Dżuma

Streszczenie

• Definicja: Choroba wywołana zakażeniem Yersinia pestis. Przenoszona na gryzonie (zwykle szczury) przez ukąszenia pcheł, u ludzi występuje jako dymienica, dżuma płucna lub w postaci posocznicy.
• Częstość występowania: Pandemia w XIV wieku zabiła około 50 milionów ludzi. W latach 2010–2015 na całym świecie odnotowano 3248 przypadków, w tym 584 śmiertelne. Sporadyczne przypadki lub niewielkie ogniska dżumy, głównie w postaci dymienicy, zdarzają się w niektórych częściach Afryki, Azji, Ameryki Południowej i Środkowej oraz w południowo-zachodniej części Stanów Zjednoczonych. 
• Objawy: Najczęściej występuje dymienica: objawy to wysoka gorączka, splątanie, ból brzucha i dreszcze. Ponadto powiększone węzły chłonne przede wszystkim lędźwiowe, pachowe i szyjne.
• Wyniki: W przypadku dymienicy obrzęk węzłów chłonnych może powodować ich pękanie i opróżnianie. W przypadku dżumy płucnej obserwuje się tachypnoe, kaszel produktywny, krwioplucie i sinicę. Powiększenie śledziony i wątroby, petocje i krwawienia w przypadku posocznicy wywołanej przez dżumę.
• Rozpoznanie: Szybki test na obszarach endemicznych, mikroskopia, posiew, ew. Obecność przeciwciał
• Leczenie: Leczenie antybiotykami należy rozpocząć jak najwcześniej w przebiegu choroby. Przy wczesnym leczeniu rokowanie jest dobre.

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba wywoływana przez zakażenie bakterią Yersinia pestis (gatunek Yersinia, rodzaj Enterobacteriaceae) występująca u ludzi jako dymienica, dżuma płucna lub w postaci posocznicy.
• Dżuma jest zoonozą atakującą gryzonie i pchły, ale może również wystąpić u ludzi.
• Występuje w trzech postaciach:
  1. dymienica (dżuma dymienicza)
     • Przenoszona głównie przez ukąszenia pcheł. Charakteryzuje się nagłym wystąpieniem wysokiej gorączki, złym samopoczuciem i majaczeniem, tkliwością i powiększeniem regionalnych węzłów chłonnych.
     • Stanowi około 80‒95% wszystkich przypadków i charakteryzuje się stosunkowo niską śmiertelnością.
  2. dżuma płucna (dżumowe zapalenie płuc)
     • zapalenie płuc z nagłym wystąpieniem wysokiej gorączki, skróceniem oddechu i niepokojem
  3. posocznica wywołana przez dżumę
     • rozprzestrzenianie się bakterii w krwiobiegu
• Istnieje również postać łagodna (pestis minor). W tej postaci nie ma prawie żadnych objawów ogólnoustrojowych, ale patogen można wyhodować z dotkniętych chorobą węzłów chłonnych.
• Bakteria dżumy może być wykorzystana jako broń biologiczna w sytuacji wojny lub terroryzmu, rozprzestrzeniana przez aerozole; zakłada się, że w aerozolach może przetrwać przez około godzinę, a następnie wywołać dżumę płucną.

Historia

• Dżuma została po raz pierwszy opisana w Starym Testamencie¹.
• Choroba wywoływała wielkie epidemie i zmieniła historię wielu narodów (por. dżuma Justyniana w 542 roku, czarna śmierć w XIV wieku).
• Przyjmuje się, że pierwsza pandemia zaczęła się w Afryce i w ciągu 60 lat spowodowała śmierć 100 milionów ludzi².
• Podczas średniowiecznej epidemii dżumy zmarła około jedna czwarta ludności Europy.
• Jeszcze w XX. wieku epidemie dżumy spowodowały śmierć około 10 milionów ludzi w Indiach.
• Bakteria nosi nazwę pochodzącą od nazwiska Alexandra Yersina, który wyizolował ją w 1894 roku podczas pandemii, zapoczątkowanej w Chinach w latach 60. XIX wieku².

Częstość występowania

• W latach 2010–2015 na całym świecie odnotowano 3248 przypadków, w tym 584 śmiertelne³.
• Sporadyczne przypadki lub niewielkie ogniska dżumy, głównie w postaci dymienicy, występują w niektórych częściach Afryki (np. Demokratyczna Republika Konga, Madagaskar, Tanzania), Azji (np. Rosja, Kazachstan, Iran, Chiny, Indie, Wietnam, Birma), Ameryki Południowej i Środkowej oraz w południowo-zachodniej części Stanów Zjednoczonych.
  • Madagaskar jest krajem o największej na świecie rocznej liczbie przypadków dżumy.
  • W 2017 roku choroba wybuchła w różnych regionach Madagaskaru³.
  • W ostatnich latach odnotowano również mniejsze ogniska w Kongo, Tanzanii i Peru.
• W Europie od dawna dżuma nie ma żadnego znaczenia.
• W Europie importowane przypadki występują niezwykle rzadko.

Etiologia i patogeneza

• Chorobę wywołuje zakażenie pałeczką Yersinia pestis⁴.
• Yersinia pestis to Gram-ujemna pałeczka o wymiarach 0,5–0,8 x 1,5–2,0 mcm, niemająca zdolności ruchu; może fakultatywnie rozwijać się w warunkach beztlenowych, nie tworzy przetrwalników. 
• Choroba ta jest zoonozą, atakującą gryzonie (zwykle szczury); wektorem zakażenia człowieka jest pchła.
• Dymienica przenosi się na ludzi w wyniku ukąszenia przez pchły, zarażone przez szczury lub inne gryzonie.
• Patogen migruje u człowieka do regionalnych węzłów chłonnych i jest w nich fagocytowany przez makrofagi. Dochodzi do masowego namnażania wewnątrzkomórkowego, a liczne patogeny są następnie uwalniane podczas lizy². 
• Dżuma płucna przenosi się z człowieka na człowieka drogą kropelkową (transmisja aerozolowa); jest bardzo zaraźliwa.
• Dżuma może być również przenoszona poprzez bezpośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami (domowymi)⁵.
• Bakteria dżumy może być wykorzystana jako broń biologiczna podczas wojny lub ataków terrorystycznych, rozprzestrzeniana przez aerozole, i wywoływać dżumę płucną. Zakłada się, że patogen może przetrwać w aerozolach przez około godzinę. 
• Przetrwanie jest możliwe:
  • do dwóch miesięcy u zarażonych pcheł 
  • od pięciu do sześciu miesięcy na odzieży 
  • do siedmiu miesięcy w glebie 
  • przez tygodnie w wodzie, wilgotnej żywności i zbożu 
  • przez długi czas w wyschniętej plwocinie, odchodach pcheł lub w zwłokach
• Patogen jest wrażliwy na:
  • udział promieniowania UV światła słonecznego
  • wysokie temperatury (>40°C)
  • środki odkażające

Czynniki predysponujące

• Złe warunki higieniczne, które sprzyjają pchłom i szczurom.
• Kontakt z zakażonymi zwierzętami (gryzoniami) i pchłami: dżuma jest bardzo zaraźliwa!

