Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Odchylenie wzrostu i wielkości płodu

Informacje ogólne

Definicja

  • Odchylenie wielkości jest oceniane na podstawie masy ciała w stosunku do masy ciała oczekiwanej w danym wieku ciążowym.1-2
  • AGA
    • dziecko o normalnej masie ciała („appropriate for gestational age“, AGA)
  • SGA
    • dziecko zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego („small for gestational age“, SGA); definiowane jako masa ciała poniżej dziesiątego percentyla dla danego wieku
  • LGA
    • dziecko zbyt duże w stosunku do wieku ciążowego („large for gestational age“, LGA); masa ciała powyżej 90. percentyla dla danego wieku
  • IUGR
    • Wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu
      • Zmniejszenie wzrostu płodu w kolejnych pomiarach 
      • definiuje się jako masę ciała poniżej dziesiątego percentyla w stosunku do wieku ciążowego, przy czym wzrost płodu został zahamowany wewnątrzmacicznie z powodu procesu patologicznego. Jest to zatem termin kliniczny. Z drugiej strony SGA opiera się na definicji statystycznej.

Częstość występowania

  • Opóźnienie wzrostu płodu występuje w przypadku 3–10% ciąż.1,3
  • Za wysoka masa ciała (LGA) jest związana z cukrzycą ciążową i ogólnie z nadwagą matki.

Czynności diagnostyczne

  • Z klinicznego punktu widzenia, zmiany w odległości dna spojenia („ symphyseal fundal distance“, SFD) są najważniejszym wskaźnikiem monitorowania wzrostu płodu.
  • Zbyt duży SFD może być spowodowany ciążą bliźniaczą, nieprawidłowym obliczeniem terminu porodu, zbyt dużym płodem lub wielowodziem.
  • Zbyt mały SFD może być spowodowany nieprawidłowym obliczeniem terminu porodu, zbyt małym płodem lub małowodziem.
  • Spłaszczona krzywa może być spowodowana opóźnieniem wzrostu.
  • Zbyt ostra krzywa może być spowodowana ciążą bliźniaczą lub zbyt dużym płodem.

Opóźnienie wzrostu

  • Niższy niż przeciętny wzrost płodu zwiększa ryzyko poważnych powikłań podczas narodzin dziecka. Istnieje również zwiększone ryzyko, jeśli opóźnienie wzrostu rozpoczyna się we wczesnym okresie ciąży4 i jest już widoczne w badaniu ultrasonograficznym w 19–22 tygodniu ciąży.
  • Aktualne wyniki badań norweskiego rejestru urodzeń pokazują, że 12% przypadków opóźnienia wzrostu płodu można przypisać paleniu. Auch Bluthochdruck und ein erhöhter Hämatokritanteil können zu einer Wachstumsretardierung führen.
  • Opóźnienie wzrostu płodu ma różne negatywne skutki dla płodu, dalszego rozwoju dziecka i osoby dorosłej.

Przyczyna konsultacji

  • Odchylenie wielkości jest zwykle rozpoznawane, gdy SFD jest mierzone w ramach rutynowej kontroli.
  • Pomiar SFD jest metodą o stosunkowo niskiej czułości. Powtarzany pomiar ultrasonograficzny zapewnia większe bezpieczeństwo.

Możliwość błędnych rozpoznań

  • Makrosomia ze źle kontrolowaną cukrzycą u matki
  • Bliźnięta
  • Małowodzie lub wielowodzie

ICD-10

  • P05 Opóźniony wzrost płodu i niedożywienie płodu 
    • P05.0 Niska urodzeniowa masa ciała noworodka w stosunku do wieku płodowego
    • P05.1 Niskie urodzeniowe wymiary ciała noworodka w stosunku do wieku płodowego 
    • P05.2 Niedożywienie płodu bez informacji o niskiej urodzeniowej masie ciała lub o niskich urodzeniowych wymiarach ciała w stosunku do wieku płodowego
    • P05.9 Opóźnienie wzrastania płodu, nieokreślone 
  • O36 Opieka położnicza z powodu innych znanych lub podejrzewanych zaburzeń płodowych
    • O36.5 Opieka położnicza z powodu niskiej masy płodu
    • O36.6 Opieka położnicza z powodu nadmiernej masy płodu
  • O40 Wielowodzie

Rozpoznania różnicowe

Dziecko duże w stosunku do wieku ciążowego (dzieci z LGA)

  • Zazwyczaj ma to przyczynę genetyczną.
  • Pacjentki z cukrzycą, która jest źle kontrolowana, mogą mieć zbyt duże dzieci, co może prowadzić do zwiększonego magazynowania tłuszczu podskórnego (makrosomia), zatrzymywania płynów, niestabilnego poziomu cukru we krwi, trudności w oddychaniu i krwotoków wewnątrzczaszkowych.
  • Jeśli matka ma nadwagę, istnieje również zwiększone prawdopodobieństwo nadmiernej masy urodzeniowej.
  • W przypadku płodów ważących więcej niż 4500 g istnieje zwiększone ryzyko powikłań porodowych, takich jak niedotlenienie, aspiracja smółki, złamania i/lub uszkodzenie nerwów.
  • Matki są narażone na zwiększone ryzyko krwotoku po porodzie i urazów kanału rodnego.

Dziecko zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego (dzieci z SGA)

  • Genetyka
    • Aż 70% noworodków, które są zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego, jest zbyt małych w stosunku do wieku ciążowego ze względu na czynniki konstytucyjne (czynniki genetyczne, wzrost i masa ciała matki, płeć).
    • Pewną rolę odgrywają choroby dziedziczne, anomalie chromosomalne (do 20%) i choroby nerek.
  • Niewydolność łożyska
    • patologiczne łożysko, zawały, patologiczne przyczepienie pępowiny, krwotoki.
  • Palenie lub zażywanie narkotyków
    • To, czy matka pali, odgrywa ważną rolę.
    • Kolejnym czynnikiem są narkotyki i alkohol.
  • Stanu przedrzucawkowy
    • W około 20% przypadków o wczesnym początku, niska masa urodzeniowa i zmiany w łożysku są spowodowane stanem przedrzucawkowym.
  • Stan odżywienia matki
    • Odżywianie odgrywa pewną rolę, ale wyraźny wpływ jest widoczny tylko w przypadku poważnych zaburzeń odżywiania lub wymiotów ciężarnych.
  • Choroba matki
    • dziecko z IUGR lub wewnątrzmacicznym obumarciem płodu w poprzednich ciążach
    • przewlekłe choroby matki (nadciśnienie tętnicze, przewlekła obturacyjna choroba płuc, kolagenoza, cukrzyca, trombofilia, choroby nerek, niedokrwistość)
    • Do 10% przypadków jest spowodowanych chorobami zakaźnymi, takimi jak różyczka (Rubella), toksoplazmoza lub kiła, zakażenie CMV lub HIV lub mukowiscydoza).
    • Opóźnienie wzrostu może być również spowodowane ogólnoustrojowym uszkodzeniem naczyń (cukrzyca z nefropatią i retinopatią, choroba Leśniowskiego-Crohna, toczeń rumieniowaty układowy i zespół antyfosfolipidowy).
    • Leki (cytostatyki, glikokortykosteroidy), zaawansowany wiek matki (>40 lat), anomalie macicy i matka, która sama miała niską masę urodzeniową.
  • Bliźnięta
    • Po 20. tygodniu ciąży krzywa wzrostu bliźniąt zmniejsza się aż do porodu.
    • W przypadku ciąży jednokosmówkowej dochodzi do przetoczenia między płodami przy różnym wzroście obu płodów.
  • Niewydolność łożyska, infekcje i wady rozwojowe mogą powodować opóźnienie wzrostu płodu nawet przed 32. tygodniem ciąży (wczesne opóźnienie wzrostu).

Wielowodzie

  • Wielowodzie występuje w przypadku 0,5–2,0% ciąż.
  • Definiuje się ją jako objętość płynu owodniowego przekraczającą dwa litry w terminie porodu, indeks płynu owodniowego przekraczający 20 cm lub największy magazyn płynu owodniowego o wielkości przekraczającej 8 cm, który można zobaczyć za pomocą badania ultrasonograficznego.
  • Podczas badania ultrasonograficznego indeks płynu owodniowego (Amniotic Fluid Index, AFI) jest metodą dostarczającą najbardziej wiarygodnych informacji o rzeczywistej ilości płynu owodniowego. AFI zależy od wieku ciążowego.
  • Możliwe przyczyny to wady rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego, wady rozwojowe przewodu pokarmowego (atrezja, zwężenie), liczne wady rozwojowe (wady serca, torbielowatość nerek), anomalie naczyniowe łożyska oraz choroby matki lub płodu. W niektórych przypadkach nie można zidentyfikować przyczyny.
  • Istnieje zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu, problemów z oddychaniem u matki, wypadnięcia pępowiny i anomalii położenia płodu po urodzeniu.

Małowodzie

  • Małowodzie definiuje się jako objętość płynu owodniowego mniejszą niż 200 ml w terminie porodu. W przypadku badania ultrasonograficznego istnieją różne definicje, m.in.: małowodzie występuje, jeśli nie można wykryć złogów płynu owodniowego o wielkości pionowej co najmniej 2 cm lub jeśli indeks płynu owodniowego jest mniejszy niż 5 cm.
  • Możliwe przyczyny to zaburzenia krążenia u płodu, które prowadzą do zmniejszonej produkcji moczu, wady rozwojowe nerek lub pęknięcie błon płodowych.
  • Może to skutkować upośledzeniem dojrzewania płuc i (urazowym) nieprawidłowym ułożeniem układu mięśniowo-szkieletowego płodu.

Ciąża bliźniacza

  • Podczas badania ginekologicznego na wczesnym etapie ciąży wykrywana jest powiększona macica.
  • Od około 20. tygodnia krzywa odległości między spojeniem łonowym a dnem macicy wznosi się bardziej stromo niż normalna krzywa.
  • Można wysłuchać tony serca płodu i wyczuć palpacyjnie liczne części płodu.
  • Ciąża bliźniacza jest jednak potwierdzana najpóźniej w 9.–12. tygodniu podczas rutynowego badania USG.
  • Należy również rozważyć możliwość ciąży mnogiej z więcej niż dwoma płodami.

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę

Choroby matki

  • Choroba przewlekła, choroba współistniejąca, choroba wywołana ciążą
  • W szczególności niepowściągliwe wymioty, stan przedrzucawkowy, krwotok

Styl życia

  • Nawyki żywieniowe, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu i narkotyków

Poprzednie ciąże

  • Waga i długość poprzednich dzieci
  • Pierworodne dzieci często ważą nieco mniej niż kolejne dzieci.

Pochodzenie etniczne

  • Dzieci matek pochodzenia azjatyckiego są często mniejsze.

Inne czynniki

  • Wzrost i waga urodzeniowa matki, choroby dziedziczne u rodziców

Badanie fizykalne

Ogólnie

  • Badanie ogólnego stanu zdrowia matki
  • Pomiar ciśnienia tętniczego
  • Badanie wszelkich krwawień w pierwszym trymestrze za pomocą badania ginekologicznego, w drugim i trzecim trymestrze tylko z zewnątrz.

W szczególności

  • Pomiar odległości między spojeniem łonowym a dnem macicy i osłuchiwanie tonów serca płodu
  • Pomiar SFD i przyrost masy ciała matki nie są rozstrzygające, ale mogą stanowić wskazówkę

Badanie uzupełniające

W gabinecie ginekologicznym

Badania krwi

  • Glukoza: cukrzyca
  • Hemoglobina: Podwyższone wartości (powyżej 13,5 g/dl w 30. tygodniu ciąży) wskazują na nieodpowiednią fizjologiczną hemodylucję, co uzasadnia podejrzenie zmniejszonego dopływu krwi do macicy i łożyska.
  • Badania krwi pod kątem infekcji

Badanie moczu

  • Test na obecność glukozy i białka w moczu
  • Posiew moczu, bezobjawowa bakteriuria może być związana z opóźnieniem wzrostu.

Inne badania

  • Ginekolog powinien przeprowadzić badanie ultrasonograficzne i tomografię komputerową.
  • Wagę szacuje się na podstawie obwodu głowy, obwodu brzucha i długości kości udowej dziecka w badaniu USG.5
  • Pomiar obwodu brzucha dziecka zapewnia najwyższą czułość.6
  • W przypadku podejrzenia opóźnienia wzrostu, powtarzane pomiary ultrasonograficzne pozwalają na dokładniejszą ocenę stanu płodu.
  • Dzięki badaniom ultrasonograficznym we wczesnym okresie ciąży możliwe jest wczesne wykrycie ciąży mnogiej i lepsze obliczenie terminu porodu, co z kolei zmniejsza liczbę indukcji porodu z powodu przekroczenia terminu porodu.7
  • W przypadku opóźnienia wzrostu należy również wykonać pomiary przepływu krwi.

Postępowanie i porady

Skierowania do specjalisty

  • Jeśli podejrzewa się opóźnienie wzrostu, w razie potrzeby należy skierować pacjentkę do specjalisty.
  • Jeśli obliczona waga dziecka przekracza 95. percentyl, wskazana może być indukcja porodu przed terminem porodu.8

Lista kontrolna przy skierowaniu

Odchylenie wzrostu i wielkości płodu

  • Cel skierowania
    • diagnostyka potwierdzająca? leczenie? inne?
  • Wywiad
    • Wiek ciążowy? Podejrzenie odchylenia wielkości należy potwierdzić za pomocą krzywej pomiarów dna spojenia.
    • Zbyt duży SFD: Ciąża bliźniacza, nieprawidłowe obliczenie terminu porodu, zbyt duży płód lub wielowodzie? Zbyt małe SFD: Nieprawidłowe obliczenie daty porodu, zbyt mały płód lub małowodzie? Czy spłaszczona krzywa może wynikać z opóźnienia wzrostu?
    • Choroby matki: Niepowściągliwe wymioty, stan przedrzucawkowy, krwotok, inne? Nieprawidłowy styl życia: Palenie, alkohol, narkotyki, leki? predyspozycje rodzinne?
    • następstwa?
  • Wyniki badania przedmiotowego
    • ogólny stan fizyczny? RR, SFD, w tym krzywa, tony serca płodu
    • badanie ginekologiczne z badaniem szyjki macicy i badaniem palpacyjnym tylko w pierwszym trymestrze ciąży
  • Badania dodatkowe
    • W razie potrzeby glukoza, hemoglobina

Wskazania do hospitalizacji

  • W przypadku stwierdzenia znacznego opóźnienia wzrostu pacjentkę należy natychmiast skierować do szpitala na dalsze badania i w razie potrzeby w celu wywołania porodu.

Postępowanie i zalecenia

  • Pacjentka powinna rzucić palenie!
  • W przypadku małowodzia dodatkowe przyjmowanie płynów może wyraźnie zwiększyć ilość płynu owodniowego9, ale nie jest jasne, jakie ma to skutki kliniczne.

Postępowanie w przypadku opóźnienia wzrostu

  • Glikokortykosteroidy
    • U dzieci urodzonych przedwcześnie po urodzeniu może wystąpić zespół niewydolności oddechowej lub krwotok mózgowy. Dlatego też, jeśli istnieje ryzyko porodu przedwczesnego i planowanego porodu przed 34. tygodniem ciąży, matce należy podać dwie dawki w odstępie 24 godzin.
  • Poród
    • Jeśli w 34.–37. tygodniu ciąży występuje opóźnienie wzrostu, z prawidłowym przepływem krwi i bez stanu przedrzucawkowego, poród jest często opóźniany do 37. tygodnia.
    • Jeśli jednak występuje również stan przedrzucawkowy lub poważne opóźnienie wzrostu z upośledzonym przepływem krwi, indukcja porodu przed 37 tygodniem jest często wskazana.
    • Inne możliwe wskazania to zatrzymanie wzrostu płodu, nieprawidłowe wyniki badania KTG lub Dopplera, niewielka ilość płynu owodniowego lub stan matki.

Postępowanie, gdy dziecko waży zbyt dużo

  • Jak wynika z randomizowanego badania, indukcja porodu pomiędzy 37+0 a 38+6 tygodniem może zmniejszyć ryzyko dystocji barkowej i uszkodzenia nerwów u dzieci, których szacunkowa masa ciała przekracza 95. percentyl.8

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentkę?

  • Palenie papierosów może prowadzić do zahamowania wzrostu u dzieci.
  • Wysokie spożycie alkoholu powoduje opóźnienie wzrostu.

Jakie są pisemne informacje dla pacjentów na ten temat?

Quellen

Literatur

  1. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998; 92: 1044-55. PubMed
  2. Resnik R. Intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002; 99: 490-6. PubMed
  3. Westergaard HB, Langhoff-Roos J. Doppler ultrasonography in singleton pregnancies at risk of intrauterine growth retardation - a national estimate. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81(6): 534-9. PubMed
  4. Rasmussen S, Kiserud T, Albrechtsen S. Foetal size and body proportion at 17?19 weeks of gestation and neonatal size, proportion, and outcome. Early Human Development 2006; 82: 683-90. PubMed
  5. Whitworth M, Bricker L, Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007058. DOI: 10.1002/14651858.CD007058.pub3. DOI
  6. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part II. Diagnosis and management. Obstet Gynecol 1999; 93: 140-6. PubMed
  7. Whitworth M, Bricker L, Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; Issue 7: Art. No.: CD007058. doi:10.1002/14651858.CD007058.pub3 DOI
  8. Boulvain M, Senat M-V, Perrotin F, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Lancet 2015. doi:10.1016/S0140-6736(14)61904-8 DOI
  9. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Novikova N. Maternal hydration for increasing amniotic fluid volume in oligohydramnios and normal amniotic fluid volume. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD000134. DOI: 10.1002/14651858.CD000134. DOI
  10. Rasmussen S, Irgens LM. The effects of smoking and hypertensive disorders on fetal growth. BMC Pregnancy and Childbirth 2006; 6: 16. PubMed
  11. Mook-Kanamori DO, Steegers EA, Eilers PH, Raat H, Hofman A, Jaddoe VW. Risk factors and outcomes associated with first-trimester fetal growth restriction. JAMA 2010; 303: 527-34. PubMed

Autoren

  • Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
O36; O365; O366; O40; P05; P050; P051; P052; P059
AGA; SGA; LGA; IUGR; Małowodzie; Wielowodzie
Odchylenie wzrostu i wielkości płodu
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Odchylenie wielkości jest oceniane na podstawie masy ciała w stosunku do masy ciała oczekiwanej w danym wieku ciążowym.1-2 AGA dziecko o normalnej masie ciała („appropriate for gestational age“, AGA)
Położnictwo
Zaburzenia wzrastania i wielkości płodu
/link/918c35e4fec142dfa637cbd75be91127.aspx
/link/918c35e4fec142dfa637cbd75be91127.aspx
zaburzenia-wzrastania-i-wielkosci-plodu
SiteProfessional
Zaburzenia wzrastania i wielkości płodu
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl