Informacje ogólne
Definicja
- Złamanie w okolicy kłykci kości udowej
- Kłykcie kości udowej tworzą proksymalny odpowiednik stawu kolanowego.
Klasyfikacja (klasyfikacja AO/OTA)
- typ A: złamanie pozastawowe
- typ B: śródstawowe złamanie jednokłykciowe
- typ C: śródstawowe złamanie dwukłykciowe
- szczególna postać: złamanie okołoprotezowe
Częstość występowania
- Zapadalność
- Grudki i krosty pęcherzykowe o wielkości ok. 5–9 przypadków na 100 000 osób rocznie
- Stanowią jedynie około 6% wszystkich złamań kości udowej.
- Złamanie bliższej części kości udowej występuje około 10 razy częściej.
- Wiek i płeć
- Dwa szczyty częstości występowania
- <40 lat, głównie mężczyźni i urazy wskutek urazów spowodowanych dużym przyspieszeniem>
- >50 lat, głównie kobiety i urazy niskoenergetyczne
- Dwa szczyty częstości występowania
Etiologia i patogeneza
- Młodsi pacjenci często doznają urazu w wyniku wypadku drogowego. W przypadku pacjentów geriatrycznych przeważają kobiety, a uraz jest spowodowany upadkiem na płaszczyznę.
- Głównie z powodu przyłożenia siły osiowej do uda, rzadziej z powodu siły obrotowej
- Bliskość struktur nerwowo-naczyniowych przestrzeni podkolanowej i połączenie więzadłowe ze stawem kolanowym predysponują do współistniejących urazów.
czynniki predysponujące
- Uraz wysokoenergetyczny
- Czynniki predysponujące do złamań patologicznych
- Osteoporoza
- przerzuty w kościach (rzadko w dystalnej części kości udowej)
- torbiele kości
- Kostniakomięsak, mięsak Ewinga
- bardzo rzadka przyczyna u dzieci i młodzieży
ICD-10
- S72.4 Złamanie nasady dalszej kości udowej
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Potwierdzenie rozpoznania za pomocą badań obrazowych
Różnicowanie
- Złamanie trzonu kości udowej
- Zwichnięcie stawu kolanowego
- Złamania stawu kolanowego
- Współistniejące urazy stawu kolanowego, np. więzadeł krzyżowych lub pobocznych
Wywiad lekarski
- Analiza mechanizmu urazu
- w przypadku urazu wskutek dużego przyspieszenia często liczne urazy
- Wcześniejsze choroby/urazy danej kończyny
- proteza?
- Choroby podstawowe, m.in.:
- Osteoporoza
- nowotwór złośliwy
- Wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków
- leki rozrzedzające krew?
- objawy
- ból
- niemożność obciążenia nogi
Badanie fizykalne
Oglądanie
- Opuchlizna, krwiak, rozmazanie konturu stawu kolanowego
- Skrócenie uda
- Nieprawidłowe ustawienie w obrocie i osi
- Fragment proksymalny jest zwykle ciągnięty w kierunku przyśrodkowym przez mięśnie przywodziciele, co powoduje szpotawość i skrócenie,.
Palpacja
- Ból uciskowy w udzie
- trzeszczenie
Badanie czynnościowe
- Perfuzja obwodowa, zdolności motoryczne i tkliwość
- uwaga: wyczuwalne tętno obwodowe nie wyklucza urazu naczyniowego!
- Należy pamiętać o współistniejących urazach, zwłaszcza stawu kolanowego.
U specjalisty
diagnostyki obrazowej
- prześwietlenie rentgenowskie
- RTG kolana/dystalnej części uda w 2 płaszczyznach
- TK
- w przypadku podejrzenia złamania śródstawowego
- MRI
- w przypadku podejrzenia współistniejącego urazu więzadeł
- Obrazowanie naczyń krwionośnych
- szczególnie w przypadku złamań ze zwichnięciem zalecana odpowiednia diagnostyka przy użyciu ultrasonografii duplex, TK z kontrastem lub angiografii
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
- W przypadku podejrzenia złamania skierowanie do szpitala z oddziałem chirurgii urazowej
leczenie
Cele terapii
- Anatomiczne nastawienie powierzchni stawowej i przywrócenie długości nogi oraz relacji osiowych, tak aby można było przeprowadzić wczesne, funkcjonalne leczenie uzupełniające.
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczeniem pierwszego wyboru jest jak najszybsza operacja,.
- Podejście zachowawcze jest zarezerwowane tylko dla wyjątkowych sytuacji ze względu na znacznie gorsze rokowanie (2,8 razy wyższa śmiertelność jednoroczna).
- Ponieważ leczenie zachowawcze nie jest w stanie zapewnić wczesnego dalszego leczenia funkcjonalnego, również w przypadku złamań bez przemieszczenia zwykle jest wskazana operacja
Terapia zachowawcza
- Wskazane tylko w wyjątkowych sytuacjach.
- Pacjenci z wieloma chorobami, których ogólny stan fizyczny nie pozwala na bezpieczne znieczulenie ogólne.
- obłożnie chorzy pacjenci paliatywni bez konieczności wykonywania ruchu
- Postępowanie
- początkowo najczęściej szyna gipsowa grzbietowa
- Po ustąpieniu obrzęku po złamaniu (ok. 1 tydzień) można zmienić na okrągły gips udowy, który powinien być noszony przy całkowitym odciążeniu przez kolejne 6–8 tygodni.
Leczenie chirurgiczne
- Wybór leczenia osteosyntetycznego zależy od rodzaju złamania. ,
- Typ A (złamanie pozastawowe)
- osteosynteza śródszpikowa — lub —
- minimalnie inwazyjna osteosynteza płytkowa
- Typ B + C (złamania śródstawowe)
- początkowo bezstopniowe nastawienie powierzchni stawowych i unieruchomienie odłamów za pomocą śrub
- następnie leczenie za pomocą osteosyntezy śródszpikowej lub osteosyntezy płytkowej
- Politraumatyzm z zagrażającymi życiu urazami towarzyszącymi
- zewnętrzny stabilizator jako „kontrola uszkodzeń” do czasu ostatecznego leczenia po ustabilizowaniu pacjenta
Postępowanie pooperacyjne
- Monitorowanie ukrwienia i czucia w celu wczesnego wykrycia rozwoju zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych
- Kontrole radiologiczne do momentu pewnego zespolenia złamania
- Środki fizjoterapeutyczne mające na celu zmniejszenie wysięku w stawie, obrzęku tkanek miękkich i uniknięcie zrostów
- Nawet jeśli staw nie jest zajęty, leczenie za pomocą szyny CPM do ćwiczeń biernych kolana („Continuous Passive Motion”, ciągły ruch bierny) może zapobiec bliznowaceniu mięśni na okostnej.
- Należy szybko dążyć do możliwości zginania pod kątem 90 stopni.
- Mobilizację można przeprowadzać z częściowym obciążeniem poniżej 20 kg przez początkowe 6 tygodni i powoli zwiększać ją do pełnego obciążenia przez kolejne 6 tygodni.
Leczenie farmakologiczne
- środki przeciwbólowe
- Ewentualne antybiotyki (wskazane w przypadku otwartego złamania)
- Oparta na wytycznych profilaktyka przeciwzakrzepowa (wczesna mobilizacja, instrukcje samodzielnej aktywizacji mięśni łydki i farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa)
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- W przypadku braku leczenia chirurgicznego regularnie występują powikłania, takie jak nieprawidłowe ustawienia i ograniczenia funkcjonalne kończyny dolnej.
Powikłania
- Zwiększone ryzyko urazów nerwów/naczyń w przypadku złamań w tej okolicy
- tętnica podkolanowa/żyła podkolanowa
- nerw piszczelowy lub nerw strzałkowy wspólny
- Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
- Choroba zakrzepowo-zatorowa
- Zakażenia, ew. zapalenie kości i szpiku
- Nieprawidłowe ustawienie osiowe/różnica długości nóg/nieprawidłowe ustawienie obrotowe
- Zaburzenia wzrostu
- u dzieci w przypadku złamania z zajęciem płytek wzrostowych
- Pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów
- staw rzekomy
- Trwałe ograniczenia ruchomości w stawie kolanowym (pourazowe zwłóknienie stawów)
rokowania
- Rokowanie zależy od złożoności złamania i towarzyszących mu urazów.
- W populacji pacjentów geriatrycznych w wieku powyżej 65 lat ogólny wskaźnik rewizji po leczeniu chirurgicznym wynosił 17,5%, a średni czas przeżycia wynosił 5,4 roku.
- Leczenie zachowawcze wiąże się z 2,8-krotnie wyższym jednorocznym wskaźnikiem śmiertelności i dlatego powinno być rozważane tylko w wyjątkowych przypadkach.
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Złamanie dalszej nasady kości udowej typu B: śródstawowe złamanie jednokłykciowe
Quellen
Literatur
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Münster