ICD-10

• A20 Dżuma
  • A20.0 Dżuma dymienicza
  • A20.1 Dżuma skóry i tkanki podskórnej
  • A20.2 Dżuma płucna
  • A20.3 Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez Yersinia pestis
  • A20.7 Posocznica wywołana przez Yersinia pestis
  • A20.8 Inne postacie dżumy
  • A20.9 Dżuma, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wysoka gorączka i zapalenie węzłów chłonnych
• Możliwe zapalenie płuc lub posocznica
• Wykrycie bakterii Yersinia pestis we krwi, plwocinie lub w węzłach chłonnych

Diagnostyka różnicowa

Dymienica

• Zapalenie węzłów chłonnych spowodowane gronkowcowym lub paciorkowcowym zakażeniem kończyny
• Choroby przenoszone drogą płciową, takie jak kiła lub ziarnica weneryczna 
• Choroba kociego pazura
• Tularemia

Objawy ogólnoustrojowe

• Riketsjozy 
• Malaria
• Grypa
• Objawy zapalenia płuc są podobne do objawów innych bakteryjnych postaci zapalenia płuc.
• Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jak w przypadku innych bakteryjnych postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, np. zakażeń meningokokowych
• Zakażenia arbowirusami
• Dur brzuszny 

Wywiad lekarski

• Możliwe narażenie?
  • podróżowanie do regionów endemicznych
  • złe warunki sanitarne
  • Ukąszenia pcheł: czy pacjent przebywał w regionach, w których występuje wiele gryzoni/szczurów? Czy został ugryziony?
  • Czy doszło do kontaktu z osobą zakażoną?
• Okres inkubacji
  • dymienica: 1–7 dni, dżuma płucna: 1–4 dni
• Dymienica
  • Jest najczęstszą (80–95%) postacią dżumy.
  • Typowe objawy to: gwałtowny początek wysokiej gorączki, splątanie, nudności, przyspieszone bicie serca, silne mialgie. Możliwe jest również wyraźne wyczerpanie, osłabienie, ból brzucha i/lub biegunka.
  • W ciągu jednego do dwóch dni pojawia się bardzo bolesny obrzęk grupy węzłów chłonnych (bubo) proksymalnie do miejsca ukąszenia. Ponieważ miejsce ukąszenia zwykle znajduje się na nodze, dotknięte są przede wszystkim pachwinowe węzły chłonne, a następnie pachowe i szyjne. Zmiany dymieniczne są boleśnie stwardniałe, zwykle nie zmieniają się. W rzadkich przypadkach pękają i opróżniają się, ew. rozwój posocznicy i wtórnej dżumy płucnej.
• posocznica wywołana przez dżumę
  • Stanowi 10–20% wszystkich przypadków.
  • Posocznica wywołana przez dżumę charakteryzuje się gorączką, letargiem, splątaniem, tachykardią, objawami żołądkowo-jelitowymi, powiększeniem śledziony i wątroby, petocjami i krwawieniami. Przedśmiertnie dochodzi do niewydolności nerek, niedrożności jelita i innych objawów wstrząsu, takich jak wykrzepianie wewnątrznaczyniowe i niewydolność wielonarządowa. 
• Dżuma płucna
  • rzadka
  • Wysoka gorączka, kaszel, krwawa wydzielina z dróg oddechowych, ew. rozwój posocznicy, bardzo zaraźliwa. Śmiertelność w przypadku nieleczonej posocznicy i dżumy płucnej wynosi prawie 100%, przy leczeniu do 50%.
  • Choroba może być pierwotna lub wtórna.
• Inne postacie dżumy
  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych dżumę, zapalenie gardła (gorączka, ból gardła i głowy, zapalenie migdałków i węzłów chłonnych szyjnych) dżumę 

Badanie przedmiotowe

• Pacjent jest w ciężkim stanie, występuje gorączka i powiększenie węzłów chłonnych; ew. majaczenie.
• W dżumie płucnej stwierdza się tachypnoe, kaszel produktywny, krwioplucie i sinicę.
• W posocznicy wywołanej przez dżumę powiększenie śledziony i wątroby, petocje i krwawienia 
• Mogą wystąpić objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Dymienica

• 

  Dżuma (czarna śmierć). Zdjęcie dzięki uprzejmości CDC (PHIL).
  W miejscu inokulacji często występują krosty lub wrzody.
• Węzły chłonne pod pachami, w pachwinach lub na szyi są powiększone i tkliwe, mogą wytwarzać ropę i w ten sposób być drenowane.
• W przypadku rozsiewu krwiopochodnego szybko następuje zatrucie i śpiączka, a na skórze pojawia się plamica krwotoczna („czarna śmierć”).

Badanie uzupełniające

• Na obszarach epidemicznych dostępne są szybkie testy⁶.
  • Są one oparte na przeciwciałach monoklonalnych; czas reakcji wynosi 15 minut.
• Jako próbki można użyć plwociny, ropy z guzów, surowicy lub moczu.
• Umożliwia to wykrycie dymienicy, dżumy płucnej i dżumy u zwierząt.

Diagnostyka u specjalisty

• Wykrywanie bezpośrednie 
  • Yersinia pestis może być wykryta przy użyciu barwienia Giemsy, barwienia Grama lub przeciwciał fluorescencyjnych.
  • Barwienie pokazuje dwubiegunowo zabarwioną Gram-ujemną pałeczkę.
• Posiew z płynu z węzłów chłonnych lub plwociny
• Test serologiczny
  • Metody serologiczne w stanach ostrych są nieprzydatne.
• Wskazane jest skorzystanie ze specjalistycznego laboratorium.    

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Wszyscy pacjenci z podejrzeniem dżumy muszą zostać natychmiast poddani izolacji, najlepiej na specjalnym oddziale izolacyjnym.

Leczenie

Cele terapii

• Zwalczenie zakażenia

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku podejrzenia dżumy należy jak najszybciej rozpocząć leczenie antybiotykami.
• W przypadku dżumy płucnej leczenie należy rozpocząć w ciągu 15 godzin od wystąpienia gorączki, aby mogło być wystarczająco skuteczne.
• Izolacja
  • Wszyscy pacjenci z podejrzeniem dżumy i objawami dżumy płucnej muszą być izolowani w ciągu 48–72 godzin od rozpoczęcia antybiotykoterapii.

Leczenie farmakologiczne

• Leczenie antybiotykami przeprowadza się zgodnie z antybiogramem lub empirycznie.
• Leczenie empiryczne
  • streptomycyna (15 mg/kg m.c. co 12 godzin)⁵ lub gentamycyna (jeśli streptomycyna nie jest dostępna)⁵
  • Doksycyklina (100 mg/dobę)⁵ i tetracyklina są dopuszczalnymi alternatywami u pacjentów z nietolerancją aminoglikozydów.
  • w przypadku zajęcia OUN: chloramfenikol
  • Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorchinolonów: zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Brak możliwości łączenia z kortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
• W Stanach Zjednoczonych w 2012 roku dopuszczono antybiotyk lewofloksacynę (w 2014 moksyfloksacyna) w leczeniu i profilaktyce po narażeniu na Yersinia pestis⁷.
• Dla wskazań dotyczących czasu trwania leczenia nie ma jednoznacznych danych; zaleca się 10–14 dni⁵.  

Inne formy leczenia

• Podczas leczenia pacjenci muszą pozostać w izolacji przez co najmniej 3 dni od rozpoczęcia terapii.
• Kwarantanna przez siedem dni dla wszystkich domowników mających kontakt z chorym
• Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażenia, ważne jest zwalczanie populacji szczurów i pcheł.
• Chemioprofilaktyka przedekspozycyjna (cyprofloksacyna lub doksycyklina) może być zasadna, jeśli wiadomo, że istnieje zagrożenie, np. dla personelu pielęgniarskiego lub podczas pobytu regionach dotkniętych chorobą.
• Jeśli narażenie jest prawdopodobne, można rozważyć chemioprofilaktykę poekspozycyjną (przez 7 dni)⁸ (tetracykliny lub doksycyklina, chloramfenikol lub cyprofloksacyna). 

Profilaktyka

• Unikanie ukąszeń pcheł poprzez unikanie kontaktu z psami, kotami, szczurami i innymi zwierzętami futerkowymi.
• Szczepienia ochronne personelu wojskowego i innych osób pracujących na obszarach endemicznych.
  • Szczepionka składa się z bakterii inaktywowanych formaliną i zapewnia niski poziom ochrony. Nie chroni przed dżumą płucną. Szczepionka nie jest ogólnie dostępna.
  • Mechanizm działania i korzyści szczepionki nie są wystarczająco udokumentowane naukowo⁹.
  • Trwają prace nad nową szczepionką (zawierającą antygen F1 i antygen V)⁸.
• Yersinia pestis i Bacillus anthracis mogą być wykorzystywane jako broń biologiczna podczas wojny lub w aktach bioterroryzmu. Opracowano rekombinowaną, biwalentną szczepionkę, która wykazała skuteczne działanie ochronne w doświadczeniach na zwierzętach¹⁰.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Dymienica

• Okres wylegania wynosi od jednego do sześciu dni.
• Choroba objawia się nagłym wystąpieniem wysokiej gorączki, złym samopoczuciem i pogorszonym ogólnym tanem fizycznym. W późniejszym przebiegu choroby pojawiają się uogólnione objawy skórne, prowadzące do martwicy („czarna śmierć“) i stopniowego rozwoju wstrząsu septycznego.
• Śmiertelność w przypadku nieleczonej dymienicy wynosi 50‒60%.

Dżuma płucna

• Ciężka choroba, występuje od 10 do 15 godzin po pojawieniu się gorączki.
• Charakteryzuje się wysoką gorączką, niepokojem i skróceniem oddechu. Objawem przedśmiertnym jest często pienista, krwawa wydzielina z dróg oddechowych.
• Zachłystowe zapalenie płuc jest najgroźniejszą formą i może prowadzić do zgonu w ciągu jednego dnia.
• Szybkie przenoszenie z osoby na osobę

Powikłania

• Częstymi powikłaniami są DIC, zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Rokowanie

• Dżuma jest jedną z najbardziej zjadliwych i śmiertelnych chorób zakaźnych.
• W przypadku nieleczonej dymienicy śmiertelność wynosi około 50%, w przypadku nieleczonej dżumy płucnej około 100%.
• Leczenie odpowiednim antybiotykiem i inne terapie wspomagające zmniejszają śmiertelność do mniej niż 5%¹.
• Pacjenci, którzy przeżyją, rozwijają odporność na tę chorobę.

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Dżuma

Ilustracje

Dżuma (czarna śmierć). Zdjęcie dzięki uprzejmości CDC (PHIL).

Yersinia pestis może być wykorzystywana jako broń biologiczna podczas wojny i ataków terrorystycznych. Jeśli zakażenie rozprzestrzenia się za pośrednictwem aerozoli, zakłada się, że bakterie przeżywają około godziny i mogą wywołać zakażenie w płucach z gwałtownym wystąpieniem gorączki. Zdjęcie dzięki uprzejmości CDC (PHIL).

Dżuma została opisana już w Starym Testamencie. Pandemia w XIII wieku spowodowała śmierć około 50 000 000 osób. W 2013 roku na całym świecie odnotowano 783 przypadki, w tym 126 śmiertelnych. Zdjęcie dzięki uprzejmości CDC (PHIL).

Dżuma jest przenoszona przez ukąszenia pcheł u gryzoni (najczęściej szczurów). Szczury mogą być nosicielami znacznie większej liczby bakterii we krwi niż ludzie. Dżuma nie jest więc przenoszona z człowieka na człowieka przez pchły. Zdjęcie przedstawia pchłę. Krew i bakterie zlepiają się i blokują przewód pokarmowy pchły. Zator krwi ułatwia również rozprzestrzenianie się zakażenia (refluks do aparatu gębowego), a najskuteczniej rozprzestrzeniają dżumę pchły, u których występuje skłonność do zatorów w przewodzie pokarmowym. Zdjęcie dzięki uprzejmości CDC (PHIL).