informacje ogólne
Definicja
- W zależności od mechanizmu, urazy jamy brzusznej dzieli się na penetrujące1 i tępe2.
- Diagnostyka zależy od mechanizmu urazu3.
- Ocena urazów brzucha jest często trudna, ponieważ zwykle towarzyszą im inne uszkodzenia, takie jak np. zmieniony stan psychiczny, urazy pozabrzuszne lub nieznany wywiad.
częstość występowania
- Tępe urazy brzucha są zwykle spowodowane wypadkami drogowymi, upadkami, rozległymi urazami sportowymi i przemocą.
- Trzy czwarte wszystkich urazów brzucha jest spowodowanych wypadkami drogowymi.
- Urazy penetrujące są zwykle wynikiem ran kłutych lub postrzałowych.
- Uszkodzenie wątroby jest najczęściej spotykanym uszkodzeniem narządu jamy brzusznej.
Czynności diagnostyczne
- Najważniejszym priorytetem jest wyjaśnienie objawów poważnego krwawienia i ustalenie, czy konieczna jest natychmiastowa laparotomia.
- W przypadku tępego urazu
- Występują uszkodzenia w wyniku zmiażdżenia, sił kompresyjnych lub znacznie zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego.
- Te uszkodzenia zazwyczaj obejmują wątrobę, śledzionę, krezkę, nerki i jelita.
- Zakres urazów narządów litych rozciąga się od drobnych ran szarpanych po uszkodzenia zagrażające życiu.
- W przypadku urazów jelit konieczna jest interwencja chirurgiczna, aby zapobiec zapaleniu otrzewnej i wstrząsowi septycznemu.
- Powikłania obejmują zapalenie otrzewnej, wstrząs krwotoczny i zgon.
- Urazy penetrujące
- Najczęściej dotyczą jelita cienkiego, wątroby, żołądka, okrężnicy, trzustki i struktur naczyniowych.
- Śmiertelność zależy od tego, które narządy jamy brzusznej zostały uszkodzone. Najczęstszą przyczyną zgonu jest oporny na leczenie wstrząs krwotoczny4.
Niebezpieczny przebieg wymagający leczenia
- Ciężkie krwawienie i pęknięcie narządów jamy brzusznej z rozwojem wstrząsu septycznego lub hipowolemicznego
ICD-10
- S30 Powierzchowny uraz brzucha, dolnej części grzbietu i miednicy
- S31 Otwarta rana brzucha, dolnej części grzbietu i miednicy
- S35 Uraz naczyń krwionośnych na poziomie brzucha, dolnej części grzbietu i miednicy
- S36 Uraz narządów jamy brzusznej
- S37 Uraz narządów miednicy i narządów układu moczowego
- S38 Uraz zmiażdżeniowy i amputacja urazowa części brzucha, dolnej części grzbietu i miednicy
- S39 Inne i nieokreślone urazy brzucha, dolnej części grzbietu i miednicy
rozpoznania różnicowe
Wstrząs krwotoczny, urazy naczyniowe w jamie brzusznej
- Większość urazów naczyniowych jamy brzusznej jest spowodowana urazami penetrującymi.
- Krwotoki mogą występować zaotrzewnowo, w krezce lub w wolnej przestrzeni jamy brzusznej.
- U pacjenta ciśnienie może być prawidłowe, ale może też wystąpić niedociśnienie lub wstrząs. W przypadku poważnego krwotoku zgon może nastąpić bardzo szybko.
- Do czasu hospitalizacji pacjenta konieczne jest podstawowe leczenie wspomagające oddychanie i krążenie.
- Z reguły leczenie chirurgiczne musi być przeprowadzone szybko.
Urazy przepony
- Stanowią 1‒8% tępych urazów, 90% jest spowodowanych wypadkami samochodowymi.
- W przypadku tępych urazów uszkodzenia przepony są często duże i zlokalizowane tylno-bocznie, głównie po lewej stronie.
- W przypadku urazów penetrujących uraz jest zwykle mniejszy, ale z czasem ma tendencję do powiększania się.
- 60‒80% przypadków wiąże się z uszkodzeniami wewnątrzbrzusznymi lub wewnątrz klatki piersiowej2.
- Urazy przepony mogą prowadzić do przepukliny narządów jamy brzusznej i mechanicznego ucisku narządów wewnątrz klatki piersiowej.
- Pacjent może mieć trudności z oddychaniem, odczuwać ból w klatce piersiowej i brzuchu.
- Rozpoznanie jest trudne, a uraz często pozostaje niezauważony.
- Często można usłyszeć słabsze szmery oddechowe po zajętej stronie, ew. mogą to być również szmery jelitowe w klatce piersiowej.
- U wszystkich pacjentów z możliwym urazem przepony należy wykonać RTG klatki piersiowej (chociaż w 50‒75% przypadkach uraz pozostaje niezauważony)5.
- TK i diagnostyczne płukanie otrzewnej również charakteryzują się niską czułością.
- złoty standard to: laparotomia, laparoskopia albo torakoskopia
- Leczenie jest zwykle chirurgiczne.
Urazy trzustki
- Urazy trzustki występują dość rzadko, głównie w przypadku urazów penetrujących lub poważnych stłuczeń.
- Poważne urazy występują w >90% przypadków, w tym urazy naczyniowe i urazy wątroby, śledziony, dwunastnicy i jelita cienkiego.
- Rozpoznanie jest trudne ze względu na lokalizację zaotrzewnową i często jest ustalane dopiero podczas operacji.
- Ani badanie ultrasonograficzne, ani TK, ani diagnostyczne płukanie otrzewnej nie są odpowiednimi sposobami wykrywania urazów trzustki6.
- Niejasny ból w jamie brzusznej promieniujący do pleców i tkliwość brzucha często występują kilka godzin po wypadku.
- Wartości S-amylazy i S-lipazy są często początkowo prawidłowe, a następnie ulegają podwyższeniu.
- Drobne urazy można leczyć za pomocą oczyszczenia rany i drenażu, podczas gdy uszkodzenia obejmujące przewód trzustkowy wymagają poważnej operacji, między innymi w celu zatrzymania krwawienia, usunięcia martwej tkanki i przywrócenia czynności układu fagocytarnego7.
Urazy żołądka
- Urazy żołądka występują w 10‒15% urazów penetrujących i 1‒2% urazów tępych.
- Wyniki badania przedmiotowego obejmują ból w jamie brzusznej (palący ból nadbrzusza), zapalenie otrzewnej i krwawe wymioty.
- Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej może uwidocznić się powietrze podprzeponowe. Ew. można wykonać TK jamy brzusznej.
- Leczenie jest zwykle chirurgiczne w skojarzeniu z antybiotykami.
- Rokowanie jest ogólnie korzystne — w zależności od rozmiaru urazu i ew. uszkodzeń towarzyszących.
Urazy dwunastnicy
- Występują stosunkowo rzadko, głównie w przypadku ran postrzałowych lub poważnych zmiażdżeń.
- W 98% przypadków dochodzi również do innych urazów, głównie wątroby, trzustki, jelita cienkiego, okrężnicy, żyły głównej dolnej, żyły wrotnej i aorty.
- Pacjenci często odczuwają ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej i mają objawy zapalenia otrzewnej.
- Ogólne przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej mogą wykryć powietrze zaotrzewnowe. W TK mogą być widoczne krwotoki okołodwunastnicze. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej nie jest odpowiednie do diagnostyki.
- Rozpoznanie często pozostaje niezauważone i ustalane jest dopiero podczas operacji.
- U dzieci często występują śródścienne krwiaki dwunastnicy, które można leczyć bez operacji za pomocą zgłębnika nosowo-żołądkowego i żywienia dożylnego w oczekiwaniu na samoistne wyleczenie.
- Perforacja dwunastnicy występuje częściej u dorosłych i leczy się ją chirurgicznie.
- W przypadku wczesnego rozpoznania rokowanie jest dość dobre, ale ustalenie go po ponad 24 godzinach zwiększa śmiertelność do ok. 40%.
Urazy jelita cienkiego
- Jelito cienkie jest najczęściej uszkadzanym narządem przy urazach penetrujących. Zdarza się to rzadziej w przypadku tępych urazów.
- Urazy wahają się od drobnych perforacji do poważnych krwotoków i rozdarć.
- Wczesne rozpoznanie może być trudne i często uraz pozostaje niezauważony.
- Często nie występują objawy zapalenia otrzewnej (jelito cienkie ma neutralne pH i stosunkowo niewiele bakterii).
- Uraz można wykryć za pomocą TK, ale zdarza się również wiele wyników fałszywie ujemnych. Ew. przydatne może być diagnostyczne płukanie otrzewnej.
- U stabilnych pacjentów laparoskopia jest odpowiednią metodą wykrywania urazów jelita cienkiego przy tępych urazach8.
- Leczenie jest zwykle chirurgiczne w skojarzeniu z antybiotykami; a jeśli uraz zostanie wcześnie rozpoznany, rokowanie jest dobre.
Urazy okrężnicy i odbytnicy
- Urazy okrężnicy występują w 25% przypadków ran postrzałowych, 5% przypadków ran ciętych i 2‒5% przypadków tępych urazów.
- Objawy to ból w jamie brzusznej i krwotoki z odbytnicy.
- Wynikiem uraz okrężnicy jest zapalenie otrzewnej i wolne powietrze w jamie brzusznej.
- Kolonoskopia lub sigmoidoskopia wykrywają większość urazów.
- Leczenie jest z reguły chirurgiczne.
- Wskaźnik powikłań, zwłaszcza w kontekście zakażeń, wzrasta wraz z ciężkością urazu i niestabilnością hemodynamiczną pacjenta9.
Urazy wątroby
- W przypadku urazów brzucha wątroba jest narządem, który najczęściej ulega uszkodzeniu.
- Rozpoznanie kliniczne jest trudne.
- TK ma wysoką czułość i swoistość w przypadku urazów wątroby i jest badaniem pierwszego wyboru u pacjentów ze stabilnym krążeniem.
- Urazy wątroby można zwykle leczyć zachowawczo u pacjentów ze stabilnym krążeniem i bez objawów zapalenia otrzewnej.
- Laparotomia jest wymagana w przypadku niestabilnych pacjentów lub jeśli występują oznaki powikłań.
- Ogólny wskaźnik śmiertelności dla wszystkich urazów wątroby wynosi około 10% i jest znacznie wyższy w przypadku ciężkich urazów.
Urazy śledziony
- Urazy śledziony występują zwykle w przypadku poważnego tępego urazu w okolicy śledziony.
- Pacjenci często zgłaszają się z bólem w lewym górnym kwadrancie jamy brzusznej, ew. z promieniującym bólem do lewego ramienia (objaw Kehra).
- Wyniki odpowiadają zapaleniu otrzewnej i hipowolemii.
- Pacjenci niestabilni są poddawani badaniu USG jamy brzusznej (w celu wykrycia krwiaka otrzewnej).
- TK jest najlepszym badaniem u stabilnych pacjentów.
- potencjalnie angiografia z embolizacją terapeutyczną
- U większości dzieci10 i u około 65% dorosłych leczenie chirurgiczne nie jest konieczne, ale wymagane jest intensywne monitorowanie.
- W przypadku niestabilnych pacjentów i pacjentów z poważnymi urazami śledziony wymagana jest laparotomia.
- Ze względu na wysokie ryzyko posocznicy po splenektomii w przypadku urazu, celem jest zachowanie śledziony.
- Rokowanie u pacjentów leczonych zachowawczo jest stosunkowo dobre.
Urazy nerek
- Zwykle spowodowane są tępym urazem, ale uraz penetrujący może mieć poważniejsze konsekwencje.
- Krwiomocz po urazie brzucha/pleców powinien wzbudzić podejrzenie urazów nerek.
- Najlepszym sposobem oceny uszkodzenia nerek jest TK.
- Badanie ultrasonograficzne może być zasadne jako badanie dodatkowe.
- Stabilnych hemodynamicznie pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym uszkodzeniem nerek zwykle leczy się zachowawczo.
- Pacjenci niestabilni i pacjenci z poważnymi urazami nerek muszą być leczeni chirurgicznie.
Pęknięcie pęcherza moczowego
- Zwykle spowodowane tępym urazem i często spotykane w złamaniach miednicy i urazach wywołanych przez pasy bezpieczeństwa.
- Jeśli po urazie miednicy występuje krwiomocz, podejrzewa się uszkodzenie pęcherza moczowego.
- Najlepiej jest to sprawdzić za pomocą cystografii.
- W przypadku urazu penetrującego zwykle zaleca się wykonanie pielografii lub TK przed cystografią w celu wykluczenia dystalnego uszkodzenia moczowodu.
- Ważne jest rozróżnienie między pęknięciem pozaotrzewnowym (zwykle spowodowanym złamaniem miednicy) a pęknięciem wewnątrzotrzewnowym (zwykle spowodowanym przez pasy bezpieczeństwa).
- Pęknięcia pozaotrzewnowe można często leczyć za pomocą cewników przezcewkowych lub nadłonowych.
- W przypadku pęknięć wewnątrzotrzewnowych należy przeprowadzić operację zwiadowczą.
Wywiad lekarski
Ocena stopnia ciężkości urazu
- Mechanizm uszkodzenia: upadek, uderzenie, cięcie, postrzał itd.
- Zakres urazu, duża czy mała energia uderzenia?
- Czy inne części ciała są ranne?
- Czas urazu?
- Możliwe ciężkie zatrucie lub odurzenie wywołane przez samego pacjenta, które utrudnia rozpoznanie i leczenie?
- Możliwe ostre choroby/urazy, które doprowadziły do wypadku?
W odniesieniu do pacjenta
- Rozwój objawów po urazie? Czy stan się zmienił?
- Czy pacjent jest przytomny?
- Czy pacjent odczuwa silny ból? Gdzie?
- Widoczne rany lub krwotoki?
- Czy u pacjenta występuje jakaś inna choroba w wywiadzie?
- Spożywanie alkoholu/przyjmowanie leków?
Opieka przedkliniczna
informacje ogólne
- Bardzo ważne jest dokładne badanie. W przypadku tępego urazu połowa wewnętrznych urazów brzucha pozostaje niezauważona podczas wstępnego badania.
- Czy zwrócono uwagę na poważne urazy innych narządów; klatki piersiowej, OUN, miednicy, kończyn?
- Poważne urazy klatki piersiowej zawsze mają priorytet!
Ocena ABCDE
- stan świadomości pacjenta
- Czy pacjent reaguje na ból lub polecenia słowne?
- drogi oddechowe
- Czy drogi oddechowe są zablokowane z powodu wymiotów, zapadania się języka lub ciał obcych?
- Oddychanie: monitorowanie i wspieranie w razie potrzeby
- Sprawdzić, poczuć i posłuchać, czy pacjent oddycha.
- duszność, stridor, chrypka
- E — exposure — ekspozycja pacjenta
- Sprawdzić tętno i ciśnienie tętnicze (w obu kończynach górnych).
- Sinica
- Należy pamiętać, że młodzi, zdrowi ludzie mają silne mechanizmy kompensacyjne, mogą tolerować znaczną utratę krwi i mogą przez długi czas sprawiać ważenie, że nie mają objawów niedociśnienia lub zmienionego stanu psychicznego3.
Badania dodatkowe
- Zbadać brzuch: czy występują jakieś nacięcia lub obecne są penetrujące ciała obce?
- Objawy zapalenia otrzewnej?
- zapalenie otrzewnej uniemożliwiające oddychanie torem brzusznym
- Pacjent leży nieruchomo i nie jest w stanie oddychać torem brzusznym. Pacjent odczuwa ból przy uciskaniu i zwalnianiu, a szmery jelitowe nie są obecne.
- Należy poszukać mas w jamie brzusznej, pulsacji itp.
- Krwotok z odbytnicy? Należy rozważyć uraz okrężnicy.
- Badanie może być niewiarygodne z powodu uszkodzeń neurologicznych, ew. innych bolesnych urazów11-12
Działanie
- Resuscytacja krążeniowo-oddechowa, jeśli jest konieczna.
- Wentylacja
- podawanie tlenu przez maskę ze zbiornikiem tlenu
- Pacjenci, którzy nie oddychają samodzielnie lub których oddech jest bardzo ciężki, mogą ew. wymagać wentylacji mechanicznej.
- E — exposure — ekspozycja pacjenta
- Należy podać płyny dożylnie.
- Jeśli niedociśnienie utrzymuje się pomimo płynoterapii, należy poszukać utrzymującego się krwawienia.
- Jeśli istnieje podejrzenie wystąpienia wstrząsu, w razie potrzeby ułożyć pacjenta na płasko.
- W razie podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego: nie należy przenosić pacjenta, chyba że jest to absolutnie konieczne.
- Nie należy podawać pacjentowi nic do jedzenia ani picia.
- Należy zakryć zewnętrzne uszkodzenia jamy brzusznej sterylnym materiałem.
- leczenie bólu
- Należy monitorować ciśnienie tętnicze i wysycenie tlenem.
- Szybki transport do szpitala w przypadku podejrzenia poważnych urazów
W szpitalu
diagnostyka
W przypadku podejrzenia urazu jamy brzusznej
- Należy zbadać, czy inne narządy, klatka piersiowa, OUN, miednica lub kończyny są poważnie uszkodzone?
- Powtórzyć podstawowe badanie oddechu i krążenia.
- Sprawdzić tętno i ciśnienie tętnicze, krążenie obwodowe, skórę i zaburzenia świadomości.
- Jeśli występują oznaki wstrząsu lub niedociśnienia, których nie można skorygować, należy zwrócić uwagę na utrzymujący krwotok.
- Oznaki podrażnienia otrzewnej lub wzdęcia?
- Badania krwi
- Hb, leukocyty, CRP, hematokryt, amylaza, lipaza, Na, K, Ca, Cl, kreatynina, parametry wątrobowe (AST, ALT, gamma-GT, ALP, bilirubina), posiewy krwi
- ponadto u osób poważnie rannych: wczesny i powtarzany pomiar gazometrii, wskaźnika Quicka (czasu protrombinowego), aPTT, fibrynogenu i liczby płytek krwi, a także określenie grupy krwi
- W ostrej fazie wszystkie próbki mogą być prawidłowe pomimo poważnego krwotoku i uszkodzenia narządów.
- Analiza moczu: krwiomocz?
W przypadku tępego urazu
- Zarówno przy stabilnym, jak i niestabilnym krążeniu, należy natychmiast wykonać badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej; przy niestabilności hemodynamicznej należy natychmiast wykonać laparoskopię; diagnostyczne płukanie otrzewnej stosuje się tylko w wyjątkowych przypadkach.
- Jeśli krążenie jest niestabilne i jednocześnie występuje wzdęcie brzucha, bezpośrednio bez dalszych badań wykonuje się laparotomię.
- U stabilnych pacjentów z tępymi urazami jamy brzusznej pierwszym wyborem jest TK jamy brzusznej i miednicy.
- TK może wykryć urazy narządów, obecność płynu wewnątrzbrzusznego, krwi i powietrza w jamie brzusznej oraz urazów zaotrzewnowych.
- Laparoskopia diagnostyczna jest coraz częściej wykorzystywana do oceny, czy konieczna jest laparotomia13.
- Ultrasonografia jamy brzusznej jest wykonywana początkowo w formie FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma); jeśli TK nie jest dostępna lub nie może być wykonana szybko, a pacjent ma stabilne krążenie, należy wykonać powtórne badania USG i przeprowadzić ukierunkowane poszukiwanie urazów miąższu.
- Ew. można wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej/serię zdjęć urazów jamy brzusznej.
- Jeśli podejrzewa się uraz nerek lub pęcherza moczowego, wykonuje się TK, ew. cystografię lub pielografię.
W przypadku urazu penetrującego
- Niestabilni pacjenci z ranami postrzałowymi zwykle wymagają jak najszybszej laparotomii.
- Liczy się i analizuję liczbę ran wejściowych i wyjściowych: czy w ciele zostały jakieś pociski?
- Badanie rentgenowskie klatki piersiowej może wykryć pozostałości ciał obcych, gaz w jamie otrzewnej, złamania kręgosłupa i odmę opłucnową/krwiaka opłucnej.
- Badanie stabilnych pacjentów z urazem penetrującym wykonuje się za pomocą badania ultrasonograficznego, TK jamy brzusznej i ew. prześwietlenie rentgenowskie.
- Jeśli nadal nie ma pewności, pozostaje jeszcze laparoskopia jako narzędzie diagnostyczne.
- Laparotomia rzadko jest konieczna w przypadku ran kłutych.
- Często u stabilnych pacjentów wystarcza badanie przedmiotowe.
- potencjalnie badanie ran
- możliwe przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej/seria zdjęć urazów jamy brzusznej
- TK i badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej mają często ograniczone zastosowanie.
- Krwiaki zaotrzewnowe spowodowane urazem penetrującym zawsze wymagają badania.
Leczenia
- Leczenie zależy od jednostki chorobowej (zobacz sekcja Diagnostyka różnicowa).
- Sprawdzenie zapotrzebowania na wsparcie oddechowe, ew. intubację
- Płyny dożylnie w przypadku hipowolemii/wstrząsu, w razie potrzeby transfuzja
- Często konieczna jest laparotomia.
- Zwykle wskazane są antybiotyki14.
- W razie możliwości profilaktyka przeciwtężcowa
- Środki zapobiegania wypadkom
- kampanie przeciwko prowadzeniu pojazdów pod wpływem alkoholu
- korzystanie z pasów bezpieczeństwa
- zmniejszenie częstości występowania tępych urazów brzucha15
Odpowiedź na dożylną płynoterapię przy wstrząsie krwotocznym3
- Funkcje życiowe normalizują się.
- U większości z tych pacjentów występuje krwotok, który udało się zatrzymać dzięki skutecznej koagulacji lub tamponadzie.
- Funkcje życiowe poprawiają się na krótki czas.
- U tych pacjentów może występować utrzymujący się krwotok śródbrzuszny i mogą oni wymagać operacji w celu opanowania krwawienia.
- Funkcje życiowe nie ulegają poprawie.
- Stan kliniczny tych pacjentów pogarsza się pomimo kontynuowania intensywnej resuscytacji.
- Pacjenci ci najprawdopodobniej doznali poważnego urazu tętnic wewnątrzbrzusznych lub poważnego urazu narządu litego.
- Konieczna jest operacja w trybie pilnym w celu opanowania krwotoku i zapobieżenia zgonowi.
Ilustracje
Przegląd narządów jamy brzusznej
Jama brzuszna — część górna
Jama brzuszna — bez żołądka i jelita cienkiego
Quellen
Literatur
- Offner P. Penetrating abdominal trauma. Medscape, last updated Apr 27, 2014. emedicine.medscape.com
- Legome EL. Blunt abdominal trauma. Medscape, last updated Jun 25, 2015. emedicine.medscape.com
- Nishijima D. Assessment of abdominal trauma. BestPractice, last updated Jan 13, 2014.
- Nicholas JM, Rix EP, Easley KA, et al. Changing patterns in the management of penetrating abdominal trauma: the more things change, the more they stay the same. J Trauma 2003;55:1095-1108. PubMed
- Adegboye VO, Ladipo JK, Adebo OA, Brimmo AI. Diaphragmatic injuries. Afr J Med Med Sci 2002; 31: 149-53. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Chrysos E, Athanasakis E, Xynos E. Pancreatic trauma in the adult: current knowledge in diagnosis and management. Pancreatology 2002; 2: 365-78. PubMed
- Mayer JM, Tomczak R, Rau B, Gebhard F, Beger HG. Pancreatic injury in severe trauma: early diagnosis and therapy improve the outcome. Dig Surg 2002; 19: 297-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Mathonnet M, Peyrou P, Gainant A, Bouvier S, Cubertafond P. Role of laparoscopy in blunt perforations of the small bowel. Surg Endosc 2003, Jan 28. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Bulger EM, McMahon K, Jurkovich GJ. The morbidity of penetrating colon injury. Injury 2003; 34: 41-46. PubMed
- Zabolotny B, Hancock BJ, Postuma R, Wiseman N. Blunt splenic injuries in a Canadian pediatric population: the need for a management guideline. Can J Surg 2002; 45: 358-62. PubMed
- Soyuncu S, Cete Y, Bozan H, et al. Accuracy of physical and ultrasonographic examinations by emergency physicians for the early diagnosis of intraabdominal hemorrhage in blunt abdominal trauma. Injury 2007;38:564-569. PubMed
- Deunk J, Brink M, Dekker HM, et al. Routine versus selective computed tomography of the abdomen, pelvis, and lumbar spine in blunt trauma: a prospective evaluation. J Trauma 2009;66:1108-1117. PubMed
- Riemann JF. Diagnostic laparoscopy. Endoscopy 2003; 35: 43-47. PubMed
- Fabian TC. Infection in penetrating abdominal trauma: risk factors and preventive antibiotics. Am Surg 2002; 68: 29-35. PubMed
- American College of Emergency Physicians. Motor vehicle safety. Ann Emerg Med 2009;53:698. PubMed
Autoren
- Johannes Kühn, Arzt, Doktorand in der Inneren Medizin, Freiburg