Informacje ogólne
Definicja
- Trypanosomatoza afrykańska (= śpiączka afrykańska) i amerykańska choroba Chagasa są wywoływane przez trypanosomy.
- Śpiączka afrykańska jest wywoływana przez pasożyta Trypanosoma brucei, który jest przenoszony przez muchę tse-tse.
- Nieleczona śpiączka jest śmiertelna w prawie 100% przypadków1. Jednak jeśli leczenie rozpocznie się wcześnie, chorobę można wyleczyć.
- Jeśli u turystów, którzy odwiedzili endemiczne obszary Afryki, zwłaszcza parki narodowe w Afryce Wschodniej, występuje gorączka po powrocie, należy pomyśleć nie tylko o malarii, ale także o śpiączce afrykańskiej.
Częstość występowania
- Śpiączka afrykańska występuje endemicznie tylko w Afryce i jest wywoływana przez pasożyty Trypanosoma brucei gambiense (Afryka Zachodnia i Środkowa) oraz T. brucei rhodesiense (Afryka Wschodnia i Południowa)2. Ok. 60 mln osób przebywających na tych obszarach jest narażonych na ryzyko zakażenia.
- Zapadalność w Afryce wynosiła 7000 przypadków w 2011 roku i znacznie spadła w ostatnich latach. W 2014 r. do WHO zgłoszono 3796 przypadków3. W latach 90. zapadalność była znacznie wyższa2,4.
- Po skutecznej kontroli w ostatnich dziesięcioleciach liczba przypadków śpiączki afrykańskiej może ponownie wzrosnąć z powodu wojen domowych, napływu uchodźców i braku środków zaradczych, a WHO spodziewa się dalszego wzrostu.
- Grudki i krosty pęcherzykowe o wielkości ok. 95% przypadków jest wywoływanych przez Trypanosoma brucei gambiense.
- Trypanosoma brucei gambiense dominuje w zachodniej i środkowej części Afryki, a T. brucei rhodesiense we wschodniej i południowej części2.
- Choroba rzadko występuje u Europejczyków, a turyści rzadko się nią zarażają.
Etiologia i patogeneza
- Choroba wywoływana jest przez pasożyta Trypanosoma brucei.
- Ludzie padają ofiarami dwóch rodzajów tego pasożyta.
- Trypanosoma brucei gambiense
- Trypanosoma brucei rhodesiense
- Choroba jest przenoszona przez ukąszenie krwiopijnej muchy tse-tse.
- Trypanosomy przechodzą długą drogę migracji i dojrzewania w ciele muchy, a nosicielami aktywnego patogenu jest mniej niż 10% much tse-tse.
- W przypadku narastającej opuchlizny i ew. pierwotnego wrzodu w miejscu użądlenia, gorączki i powiększeniu węzłów chłonnych kilka dni po użądleniu, należy rozważyć tę chorobę.
- Wysoka zmienność antygenowa patogenu prowadzi do nadmiernej stymulacji układu odpornościowego, czego konsekwencją jest uszkodzenie różnych narządów spowodowane przez kompleksy antygen-przeciwciało lub osłabienie układu immunologicznego.
Przenoszenie wirusa
- Śpiączka afrykańska jest wywoływana przez Trypanosoma brucei gambiensis i Trypanosoma brucei rhodesiensis i jest przenoszona przez ukąszenie muchy tse-tse. Możliwe jest również przeniesienie poprzez zadrapania lub błony śluzowe oka.
- Trypanosoma gambiense może być przenoszony z człowieka na człowieka poprzez ukąszenie muchy tse-tse, podczas gdy Trypanosoma rhodesiense to czysta zoonoza.
- Mucha tse-tse (Glossina)
- Jest dwukrotnie większa od muchy domowej i przypomina owada z rodziny „bąkowatych“ lub dużego „bąka bydlęcego“. Atakuje w dużych rojach i powoduje bolesne ukąszenia.
- Ukąszenia mają miejsce głównie na zewnątrz w ciągu dnia.
- Istnieją 23 gatunki much tse-tse, ale tylko kilka z nich przenosi chorobę na ludzi.
- Muchy tse-tse z grupy Glossina palpalis przenoszące T. brucei gambiensis, są szeroko rozpowszechnione w Afryce Zachodniej i Środkowej, głównie wzdłuż rzek i zwykle żądlą ludzi, rzadziej zwierzęta (bydło, kozy, owce, świnie, antylopy itp.). Głównym rezerwuarem patogenów są ludzie.
- Muchy tse-tse z grupy Glossina morsitans występują na suchych sawannach Afryki i przenoszą T. brucei rhodesiensis. Zakażenie jest śmiertelne u bydła, inne zwierzęta gospodarskie i dzikie (antylopy) są bezobjawowymi nosicielami, a ludzie rzadko padają ofiarą tej choroby.
- Trypanosomy
- Trypanosomy to hematoprotozoa, które rozmnażają się przez prosty podział podłużny co osiem godzin.
- Trypanosoma brucei gambiense i Trypanosoma brucei rhodesiense nie da się rozróżnić morfologicznie.
- Mają złożony cykl życiowy, są gatunkowo swoiste i zarażają tylko niektóre ssaki.
- Zarówno Trypanosoma brucei gambiense, jak i Trypanosoma brucei rhodesiense wykorzystują różne gatunki antylop jako żywicieli, T. brucei gambiense wykorzystuje również bydło i świnie.
- Przeniesienie śpiączki jest również możliwe z matki na płód, poprzez transfuzję krwi lub przeszczepy.
czynniki predysponujące
- Pobyt w endemicznych obszarach Afryki, zwłaszcza w parkach narodowych w Afryce Wschodniej
- Na obszarach endemicznych szczególnie zagrożona jest ludność wiejska, rolnicy, myśliwi, a czasem także pracownicy organizacji pomocowych, a nie turyści.
ICD-10
- B56 Trypanosomatoza afrykańska
- B56.0 Trypanosomatoza gambijska
- B56.1 Trypanosomatoza rodezyjska
- B56.9 Trypanosomatoza afrykańska, nieokreślona
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Pobyt na obszarach ryzyka
- Wywiad lekarski wskazujący na chorobę
- Mikroskopowe wykrycie pasożyta
rozpoznaniach różnicowych
- Malaria
- Gorączka nawrotowa (Febris recurrens; czynnik: Borrelia recurrentis)
- Dur plamisty i dur rzekomy
- Leiszmanioza trzewna
- Bruceloza
- leptospiroza
- Mononukleoza zakaźna
- Choroby OUN o innej przyczynie
- chłoniaki
wywiadzie lekarskim
- Okres inkubacji
- forma zachodnioafrykańska: od kilku tygodni do kilku lat
- forma wschodnioafrykańska: 3–21 dni
- Choroba postępuje w dwóch stadiach:
- stadium hemolityczne
- stadium zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu z typowymi zaburzeniami snu, a ostatecznie śpiączką i zgonem
- W stadium 1: objawy przypominające malarię z wysoką gorączką, bólem stawów i swędzeniem; późniejszy rozwój niedokrwistości oraz zaburzeń serca i nerek; ew. swędząca, pierścieniowa osutka na tułowiu
- Kiedy pasożyt atakuje centralny układ nerwowy (stadium 2): zmęczenie, zaburzenia snu, apatia i w końcu śpiączka.
- Użądlenie muchy tse-tse jest bolesne i może powodować miejscową opuchliznę i swędzenie, które utrzymuje się przez kilka dni.
- Jeśli dojdzie do zakażenia wywołanego przez Trypanosoma, miejsce ukąszenia może być opuchnięte przez kilka dni i może wiązać się z bólem, zaczerwienieniem i miejscowym uczuciem ciepła.
Trypanosomatoza rodezyjska
- W miejscu użądlenia powstaje zmiana pierwotna, wrzód typowy dla trypanosomatozy, który przypomina rozpoczynający się ropień i może utrzymywać się przez dwa do trzech tygodni.
- Rozwój takiego wrzodu jest powszechny u turystów, zwykle towarzyszy mu wysoka gorączka (40‒41°C).
- Często w początkowym stadium trudno jest postawić rozpoznanie kliniczne.
- Jednocześnie w pobliżu miejsca użądlenia rozwija się powiększenie węzłów chłonnych.
- Po okresie od jednego do trzech tygodni rozprzestrzenianie się trypanosomów ze skóry do krwi prowadzi do gorączki, zmęczenia, bólów głowy, mięśni i stawów, swędzenia, przeczulicy (objaw Kerandela) i utraty masy ciała.
- Objawy ogólne mogą jednak pojawić się już po kilku godzinach od powstania wrzodu.
- Możliwy jest obrzęk twarzy, niedokrwistość, umiarkowane powiększenie wątroby i śledziony, a także zapalenie mięśnia sercowego i nerek.
- W pierwszej kolejności atakowane są narządy wewnętrzne, a następnie ośrodkowy układ nerwowy.
- Zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego może prowadzić do zaburzeń snu, deficytów neurologicznych, a ostatecznie do śpiączki.
- Zgon może nastąpić w fazie ostrej po zaledwie kilku tygodniach lub miesiącach.
Trypanosomatoza gambijska
- W tej postaci nie obserwuje się rozwoju wrzodu, przebieg jest łagodniejszy i zwykle przewlekły.
- Objawy we wczesnej fazie przypominają łagodniejszą postać formy rodezyjskiej.
- Występują epizody łagodnej gorączki i limfadenopatii, głównie w szyi, a także powiększenie śledziony.
- Trypanosomatoza gambijska charakteryzuje się cięższym przewlekłym naciekaniem ośrodkowego układu nerwowego.
- Najczęstszymi objawami są bóle głowy, zmiany osobowości i zaburzenia snu.
- Reakcje psychotyczne nie są rzadkością.
- Często pojawiają się objawy pozapiramidowe, takie jak chwiejny chód, twarz podobna do maski, drżenie i ruchy pląsawicze kończyn i języka.
- W tej fazie pacjenci często izolują się, śpią w ciągu dnia i nie jedzą.
- W tej postaci pacjenci często umierają z powodu kacheksji, wtórnych zakażeń, zapalenia płuc lub podczas napadu padaczkowego.
Badanie fizykalne
Trypanosomatoza rodezyjska /afrykańska
- Wyniki zależą od stadium choroby.
- U niektórych pacjentów występuje pierwotna zmiana (wrzód typowy dla trypanosomatozy), która przypomina rozpoczynający się ropień (20%).
- Regularnie nawracająca gorączka i pogorszony ogólny stan fizyczny to typowe objawy
- Możliwy jest obrzęk twarzy, niedokrwistość, umiarkowane powiększenie wątroby i śledziony, a także zapalenie mięśnia sercowego i nerek.
- Zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego może zmieniać wzorce snu, a także prowadzić do deficytów neurologicznych i śpiączki.
Trypanosomatoza gambijska
- Wyniki zależą od stadium choroby.
- Ew. nieznaczna gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, głównie szyi i śledziony
- ewentualnie zapalenie mózgu i rdzenia ze zmianami osobowości, możliwe reakcje psychotyczne, objawy pozapiramidowe
Badanie uzupełniające
- mikroskopia
- w stadium 1 z krwi (gruba kropla, barwienie, procedura zagęszczania) lub punkcja węzłów chłonnych (przy formie gambijskiej), w stadium 2 z płynu mózgowo-rdzeniowego
- Złotym standardem w diagnostyce jest mikroskopia grubej kropli po barwieniu odczynnikiem Giemsy, w której trypanosomy można łatwo rozpoznać.
- morfologia krwi
- Podobnie jak w przypadku malarii, można wykryć niedokrwistość, leukopenię i małopłytkowość.
- Przydatny jest test serologiczny.
- Wykrywanie swoistych przeciwciał jest możliwe za pomocą testu ELISA lub IFT, przeciwciała powstają dopiero kilka tygodni po zakażeniu, wysokie miana utrzymują się przez długi czas.
- Bardzo wysokie stężenia IgM często występują w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym.
- W przypadku negatywnego wyniku i podejrzeń klinicznych, test należy powtórzyć kilka razy.
- Na obszarach endemicznych do badań przesiewowych w kierunku trypanosomatozy gambijskiej stosowany jest szybki test CATT (Card Agglutination Trypanosomiasis Test).
- W szpitalach specjalizujących się w chorobach tropikalnych stosuje się bardziej czułe metody i/lub posiew. PCR jest możliwe w wyspecjalizowanych laboratoriach.
U specjalisty
- Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
- aby wykluczyć zajęcie ośrodkowego układu nerwowego
- Nawet niewielkie zmiany patologiczne w płynie mózgowo-rdzeniowym, jak np. zwiększone stężenie białka i zwiększona liczba komórek, są sygnałami alarmowymi.
Wskazania do skierowania
- Postępowanie przy podejrzeniu rozpoznania
- Ponieważ trypanosomatoza afrykańska jest trudna do rozpoznania, a w leczeniu stosuje się leki, które mają stosunkowo wiele działań niepożądanych, diagnostyka, leczenie i monitorowanie tych pacjentów powinno być scentralizowane w wyspecjalizowanych klinikach.
leczenie
Cele leczenia
- Wyleczenie
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie przez specjalistów
- Pacjenci cierpiący na śpiączkę afrykańską powinni być leczeni przez lekarzy specjalizujących się w tej chorobie.
- Schematy leczenia trypanosomatozy gambijskiej i trypanosomatozy rodezyjskiej różnią się. Odpowiedni schemat zależy od stadium zarażenia.
- Wszystkie leki stosowane w leczeniu trypanosomatozy afrykańskiej są stosunkowo toksyczne.
Zalecenia dla pacjentów
- Środki zapobiegawcze, takie jak:
- unikanie narażenia
- środki odstraszające owady
- Warto wybierać jasną odzież, która całkowicie zakrywa ciało, ponieważ muchę tse-tse przyciągają ciemne kolory.
Leczenie farmakologiczne
- Wczesne zarażenie Trypanosoma brucei gambiense (stadium 1)
- Zaleca się stosowanie pentamidyny zamiast suraminy.
- Późne zarażenie Trypanosoma brucei gambiense (stadium 2)
- Zaleca się stosowanie eflornityny w monoterapii lub w skojarzeniu z lekiem Nifurtimox.
- Wczesne zarażenie Trypanosoma brucei rhodesiense (stadium 1)
- suramina
- Późne zarażenie Trypanosoma brucei rhodesiense (stadium 2)
- Wskazówka!
- Przed rozpoczęciem leczenia suraminą lub pentamidyną należy zawsze przeprowadzić analizę płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykluczenia zajęcia ośrodkowego układu nerwowego.
- W przypadku zajęcia ośrodkowego układu nerwowego w trakcie leczenia może rozwinąć się zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, podczas gdy ostre objawy ogólne ustąpią w wyniku leczenia suraminą.
Postępowanie przy podejrzeniu zajęcia ośrodkowego układu nerwowego
- Przez ostatnie 50 lat stosowano jako terapię pierwszego rzutu melarsoprol, toksyczny preparat arsenu.
- Spośród pacjentów leczonych melarsoprololem 5‒10% umiera z powodu encefalopatii polekowej.
- Terapia skojarzona polegająca na doustnym podawaniu nifurtimoxu i eflornityny we wlewie dożylnym okazała się co najmniej tak samo skuteczna, jak standardowa terapia eflornityną6.
- W terapii skojarzonej eflornitynę podaje się przez siedem dni. Standardowa terapia trwa 14 dni.
- Wskaźnik wyleczeń w drugim stadium choroby wynosi około 97%.
- Feksinidazol jest obecnie poddawany badaniom fazy II/III.
- Aktualne zalecenia:
- zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego wywołane przez Trypanosoma brucei gambiense:
- melarsoprol 2,2 mg/kg m.c. na dobę dożylnie przez 10 dni lub
- eflornityna 4 × 100 mg/kg m.c. na dobę dożylnie przez 14 dni
- zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego wywołane przez Trypanosoma brucei rhodesiense:
- melarsoprol, dzień 1: 1,2 mg/kg m.c., dzień 2: 2,4 mg/kg m.c., dzień 3 i 4: 3,6 mg/kg m.c. dożylnie, leczenie powtarzane 2 razy w odstępach 7-dniowych
- zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego wywołane przez Trypanosoma brucei gambiense:
Profilaktyka
- Jedyną skuteczną ochroną jest unikanie ukąszenia przez muchę tse-tse.
- Środki zapobiegawcze powinny opierać się na znajomości siedliska wektora (muchy tse-tse) i czynnika chorobotwórczego (trypanosomy).
- Nie ma szczepionki.
- Dalsze środki zapobiegawcze:
- zwalczanie wektora na obszarach występowania choroby (insektycydy, pułapki na tse-tse, kontrola biologiczna)
- leczenie zarażonych zwierząt domowych
- Pouczenie pacjenta
Mucha tse-tse
- Zwykle żyje w gęstych krzewach (głównie akacjach), gdzie szuka cienia.
