Definicja: Zmiany patologiczne w ścięgnie mięśnia piszczelowego tylnego (M. tibialis posterior).
Epidemiologia: Chorobowość u starszych kobiet z nadwagą do 10%.
Objawy: Wczesne objawy obejmują utrzymujący się tępy ból i ew. opuchliznę wewnętrznej części kostki. W miarę przebiegu choroby mogą wystąpić trudności w chodzeniu z powodu osłabienia zgięcia podeszwowego i zerwania ścięgna.
Wyniki: Ścięgno zgrubiałe i bolesne wskutek podrażnienia, wyczuwalne między kostką przyśrodkową a nasadą kości skokowej. W przypadku niewydolności ścięgna deformacja płaskostopia.
Diagnostyka: Inne badania nie są zwykle konieczne, jednak zmiany patologiczne można wykryć za pomocą RM, ultrasonografii lub TK.
Leczenie: Leczenie jest przede wszystkim zachowawcze i obejmuje odciążenie, środki fizjoterapeutyczne oraz, w razie potrzeby, stosowanie NLPZ. Operacja jest konieczna w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub w przypadku całkowitego zerwania.
Informacje ogólne
Definicja
Tendinopatia ścięgna M. tibialis posterior obejmuje wszystkie zmiany patologiczne w ścięgnie, od początkowego podrażnienia do zmian zwyrodnieniowych i zerwania.
Rozpoznanie tendinopatii ścięgna M. tibialis posterior ma ogromne znaczenie, ponieważ przewlekłe zwyrodnienie ścięgna może prowadzić do zerwania i zwiększenia deformacji płaskostopia jeśli nie zostanie rozpoczęte odpowiednie leczenie1-3.
Skurcz ścięgna prowadzi do odwrócenia i zgięcia podeszwowego stopy i przyczynia się do uniesienia przyśrodkowego wysklepienia stopy.
Stabilizacja kości tylnej i środkowej części stopy
Etiologia i patogeneza
Tendinopatia jest najczęściej spowodowana powtarzającymi się mikrourazami8.
Szczególnie podatne są gorzej unaczynione odcinki ścięgna, zwłaszcza w okolicy Malleolus medialis.
Jeśli dolegliwości utrzymują się przez dłuższy czas, pojawia się reakcja zapalna, a w niektórych przypadkach również zmiany zwyrodnieniowe w tkankach. Taka przewlekła tendinopatia sprzyja zerwaniom.
Przyczyną zerwania jest często ostry uraz, np. skręcenie stawu skokowego.
Często przez długi czas występuje tępy ból w zajętym obszarze, ew. również opuchlizna za Malleolus medialis (Kostka przyśrodkowa) i wzdłuż wysklepienia stopy.
W bolesnych postaciach choroby głównym objawem jest ból zależny od obciążenia wzdłuż przebiegu ścięgna, za Malleolus medialis(Kostka przyśrodkowa) lub w miejscu przyczepu ścięgna do śródstopia.
W późnej fazie
Jeśli uraz ścięgna jest zaawansowany, pacjenci skarżą się na osłabione zgięcie podeszwowe i nie są w stanie stanąć na palcach.
Może to prowadzić do spłaszczenia wysklepienia stopy (płaskostopie), odwrócenia przedniej części stopy lub koślawości tylnej części stopy2.
Całkowite zerwanie może powodować ostry dyskomfort i prowadzić do tkliwości nad zerwaniem.
Badanie fizykalne
Oględziny
w przypadku niewydolności ścięgna (np. w przypadku zerwania) „ostre" płaskostopie z koślawością tylnej części stopy
Opuchlizna w okolicy kostki przyśrodkowej (Malleolus medialis)?
Palpacja
Podpórkę kości skokowej (Sustentaculum tali) można wyczuć palpacyjnie jako kostny punkt orientacyjny tuż poniżej kostki przyśrodkowej.
Wymuszone odwracanie sprawia, że jest ona jeszcze bardziej widoczna.
Ścięgno można wyczuć palpacyjnie między podpórką a kostką: Zwykle niewyczuwalne przy prawidłowym stanie, pogrubione i tkliwe przy tendinopatii, w przypadku zerwania ew. ubytek może być wyczuwalny.
Ponadto można wyczuć palpacyjnie przyczep ścięgna do guzowatości kości łódkowatej.
Badanie lekarskie
sprawdzenie siły ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego za pomocą próby izometrycznej w porównaniu bocznym: odwrócenie stopy z oporem i zgięcie podeszwowe
Objaw „Single Heel Rise Sign“: pacjent powinien unieść każdą piętę 10 razy, stojąc na jednej nodze. Pozytywny w przypadku niemożności wykonania ćwiczenia, wskazuje na uszkodzenie ścięgna piszczelowego tylnego (diagnostyka różnicowa m.in. uszkodzenie ścięgna Achillesa lub objawy S1 w przypadku wypadnięcia krążka międzykręgowego).
U specjalisty
Dalsze badania zazwyczaj nie są wymagane.
Obrazowanie może pomóc przy niejasnym rozpoznaniu.
ew. 4–8 tygodni w gipsie od kolana w dół lub w ortezie (sztywny but)10 w pozycji lekko supinującej
Pomocne są NLPZ w połączeniu z fizjoterapią (rozciąganie ścięgna Achillesa i wzmacnianie mięśnia piszczelowego tylnego) oraz utrata masy ciała14.
