Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Czerniak złośliwy oka

Streszczenie

  • Definicja: Czerniak złośliwy oka to nowotwór złośliwy wywodzący się z melanocytów, który może atakować błonę naczyniową, tj. tęczówkę, ciało rzęskowe i naczyniówkę, a także spojówkę.
  • Częstość występowania:Choroba rzadka. Zapadalność wynosi od 0,6 do 0,7 nowych zachorowań na 100 000 mieszkańców.
  • Objawy: W zależności od lokalizacji guza wczesne zaburzenia widzenia w lokalizacjach centralnych, późne objawy w lokalizacjach obwodowych.
  • Wyniki: Zmieniony czerwony refleks z dna oka, guz widoczny w oftalmoskopii, deformacja źrenicy, odbarwienie tęczówki.
  • Diagnostyka: Badania uzupełniające: ultrasonografia, angiografia fluorescencyjna, biopsja cienkoigłowa, TK i RM.
  • Leczenie: Często brak przerzutów w momencie rozpoznania, wtedy leczenie miejscowe z zastosowaniem terapii radiacyjnej lub resekcji z zachowaniem wzroku. Brak przekonujących opcji leczenia w stadium z przerzutami.

Informacje ogólne

Definicja

  • Czerniak złośliwy oka jest nowotworem złośliwym, który rozwija się z melanocytów i występuje głównie w naczyniówce.
  • Etiologia, zachowanie mutacji i obraz kliniczny różnią się od skórnego czerniaka złośliwego1.
  • W momencie rozpoznania często nie występują przerzuty, ale częste są przerzuty metachroniczne, zwłaszcza do wątroby

Częstość występowania

  • Najczęstszym pierwotnym nowotworem złośliwym oka jest czerniak błony naczyniowej oka2.
  • Zapadalność wynosi od 0,6 do 0,7 nowych zachorowań na 100 000 mieszkańców2.
  • W przypadku osób o jasnej karnacji ok. 10 razy wyższa zapadalność niż u osób o ciemnym zabarwieniu skóry2.
  • Lokalizacja czerniaków złośliwych oka
    • spojówka: 5%
    • błona naczyniowa: 95%, z czego:
      • tęczówka: 4%
      • ciało rzęskowe 6%
      • naczyniówka: 90%1,3
  • Średni wiek w momencie rozpoznania to 6. dekada życia2.
  • Nie odnotowano znaczących różnic w częstości występowania w zależności od płci.
  • Współczynnik chorobowości jest najwyższy wśród osób pochodzenia europejskiego i wzrasta wraz ze wzrostem odległości od równika1.

Etiologia i patogeneza

  • Czerniaki błony naczyniowej rozwijają się z melanocytów w błonie naczyniowej.
  • Błona naczyniowa to środkowa warstwa ściany gałki ocznej, która jest chroniona przez twardówkę i rogówkę oraz zapewnia dopływ krwi do siatkówki.
  • Czerniaki naczyniówkowe zwykle powstają ze znamion barwnikowych4.
  • Wewnątrzgałkowe czerniaki złośliwe mogą wrastać w otaczającą tkankę wewnątrzgałkową lub rosnąć poza okiem, ale mogą również rozprzestrzeniać się hematogennie.

Cytogenetyka

  • Czerniaki błony naczyniowej różnią się od czerniaków złośliwych skóry pod względem profilu cytogenetycznego1.
  • Zdecydowanie najczęstszą aberracją chromosomalną w czerniakach błony naczyniowej jest utrata chromosomu 3 (monosomia 3), która wiąże się ze złym rokowaniem1.

Czynniki predysponujące

  • Przebarwienia
    • jasny kolor oczu (OR 1,75), jasne zabarwienie skóry (OR 1,80), predyspozycje do oparzeń słonecznych (OR 1,64)5
  • Znamiona na skórze lub na tęczówce
    • nietypowe znamiona skórne (OR 2,82), zwykłe znamiona skórne (OR 1,74), piegi (OR 1,22), znamiona na tęczówce (OR 1,53)6
    • Znamiona w błonie naczyniowej i spojówce występują u około 6,5% populacji ogólnej.
    • Przekształcenie znamienia w czerniaka złośliwego szacuje się na <1:15 000 rocznie.>
  • Narażenie na promieniowanie UV
    • zwiększone ryzyko czerniaka złośliwego błony naczyniowej oka (OR 2,05) przy przerywanym narażeniu w związku z wykonywanym zawodem (spawanie)7
    • W przeciwieństwie do skóry nie ma dowodów na wzrost ryzyka związany ze zwiększoną ekspozycją na światło słoneczne (promieniowanie UVA i UVB).

ICD-10

  • C43 Czerniak złośliwy skóry
    • C43.1 Czerniak złośliwy powieki, łącznie z kątem oka
    • C43.9 Czerniak złośliwy skóry, umiejscowienie nieokreślone
  • C44 Inne nowotwory złośliwe skóry
    • C44.1 Skóra powieki, łącznie z kątem oka
    • C44.9 Nowotwór złośliwy skóry, umiejscowienie nieokreślone
  • C69 Nowotwór złośliwy oka i przydatków oka
    • C69.3 Naczyniówka
    • C69.9 Oko, umiejscowienie nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Wyniki badań oftalmoskopowych i uzupełniająca diagnostyka obrazowa
  • Ostateczne potwierdzenie przez biopsję i badanie histologiczne1

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Niespecyficzne objawy, w dużym stopniu zależne od umiejscowienia guza w oku
  • Guzy zlokalizowane obwodowo często pozostają niewykryte przez miesiące lub lata. Objawy w takim przypadku:
    • zwichnięcie soczewki
    • jaskra wtórna: ból
    • ubytki pola widzenia2
  • Guzy w tylnym biegunie: wczesne zaburzenia widzenia2
  • U niektórych pacjentów z powodu wysięku guza i wtórnego odwarstwienia siatkówki może wystąpić nagłe pogorszenie wzroku, metamorfopsja (zniekształcenie percepcji wzrokowej) i fotopsja (błyski światła).

Badanie przedmiotowe

  • Czerniaki złośliwe oka mogą zostać wykryte we wczesnym stadium przez przypadek podczas badania oftalmoskopowego.
    • Około 30% czerniaków błony naczyniowej jest wykrywanych podczas badania w kierunku innej choroby oczu. Często są one stosunkowo małe.
  • Czerwony refleks z dna oka jest zmniejszony podczas patrzenia w określonym kierunku.
  • W zaawansowanym stadium: guz jest rozpoznawalny podczas oftalmoskopii. Może wystąpić odwarstwienie siatkówki, odbarwienie tęczówki i deformacja źrenicy.
  • Guzy, które rosną w kącie komory oka, mogą powodować jaskrę wtórną, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe i ból, który może również wystąpić w wyniku stanu zapalnego.

Diagnostyka u specjalisty

Badania

  • Oftalmoskopia
    • Czerniak często pojawia się jako szaro-brązowy, okrągły lub owalny, wyraźny guz.
    • Różnicowanie oftalmoskopowe łagodnego znamienia może być trudne.
  • Badanie ultrasonograficzne
    • Może ono być stosowane wraz z badaniem RM w celu określenia rozmiaru i lokalizacji guza.
  • Angiografia fluorescencyjna
    • informacje na temat zaopatrzenia naczyniowego guza
  • Biopsja cienkoigłowa
    • w celu badania histologicznego i cytogenetycznego, a tym samym do potwierdzenia rozpoznania i oceny rokowania1

Diagnostyka przerzutów

  • USG jamy brzusznej
  • RTG klatki piersiowej
  • W przypadku niepewności lub uzasadnionego podejrzenia również TK1

Wskazania dla skierowania do specjalisty

  • Natychmiastowe skierowanie do okulisty w przypadku podejrzenia

Terapia

Cele terapii

  • W momencie rozpoznania często nie ma przerzutów, więc celem miejscowego leczenia guza jest wyleczenie i zachowanie ostrości widzenia.
  • Przerzuty ogólnoustrojowe są dość powszechne w przebiegu choroby, wtedy koncepcja terapii paliatywnej.

Ogólne informacje o terapii

  • Terapia zachowawcza gałki ocznej 
    • terapia radiacyjna, taka jak brachyterapia lub radiacyjna terapia przezskórna
    • chirurgiczne usunięcie2
  • Enukleacja: ze względu na dobre możliwości leczenia zachowującego gałkę oczną jest to obecnie jedynie procedura rezerwowa.
  • Nie ma prawie żadnych satysfakcjonujących opcji leczenia przerzutów.

Terapia radiacyjna

  • Najbardziej ugruntowana procedura miejscowej kontroli guza

Brachyterapia

  • Z aplikatorami beta (106 Ru) lub gamma (125 J)
  • Wymagane chirurgiczne wszczepienie aplikatora radioaktywnego
  • W ten sposób oszczędza się struktury pozagałkowe, w tym przydatki oka.
  • Aplikatory beta: gwałtowny spadek dawki, wysoka dawka w obszarze docelowym możliwa przy rozległej ochronie sąsiednich struktur2

Radioterapia przezskórna

  • Przezskórna radioterapia protonami (60–70 MeV): bardzo gwałtowny spadek dawki z boku i na końcu zasięgu wiązki; zaleta w przypadku guzów w pobliżu tarczy nerwu wzrokowego lub dołka
  • Oba rodzaje radioterapii pozwalają osiągnąć wskaźnik miejscowej kontroli guza wynoszący ponad 95% po 5 latach w przypadku guzów o wysokości mniejszej niż 6–7 mm2.

Terapia chirurgiczna

  • Wskazana w przypadku dużych czerniaków wewnątrzgałkowych (>8 mm wysokości).
  • Typ dostępu: przeztwardówkowy od zewnątrz lub przezsiatkówkowy
  • Cel: zachowanie narządu i funkcji chorego oka8
  • Ograniczenia resekcji chirurgicznej
    • średnica guza podstawowego nie większa niż 15 mm
    • lokalizacja guza (poza dużym łukiem naczyniowym)2
  • Enukleacja: w przypadku dużych guzów, nawrotów lub powikłań innych terapii1

Leczenie czerniaka błony naczyniowej z przerzutami

  • Do tej pory żadna terapia adjuwantowa nie była w stanie poprawić rokowania w przypadku przerzutów2.
  • Należy dążyć do udziału w badaniach klinicznych.
  • Do tej pory w badaniach wykorzystywano głównie substancje stosowane w czerniakach skóry pomimo biologicznych różnic między tymi dwiema postaciami czerniaka2.
  • Wszystkie opublikowane do tej pory badania z zastosowaniem klasycznej chemioterapii wykazują wskaźniki remisji niewiele przekraczające zero2,9.

Zapobieganie

  • Nie są znane żadne środki, które mogłyby zapobiec chorobie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Często można uzyskać miejscową kontrolę guza, ale w przebiegu choroby często występują przerzuty, szczególnie do wątroby
  • Przerzuty hematogenne
    • 20% chorych po 9 latach10
    • 50% chorych w dalszym przebiegu2
  • Przerzuty głównie do wątroby: od 85 do 90% chorych1,10
  • Okres między napromienianiem czerniaka oka a rozpoznaniem przerzutów: średnio 3,45 roku10

Powikłania

  • Powikłania związane z promieniowaniem z częściową następczą utratą ostrości widzenia
  • Resekcja chirurgiczna pozwala uniknąć długoterminowych powikłań terapii radiacyjnej2.

Rokowanie

  • Rokowanie dotyczące ostrości wzroku: zależy od wielkości i umiejscowienia guza, najlepsze rokowanie w przypadku guzów płaskich w okolicy równika2.
    • W badaniu obejmującym 200 przypadków z okresem obserwacji wynoszącym 32,3 miesiąca:
      • zachowanie oka w 89% przypadków
      • zachowanie zdolności czytania (ostrość widzenia 0,5 i lepsza) w 13,4% przypadków8
  • Brak poprawy całkowitego przeżycia w przypadku choroby z przerzutami w ciągu ostatnich dziesięcioleci: w badaniu kohortowym z Bostonu określono następujące czasy przeżycia od momentu rozpoznania przerzutów u 661 pacjentów w stadium przerzutowym:
    • średni wskaźnik przeżycia 1 roku: 21,3%
    • wskaźnik przeżycia 3 lat: 4,3% 
    • W grupie porównawczej z lat 1970–80: ok. 13% pacjentów z przerzutami przeżyło wtedy przez co najmniej 1 rok10.
  • Wprowadzone obecnie terapie, takie jak keton metylowo-etylowy czy inhibitory punktów kontrolnych, nie wydają się mieć znaczącego wpływu na przeżycie całkowite10.
  • Około 50% pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej umiera z powodu przerzutów guza pierwotnego2,12.
  • Guzy z utratą chromosomu 3 (monosomia 3) mają wysokie ryzyko przerzutów, podczas gdy guzy bez monosomii 3 mają dobre rokowanie13.

Dalsze postępowanie

  • Ultrasonografia lub RM jamy brzusznej i ocena laboratoryjnych parametrów wątroby co 6 miesięcy w celu wczesnej identyfikacji przerzutów1
  • Kontrole okulistyczne zgodnie z zaleceniami oddziału okulistycznego prowadzącego leczenie

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Znamiona spojówkowe
Czerniak złośliwy tęczówki: źrenica jest owalna i występuje ektopia warstwy pigmentu.
Czerniak złośliwy błony naczyniowej oka

Źródła

Literatur

  1. 14. Grisanti S, Tura A. Uveal Melanoma. In: Scott JF, Gerstenblith MR, editors. Noncutaneous Melanoma [Internet]. Brisbane (AU): Codon Publications; 2018 Mar. Chapter 1. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Bornfeld N, Biewald E, Bauer S, Temming P, Lohmann D, Zeschnigk M: The interdisciplinary diagnosis and treatment of intraocular tumors. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 106–11. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0106. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Shields CL, Kaliki S, Furuta M, Mashayekhi A, Shields JA. Clinical spectrum and prognosis of uveal melanoma based on age at presentation in 8033 cases. Retina. 2012 Jul;32(7):1363–72. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Shields CL, Furuta M, Berman EL, et al. Choroidal nevus transformation into melanoma: analysis of 2514 consecutive cases. Arch Ophthalmol 2009; 127:981. PubMed
  5. Weis E, Shah CP, Lajous M, et al. The association between host susceptibility factors and uveal melanoma: a meta-analysis. Arch Ophthalmol 2006; 124:54. PubMed
  6. Weis E, Shah CP, Lajous M, et al. The association of cutaneous and iris nevi with uveal melanoma: a meta-analysis. Ophthalmology 2009; 116:536. PubMed
  7. Shah CP, Weis E, Lajous M, et al. Intermittent and chronic ultraviolet light exposure and uveal melanoma: a meta-analysis. Ophthalmology 2005; 112:1599. PubMed
  8. Biewald E, Lautner H, Gok M, et al.: Endoresection of large uveal melanomas: clinical results in a consecutive series of 200 cases. Br J Ophthalmol 2017: 101: 204–8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Schmittel AH, Schmidt-Hieber M, Bechrakis NE, et al.: A randomized phase II trial of gemcitabine plus treosulfan versus treosulfan alone in patients with metastatic uveal melanoma. J Clin Oncol 2006; 24: 8018. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Lane AM, Kim I, et al.: Survival rates in patients after treatment for metastasis from uveal melanoma. JAMA Ophthalmol 2018; 136: 981–86. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Desjardins L, Lumbroso-Le Rouic L, Levy-Gabriel C, Cassoux N, Dendale R, Mazal A, et al. Treatment of uveal melanoma by accelerated proton beam. Dev Ophthalmol. 2012;49:41–57. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Kivela T, Kujala E: Long-term risk of melanoma-related mortality after uveal melanoma. JAMA Ophthalmol 2016; 134: 238–9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Thomas S, Putter C, Weber S, Bornfeld N, Lohmann DR, Zeschnigk M: Prognostic significance of chromosome 3 alterations determined by microsatellite analysis in uveal melanoma: a long-term follow-up study. Br J Cancer 2012; 106: 1171–6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Augsburger JJ, Correa ZM, Shaikh AH: Effectiveness of treatments for metastatic uveal melanoma. Am J Ophthalmol 2009; 148: 119–27. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
C43; C431; C439; C44; C441; C449; C69; C693; C699
Malignt melanom i øyet øyemelanom
Czerniak złośliwy oka
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Czerniak złośliwy oka to nowotwór złośliwy wywodzący się z melanocytów, który może atakować błonę naczyniową, tj. tęczówkę, ciało rzęskowe i naczyniówkę, a także spojówkę.
Okulistyka
Czerniak złośliwy oka
/link/130aa3ac18e1498493504fcfaeec17a9.aspx
/link/130aa3ac18e1498493504fcfaeec17a9.aspx
czerniak-zlosliwy-oka
SiteDisease
Czerniak złośliwy oka
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl