Migotanie komór

Wytyczna: Postępowanie praktyczne przy podstawowych zabiegach resuscytacyjnych²

• Rozpoznanie zatrzymania krążenia
  • Sprawdzić, czy poszkodowany reaguje:
    • potrząsnąć lekko za ramiona
    • zapytać głośno: „Czy wszystko w porządku?”
• W przypadku braku reakcji należy położyć poszkodowanego na plecach i udrożnić jego drogi oddechowe.
  • uchylenie głowy do tyłu i uniesienie podbródka
• Kontrola oddechu
  • za pomocą wzroku, słuchu, zmysłu dotyku: maks. 10 sekund na ocenę
  • Ważne: Próby łapania powietrza należy traktować jako zatrzymanie akcji oddechowej!
• W przypadku braku lub nieprawidłowego oddechu
  • wezwać pogotowie (jeśli to możliwe przez inne osoby udzielające pierwszej pomocy, jeśli nie — samodzielnie)
  • Jeżeli w pobliżu znajduje się AED (automatyczny defibrylator zewnętrzny), poprosić inną osobę udzielającą pomocy, aby go przyniosła.
• Rozpoczęcie masażu serca
  • odsłonić górną część ciała
  • uciskać klatkę piersiową 100–120/min
    • głębokość ucisku 5–6 cm
    • po każdym ucisku całkowicie odciążyć klatkę piersiową bez utraty kontaktu
  • w przypadku doświadczonych osób udzielających pomocy: po każdych 30 uciśnięciach 2 wdechy usta-usta, przy tym przerwa w uciskaniu maks. 10 sekund
    • czas trwania każdego podania oddechu to 1 sekunda
    • Celem jest widoczne uniesienie klatki piersiowej.
  • Jeśli nie jest możliwa wentylacja mechaniczna przez osobę wykonującą resuscytację lub odmówiono jej wykonania, należy zastosować tylko ciągłe uciśnięcia klatki piersiowej z częstotliwością 100–120/min!
• Użycie AED, jeśli tylko jest dostępny.
  • włączyć urządzenie i przykleić elektrody
    • Jeśli jest obecna druga osoba udzielająca pomocy, kontynuować uciśnięcia klatki piersiowej podczas mocowania elektrod.
  • Postępować zgodnie z instrukcjami głosowymi urządzenia.
    • w celu analizy rytmu za pomocą AED przerwać na krótko masaż klatki piersiowej (odsunąć ręce od pacjenta)
    • W przypadku wykrycia rytmu nadającego się defibrylacji automatycznie dostarczana jest zaprogramowana energia wyładowania (wykorzystać fazę ładowania do uciśnięć klatki piersiowej!).
    • Gotowość do wyładowania jest wskazywana przez sygnał dźwiękowy, wstrząs jest podawany przez naciśnięcie przycisku lub automatycznie (ostrzeżenie głosowe: Nie dotykać pacjenta!)
    • Jeżeli wyładowanie nie został wyzwolone lub nie zalecono go (AED poinformuje o tym głosowo), kontynuować masaż serca (z wentylacją mechaniczną, jeśli jest to możliwe).
  • krótka przerwa w uciskaniu klatki piersiowej co 2 minuty w celu analizy rytmu
• Jeśli AED jest niedostępny, kontynuacja masażu klatki piersiowej (i wentylacji mechanicznej, jeśli jest to możliwe) do czasu przybycia profesjonalnej pomocy.

Wytyczna: Postępowanie praktyczne przy zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych²

• Zaawansowane zabiegi wymagają obecności co najmniej dwóch ratowników, przewidziane są następujące działania:
  • uciśnięcia klatki piersiowej/wentylacja mechaniczna 30:2
  • Podłączanie defibrylatora/monitora EKG
• Rytm do defibrylacji (migotanie komór/częstoskurcz komorowy bez tętna)
  • Jedna próba defibrylacji (120–360 J dwufazowa, w razie wątpliwości maksymalna energia) po której natychmiast następują 2 minuty uciskania/wentylacji mechanicznej 30:2.
  • następnie ponowna analiza rytmu
  • w razie potrzeby drugie wyładowanie, bezpośrednio po nim 2 minuty uciśnięć/wentylacji mechanicznej 30:2
  • po ponownej analizie rytmu, w razie potrzeby trzecie wyładowanie o maksymalnej energii
  • po trzecim nieskutecznym wyładowaniu adrenalina 1 mg/amiodaron 300 mg
    • rozcieńczyć ampułkę 1 ml w stosunku 1:1000 z 9 ml 0,9% NaCl: 1 ml = 0,1 mg (= 1:10 000)
• Rytm niedefibrylacyjny (asystolia, PEA = czynność elektryczna bez tętna)
  • uciśnięcia/wentylacja mechaniczna 30:2
  • udrożnienie dróg oddechowych/podawanie O₂
  • obwodowy dostęp dożylny (lub doszpikowy): podanie 1 mg adrenaliny
  • kontynuować uciśnięcia/wentylację mechaniczną 30:2 przez 2 minuty
  • ponowna analiza rytmu, w razie potrzeby ponownie 1 mg adrenaliny itd.
• Wskazówki dotyczące masażu serca
  • zmiana ratownika po każdej kontroli rytmu
  • Masaż serca może zostać przerwany jedynie na krótko w celu:
    • wentylacji mechanicznej (2 x w ciągu 5 sekund)
    • defibrylacji (maks. 5 sekund, kontynuacja uciśnięć podczas procesu ładowania)
    • maks. 5 sekund na intubację
    • maks. 10 sekund na kontrolę rytmu
• Udrożnienie dróg oddechowych/wentylacja mechaniczna
  • Intubację mogą wykonywać tylko naprawdę doświadczone osoby!
    • Jeśli to możliwe, nie przerywać uciśnięć klatki piersiowej.
  • alternatywnie wentylacja za pomocą maski z workiem samorozprężalnym/tlenem, w przypadku braku wystarczającego doświadczenia w zakresie intubacji lub stosowania innych środków wspomagania dróg oddechowych (np. maski krtaniowej)
    • ułatwiona wentylacja maską za pomocą rurki Guedela
  • Do czasu przywrócenia samoistnego krążenia krwi (Return of Spontaneous Circulation — ROSC) wentylacja mechaniczna 100% O₂, w dalszej kolejności należy dążyć do uzyskania obwodowej saturacji na poziomie 94–98%.
  • kapnografia (pomiar stężenia CO₂ w wydychanym powietrzu) zalecana do oceny skuteczności resuscytacji
• Leki
  • dostęp do drogi podawania leków
    • w miarę możliwości żyła obwodowa
    • Jeśli podanie dożylne nie jest możliwe, podanie doszpikowe
    • Podawanie przezoskrzelowe zdecydowanie nie jest już zalecane!
  • Adrenalina
    • adrenalina 1 mg dożylnie (przepłukać roztworem NaCl) preferowany lek wazopresyjny zarówno w przypadku rytmu niedefibrylacyjnego, jak i defibrylacyjnego
      • w przypadku rytmu nadającego się do defibrylacji pierwsze podanie po trzecim wyładowaniu
      • w przypadku braku krążenia powtarzać w odstępie 3–5 minut
  • amiodaronu
    • dożylne bolus 300 mg wskazany w przypadku utrzymującego się migotania komór lub częstoskurczu bez tętna pomimo 3 wyładowań (możliwe powtórzenie bolusa 150 mg)
  • magnez
    • W przypadku tachykardii typu torsades des pointes lub zatrucia naparstnicą możliwe jest podanie 2 g magnezu dożylnie w ciągu 1–2 minut.
  • atropina
    • Nie jest już zalecana do resuscytacji!
• Badanie ultrasonograficzne podczas resuscytacji
  • Zasadna jest „ultrasonografia w miejscu opieki nad pacjentem” podczas resuscytacji w celu zidentyfikowania odwracalnych przyczyn (np. tamponada, odma opłucnowa) zatrzymania krążenia.
  • Do przeprowadzenia jej podczas resuscytacji wymagane jest zaangażowanie doświadczonych diagnostów.

Wytyczna: Wtórna i pierwotna profilaktyka migotania komór¹

Profilaktyka wtórna

• Wszczepienie ICD jest zalecane u pacjentów z udokumentowanym migotaniem komór lub hemodynamicznie nietolerowanym częstoskurczem komorowym przy braku odwracalnych przyczyn.

Profilaktyka pierwotna

• niewydolności serca
  • ICD jest zalecany u pacjentów z chorobą wieńcową, objawową niewydolnością serca i LVEF ≤35%. 
  • ICD należy rozważyć u pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową i hipokinetyczną kardiomiopatią nierozstrzeniową, objawową niewydolnością serca i LVEF ≤35%.
  • ICD jest zalecany u pacjentów z sarkoidozą i LVEF ≤35%.
• ARVC
  • ICD należy rozważyć w przypadku ARVC i omdleń i/lub ciężkiej dysfunkcji prawej lub lewej komory.
• Kardiomiopatia przerostowa
  • ICD należy rozważyć u pacjentów z szacowanym 5-letnim ryzykiem nagłego zgonu sercowego ≥6%.
• zespół długiego QT
  • ICD jest zalecany u pacjentów z LQTS, u których występują objawy po zastosowaniu beta-blokerów i terapii swoistej dla genotypu.
• Zespół Brugadów
  • ICD jest zalecany u pacjentów z udokumentowanym utrwalonym częstoskurczem komorowym.