Zastrzyki steroidowe są przeciwwskazane, ponieważ mogą prowadzić do zerwania ścięgna13.
Wybór butów jest bardzo ważny.
Zalecenie: płaskie buty ze sznurowadłami
Chirurg ortopeda i pracownia protetyczno-ortopedyczna powinni ze sobą współpracować.
Jeśli po 4 miesiącach nie uzyskano poprawy, należy rozważyć interwencję chirurgiczną9.
Stadium III i IV
Zapalenie rzadko prowadzi do problemów.
Terapia ma na celu naukę życia z deformacją płaskostopia zamiast korygowania jej za pomocą butów ortopedycznych.
Leczenie chirurgiczne
W stadium I i II celem jest zapobieganie zmianom zwyrodnieniowym stawów i innym długotrwałym uszkodzeniom.
W stadium III i IV występują już zmiany zwyrodnieniowe stawów, a celem jest zmniejszenie bólu9.
W 5-letnim badaniu kontrolnym wyniki operacji były dobre u ponad 80% pacjentów10.
Rehabilitacja pooperacyjna jest jednak długotrwała.
opatrunek gipsowy przez 2–3 miesiące po operacji w przypadku większości zabiegów
Czas przywrócenia pełnej funkcjonalności wynosi około 1 roku12.
Wynik zależy od stadium dysfunkcji.
Stadium I
Pacjenci, którzy słabo reagują na leczenie zachowawcze, mogą zostać poddani synowektomii/oczyszczaniu ścięgna15.
Stadium II
Można wykonać przeniesienie(transfer) ścięgna i osteotomię korekcyjną5.
Stopnia 3.
Celem zabiegu jest korekta koślawości i złagodzenie bólu za pomocą potrójnej artrodezy stawów skokowo-piętowego, piętowo-sześciennego i skokowo-łódkowego9.
Stadium IV
Zabieg zazwyczaj składa się z artrodezy stawu skokowego i skokowo-piętowego, a także stawu piętowo-sześciennego i skokowo-łódkowego9.
Przebieg, powikłania i rokowanie
powikłań
Zerwanie ścięgna
Zmiany zwyrodnieniowe stawów spowodowane postępującą deformacją stopy i związanym z tym nieprawidłowym obciążeniem
rokowania
Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie może zatrzymać lub spowolnić rozwój choroby zwyrodnieniowej i zapobiec postępującej niepełnosprawności.
W stadiach I i II wysoki poziom satysfakcji pacjenta można osiągnąć dzięki odpowiedniej terapii7.
Simpson MR, Howard TM. Tendinopathies of the foot and ankle. Am Fam Physician 2009; 80:1107. American Family Physician
Gluck GS, Heckman DS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and ankle, part 3: the posterior tibial tendon. Am J Sports Med 2010; 38:2133. PubMed
Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatology (Oxford) 2006; 45:508. PubMed
Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res 1989; 239: 196-206. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Wassef S. Tibialis posterior tendon injury imaging. Medscape, last updated Oct 16, 2019. emedicine.medscape.com
Kohls-Gatzoulis JA, Singh D. Tibialis posterior dysfunction as a cause of flatfeet in elderly patients. Foot 2004; 14: 207-9. www.researchgate.net
Berlet GC. Pes Planus (Flatfoot). Medscape, last updated Jun 18, 2019. emedicine.medscape.com
Mosier SM, Lucas DR, Pomeroy G, Manoli A II. Pathology of the posterior tibial tendon in posterior tibial tendon insufficiency. Foot Ankle Int 1998; 19: 520-4. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bubra PS, Keighley G, Rateesh S, et al. Posterior Tibial Tendon Dysfunction: An Overlooked Cause of Foot Deformity. J Family Med Prim Care 2015; 4(1): 26-29. www.ncbi.nlm.nih.gov
Pomeroy GC, Pike RH, Beals TC, Manoli A II. Current concepts review. Acquired flatfoot in adults due to dysfunction of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg 1999; 81A: 1173-82. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kong A, Van Der Vliet A. Imaging of tibialis posterior dysfunction. Br J Radiol 2008; 81(970): 826-36. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ 2004; 329: 1328-33. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Van Dijk PAD, Van Dijk CN. Ankle Joint Arthroscopy : Springer, Cham, 2020. link.springer.com
Miniaci-Coxhead SL, Flemister AS Jr. Office-based management of adult-acquired flatfoot deformity. Med Clin North Am 2014; 98(2): 291-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
Arangio GA, Salathe EP. A biomechanical analysis of posterior tibial tendon dysfunction, medial displacement calcaneal osteotomy and flexor digitorum longus transfer in adult acquired flat foot. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2009; 24(4): 385-90. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
M768
Mięsień piszczelowy M. tibialis Tendinopatia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego Zaburzenia chodu Opuchlizna po wewnętrznej stronie kostki Obrzęk po wewnętrznej stronie kostki Opuchnięta wewnętrzna strona kostki Płaskostopie Dysfunkcja ścięgna piszczelowego tylnego Zespół piszczelowo-strzałkowy tylny
Definicja: Zmiany patologiczne w ścięgnie mięśnia piszczelowego tylnego (M. tibialis posterior). Epidemiologia: Chorobowość u starszych kobiet z nadwagą do 10%.