Złamanie kości łódkowatej

Streszczenie

• Definicja: Kość łódkowata (os naviculare pedis) jest jedną z kości stępu. Złamania mogą być skutkiem urazu lub przeciążenia (złamanie przeciążeniowe).
• Częstość występowania: Złamania zmęczeniowe kości łódkowatej stanowią około 1/3 wszystkich złamań zmęczeniowych.
• Objawy: Ból śródstopia, który często rozwija się przez kilka miesięcy i nasila się pod wpływem aktywności.
• Wyniki: Po urazie ból i opuchlizna obejmują z reguły znaczny obszar śródstopia. W przypadku złamania przeciążeniowego wyniki badań przedmiotowych są często nieswoiste.
• Diagnostyka: RTG, TK, RM lub scyntygrafia.
• Leczenie: Złamania przeciążeniowe i złamania w wyniku urazu bez przemieszczenia należy leczyć zachowawczo, a wszystkie inne chirurgicznie.

Informacje ogólne

Definicja

• Kość łódkowata (os naviculare) jest jedną z kości stępu (ossa tarsi).
• Złamanie może być efektem urazu lub przeciążenia¹.
• Złamanie przeciążeniowe
  • Uraz często pozostaje nierozpoznany przez wiele miesięcy.
  • Od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania mija przeciętnie 4–7 miesięcy².
• Wyróżnia się trzy rodzaje złamań:
  1. grzbietowe złamanie awulsyjne warstwy korowej (złamanie awulsyjne w okolicy przyczepu więzadła skokowo-łódkowego grzbietowego)
  2. złamanie awulsyjne guzowatości (przyczep ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego)
  3. złamanie trzonu, często w połączeniu z innymi złamaniami śródstopia

Występowanie

• Złamania zmęczeniowe kości łódkowatej stanowią około 1/3 wszystkich złamań zmęczeniowych u sportowców¹.
• Złamania przeciążeniowe występują najczęściej u młodych osób wyczynowo lub rekreacyjnie uprawiających sport³.

Etiologia i patogeneza

• Złamania przeciążeniowe często dotyczą osób młodych, wyczynowo lub rekreacyjnie uprawiających sport, których stopy są narażone na znaczne obciążenia mechaniczne⁴.
• Wielokrotne skurcze mięśni i obciążanie bez odpowiednich okresów odpoczynku wiążą się z przeciążeniem, które może doprowadzić do złamania przeciążeniowego w obrębie nieunaczynionej środkowej jednej trzeciej kości⁵.
• Gwałtowne skręty lub silne bodźce mechaniczne działające na śródstopie mogą powodować złamania kości łódkowatej.
  • Zazwyczaj jeden i ten sam uraz jest przyczyną także złamań lub uszkodzeń więzadeł.
• Grzbietowe złamanie awulsyjne i złamanie awulsyjne guzowatości, głównie w wyniku aktywności sportowej wymagającej wykonywania gwałtownych skrętów i znaczącego wysiłku mięśni

Czynniki predysponujące

• Przeciążenie
  • przede wszystkim dyscypliny sportu obejmujące skoki i bieg¹
    • biegi przełajowe, koszykówka, piłka nożna
  • balet⁶
• Predyspozycje anatomiczne
  • nieunaczyniona środkowa jedna trzecia kości łódkowatej⁵
• Czynniki sprzyjające osteopenii¹:
  • płeć żeńska
  • palenie tytoniu
  • niedoczynność tarczycy
  • nadużywanie sterydów
  • szybka, znacząca utrata masy ciała

ICD-10

• S92 Złamanie stopy z wyjątkiem stawu skokowego
  • S92.2 Złamanie innej (innych) kości stępu

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wstępne informacje na temat urazu pochodzą z wywiadu lekarskiego.
• Badania obrazowe potwierdzają rozpoznanie.
  • Badaniem obrazowym z wyboru w przypadku podejrzenia złamania przeciążeniowegojest rezonans magnetyczny¹.
  • Badania RTG są stosunkowo mało czułe.
    • Prawidłowy obraz rentgenowski nie wyklucza złamania⁷.

Diagnostyka różnicowa

• Inne złamania kości śródstopia lub stępu
• Zapalenie powięzi podeszwy lub inne tendinopatie śródstopia
• Aseptyczna martwica kości łódkowatej (choroba Köhlera)

Wywiad lekarski

• Możliwy uraz lub wysoki poziom aktywności z dużym obciążeniem stopy

Złamanie przeciążeniowe

• Początkowo objawy urazu są nieswoiste, ale dolegliwości nasilają się z czasem.
  • Ostatecznie pacjent nie jest już w stanie normalnie chodzić.
• Ból często trudno jest umiejscowić.
  • częściowo w grzbietowej części śródstopia, możliwe promieniowanie do przyśrodkowego łuku stopy
• Ból jest szczególnie odczuwalny podczas biegania, skakania i treningów sprinterskich.
  • łagodzenie bólu podczas odpoczynku
• Często brak oznak krwawienia, opuchlizny lub urazu

Badanie przedmiotowe

• Złamanie urazowe
  • często w połączeniu z innymi urazami (inne złamania, urazy więzadeł)
    • duży bolesny i opuchnięty obszar w obrębie śródstopia
• Złamanie przeciążeniowe
  • objawy często nieswoiste
  • tkliwość na wysokości kości łódkowatej⁸
    • bliższa grzbietowa część kości łódkowatej
  • możliwa niewielka opuchlizna śródstopia
  • wywołanie bólu poprzez podskoki w zgięciu podeszwowym¹

Diagnostyka u specjalisty

• Prześwietlenie rentgenowskie
  • czułość ok. 33%⁴
  • Objawy patologiczne pojawiają się dopiero na późniejszym etapie.
    • We wczesnym stadium zwykle są niewidoczne.
  • Właśnie z tego powodu obrazowanie rentgenowskie jest mało przydatne w ocenie postępów gojenia.
• TK, RM lub scyntygrafia
  • Mogą być niezbędne do postawienia rozpoznania⁹.
  • Scyntygrafia
    • najwyższa czułość, ale niewystarczająca swoistość²
  • RM
    • diagnostyka obrazowa z wyboru w przypadku podejrzenia złamania przeciążeniowego, czuła również we wczesnych stadiach¹
    • wada: wysokie koszty
  • TK
    • dobra ocena umiejscowienia i rozległości złamania¹

Wskazania do skierowania

• W każdym podejrzeniu złamania

Leczenie

Cele leczenia

• Prawidłowe zagojenie się złamania
• Przywrócenie pełnej funkcjonalności stopy

Ogólne informacje o leczeniu

• W złamaniu przeciążeniowym bez przemieszczenia zaleca się leczenie zachowawcze.
• Złamania awulsyjne bez istotnego przemieszczenia guzowatości kości łódkowatej, złamania trzonu bez przemieszczenia i złamania z wgłobieniem również należy leczyć zachowawczo.
• Złamania z przemieszczeniem oraz złamania, które nie goją się w warunkach leczenia zachowawczego, należy zoperować.
• Przed powrotem do aktywności sportowej zrost kości należy potwierdzić w badaniu TK lub RM¹⁰.

Terapia zachowawcza

• Złamania przeciążeniowe
  • leczenie z wyboru: całkowite odciążenie stopy w gipsie przez 6 tygodni²
    • Po 3 tygodniach należy sprawdzić gips i przestrzeganie przez pacjenta zaleceń dotyczących odciążania¹¹.
    • po 6 tygodniach zdjęcie gipsu i sprawdzenie tkliwości w okolicy kości łódkowatej
      • brak bólu: stopniowe zwiększanie obciążenia, pełne obciążenie możliwe po 6 tygodniach¹²
      • bolesność: kolejne 2 tygodnie w gipsie w odciążeniu¹
  • wyjątek w przypadku łagodnych dolegliwości, występujących tylko po dużym obciążeniu¹
    • Przerwa w uprawianiu sportu trwająca 6–8 tygodni zwykle wystarcza, by złamanie się zagoiło.
    • Jeśli po wznowieniu aktywności sportowej wystąpi ból, zaleca się opisane powyżej leczenie, gips i odciążanie.
  • operacja
    • Sportowcom zawodowym zabieg operacyjny często umożliwia szybszy powrót do rywalizacji^10,12.
    • Wiąże się to ze znacznie zwiększonym ryzykiem wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów w porównaniu z leczeniem zachowawczym¹³.
      • Może to wynikać z faktu, że operowani są głównie sportowcy zawodowi, u których już występuje zwiększone ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów.
    • w przypadku utrzymującego się bólu i stawu rzekomego po leczeniu zachowawczym
• Złamanie guzowatości
  • w przypadku złamania bez przemieszczenia gips na stopę przez 6–8 tygodni
  • kontrola przy zdejmowaniu gipsu i w razie dolegliwości
  • Po pewnym czasie może być wskazane zdjęcie gipsu, jeśli dochodzi do ocierania guzowatości.
• Złamanie trzonu
  • gips na stopę przez 6–8 tygodni
  • kontrola przy zdejmowaniu gipsu i w razie dolegliwości
• Złamanie trzonu z wgłobieniem
  • Leczenie zależy od oceny indywidualnego przypadku.
    • najczęściej zabieg operacyjny (przemieszczenie >1 mm)
    • zachowawczo gips na stopę przez 2–3 tygodnie (złamanie bez przemieszczenia)
  • kontrola po zdjęciu gipsu i w dalszym przebiegu, w zależności od indywidualnych potrzeb

Leczenie chirurgiczne

• Złamanie trzonu kości łódkowatej z wgłobieniem
  • Wszystkie złamania trzonu z przemieszczeniem >1 mm należy leczyć chirurgicznie¹.
    • repozycja chirurgiczna i osteosynteza
  • Na późniejszym etapie mogą także zaistnieć wskazania do artrodezy.
    • w pourazowej choroby zwyrodnieniowej stawów
• Złamanie guzowatości/złamanie awulsyjne w obszarze mięśnia piszczelowego tylnego
  • nastawienie operacyjne i zespolenie w przypadku przemieszczenia >1 cm¹

Rehabilitacja

• Stopniowy wzrost obciążenia w okresie rehabilitacji
  • na przykład najpierw przez 2 tygodnie basen, następnie 2 tygodnie jogging i wreszcie powrót do danej dyscypliny sportu¹

Zapobieganie

• Rozważny plan treningów, który pomoże uniknąć jednostronnego i nadmiernego obciążania stóp.
  • urozmaicony trening
  • wystarczające przerwy na odpoczynek
• Miękkie wkładki do butów mogą ograniczyć występowanie złamań przeciążeniowych¹⁴.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Złamania przeciążeniowe zwykle rozwijają się bardzo stopniowo.
• Pacjenci udają się do lekarza dość późno.

Powikłania

• Staw rzekomy
• Przesunięcie odłamów kostnych
• Martwica jałowa
• Choroba zwyrodnieniowa stawów wtórna

Rokowanie

• Złamania przeciążeniowe
  
  • terapia zachowawcza
    • 86% pacjentów może powrócić do wcześniejszej aktywności sportowej¹.
      • Pozostałe 14% zwykle wymaga zabiegu operacyjnego.
    • Całkowite wygojenie kości i ustąpienie bólu trwa średnio 4 miesiące¹⁵.
    • Zbyt wczesne obciążanie stopy zwiększa ryzyko zaburzeń gojenia i martwicy jałowej.
  • leczenie chirurgiczne
    • Rokowanie zależy od ciężkości złamania¹⁶.
    • Przeciętny czas powrotu do aktywnego uprawiania sportu wyniósł w badaniach 16,4 tygodni w porównaniu do okresu 21,7 tygodni w przypadku leczenia zachowawczego¹⁷.
    • nawet 20% operowanych pacjentów z pooperacyjnym stawem rzekomym w badaniu radiologicznym¹⁸
      • Nie u wszystkich występują objawy.
• Złamania urazowe
  • Rokowanie zależy od rozmiarów przemieszczenia i prawidłowości anatomicznej repozycji.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Złamanie zmęczeniowe

Ilustracje

Kościec stopy, od góry

Kościec stawu skokowego, w projekcji bocznej: 1 = calcaneus (kość piętowa) 2 = os cuboideum (kość sześcienna) 3 = os cuneiforme laterale (kość klinowata boczna) 4 = os cuneiforme mediale (kość klinowata przyśrodkowa) 5 = os naviculare (kość łódkowata) 6 = talus (kość skokowa) 7 = fibula (kość strzałkowa) 8 = tibia (kość piszczelowa)

Prawidłowy widok z przodu: 1 = paliczek dalszy 2 = paliczek środkowy 3 = paliczek bliższy 4 = śródstopie 5 = kość klinowata pośrednia

Fuß, normal, schräg: 1 = Os cuboideum (Würfelbein) 2 = Os cuneiforme laterale (laterales Keilbein) 3 = Os cuneiforme intermedium (intermediäres Keilbein) 4 = Os cuneiforme mediale (mediales Keilbein) 5 = Os naviculare (Kahnbein)

Quellen

Literatur

1. Ameres MJ. Navicular fracture. Medscape, last updated May 18, 2017. emedicine.medscape.com
2. Torg JS, Moyer J, Gaughan JP, Boden BP. Management of tarsal navicular stress fractures: conservative versus surgical treatment: a meta-analysis. Am J Sports Med. 2010 May. 38(5):1048-53. www.ncbi.nlm.nih.gov
3. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. The incidence and distribution of stress fractures in competitive track and field athletes: a twelve-month prospective study. Am J Sports Med 1996;24:211-7. PubMed
4. Potter NJ, Brukner PD, Makdissi M, et al. Navicular stress fractures: outcomes of surgical and conservative management. Br J Sports Med. 2006 Aug. 40(8):692-5; discussion 695. www.ncbi.nlm.nih.gov
5. Mann JA, Pedowitz DI. Evaluation and treatment of navicular stress fractures, including nonunions, revision surgery, and persistent pain after treatment. Foot Ankle Clin. 2009 Jun. 14(2):187-204. www.ncbi.nlm.nih.gov
6. Macintyre J, Joy E. Foot and ankle injuries in dance. Clin Sports Med 2000; 19(2): 351-68. www.ncbi.nlm.nih.gov
7. Brockwell J, Yeung Y, Griffith JF. Stress fractures of the foot and ankle. Sports Med Arthrosc Rev 2009; 17(3): 149-159. www.ncbi.nlm.nih.gov
8. Shindle MK, Endo Y, Warren RF, Lane JM, Helfet DL, Schwartz EN, et al. Stress fractures about the tibia, foot, and ankle. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Mar. 20(3):167-76 www.ncbi.nlm.nih.gov
9. Kiss ZS, Khan KM, Fuller PJ. Stress fractures of the tarsal navicular bone: CT findings in 55 cases. AJR Am J Roentgenol 1993;160:111-5. PubMed
10. Shakked RJ, Walters EE, O'Malley MJ. Tarsal navicular stress fractures. Curr Rev Musculoskelet Med 2017; 10(1): 122-30. www.ncbi.nlm.nih.gov
11. de Clercq PF, Bevernage BD, Leemrijse T. Stress fracture of the navicular bone. Acta Orthop Belg 2008; 74(6): 725-34. www.ncbi.nlm.nih.gov
12. Coris EE, Lombardo JA. Tarsal navicular stress fractures. Am Fam Physician 2003; 67: 85-90. PubMed
13. Coulibaly MO, Jones CB, Sietsema DL, et al. Results and complications of operative and non-operative navicular fracture treatment. Injury 2015; 46(8): 1669-77. www.ncbi.nlm.nih.gov
14. Rome K, Handoll HH, Ashford R. Interventions for preventing and treating stress fractures and stress reactions of bone of the lower limbs in young adults.. Cochrane Database Syst Rev 2005. www.ncbi.nlm.nih.gov
15. Saxena A, Fullem B. Navicular stress fractures: a prospective study on athletes. Foot Ankle Int 2006; 27(11): 917-21. www.ncbi.nlm.nih.gov
16. Saxena A, Fullem B, Hannaford D. Results of treatment of 22 navicular stress fractures and a new proposed radiographic classification system. J Foot Ankle Surg 2000; 39(2): 96-103. www.ncbi.nlm.nih.gov
17. Mallee WH, Weel H, van Dijk CN, et al. Surgical versus conservative treatment for high-risk stress fractures of the lower leg (anterior tibial cortex, navicular and fifth metatarsal base): a systematic review. Br J Sports Med 2015; 49(6): 370-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
18. McCormick JJ, Bray CC, Davis WH, et al. Clinical and computed tomography evaluation of surgical outcomes in tarsal navicular stress fractures. Am J Sports Med 2011; 39(8): 1741-8. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt