Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Dysfunkcja ścięgna piszczelowego tylnego, nabyte płaskostopie

Streszczenie

  • Definicja: Przewlekłe podrażnienie ścięgna piszczelowego tylnego prowadzące do nabytego płaskostopia.
  • Częstość występowania: Choroba występuje najczęściej u kobiet z nadwagą w wieku około 40 lat; chorobowość w tej grupie pacjentek wynosi ok. 10 %.
  • Objawy: Występuje narastający, rozproszony ból przyśrodkowo w stopie i opuchlizna za kostką przyśrodkową wzdłuż przebiegu ścięgna, często bez wywołania urazu.
  • Wyniki badania: Opuchlizna i tkliwość za kostką przyśrodkową i pod nią, a także ból podczas inwersji i zgięcia podeszwowego stopy. Pacjent nie może stanąć na palcach.
  • diagnostyka: Stadium choroby można określić na podstawie badania przedmiotowego i zdjęcia rentgenowskiego.
  • Leczenie: We wczesnych stadiach nabyte płaskostopie można zwykle leczyć zachowawczo za pomocą ortezy, fizjoterapii i NLPZ. Interwencję chirurgiczną można przeprowadzić, jeśli pacjenci nie reagują na leczenie zachowawcze lub jeśli choroba jest w zaawansowanym stadium.

informacje ogólne

Definicja

  • Nabyte płaskostopie jest spowodowane zmianami strukturalnymi.
    • odróżnienie od wrodzonego, niepatologicznego płaskostopia1
  • Najczęstszą przyczyną nabytego płaskostopia jest dysfunkcja ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego2.
  • Czynność mięśnia piszczelowego tylnego
    • zgięcie podeszwowe, inwersja stopy i stabilizacja przyśrodkowego łuku podłużnego stopy
  • Ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego jest zdecydowanie najczęściej kontuzjowanym ścięgnem tylnej części stopy.
    • Często jednak dochodzi do przeoczenia urazu3.

Klasyfikacja dysfunkcji według Johnsona i Stroma4

  • Stadium I
    • zapalenie ścięgna, ale ścięgno nienaruszone i bez klinicznej deformacji stopy 
  • Stadium II
    • zerwanie lub dysfunkcja ścięgna z deformacją płaskostopia; niewłaściwe ułożenie możliwe do skorygowania
  • Stadium III
    • utrwalona deformacja płaskostopia z chorobą zwyrodnieniową stawu skokowo-piętowego (staw skokowy dolny)
  • Stadium IV (uzupełnione przez Myersona)
    • dodatkowe zmiany zwyrodnieniowe w górnym stawie skokowym

Częstość występowania

  • Najczęściej u kobiet z nadwagą w wieku około 40 lat3,5
  • Chorobowość w tej grupie wynosi ok. 10 %6

Anatomia kliniczna ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego

  • Przebieg bezpośrednio za kostką przyśrodkową (Malleolus medialis) 
  • Przyczep do guzowatości kości łódkowatej (po przyśrodkowej stronie stopy) i środkowych części podeszwowych obszarów stępu (śródstopia) 
  • Najważniejszy dynamiczny stabilizator przyśrodkowego łuku podłużnego1
    • Skurcz ścięgna prowadzi do odwrócenia i zgięcia podeszwowego stopy i przyczynia się do uniesienia przyśrodkowego wysklepienia stopy.
      • Stabilizacja kości tylnej i środkowej części stopy 
  • Mięsień brzuchaty łydki również nie funkcjonuje optymalnie bez ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, co ma wpływ na chód i równowagę.

Etiologia i patogeneza

  • Najczęstszą przyczyną dysfunkcji jest powoli rozwijająca się tendinoza spowodowana powtarzającymi się mikrourazami7.
  • Inne możliwe przyczyny dysfunkcji:
    • słabe ukrwienie ścięgna (szczególnie z tyłu kostki przyśrodkowej) lub urazowe zerwanie
  • Bez ścięgna piszczelowego tylnego inne więzadła przyśrodkowe i torebki stawowe są coraz bardziej obciążone3.
    • wydłużenie więzadeł, zwłaszcza więzadła piętowo-łódkowego podeszwowego, w tylnej i środkowej części stopy, skutkujące deformacją płaskostopia

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • M21.4 Płaskostopie [pes planus] (nabyte)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie stawia się na podstawie typowego wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Objawy często rozwijają się przez dłuższy czas10.
  • Tylko około 50% pacjentów przypomina sobie uraz11.
    • na przykład uraz zniekształcający 
  • Choroba jest często błędnie interpretowana jako skręcenie stawu skokowego3.
  • Stadium I (zapalenie ścięgna)
    • rozlany ból przyśrodkowo na stopie i opuchlizna za kostką przyśrodkową wzdłuż przebiegu ścięgna6
    • Ból nie jest spowodowany znanym urazem.
  • Stadium II (możliwość korekcji deformacji płaskostopia)
    • dalsze dolegliwości wynikające z ograniczonej czynności stopy i jej deformacji
    • niestabilność, utykanie, ograniczona zdolność chodzenia i trudności w chodzeniu po nierównym terenie
  • Późniejsze stadia
    • Uwięźnięcie tkanki miękkiej w zatoce stępu (kanał kostny w stawie skokowym) może prowadzić do bólu bocznego w tylnej części stopy8.
    • Bez odpowiedniej terapii deformacja może postępować, może dojść do zwyrodnienia i zerwania ścięgna.
  • Epidemiologia kliniczna
    • W jednym z badań czułość i swoistość bólu przyśrodkowego i opuchlizny za kostką przyśrodkową, a także zmiany kształtu stopy (płaskostopie) wyniosły odpowiednio 100% i 98%6.

Badanie fizykalne

  • Stadium I
    • opuchlizna i tkliwość za kostką przyśrodkową i pod nią
    • ból podczas inwersji stopy
    • problemy z uniesieniem pięty podczas stania na zajętej stopie lub osłabienie po kilkukrotnym uniesieniu pięty8
  • Późniejsze stadia
    • Opuchlizna i ból są słabsze, ale powstało płaskostopie2.
    • obserwacja bosego pacjenta od tyłu
      • pięty w pozycji koślawej (koślawość kości piętowej)
      • przyśrodkowy łuk podłużny stopy spłaszczony
      • „Objaw zbyt wielu palców”: 1–2 palce są nadal widoczne w widoku od tyłu bocznie do pięty2.
    • Pacjent nie jest w stanie stanąć na palcach jednej stopy (objaw „Single Heel Rise Sign“).
    • W stadiach III i IV płaskostopia nie da się już skorygować.
      • Chwycić piętę i spróbować skorygować koślawe ustawienie tylnej części stopy.

Badanie

  1. Obie nogi pacjenta muszą być widoczne od kolana w dół.
  2. Sprawdzić ustawienie pięty, gdy pacjent stoi naprzeciwko osoby przeprowadzającej badanie ze stopami rozstawionymi na szerokość barków i równolegle do siebie.
    • Koślawość kości piętowej?
  3. Należy poszukać opuchlizny za kostką przyśrodkową.
  4. Pacjent powinien teraz stanąć na palcach. Zwykle mięsień piszczelowy tylny obraca piętę do wewnątrz.
    • W przypadku dysfunkcja ścięgna piszczelowego tylnego pacjent ma trudności, by stanąć na palcach, a pięta nie jest skierowana do wewnątrz.
  5. Pacjent powinien teraz unieść piętę każdej nogi 10 razy z rzędu. Nie jest to możliwe w przypadku dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego.
    • objaw „Single Heel Rise Sign“
  6. Podczas badania palpacyjnego ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego należy zwrócić uwagę na ew. ból uciskowy doogonowo i/lub za kostką przyśrodkową.
  7. Należy sprawdzić siłę ścięgna piszczelowego tylnego w teście izometrycznym z porównaniem stron.
    • inwersja stopy do oporu i zgięcie podeszwowe
  8. Należy ocenić ruchomość tylnej części stopy.
    • Stadium I i II
      • Stopę można zgiąć, a płaskostopie można skorygować, obracając piętę do wewnątrz.
    • Stadium III
      • Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego dolnego: ruchomość stawu skokowego dolnego jest ograniczona i wiąże się z bólem.
    • Stadium IV
      • choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego górnego: sztywność i ból stawu skokowego górnego 

Diagnostyka u specjalisty

  • Rozpoznanie ma charakter głównie kliniczny.
  • Prześwietlenie rentgenowskie
    • zalecane zdjęcia stopy i stawu skokowego w 2 płaszczyznach2
    • Zdjęcia powinny być wykonywane w pozycji stojącej8.
    • pomocne przy:
      • określeniu zakresu deformacji/spłaszczenia wysklepienia podłużnego
      • rozpoznawaniu zmian zwyrodnieniowych w stawie skokowo-piętowym i stawie skokowym
      • wykluczeniu innych przyczyn, np. złamanie
  • Badanie ultrasonograficzne12
    • zalety 
      • Niskie koszty 
      • przeprowadzane szybko
      • ocena ścięgna i ewentualnego nagromadzenia płynu okołościęgnowego w przypadku reakcji zapalnej
    • Wada
      • wyniki w dużym stopniu zależne od użytkownika
  • MRI
    • Może wykryć zmiany zapalne w ścięgnie na wczesnym etapie.
    • Wczesne rozpoznanie i wczesne leczenie zachowawcze mogą zapobiec operacji12.

Wskazania dla skierowania do specjalisty

  • W podejrzeniu choroby, w celu oceny i rozpoczęcia leczenia przez ortopedę

Leczenie

Cele leczenia

  • Złagodzenie objawów i poprawa czynności
  • Zatrzymanie lub spowolnienie postępu choroby

Ogólne informacje o leczeniu

  • Nabyte płaskostopie można w większości przypadków leczyć za pomocą ortezy13.
    • wsparcie łuku podłużnego stopy i korekta elastycznej deformacji2
  • Leczenie zależy od tego, czy występuje ostry stan zapalny i czy można skorygować nieprawidłowe ustawienie.
  • Terapia zachowawcza
    • Niemal wszystkich pacjentów należy leczyć zachowawczo przed rozważeniem operacji13.
    • Wielu pacjentów uważa terapię za uciążliwą i nie zawsze postępuje zgodnie z zaleceniami5.
  • Terapia chirurgiczna
    • Operację można przeprowadzić, jeśli ból jest bardzo silny, a pacjent nie reaguje dobrze na leczenie zachowawcze.

Terapia zachowawcza

Stadium I i II: możliwość korekcji stopy

  • Ostre zapalenie pochewki ścięgna powinno być leczone przed rozpoczęciem działań długoterminowych.
  • Leczenie ostre
    • rutynowe RICE: odpoczynek, lód, ucisk, uniesienie (rest, ice, compression, elevation)
    • 4–8 tygodni w gipsie od kolana w dół lub w ortezie (sztywny but)8,14 w pozycji lekko supinującej
    • Pomocne są NLPZ w połączeniu z fizjoterapią (rozciąganie ścięgna Achillesa i wzmacnianie mięśnia piszczelowego tylnego) oraz redukcja masy ciała15.
    • Zastrzyki steroidowe są przeciwwskazane, ponieważ mogą prowadzić do zerwania ścięgna.
  • Wybór butów jest bardzo ważny.
    • Zalecane są płaskie buty ze sznurowadłami.
  • Współpraca ortopedy i pracowni protetyczno-ortopedycznej
  • Badanie ultrasonograficzne16
  • Jeśli po 4 miesiącach nie uzyskano poprawy, należy rozważyć interwencję chirurgiczną2.

Stadium III i IV: sztywne płaskostopie

  • Zapalenie rzadko prowadzi do problemów.
  • Terapia ma na celu naukę życia z deformacją płaskostopia zamiast korygowania jej za pomocą butów ortopedycznych.

Leczenie chirurgiczne

  • W stadium I i II celem jest zapobieganie zmianom zwyrodnieniowym stawów i innym długotrwałym uszkodzeniom.
  • W stadium III i IV występują już zmiany zwyrodnieniowe stawów, a celem jest zmniejszenie bólu2.
  • W trwającym 5 lat badaniu kontrolnym u ponad 80% pacjentów uzyskano dobre efekty operacji8.
    • Rehabilitacja pooperacyjna jest jednak długotrwała.
      • opatrunek gipsowy przez 2–3 miesiące po operacji w przypadku większości zabiegów
      • Czas przywrócenia pełnej funkcjonalności wynosi około 1 roku5.
      • Wynik zależy od stadium dysfunkcji.
  • Stadium I
    • U pacjentów, którzy słabo reagują na leczenie zachowawcze, można wykonać synowektomię/oczyszczanie ścięgna17.
  • Stadium II
    • Można wykonać przeniesienie ścięgna i osteotomię korekcyjną3,18.
  • Stadium III
    • Celem zabiegu jest korekta nieprawidłowego położenia i złagodzenie bólu za pomocą potrójnej artrodezy stawów skokowo-piętowego, piętowo-sześciennego i skokowo-łódkowego2.
  • Stadium IV
    • Zabieg zazwyczaj składa się z artrodezy stawu skokowego i skokowo-piętowego, a także stawu piętowo-sześciennego i skokowo-łódkowego2.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Przebieg choroby jest postępujący i przewlekły.

Powikłania

  • Zmiany degeneracyjne i choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego
  • Ból przewlekły

Rokowanie

  • Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie może zatrzymać lub spowolnić rozwój choroby zwyrodnieniowej i zapobiec postępującej niepełnosprawności.
  • W stadiach I i II wysoki poziom satysfakcji pacjenta można osiągnąć dzięki odpowiedniej terapii1.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Buchanan M. Pes Planus (Flatfoot). Medscape, last updated Jun 07, 2016. emedicine.medscape.com
  2. Bubra PS, Keighley G, Rateesh S, et al. Posterior Tibial Tendon Dysfunction: An Overlooked Cause of Foot Deformity. J Family Med Prim Care 2015; 4(1): 26-29. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Wassef S. Tibialis posterior tendon injury imaging. Medscape, last updated Aug 06, 2015. emedicine.medscape.com
  4. Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res 1989; 239: 196-206. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ 2004; 329: 1328-33. PubMed
  6. Kohls-Gatzoulis JA, Singh D. Tibialis posterior dysfunction as a cause of flatfeet in elderly patients. Foot 2004; 14: 207-9. PubMed
  7. Mosier SM, Lucas DR, Pomeroy G, Manoli A II. Pathology of the posterior tibial tendon in posterior tibial tendon insufficiency. Foot Ankle Int 1998; 19: 520-4. PubMed
  8. Pomeroy GC, Pike RH, Beals TC, Manoli A II. Current concepts review. Acquired flatfoot in adults due to dysfunction of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg 1999; 81A: 1173-82. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Myerson M, Solomon G, Shereff M. Posterior tibial tendon dysfunction: its association with seronegative inflammatory disease. Foot Ankle Int 1989; 9(5): 219-25. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Haddad FS, Berry G, Singh D, Angel J. Tibialis posterior tendonitis: the forgotten epidemic. Presented at the British Orthopaedic Association, September 1999. J Bone Joint Surg 2000; 82B(suppl 1): 80.
  11. Mann RA, Coughlin MJ. Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis: The CV Mosby Co, 1993.
  12. Kong A, Van Der Vliet A. Imaging of tibialis posterior dysfunction. Br J Radiol 2008; 81(970): 826-36. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Chao W, Wapner KL, Lee TH, Adams J, Hecht PJ. Non-operative treatment of posterior tibial tendon dysfunction. Foot Ankle Internat 1996;17: 736-41. PubMed
  14. Wapner KL, Chao W. Nonoperative treatment of posterior tibial tendon dysfunction. Clin Orthop Rel Res 1999; 365: 39-45. PubMed
  15. Miniaci-Coxhead SL, Flemister AS Jr. Office-based management of adult-acquired flatfoot deformity. Med Clin North Am 2014; 98(2): 291-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Chen YJ, Liang SC. Diagnostic efficacy of ultrasonography in stage I posterior tibial tendon dysfunction: sonographic-surgical correlation. J Ultrasound Med 1997; 16: 417-23. PubMed
  17. Arangio GA, Salathe EP. A biomechanical analysis of posterior tibial tendon dysfunction, medial displacement calcaneal osteotomy and flexor digitorum longus transfer in adult acquired flat foot. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2009; 24(4): 385-90. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Wacker JT, Hennessy MS, Saxby TS. Calcaneal osteotomy and transfer of the tendon of flexor digitorum longus for stage-II dysfunction of tibialis posterior. Three- to five-year results. J Bone Joint Surg 2002; 84B: 54-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Yao K, Yang TX, Yew WP. Posterior Tibialis Tendon Dysfunction: Overview of Evaluation and Management. Orthopedics. 2015 Jun. 38 (6):385-91. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Dyal CM, Feder J, Deland JT, Thompson FM. Pes planus in patients with posterior tibial tendon insufficiency: asymptomatic versus symptomatic foot. Foot Ankle Int 1997; 18: 85-8. PubMed
  21. Yeap JS, Singh D, Birch R. Tibialis posterior tendon dysfunction: a primary or secondary problem? Foot Ankle Int 2001; 22: 51-5. PubMed
  22. Mizel MS, Temple HT, Scranton PE II, Gellman RE, Hecht PJ, Horton GA, et al. Role of the peroneal tendons in the production of the deformed foot with posterior tibial tendon deficiency. Foot Ankle Int 1999; 20: 285-9. PubMed
  23. Beals TC, Manoli A II. An unusual cause of posterior tibial tendon degeneration. Foot Ankle Int 1998; 19: 177-9. PubMed

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
M214
Plattfot l98 förvärvad deformitet i extremiteterna m20.4 hammartå plattfot tibialis posterior förvärvad plattfot dysfunktion av tibialis posterior senan dysfunktion i tibialis posterior-senan Tibialis posterior-dysfunktion
Nabyte płaskostopie Pes planus Podrażnienie ścięgna piszczelowego tylnego Tendinoza ścięgna piszczelowego tylnego Nabyta koślawość i deformacja płaskostopia Sztywne płaskostopie Możliwość zgięcia stopy
Dysfunkcja ścięgna piszczelowego tylnego, nabyte płaskostopie
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Przewlekłe podrażnienie ścięgna piszczelowego tylnego prowadzące do nabytego płaskostopia. Częstość występowania: Choroba występuje najczęściej u kobiet z nadwagą w wieku około 40 lat; chorobowość w tej grupie pacjentek wynosi ok. 10 %.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Dysfunkcja ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego
/link/b1b60c40f1a647038c6b1f488c2498a0.aspx
/link/b1b60c40f1a647038c6b1f488c2498a0.aspx
dysfunkcja-sciegna-miesnia-piszczelowego-tylnego
SiteDisease
Dysfunkcja ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl