Zatrucie benzodiazepinami

Streszczenie 

• Definicja: Spożycie benzodiazepin w  toksycznych dawkach, ewentualnie zatrucie mieszane innymi substancjami.
• Częstość występowania: Jest to powszechne zatrucie.
• Objawy: Szybko występujące objawy to ataksja, dysartria, zawroty głowy, nudności, osłabienie mięśni, senność do śpiączki, depresja oddechowa, niekiedy mioza.
• Leczenie: Podstawą leczenia jest leczenie objawowe, ze szczególnym uwzględnieniem utrzymania czynności oddechowej i  krążenia. Wskazania do hospitalizacji są szerokie. Dostępny jest swoisty antagonista benzodiazepin, flumazenil, który neutralizuje ośrodkowe działanie depresyjne benzodiazepin i  substancji o  podobnym działaniu. Podanie węgla aktywowanego w  ciągu pierwszej godziny może być przydatne u  przytomnych pacjentów z  utrzymanymi odruchami obronnymi.

Informacje ogólne

Definicja

• Spożycie benzodiazepin w  toksycznych dawkach, ewentualnie zatrucie mieszane innymi substancjami.
• Przedawkowanie może być spowodowane zamiarem samobójczym, nadużyciem lub błędem w  podaniu leków¹.
• Zobacz osobny artykuł Zatrucie agonistami benzodiazepin.

Częstość występowania

• Zatrucia benzodiazepinami i  substancjami podobnymi do benzodiazepin (substancje Z) są powszechne.
• Śmiertelność w  przypadku zatrucia czystą benzodiazepiną jest niska¹.
• Zatrucie benzodiazepinami często występuje w  połączeniu z  zatruciem  innymi lekami, środkami odurzającymi lub alkoholem; w  takich przypadkach śmiertelność jest wyższa¹.

Etiologia i  patogeneza¹

• Benzodiazepiny są często przepisywane.
  • Przedawkowanie może być wynikiem celowego spożycia z  zamiarem samobójczym, nadużycia lub przypadkowego nieprawidłowego dawkowania.

Patofizjologia

• Benzodiazepiny stymulują receptory GABA.
  • GABA (kwas gamma-aminomasłowy) jest neuroprzekaźnikiem o  działaniu hamującym.
  • Wiązanie benzodiazepin z  receptorem GABA nasila hamujące działanie GABA.
  • Do skutków klinicznych należą między innymi: indukcja snu, uspokojenie, anksjoliza, działanie przeciwdrgawkowe, ogólna depresja OUN.
  • rzadko reakcja paradoksalna z  silnym pobudzeniem u  pacjentów z  wcześniejszymi chorobami psychicznymi, u  dzieci i  osób w  podeszłym wieku  
• Benzodiazepiny stanowią niejednorodną grupę; niektóre z  nich są w  pierwszej kolejności przekształcane w  organizmie w  aktywne metabolity.
• Benzodiazepiny nasilają ośrodkowe hamujące działanie alkoholu, opioidów i  innych leków psychotropowych.

Farmakokinetyka

• Benzodiazepiny łatwo wchłaniają się w  przewodzie pokarmowym, a  czas potrzebny do wystąpienia ich działania zależy przede wszystkim od tego, jak szybko lek może zostać wchłonięty z  jelita.
  • Diazepam osiąga maksymalne stężenie w  osoczu po 1 godzinie, a  jego okres półtrwania wynosi 24–48 godzin.
  • Lorazepam osiąga maksymalne stężenie w  osoczu po 2–3 godzinach, a  jego okres półtrwania wynosi 12–16 godzin.
• Benzodiazepiny wiążą się z  białkami w  70%.
  • Frakcja niezwiązana przekracza barierę krew-mózg i  działa na receptory benzodiazepinowe w  OUN.

Toksyczność

• Głównym skutkiem przedawkowania benzodiazepin jest wyraźna sedacja.
  • Większe dawki mogą prowadzić do śpiączki, depresji oddechowej lub, w  rzadkich przypadkach, zgonu, zwłaszcza w  przypadku mieszanej intoksykacji alkoholem lub opioidami.

Czynniki predysponujące¹

• Depresja
• Tendencje samobójcze
• Nadużywanie benzodiazepin
• Nadużywanie alkoholu
• Nadużywanie opioidów (często dodatkowe nadużywanie benzodiazepin, zwiększone ryzyko przedawkowania obu klas substancji)
• Polipragmazja
• Wiek (często ograniczony klirens leku, wielolekowość: zwiększone ryzyko toksyczności)
• Ciężkie zaburzenie wątroby: nawet niskie dawki benzodiazepin są toksyczne.

ICD-10

• T36–T50  Zatrucie lekami, środkami farmakologicznymi i  substancjami biologicznymi
  • T42.4 N05 B a  Zatrucie anksjolitykami — pochodnymi benzodiazepiny (zgłaszane z  kodem ATC dla anksjolitycznych pochodnych benzodiazepiny)
    • T42.4 N05 B a  01 Zatrucie diazepamem
    • T42.4 N05 B a  04 Zatrucie oksazepamem
    • T42.4 N05 B a  12 Zatrucie alprazolamem
  • T42.4 N05 C D Zatrucie środkami uspokajającymi i  nasennymi — pochodnymi benzodiazepiny (zgłaszane z  kodem ATC dla nasennych i  uspokajających pochodnych benzodiazepiny)
    • T42.4 N05 C D 02 Zatrucie nitrazepamem
    • T42.4 N05 C D 03 Zatrucie flunitrazepamem
    • T42.4 N05 C D 08 Zatrucie midazolamem

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne¹

• Depresja ośrodkowego układu nerwowego/utrudniony kontakt, zwykle bez zaburzeń parametrów życiowych ani bez objawów ogniskowych
• Zewnętrzne wskazania co do przedawkowania benzodiazepin wynikające z  wywiadu lekarskiego lub inne wskazania, np. recepta, list pożegnalny

Diagnostyka różnicowa

• Śpiączka/senność z  innych przyczyn, np. niedokrwienie mózgu, hipoglikemia
• Intoksykacja mieszana lub zatrucie innym czynnikiem

Wywiad lekarski¹

• Ewentualnie wywiad zebrany od osób trzecich
  • czas spożycia i  przyjęta ilość
  • Jaka substancja czynna została przyjęta? (Należy zachować opakowanie leku i  blister.)
  • dodatkowo przyjęte substancje (alkohol) i  leki
  • Czy tabletki zostały przyjęte z  zamiarem samobójczym?
  • rozpoznane stosowanie lub nadużywanie benzodiazepin
• Występowanie czynników ryzyka
  • rozpoznana depresja
  • nadużywanie alkoholu, narkotyków i  leków lub politoksykomania w  wywiadzie
  • rozpoznane stosowanie benzodiazepin
  • rozpoznane problemy z  przyjmowaniem/błędy dawkowania
  • choroby współistniejące (przedawkowanie częstsze wraz z  wiekiem i  zaburzeniami czynności wątroby)
  • tendencje samobójcze w  wywiadzie
  • przyjmowanie nieznanych substancji w  wywiadzie
• Zmieniony stan psychiczny
  • utrudniony kontakt
  • zaburzenia uwagi lub pamięci
  • niewłaściwe zachowania
  • zaburzony osąd
  • niestabilność nastroju
  • po przyjęciu dużych dawek: śpiączka i  depresja oddechowa (szczególnie w  przypadku intoksykacji mieszanej)
  • rzadko reakcja paradoksalna z  silnym pobudzeniem u  pacjentów z  wcześniejszymi chorobami psychicznymi, u  dzieci i  osób w  podeszłym wieku
  • Mogą również wystąpić ataksja, dysartria, zawroty głowy, oczopląs, mydriaza, hipotonia mięśniowa i  spadek ciśnienia tętniczego.

Badanie przedmiotowe¹

• Niewyraźna mowa, zaburzenia koordynacji, niestabilny chód
• Zaburzenia uwagi i/lub pamięci
• Reakcja źrenic (mydriaza)
• Ocena kontaktu
• Osłabione odruchy (rzadko również hiperrefleksja z  paradoksalnym nadmiernym pobudzeniem)

Badania uzupełniające w  gabinecie lekarza rodzinnego¹

• Ciśnienie tętnicze
• SaO₂
• Częstość oddechów
• Tętno
• Ilościowe oznaczenia benzodiazepin we krwi lub moczu nie mówią nic o  zakresie i  skutkach przedawkowania (np. przez efekty tolerancji w  przypadku przyzwyczajenia).

Wskazania do skierowania do szpitala

• Hospitalizacja w  przypadku podejrzenia przedawkowania
• Wskazania powinny być również względnie szerokie w  odniesieniu do diagnostyki różnicowej utrudnionego kontaktu.

Leczenie

Cele leczenia

• Monitorowanie i  utrzymanie funkcji życiowych
• Leczenie objawowe i  redukcja toksycznego działania benzodiazepiny
• Zapobieganie ciężkiemu przebiegowi

Ogólne informacje o leczeniu

• W  pierwszej kolejności ogólne środki pierwszej pomocy, a  następnie swoiste leczenie
  • Utrzymywać drożność dróg oddechowych, podawać tlen, wspomagać krążenie, ewentualnie wentylacja mechaniczna¹.
• W  przypadku intoksykacji niepołączonej zwykle nie jest konieczne odkażanie.
• Zatrucia lekkie do umiarkowanych można w  przypadku wysokich dawek, zwłaszcza benzodiazepin o  przedłużonym działaniu, leczyć podawaniem węgla aktywowanego².
  • w  ciągu pierwszej godziny po zażyciu u  przytomnych pacjentów z  utrzymanymi odruchami obronnymi
• W  przypadku ciężkiego zatrucia wskazane jest podanie antidotum (flumazenilu), ewentualnie także innych odtrutek w  przypadku intoksykacji mieszanej.
  • u  pacjentów z  zatruciem czystą benzodiazepiną i  ciężką depresją oddechową¹
• Uniknięcie powikłań
  • Wywołanie wymiotów jest przeciwwskazane u  pacjentów z  utrudnionym kontaktem.
  • Podawanie węgla aktywowanego jest przeciwwskazane u  pacjentów z  utrudnionym kontaktem lub osłabionym odruchem połykania².
• Należy wcześnie rozważyć wprowadzenie monitorowania.

Zalecenia dla pacjentów

• Wezwać pogotowie.

Leczenie farmakologiczne

Węgiel aktywowany

• Doustne podanie węgla aktywowanego może hamować wchłanianie benzodiazepin i  przynosi tym lepsze efekty, im wcześniej nastąpi (najlepiej w  ciągu 60 minut).
  • Nie należy go jednak stosować w  przypadku utrudnionego kontaktu³.
  • Dawka początkowa wynosi 50  g².
  • uwaga: niebezpieczeństwo zachłyśnięcia przy narastających zaburzeniach świadomości!

Flumazenil

• Swoisty antagonista miejsca wiązania benzodiazepin w  kompleksie receptora GABA i  antidotum w  zatruciach benzodiazepinami¹
• Może być również stosowany przy reakcji paradoksalnej.
• Stosowanie jest uzasadnione w  przypadku zatrucia z  upośledzeniem oddychania i/lub sennością w  celu uniknięcia intubacji¹.
• Środki ostrożności
  • Nie należy podawać pacjentom z  obniżonym progiem drgawkowym⁴.
    • Próg drgawkowy może być również obniżony w  przypadku mieszanej intoksykacji trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi¹.
  • Może wywoływać objawy odstawienia w  przypadku uzależnienia od benzodiazepin¹.
• Przeciwwskazania
  • Flumazenilu nie należy podawać w  przypadku ostrego urazu głowy⁵.
  • Nie stosować przy podejrzeniu intoksykacji mieszanej nieznanymi substancjami¹.
  • Nie stosować jako test diagnostyczny¹.
  • poszerzony zespół QRS w  EKG¹
• Monitorowanie
  • Okres półtrwania flumazenilu wynosi 50–60 minut, jest więc krótszy niż w  przypadku większości benzodiazepin¹.
  • ryzyko ponownej sedacji
• Dawkowanie
  • początkowo 0,2  mg dożylnie, 0,1  mg co minutę do osiągnięcia pożądanego poziomu świadomości, maksymalnie 1  mg

Inne metody leczenia

• Monitorowanie świadomości, ciśnienia tętniczego i  oddechu aż do pełnego wybudzenia
• Terapia wspomagająca; tlen, ewentualnie wentylacja mechaniczna, podawanie płynów

Zapobieganie

• Ograniczone przepisywanie benzodiazepin⁶
  • przepisywanie w  małych opakowaniach, tylko na ograniczony czas¹

Powikłania i  rokowanie

Powikłania

• Zatrzymanie akcji oddechowej¹
• Śpiączka¹
• Odleżyna (wrzód odleżynowy)
• Zachłyśnięcie

Rokowanie

• Śmiertelność w  przypadku zatrucia samymi benzodiazepinami jest niska.
  • Przy odpowiednim leczeniu rokowanie jest dobre.
• W  przypadku intoksykacji mieszanych z  innymi lekami, narkotykami lub alkoholem śmiertelność jest znacznie wyższa.
• Przyczynowe choroby psychiczne powinny być odpowiednio leczone, z  uwzględnieniem sytuacji społecznej pacjentów¹.
  • Uzależnienie od benzodiazepin jest często trudne do wyleczenia.

  

T36–T50  Zatrucie; T424; T424; T424; T424; T424; T424; T424; T424

Senność Upośledzenie oddychania Zatrzymanie akcji oddechowej Depresja oddechowa Przedawkowanie benzodiazepin Zatrucie preparatami benzodiazepin Flumazenil Anexate Zaburzenia świadomości

Zatrucie benzodiazepinami

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Spożycie benzodiazepin w  toksycznych dawkach, ewentualnie zatrucie mieszane innymi substancjami. Częstość występowania: Jest to powszechne zatrucie. Objawy: Szybko występujące objawy to ataksja, dysartria, zawroty głowy, nudności, osłabienie mięśni, senność do śpiączki, depresja oddechowa, niekiedy mioza.

Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki

Zatrucie benzodiazepinami

/link/0c55507c9645446cb1d77b058369478f.aspx

/link/0c55507c9645446cb1d77b058369478f.aspx

zatrucie-benzodiazepinami

SiteDisease

Zatrucie benzodiazepinami

K.Reinhardt@gesinform.de

Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no

pl

pl

pl