współczynnik chorobowości 1:100 0004
    • często na Karaibach, współczynnik chorobowości 1:10006
      • stąd nazwa kryteriów — Curaçao
    • w Europie współczynnik chorobowości 1:5000–1:8000.4
  • Prawdopodobnie bardzo duża liczba niezgłoszonych przypadków z łagodnymi objawami
  • Nie ma różnicy między płciami.7
  • Pierwsze objawy choroby - teleangiektazje - często między 10. a 20. rokiem życia.

Etiologia i patogeneza

  • Choroba układowa z rozsianą angiodysplazją, charakteryzująca się teleangiektazjami i skłonnością do krwawień.8
  • Dziedziczenie autosomalne dominujące z istotnymi różnicami fenotypowymi.
  • Dotychczas znane są 2 geny9:
    • HHT typ 1 (HHT1): w przypadku mutacji genu ENG na chromosomie 9
    • HHT typ 2 (HHT2): w przypadku mutacji genu ACVRL1 na chromosomie 12
    • u wielu pacjentów nie występuje mutacja tych genów, więc odpowiedzialne muszą być inne loci genowe.10
    • nie ma konieczności potwierdzenia mutacji genetycznej dla postawienia rozpoznania choroby.11
  • Manifestacja kliniczna 97%.4

Patofizjologia

  • Rozwój teleangiektazji i tętniaków w ograniczonych obszarach.
  • Naczynia niezajęte chorobą wykazują prawidłową budowę ściany.
  • Początkowe uszkodzenie naczynia krwionośnego, po którym następuje nieprawidłowa naprawa, prowadzi do zmian w postaci ścieńczenia ściany i uwypuklenia naczynia, co jest nazywane teleangiektazjami.
  • Defekt genetyczny prowadzi do zaburzeń tworzenia białek niezbędnych do naprawy śródbłonka naczyniowego.12
  • Skłonność do krwawień powstaje na skutek miejscowego osłabienia ściany naczynia.
  • Malformacje tętniczo-żylne (arteriovenous malformations — AVM):
    • u niemal 50% pacjentów z HHT występuje AVM w płucach, podobnie często w przewodzie pokarmowym.11,13
    • ponad 1/3 ma AVM w wątrobie.14

Malformacje naczyniowe mózgu

  • W badaniach obrazowych głowy metodą rezonansu magnetycznego/tomografii komputerowej z kontrastem, u 23% pacjentów z omawianym zespołem diagnozowane są malformacje naczyniowe15:
    • naczyniaki żylne, naczyniaki jamiste i malformacje tętniczo-żylne, często mnogie1
    • niebezpieczne są przede wszystkim tętniaki (krwotok podpajęczynówkowy).16

Malformacje naczyniowe płuc

  • Płucne przetoki tętniczo-żylne stwarzają ryzyko udarów mózgu.16-17
  • W przypadku przetoki tętniczo-żylnej materiał zatorowy może bez przeszkód przedostać się z tętnicy płucnej do żyły płucnej, ominąć sieć naczyń włosowatych i dotrzeć do tętnic mózgowych.
    • Następstwem jest udar niedokrwienny lub przemijający atak niedokrwienny (TIA).
  • Malformacja tętniczo-żylna sama w sobie może być również miejscem powstawania skrzeplin.
  • Na skutek malformacji w płucach możliwe jest też przedostanie się materiału zakaźnego z pęcherzyków płucnych do OUN, wywołując m.in zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub ropnie mózgu.18

Czynniki predysponujące

  • Dodatni wywiad rodzinny.

ICD-10

  • I78 Choroby naczyń włosowatych.
    • I78.0 Dziedziczne, krwotoczne rozszerzenie naczyń włosowatych.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie na podstawie kryteriów Curaçao11:
    • pewne przy spełnieniu co najmniej trzech kryteriów
    • Prawdopodobne, jeśli spełnione są dwa kryteria.
    • mało prawdopodobne przy spełnieniu co najwyżej jednego kryterium.3,19
  1. Krwawienie z nosa: samoistne i nawracające.
  2. Teleangiektazje: mnogie, w charakterystycznych miejscach, takich jak wargi, jama ustna, palce, nos.
  3. Uszkodzenia narządów: np. teleangiektazje w przewodzie pokarmowym lub malformacje tętniczo-żylne w płucach, wątrobie, mózgu, rdzeniu kręgowym.
  4. Wywiad rodzinny: co najmniej jeden krewny pierwszego stopnia z HHT.

Diagnostyka różnicowa

  • Inne postaci teleangiektazji:
    • zespół CREST
    • dziedziczna łagodna teleangiektazja
    • zespół Louis-Bar (zespół Bodera i Sedgwika; zespół ataksja-teleangiektazja).
  • Krwawienia bez towarzyszących teleangiektazji.

Wywiad lekarski

  • U większości pacjentów pierwsze objawy pojawiają się w wieku szkolnym.
    • U 75% pacjentów objawy zespołu występują w wieku do 25 lat.
    • Prawie 100% ma objawy między 40. a 50. rokiem życia.20-21
  • Najczęstszy objaw u dzieci to krwawienia z nosa.8
  • Pojawienie się teleangiektazji przeważnie jeden rok po pierwszym wyraźnym krwawieniu z nosa1:
    • przede wszystkim twarz, usta, język, nozdrza, dłonie i stopy 
    • najczęściej mnogie
    • teleangiektazje mogą być obciążeniem psychicznym dla pacjentów z powodów estetycznych.
  • Rzadko występują silne krwawienia, lecz przy nawracających niewielkich krwawieniach obserwowana jest przewlekła niedokrwistość:
  • Duże malformacje naczyniowe w płucach mogą powodować duszność i zmniejszoną tolerancję wysiłku.
  • Migrena:
    • do 50% pacjentów choruje na migrenę z aurą.22

Badanie fizykalne

  • Teleangiektazje = nieodwracalnie rozszerzone naczynia włosowate:
IMG_20161222_091902.jpg
Pałeczkowatość palców
    • bledną pod uciskiem - test szklanki 
    • zlokalizowane bezpośrednio pod skórą lub w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, oddechowego lub moczowego
    • barwa od jasnoczerwonej do fioletowej
    • przede wszystkim na twarzy, dłoniach i stopach.
      Morbus_Osler_01.jpg
      Teleangiektazje w chorobie Rendu-Oslera-Webera
  • Objawy niedokrwistości, takie jak bladość powłok, osłabienie tolerancji wysiłku, senność, duszność.
  • Sinica centralna (wargi), palce pałeczkowate i czerwienica:
    • w przypadku malformacji naczyniowych z przetokami w płucach.

Badanie dodatkowe w gabinecie lekarza rodzinnego

Diagnostyka specjalistyczna23

  • Dalsza diagnostyka zależy od stopnia zaawansowania choroby.
  • Badania w kierunku AVM płuc: 
    • echokardiografia z zastosowaniem środka kontrastowego:
      • test do wykrywania przecieku za pomocą wstrzyknięcia do żyły obwodowej indocyjaniny lub soli fizjologicznej wstrząśniętej z małą ilością powietrza i obserwacji pęcherzyków w jamach serca
    • w przypadku wyniku dodatniego (obecność pęcherzyków w lewych jamach serca) zalecane TK klatki piersiowej.
  • Badania w kierunku AVM mózgu:
    • obrazowanie czaszki metodą rezonansu magnetycznego/tomografii komputerowej z kontrastem.
  • Badania w kierunku AVM wątroby:
    • badanie USG Doppler.
  • Jeśli wszystkie badania przesiewowe będą prawidłowe, należy je powtórzyć za 5 lat.
  • Badanie genetyczne:
    • przyczyną choroby są najczęściej mutacje genu ENG w chromosomie 9 (typ 1 HHT, ponad 60% przypadków) lub genu ACVRL1 w chromosomie 12 (typ 2 HHT, prawie 40% przypadków).
  • Zajęcie układu pokarmowego:
    • od 35. roku życia co najmniej 1 raz w roku oznaczanie hemoglobiny (morfologia)
    • jeśli stężenie hemoglobiny nie odpowiada nasileniu krwawienia z nosa, zalecane jest badanie endoskopowe przewodu pokarmowego pod kątem krwawień utajonych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia lub rozpoznania HHT skierowanie do specjalisty gdzie będą przeprowadzone dalsze badania opisane wyżej.

Leczenie

Cele leczenia

  • Informacja o przebiegu klinicznym zespołu:
    • możliwe tylko leczenie objawowe.
  • Ewentualne zwalczanie niedokrwistości.
  • Ewentualne procedury chirurgiczne, w celu uniknięcia powikłań.

Ogólne informacje o leczeniu

  • U wielu chorych nie ma potrzeby leczenia.
  • Niedokrwistość spowodowana utratą krwi z powodu malformacji występuje często; niektórzy pacjenci wymagają uzupełniania żelaza i/lub przetaczania krwi.
  • AVM płucne stwarzają ryzyko trwałych deficytów neurologicznych w wyniku przedostania się materiału zakrzepowego do OUN, a AVM mózgowe zagrażają krwotokami, co wymaga wczesnego rozpoznania i interwencji.1
  • W rzadkich przypadkach może być wymagany zabieg chirurgiczny.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie chirurgiczne

Krwawienie z nosa

  • Zapobieganie poprzez nawilżające maści do nosa.
  • Hamowanie krwawienia poprzez ucisk, ew. tamponadę, ew. elektrokoagulację, ew. ablację laserową:
    • w ciężkich przypadkach dermoplastyka (zastąpienie błony śluzowej nosa błoną śluzową jamy ustnej).

Teleangiektazje

  • W przypadku nawracających krwawień lub z powodów estetycznych — leczenie metodą chirurgii laserowej.
  • W niektórych przypadkach są stosowane przeszczepy skóry.

Większe malformacje naczyniowe

  • Wskazania do zabiegu zależą od umiejscowienia i wielkości malformacji:
    • leczeniem z wyboru jest zwykle embolizacja poszerzonych naczyń
    • teleangiektazje w przewodzie pokarmowym: preferowane leczenie to koagulacja plazmą argonową lub chirurgia laserowa, alternatywnie stosuje się leczenie farmakologiczne hormonalne, kwas traneksamowy (ograniczona skuteczność).

Malformacje naczyniowe w wątrobie

  • Leczenie farmakologiczne: nadciśnienia wrotnego, niewydolności serca z wysokim rzutem.
  • Leczenie chirurgiczne jest obarczone dużym ryzykiem niepowodzeń i powikłań:
    • embolizacja naczyń krwionośnych 
    • przeszczep wątroby. 

Inne aspekty

  • Ciąża:
    • kobiety z HHT mogą fizjologicznie przechodzić ciążę i poród.
    • przez zajściem w ciążę należy wykonać badania w kierunku AVM płuc i w razie potrzeby zastosować leczenie.23
  • Leczenie przeciwkrzepliwe:
    • to leczenie niemal zawsze prowadzi do cięższych i częstszych krwawień z nosa i z przewodu pokarmowego.
    • konieczna dokładna ocena ryzyka i korzyści
    • choroba Rendu-Oslera-Webera nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych.
  • Profilaktyka przy użyciu antybiotyków:
    • jest zalecana u pacjentów z malformacją tętniczo-żylną płuc:
      • wskazana przed zabiegami stomatologicznymi24
      • zalecana antybiotykoterapia (1 dawka 30–60 min przed zabiegiem): 
      1. osoby bez alergii na penicylinę: amoksycylina lub ampicylina 2 g u dorosłych i 50 mg/kg m.c. u dzieci, doustnie lub dożylnie; alternatywnie cefazolina lub ceftriakson dożylnie 1 g u dorosłych i 50 mg/kg m.c. u dzieci
      2. osoby z alergią na penicylinę: klindamycyna 600 mg u dorosłych i 20 mg/kg m.c. u dzieci, doustnie lub dożylnie.25
  • Aktywność sportowa:
    • pacjenci z HHT mogą uprawiać sport bez ograniczeń, należy jednak unikać nurkowania ze względu na ryzyko udaru z powodu przedostania się pęcherzyków powietrza do obszaru krążenia mózgowego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Skłonność do krwawień często nasila się z wiekiem. Dotyczy to krwawienia z nosa oraz krwawień z innych układów i narządów.1
  • U 1/3 pacjentów objawy ograniczają wykonywanie codziennych czynności.

Powikłania

  • Krwawienia, krwotoki.
  • Ropnie mózgu, zakażenia ośrodkowego układu nerwowego.
  • Udar.
  • Niewydolność serca ze zwiększonym rzutem w przypadku przecieku wątrobowego.
  • Nadciśnienie płucne.

Rokowanie

  • Bez badań przesiewowych i leczenia mediana oczekiwanej długości życia skraca się o 3–7 lat.23
  • Dzięki badaniom przesiewowym i odpowiedniemu leczeniu długość życia jak w populacji ogólnej.23

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Ilustracje

Palce pałeczkowate (dzięki uprzejmości Dr med. Ericha Ramstöcka)
Palce pałeczkowate 
Typowe teleangiektazje u pacjenta z chorobą Rendu-Oslera-Webera (Źródło: Wikimedia).
Typowe teleangiektazje u pacjenta z chorobą Rendu-Oslera-Webera
Teleangiektazje w chorobie Rendu-Oslera-Webera (Źródło: Sand M, Sand D, Thrandorf C. Cutaneous lesions of the nose. Head Face Med 2010)
Teleangiektazje w chorobie Rendu-Oslera-Webera (Źródło: Sand M, Sand D, Thrandorf C. Cutaneous lesions of the nose. Head Face Med 2010)

Źródła

Piśmiennictwo

  • Łaguna P, Windyga J, Zawilska K. Podręcznik Pediatrii. Medycyna praktyczna. (dostęp 19.03.2024) mp.pl
  1. Shovlin C, Ganesan V. Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome). UpToDate, last updated Oct 08, 2014. UpToDate
  2. Fuchizaki U, Miyamori H, Kitagawa S, Kaneko S, Kobayashi K. Hereditary haemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler- Wber disease). Lancet 2003; 362: 1490-4. PubMed
  3. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, et al: Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu- Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet 2000 Mar 6; 91(1): 66-7. PubMed
  4. Lessnau KD. Osler-Weber-Rendu Disease (Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia). Medscape, last updated Mar 26, 2018. emedicine.medscape.com
  5. Giordano P, Lenato GM, Suppressa P, et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: arteriovenous malformations in children. J Pediatr Health CareOrthop B 2013; 163(1): 179-86. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Westermann CJ, Rosina AF, De Vries V, et al. The prevalence and manifestations of hereditary hemorrhagic telangiectasia in the Afro-Caribbean population of the Netherlands Antilles: a family screening. Am J Med Genet A 2003; 116(4): 324-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 9th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015.
  8. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, Faughnan ME, Hyland RH, Westermann CJJ et al. Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet 2000; 91: 66 - 7. PubMed
  9. Letteboer TG, Mager JJ, Snijder RJ et al. Genotype-phenotype relationship in hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet 2006; 43: 371-7. PubMed
  10. Richards-Yutz J, Grant K, Chao EC, et al. Update on molecular diagnosis of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Hum Genet 2010; 128(1): 61-77. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Małecki R, Rydel W, Stępień A, et al. Therapeutic problems in patient with hereditary hemorrhagic teleangiectasia and venous thromboembolic disease. Acta Angiol 2012; 18(, 2): 79–85 www.researchgate.net
  12. Govani FS, Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: a clinical and scientific review. Eur J Hum Genet 2009; 17: 860-71. PubMed
  13. van Gent MW, Post MC, Snijder RJ, et al. Real prevalence of pulmonary right-to-left shunt according to genotype in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia: a transthoracic contrast echocardiography study. Chest 2010; 138:833. PubMed
  14. McDonald JE, Miller FJ, Hallam SE, et al. Clinical manifestations in a large hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) type 2 kindred. Am J Med Genet 2000; 93:320. PubMed
  15. Fulbright RK, Chaloupka JC, Putman CM, Sze GK, Merriam MM, Lee GK et al. MR of hereditary hemorrhagic telangiectasia: prevalence and spectrum of cerebrovascular malformations. Am J Neuroradiol 1998; 19: 477-84. PubMed
  16. Román G, Fisher M, Perl DP, Poser CM. Neurological manifestations of hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber disease): report of 2 cases and review of the literature. Ann Neurol 1978; 4: 130-44. PubMed
  17. Pick A, Deschamps C, Stanson AW. Pulmonary arteriovenous fistula: presentation, diagnosis and treatment. World J Surg 1999; 23: 1118-22. PubMed
  18. Dong SL, Reynolds SF, Steiner IP. Brain abscess in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia: case report and literature review. J Emerg Med 2001; 20: 247-51. PubMed
  19. Shovlin CL, Jackson JE, Bamford KB, et al. Primary determinants of ischaemic stroke/brain abscess risks are independent of severity of pulmonary arteriovenous malformations in hereditary haemorrhagic telangiectasia. Thorax 2008; 63:259. PubMed
  20. Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G et al. International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. J Med Genet 2009, 29. juni (Epub ahead of print). www.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Kjeldsen AD, Vase P, Green A. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: a population-based study of prevalence and mortality in Danish patients. J Intern Med 1999; 245: 31-9. PubMed
  22. Steele JS, Nath PU, Burn J, Porteous MEM. An association between migrainous aura and hereditary haemorrhagic telangiectasia. Headache 1993; 33: 145-8. PubMed
  23. Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et al. Systematic screening in hereditary hemorrhagic telangiectasia: a review. Curr Opin Pulm Med 2018; 24(3): 260-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  24. Shovlin C, Bamford K, Wray D. Post-NICE 2008: Antibiotic prophylaxis prior to dental procedures for patients with pulmonary arteriovenous malformations (PAVMs) and hereditary haemorrhagic telangiectasia.. Br Dent J 2008; 205(10): 531-3. www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Stępińska J. Infekcyjne zapalenie wsierdzia. Interna - Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna. (dostęp 20.03.2024) www.mp.pl

Opracowanie

  • Anna Kamieńska (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Lino Witte (recenzent/redaktor)
I78; I780
Oslers sykdom; osler; hereditær hemoragisk telangiektasi; telangiektasi; teleangiektasi; mb osler; hereditær hemoragisk telangiektasi (hht), oslers sykdom
Choroba Rendu-Oslera-Webera; Morbus Osler; HHT; Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna; Teleangiektazje; Angiodysplazja; Dysplazja naczyniowa; Malformacje tętniczo-żylne; Krwawienie z nosa
Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (choroba Rendu-Oslera-Webera)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Dziedziczona autosomalnie dominująco choroba przebiegająca z zaburzeniem budowy ściany naczynia i skłonnością do krwawień. Epidemiologia: Współczynnik chorobowości w Europie: 1 na 5000–8000.
Hematologia
Choroba Rendu-Oslera-Webera
/link/80005bd75630446aa83a7e2af59c4ddb.aspx
/link/80005bd75630446aa83a7e2af59c4ddb.aspx
choroba-rendu-oslera-webera
SiteDisease
Choroba Rendu-Oslera-Webera
K.Reinhardt@gesinform.de
live.com#we.wiszniewska@gmail.com
pl
pl
pl