- Opuszcza zarośla w rojach i ściga poruszające się cele, takie jak bawoły, antylopy, a nawet samochody.
- Dlatego ważne jest, aby zamykać szyby samochodu podczas jazdy w tych obszarach.
- Środki owadobójcze są mało skuteczne.
- Mucha tse-tse może z łatwością użądlić przez cienką odzież.
- Uwielbia ciemne kolory, zwłaszcza niebieski.
- Dlatego warto ubierać się w jasne kolory, najlepiej z tkaniny w kolorze khaki, o określonej grubości.
- Fakt, że muchy tse-tse są przyciągane przez niebieski kolor, jest wykorzystywany do zwalczania wektora za pomocą pułapek wykonanych z niebiesko-czarnej tkaniny rozciągniętej na ramie pół metra nad ziemią i wysyconej DDT lub innym środkiem owadobójczym.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- Nieleczona śpiączka afrykańska jest śmiertelna w prawie 100% przypadków. Jeśli jednak leczenie rozpocznie się wcześnie, chorobę można wyleczyć.
- Trypanosomatoza rodezyjska jest zwykle ostra, a jeśli nie jest leczona, zgon następuje w ciągu tygodni lub miesięcy.
- Trypanosomatoza gambijska ma charakter przewlekły i postępujący, a średni czas do śmierci szacuje się na około trzy lata
powikłań
- Neuropatia autonomiczna
- zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
- Zgon
rokowania
- Wyleczenie jest możliwe dzięki podjęciu wczesnej terapii.
- W przypadku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego rokowanie jest gorsze.
informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Jeśli po powrocie z tropików wystąpi gorączka, ważne jest, aby skonsultować się z lekarzem.
- Lekarze powinni myśleć nie tylko o malarii, ale także o innych chorobach tropikalnych powodujących gorączkę.
- Zwłaszcza w przypadku pobytu w parkach narodowych na północy Tanzanii należy rozważyć śpiączkę afrykańską.
- Opóźnione leczenie może szybko doprowadzić do ciężkiego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, szczególnie w przypadku zarażenia Trypanosomiasis brucei rhodesiense.
- Pacjenci powinni być leczeni w szpitalach specjalizujących się w tej dziedzinie.
- Śpiączka afrykańska nie jest już uważana za rzadką chorobę wśród turystów w parkach narodowych Tanzanii.
- Biura podróży, które oferują jako cel podróży parki narodowe, zwłaszcza w Afryce Wschodniej, powinny informować turystów o ryzyku zarażenia śpiączką afrykańską.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Cykl życiowy Trypanosoma brucei: dwa warianty tych pasożytów zarażają człowieka. Trypanosoma brucei rhodesiense (śpiączka wschodnioafrykańska) i Trypanosoma brucei gambiense (śpiączka zachodnioafrykańska).
Rozmaz krwi (cienki rozmaz) z barwieniem odczynnikiem Giemsy, w którym widoczne są trypanosomy. Zdjęcie dzięki uprzejmości CDC (PHIL).
Trypanosomiasis brucei gambiense w rozmazie krwi (cienki rozmaz) z barwieniem odczynnikiem Giemsy. Zdjęcie dzięki uprzejmości CDC (PHIL).
Quellen
Literatur
- Kennedy PG. The continuing problem of human African trypanosomiasis (sleeping sickness). Ann Neurol 2008; 64:116. PubMed
- Brun R, Blum J, Chappuis F, Burri C. Human African trypanosomiasis. Lancet 2010; 375: 148-59. PubMed
- World Health Organization. Trypanosomiasis, human African (sleeping sickness). Fact Sheet. February 2016. www.who.int
- Abergavenny RD. Sleeping sickness reemerges in Africa after years of civil war. BMJ 2001; 322: 1382. PubMed
- Krishna S, Stich A. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of African trypanosomiasis. UpToDate, last updated Dec 09, 2014. UpToDate
- Priotto G, Kasparian S, Mutumbo W, et al. Nifurtimox-eflornithine combination therapy for second-stage African Trypanosoma brucei gambiense trypanosomiasis: a multicentre, randomised, phase III, non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 56-64. PubMed
- Barrett MP, Burchmore RJS, Stich A, et al. The trypanosomiases. Lancet 2003; 362: 1469-80. PubMed
Autoren
- Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg