Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Złamanie przeciążeniowe

Streszczenie

  • Definicja: Złamania zmęczeniowe (złamania przeciążeniowe) występują najczęściej w kończynach dolnych i są spowodowane długotrwałym i powtarzającym się obciążeniem.
  • Częstość występowania: Częste złamania u biegaczy i żołnierzy, po nagłym znacznym zwiększeniu intensywności treningu.
  • Objawy: Stopniowy początek, ogniskowy ból kości przy wysiłku, który zmniejsza się w spoczynku.
  • Wyniki: Miejscowa tkliwość i ew. niewielki obrzęk w miejscu złamania.
  • Diagnostyka: RTG, ew. RM we wczesnej fazie.
  • Leczenie: Odpoczynek fizyczny przez 4–6 tygodni często wystarcza, aby wygoić złamanie. W przypadku stawu rzekomego wskazana jest operacja.

Informacje ogólne

Definicja

  • Złamania przeciążeniowe (złamania zmęczeniowe) występują najczęściej w kończynach dolnych i są spowodowane długotrwałym i powtarzającym się obciążeniem.
  • Złamania wynikają z mikroskopijnych uszkodzeń niemal maksymalnie przeciążonej kości, która poza tym zachowuje prawidłowe cechy odporności mechanicznej i struktury.
    • Złamania przeciążeniowe należy odróżnić od złamań niewydolnościowych, które występują w kościach, których odporność mechaniczna jest osłabiona lub których struktura jest zaburzona (zwykle w osteoporozie).

Częstość występowania

  • Częściej u sportowców uprawiających biegi i skoki oraz u żołnierzy1
  • W dyscyplinach sportowych obejmujących dużą ilość treningu biegowego zapadalność na urazy związane z obciążeniem kości waha się od 10 do 31%
    .
    • U kobiet ryzyko jest wyższe niż u mężczyzn.
  • Umiejscowienie niemal wyłącznie w kończynie dolnej2

Etiologia i patogeneza

  • Zgodnie z prawem wzrostu kości wg Wolffa struktura kości dostosowuje się do przyłożonego obciążenia mechanicznego3:
    • Kość staje się bardziej wytrzymała pod wpływem regularnego obciążenia, ale kruszeje przy jego braku.
  • Początkową reakcją na rosnące obciążenie fizyczne jest osteoklastyczna resorpcja kości po około 3 tygodniach od maksymalnego obciążenia kości.
    • Później osteoblasty tworzą nową kość przez około 90 dni.
      • W tym wrażliwym okresie nadmierne obciążenie może prowadzić do złamania.

Czynniki predysponujące

  • Duże obciążenie na twardym podłożu
  • Buty do biegania ze słabą amortyzacją
  • Szybki wzrost intensywności treningu przy niewystarczająco rozwiniętych mięśniach
  • Niedobór witaminy D4
  • Zawodniczki z zaburzeniami odżywiania, brakiem miesiączki i osteopenią („triada atletek“, FAT)5
  • Różnica w długości kończyn6

ICD-10

  • M84 Zaburzenia ciągłości kości
    • M84.3 Złamanie zmiażdżeniowe niesklasyfikowane gdzie indziej
    • M84.36 Złamanie zmiażdżeniowe: podudzie [kość strzałkowa, piszczelowa, staw kolanowy]
    • M84.37 Złamanie zmiażdżeniowe: kostka i stopa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Decydującą rolę w diagnostyce urazu przeciążeniowego kości odgrywa obrazowanie
    .
    • Sama ocena kliniczna zwykle nie wystarcza do ostatecznego rozpoznania.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • U sportowców, biegaczy lub żołnierzy, którzy trenują rzadko, złamania zmęczeniowe występują zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy po rozpoczęciu treningu biegowego.
  • U aktywnych sportowców złamania zmęczeniowe często występują w związku ze zwiększoną intensywnością treningu, często w okresie poprzedzającym ważne zawody.
  • Ból zwykle zaczyna się stopniowo i ustępuje w okresach odpoczynku.
  • Zwykle występuje ogniskowy ból kości.

Badanie przedmiotowe

  • Miejscowa tkliwość i ew. opuchlizna w miejscu złamania7
  • Same badania przedmiotowe nie wystarczą do rozpoznania złamania przeciążeniowego8.

Diagnostyka u specjalisty

  • Prześwietlenie rentgenowskie
    • Jeśli podejrzewa się reakcję organizmu na obciążenie kości, pierwszą metodą obrazowania jest konwencjonalne RTG
      .
      • niska czułość, wysoka swoistość
      • Wynik może być ujemny we wczesnej fazie, ale po kilku tygodniach może być widoczna ew. modzelowatość9.
      • Wystąpienie zmian w przynasadach może mieć miejsce po 3–4 tygodniach, a w trzonie po 4–6 tygodniach10.
      • Około połowa wszystkich złamań przeciążeniowych nie jest również widoczna na późniejszych zdjęciach rentgenowskich7.
  • RM
    • W przypadku ujemnego lub wątpliwego wyniku badania rentgenowskiego rozpoznanie wyklucza lub potwierdza się w badaniu rezonansu magnetycznego (RM)
      .
      • Obecnie preferowany w stosunku do scyntygrafii ze względu na znacznie wyższą swoistość7,11
      • Może wykryć obrzęk szpiku kostnego jako wczesną reakcję na obciążenie.
  • Scyntygrafia
    • Czułość sięga 100%.
    • Nieswoista, wykrywa tylko zwiększony metabolizm kości, np. w wyniku zakażenia ogniskowego lub guza12.

Wskazania do skierowania

  • Może być leczone w gabinecie lekarza rodzinnego zgodnie z poniższymi zaleceniami.
  • Jeśli leczenie zachowawcze nie jest skuteczne lub jest to złamanie przeciążeniowe wysokiego ryzyka, pacjentów należy skierować do gabinetu ortopedycznego.

Leczenie

Cele leczenia

  • Wygojenie złamania i uwolnienie od bólu

Ogólne informacje o leczeniu

  • Większość złamań przeciążeniowych można skutecznie leczyć zachowawczo, odciążając miejsce złamania na 4–6 tygodni, a następnie ostrożnie przywracając aktywność fizyczną6.
  • Pacjenci odczuwający silny ból mogą przez kilka tygodni nosić gips lub specjalne buty odciążające.
  • Istnieją tzw. złamania przeciążeniowe wysokiego ryzyka, które często mogą prowadzić do powstawania stawów rzekomych i dlatego powinny być ściśle monitorowane6
    .
    • W przypadku tego typu złamań lub po nieskutecznym leczeniu zachowawczym może być wskazana operacja13.

Złamania przeciążeniowe wysokiego ryzyka

  • Częstsze występowanie stawu rzekomego zaobserwowano przy następujących złamaniach przeciążeniowych: 6
    • złamania szyjki kości udowej
    • złamanie kości łódkowatej
    • złamania kości piszczelowej z zajęciem przedniej części istoty zbitej
    • złamania podstawy 2. i 5. kości śródstopia
    • złamanie rzepki
    • złamanie kostki przyśrodkowej
  • Natomiast złamania niskiego ryzyka obejmują6:
    • niemal wszystkie złamania kończyn górnych
      • wyjątki: głowa kości ramiennej i nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej
    • żebra
    • miednica
    • trzon kości udowej
    • kość strzałkowa
    • kość piętowa
    • trzon kości śródstopia

Zalecenia dla pacjentek

  • Należy odczekać co najmniej 4–6 tygodni, aż złamanie się wygoi.
    • Sportowcy nie powinni „sprawdzać“, czy złamanie zagoiło się wcześniej; zwiększa to ryzyko nawrotu i dłuższego czasu gojenia.
  • Alternatywna organizacja treningu
    • Podczas fazy gojenia sportowcy mogą korzystać z alternatywnych form treningu, w ramach których złamana kość nie jest obciążana, np. pływanie lub trening siłowy innych części ciała.
  • Wyjaśnienie przyczyny złamania przeciążeniowego
    • realistyczne dostosowanie intensywności treningu
    • wyrównanie różnic w długości nóg za pomocą wkładek
    • odpowiednia rozbudowa muskulatury uszkodzonej kończyny
    • ew. suplementacja witaminy D i wapnia

Leczenie farmakologiczne

  • Ew. paracetamol lub NLPZ w celu łagodzenia bólu
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) należy stosować ostrożnie, ponieważ mogą one powodować słabsze gojenie się kości14.

Leczenie chirurgiczne

Kość piszczelowa

  • W wyjątkowych przypadkach złamanie przeciążeniowe jest zlokalizowane w przedniej części istoty zbitej w środkowej części kości piszczelowej.
  • Prawdopodobnie z powodu słabego ukrwienia złamanie w tej lokalizacji ma tendencję do opóźnionego gojenia lub powstawania stawów rzekomych.
  • Nawet długotrwałe odciążenie często nie przynosi pożądanych efektów.
  • Proponuje się kilka, prawdopodobnie równoważnych, metod chirurgicznych.
    • np.: osteosynteza przy użyciu płytki i śrub, gwoździa śródszpikowego lub wycięcie miejsca złamania i przeszczep kości

Stopa

  • Chirurgiczna osteosynteza może np. być konieczna w przypadku złamania kości łódkowatej.
    • Jeśli w kości łódkowatej powstanie staw rzekomy, dwa fragmenty zwykle chirurgicznie łączy się za pomocą śrub.
  • Złamanie zmęczeniowe u podstawy 5. kości śródstopia i kości heterotopowej pod nasadą 1. kości śródstopia goi się słabo w leczeniu zachowawczym z powodu obciążenia rozciągającego wywieranego przez mięsień strzałkowy krótki lub mięsień zginacz krótki palucha.
    • Leczenie jest zatem często chirurgiczne i polega na osteosyntezie przy użyciu śrub 5. kości śródstopia i usunięciu jednego (najmniejszego) fragmentu w kości heterotopowej.

Zapobieganie

  • Niewiele badań dokumentuje skuteczność środków zapobiegawczych1.
  • Należy używać odpowiedniego obuwia z dobrą amortyzacją15.
  • Należy korygować deformacje stóp.
  • Należy unikać zbyt częstych treningów na twardych nawierzchniach.
  • Nie wolno zbyt szybko zwiększać intensywności treningu.
  • Należy zapewnić odpowiednią podaż wapnia i witaminy D.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Brak gojenia i staw rzekomy

Rokowanie

  • Przy wczesnym rozpoznaniu i odpowiednim odciążeniu zdecydowana większość złamań przeciążeniowych goi się samoistnie6.
  • Jednakże często występują nawroty.
    • Około 60% wszystkich pacjentów ze złamaniem przeciążeniowym w ciągu swojego życia doznaje kolejnego złamania tego typu16.

Dalsze postępowanie

  • Kontrola co około 2 tygodnie
  • Należy upewnić się, że pacjenci nie odczuwają bólu.
    • Należy oceniać poprawę, wykonując lekkie testy prowokacyjne (tkliwość?).
  • W przypadku wyraźnej poprawy po 4–6 tygodniach należy zalecić powolne i stopniowe zwiększanie obciążenia, w razie potrzeby w porozumieniu z ortopedą współprowadzącym leczenie.
  • Jeśli objawy nie ustąpią, pacjenta należy skierować do specjalisty ortopedy w celu wykluczenia stawu rzekomego i oceny ewentualnych wskazań do operacji.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Fußknochen von lateral.jpg
Kość stopy, strona boczna

Quellen

Literatur

  1. Patel DS, Roth M, Kapil N. Stress fractures: diagnosis, treatment, and prevention. Am Fam Physician 2011; 83: 39-46. American Family Physician
  2. Matheson GO, Clement DB, McKenzie DC, Taunton JE, Lloyd-Smith DR, MacIntyre JG. Stress fractures in athletes. A study of 320 cases. Am J Sports Med 1987; 15: 46-58. PubMed
  3. Frost HM. Skeletal structural adaptations to mechanical usage (SATMU): 1. Redefining Wolff's law: the bone modeling problem. Anat Rec 1990; 226(4): 403-13. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Ruohola JP, Laaksi I, Ylikomi T, et al. Association between serum 25(OH)D concentrations and bone stress fractures in Finnish young men. J Bone Miner Res. 2006; 21: 1483-8. PubMed
  5. Nattiv A, Loucks AB, Manore MM, Sanborn CF, Sundgot-Borgen J, Warren MP. American College of Sports Medicine position stand. The female athlete triad. Med Sci Sports Exerc 2007; 39: 1867-82. PubMed
  6. Haddad SF. Stress fractures. Medscape, last updated March 09, 2020. emedicine.medscape.com
  7. Ishibashi Y, Okamura Y, Otsuka H, Nishizawa K, Sasaki T, Toh S. Comparison of scintigraphy and magnetic resonance imaging for stress injuries of bone. Clin J Sport Med 2002; 12: 79-84. PubMed
  8. Schneiders AG, Sullivan SJ, Hendrick PA, et al. The ability of clinical tests to diagnose stress fractures: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42: 760-71. PubMed
  9. Spitz DJ, Newberg AH. Imaging of stress fractures in the athlete. Radiol Clin North Am 2002; 40: 313-31. PubMed
  10. Ahn JM, El-Khoury G. Radiologic evaluation of chronic foot pain. Am Fam Physician 2007; 76: 975-83. American Family Physician
  11. Gaeta M, Minutoli F, Scribano E, et al. CT and MR imaging findings in athletes with early tibial stress injuries: comparison with bone scintigraphy findings and emphasis on cortical abnormalities. Radiology 2005; 235: 553-61. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Fayad LM, Kamel IR, Kawamoto S, Bluemke DA, Frassica FJ, Fishman EK. Distinguishing stress fractures from pathologic fractures: a multimodality approach. Skeletal Radiol 2005; 34: 245-59. PubMed
  13. Kaeding CC, Yu JR, Wright R, Amendola A, Spindler KP. Management and return to play of stress fractures. Clin J Sport Med 2005; 15: 442-7. PubMed
  14. Wheeler P, Batt ME. Do non-steroidal anti-inflammatory drugs adversely affect stress fracture healing? A short review. Br J Sports Med 2005; 39: 65-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Rome K, Handoll HHG, Ashford RL. Interventions for preventing and treating stress fractures and stress reactions of bone of the lower limbs in young adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD000450. DOI: 10.1002/14651858.CD000450.pub2. DOI
  16. Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. Risk factors for recurrent stress fractures in athletes. Am J Sports Med 2001;29:304-10. PubMed
  17. Sanderlin BW, Raspa RF. Common stress fractures. Am Fam Physician 2003; 68: 1527-32. PubMed

Autor*innen

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
M84; M843; M8436; M8437
pęknięcie naprężeniowe zużycie naprężenie pęknięcie naprężenie pęknięcie naprężenie pęknięcie
Złamanie zmęczeniowe Przewlekłe obciążenie Powtarzające się obciążenie Złamanie kości piszczelowej Złamanie przeciążeniowe kości piszczelowej Złamanie kości łódkowatej Złamanie przeciążeniowe kości łódkowatej Złamanie kości śródstopia Złamanie przeciążeniowe kości śródstopia Złamanie kości strzałkowej Złamanie przeciążeniowe kości strzałkowej Złamanie kości piętowej Złamania kości stępu Zwiększona intensywność treningu
Złamanie przeciążeniowe
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Złamania zmęczeniowe (złamania przeciążeniowe) występują najczęściej w kończynach dolnych i są spowodowane długotrwałym i powtarzającym się obciążeniem.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Złamanie przeciążeniowe
/link/5335b3c2e0fc471ebd8677611ff72464.aspx
/link/5335b3c2e0fc471ebd8677611ff72464.aspx
zlamaniezamanie-przeciazeniowe
SiteDisease
Złamanie przeciążeniowe
K.Reinhardt@gesinform.de
anders@nhisilje.lango@nhi.no (patched by linkmapper)
pl
pl
pl