Definicja: Uszkodzenie nerwu piszczelowego może wystąpić jatrogennie, w wyniku różnych urazów lub ucisków w okolicy uda lub podudzia, w stawie kolanowym i w stopie.
Częstość występowania: Stosunkowo rzadko, częściej ucisk w kanale stępu.
Objawy: Objawy zależą od umiejscowienia i nasilenia zmiany i są bardzo zróżnicowane, może wystąpić niedowład zginaczy stawu kolanowego i/lub stopy, a także zaburzenia czucia podeszwy, pięty i ewentualnie przyśrodkowej strony stopy.
Wyniki: Wyniki kliniczne zależą od umiejscowienia i nasilenia zmiany. W przypadku uszkodzenia proksymalnego nie jest możliwe chodzenie na palcach. Dystalna zmiana charakteryzuje się stopą szponiastą, pacjent nie może rozłożyć palców u stóp. Ponadto zauważalna jest hipestezja podeszwy stopy oraz zanik małych mięśni stopy i potencjalna anhydroza lub hipohydroza.
Diagnostyka:W razie potrzeby badanie przedmiotowe elektrofizjologia, rentgen i/lub RM.
Leczenie: W zależności od nasilenia i przyczyny zmiany. Zwykle leczenie zachowawcze, ew. chirurgiczne. Zasadna może być fizjoterapia i ergoterapia.
informacje ogólne
Definicja
Uszkodzenie nerwu piszczelowego wzdłuż przebiegu nerwu
Uszkodzenia spowodowane urazami, takimi jak postrzał, rany kłute lub rozciąganie, złamania, zwichnięcia, skręcenia, urazy jatrogenne lub trwały ucisk.
Obraz kliniczny jest bardzo zmienny, w zależności od ciężkości i umiejscowienia uszkodzenia; może wystąpić niedowład, zaburzenia czucia i atrofia mięśni.
Nervus tibialis odchodzi z segmentów rdzenia kręgowego od L4 do S3 i jest jedną z dwóch głównych gałęzi Nervus ischiadicus.
Odejście kilku gałęzi ruchowych od części piszczelowej N. ischiadicus
zaopatrywanie proksymalnej i dystalnej części M. semitendinosus, Caput longum M. bicipitis, M. semimembranosus i przyśrodkowej części M. adductor magnus
W tylnej części kolana odchodzą następujące gałęzie:
krótkie gałęzie stawu kolanowego (Rr. articulares genu) do stawu kolanowego
N. cutaneus surae medialis łączący się z gałęzią łączącą strzałkową, tworząc N. suralis
N. suralis biegnie bocznie od ścięgna Achillesa za kostką boczną do bocznej krawędzi stopy.
N. suralis unerwia czuciowo boczną powierzchnię pięty, boczną krawędź stopy i zewnętrzną powierzchnię małych palców.
krótkie gałęzie mięśniowe (Rr. musculares): zaopatrywanie powierzchownych zginaczy M. soleus, M. plantares, M. popliteus oraz przyśrodkowej i bocznej głowy M. gastrocnemius
Nervus tibialis biegnie pod M. soleus i oddaje tutaj krótkie gałęzie mięśniowe do głębokich zginaczy M. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus, M. flexor hallucis longus i M. soleus.
Następnie biegnie dalej między M. flexor hallucis longus a M. flexor digitorum longus aż do tylnej części kostki przyśrodkowej.
Tutaj gałęzie piętowe przyśrodkowe (Rr. calcanei) odchodzą do skóry przyśrodkowej części pięty.
Po wewnętrznej stronie stawu skokowego Nervus tibialis przechodzi przez kanał stępu wraz z tętnicą i żyłą piszczelową tylną.
W cieśni stępu dzieli się na boczny i przyśrodkowy Nervus plantaris, które biegną do podeszwy stopy.
Od Nervus plantaris medialis odchodzą następujące gałęzie:
gałąź przyśrodkowa biegnąca do przyśrodkowej strony palucha
gałęzie mięśniowe unerwiające M. abductor hallucis, głowę przyśrodkową M. flexor hallucis brevis i M. flexor digitorum brevis
gałąź boczna rozgałęziająca się na poziomie podstaw śródstopia na 3 nerwy podeszwowe wspólne palców unerwiające mięśnie glistowate I i II
dalszy podział na nerwy właściwe palców unerwiające boczną stronę palucha do przyśrodkowej strony IV palca stopy, w tym łożysko paznokcia
gałęzie stawowe unerwiające stawy stępu i śródstopia
Od Nervus plantaris lateralis odchodzą następujące gałęzie:
gałęzie mięśniowe unerwiające M. quadratus plantae, M. abductor digiti minimi
gałąź powierzchowna unerwiająca czuciowo mały palec i boczny obszar IV. palca, motorycznie mięsień zginacz krótki palca małego i mięsień przeciwstawiacz palca małego, oba mięśnie międzykostne 4. przestrzeni międzyśródstopnej
gałęź głęboka unerwiająca pozostałe mięśnie międzykostne, M. adductor hallucis oraz mięśnie glistowate II, III i IV
Funkcja motoryczna
unerwienie wszystkich zginaczy stopy i palców na podudziu oraz wszystkich mięśni stopy z wyjątkiem prostowników palców stopy (mięśni prostowników krótkich) na grzbiecie stopy unerwianych przez N. peroneus
zginanie górnego i dolnego stawu skokowego, supinacja i przywodzenie
zginanie, rozsuwanie i przywodzenie palców stóp
Funkcja czucia
grzbietowa powierzchnia podudzia, pięta, podeszwa stopy, boczna krawędź grzbietu stopy i część prostowników małych palców
Etiologia i patogeneza
Główną przyczyną mononeuropatii są:
urazy, takie jak rany postrzałowe, rany kłute, urazy trakcyjne i złamania
ciągły ucisk z zewnątrz lub w anatomicznych wąskich gardłach, np. wskutek guzów i/lub krwiaków
czynniki jatrogenne
Etiologia uszkodzenia kości piszczelowej różni się w zależności od umiejscowienia zmiany.
w przypadku osteosyntetycznego leczenia około- i nadkłykciowych złamań kości udowej i piszczelowej
w przypadku zabiegów chirurgicznych na stawie kolanowym i wymiany stawu kolanowego
zmiany niedokrwienne spowodowane bypassem aortalno-udowym
osteosynteza kości piszczelowej dalszej i kostki przyśrodkowej (Malleolus mediales)
w przypadku redukcji złamań kości skokowej z przemieszczeniem
w przypadku artroskopii stawu skokowego
wskutek artrodezy w stawie skokowym górnym
w przypadku operacji na podeszwie stopy
ICD-10
G57 Mononeuropatie kończyny dolnej
G57.4 Uszkodzenie nerwu piszczelowego
S84 Uraz nerwów na poziomie podudzia
S84.0 Uraz nerwu piszczelowego na poziomie podudzia
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Uszkodzenie rozpoznaje się na podstawie szczegółowego wywiadu lekarskiego i dokładnego badania przedmiotowego.
Ponadto, w celu wykrycia lub wykluczenia złamań, skręceń, zwichnięć lub guzów konieczne może być wykonanie badań obrazowych, takich jak prześwietlenie rentgenowskie lub RM.
Aby rozpoznać łagodne uszkodzenie nerwów, przydatny może być pomiar przewodnictwa nerwów ruchowych i czuciowych (NLG).
W celu określenia stopnia uszkodzenia należy przeprowadzić dalsze badania elektrofizjologiczne.
wskazane w przypadku nerwiaków przewodnictwa ciągłego
mapowanie nerwów
w ostrej fazie przecięcia nerwu w celu rozróżnienia między włóknami ruchowymi i czuciowymi
Przedoperacyjna i śródoperacyjna neurosonografia,
w razie podejrzenia guzów
rozróżnienie między urazowym uszkodzeniem nerwu a tkanką okołonerwową
RM lub neurografia metodą rezonansu magnetycznego
umiejscowienie i określenie przyczyny uszkodzenia
prześwietlenie rentgenowskie
wykrywanie zmian kostnych i/lub złamań
Test ninhydrynowy do wykrywania braku lub zmniejszonego wydzielania potu2
W przypadku podejrzenia bliznowacenia okołonerwowego lub gdy przyczyna jest niejasna, uzasadniona jest operacja zwiadowcza.
Wskazania dla skierowania do specjalisty
W przypadku niejasnego obrazu klinicznego i/lub niejasnej etiologii zaleca się skierowanie do oddziału neurologii w celu dalszej diagnostyki.
Jeśli środki zachowawcze nie są wystarczająco skuteczne i/lub wskazana jest natychmiastowa operacja, pacjent powinien zostać skierowany na operację neurochirurgiczną.
Leczenia
Ogólne informacje o terpii
Leczenie uzależnione jest od umiejscowienia i nasilenia zmiany.
Decyzje terapeutyczne często mają sens dopiero po monitorowaniu przebiegu choroby.
Rozróżnia się różne stopnie nasilenia:
Neurapraksja
dysfunkcja bez przerwania ciągłości nerwów
na przykład np. w przypadku ucisku
odwracalna bez leczenia
aksonotmeza
przerwanie aksonów, nienaruszone zewnętrzne struktury nerwowe (struktury osłonowe)
w dobrych warunkach całkowite wyleczenie bez trwałego uszkodzenia
neurotmeza
uszkodzenie aksonów i struktur osłonowych
całkowite przerwanie ciągłości nerwu
wskazany zabieg chirurgiczny
W przypadku przerwania nerwu konieczna jest natychmiastowa operacja.
W przypadku braku regeneracji i/lub poprawy wyników badań elektrofizjologicznych należy ponownie rozważyć wskazania do zabiegu inwazyjnego.
Cele leczenia
Nacisk kładziony jest na leczenie przyczyny zmiany.
Jeśli to możliwe, zawsze należy najpierw podjąć leczenie zachowawcze.
Celem leczenia jest całkowita regeneracja nerwu bez trwałych zaburzeń czuciowych i/lub funkcjonalnych.
Procedury zachowawcze
Uzależnione od umiejscowienia i etiologii uszkodzenia
W przypadku zamkniętego/tępego urazu rozciągającego dokładna dokumentacja wyników neurologicznych i eksploracja nerwów, w razie potrzeby jako procedura wtórna w zależności od elektrofizjologii, wyników klinicznych i obrazowania
Unieruchomienie kończyny
Nasączanie iniekcyjne glikokortykosteroidów i środków znieczulenia miejscowego
szerokie obuwie, wkładki z podparciem tylnej części stopy
W celu sprawdzenia procedur zachowawczych przebieg powinien być monitorowany klinicznie i ew. elektrofizjologicznie w ciągu pierwszych sześciu miesięcy.
Postępowanie chirurgiczne
Wskazanie do zabiegu chirurgicznego
rana w obszarze przebiegu nerwu i poważne zaburzenie funkcji nerwu, prawdopodobna utrata ciągłości
Eksploracja rany powinna być przeprowadzana w stanie bezkrwawym.
w przypadku przecięcia nerwu: pierwotne zszycie nerwu, najlepiej w dniu wypadku lub w ciągu 8–24 godzin po wypadku
W ramach neuropatii uciskowej zasadna może być dekompresja chirurgiczna (neuroliza zewnętrzna), np. w przypadku zespołu cieśni stępu.
Procedury chirurgiczne obejmują pierwotne i wtórne szwy nerwowe, w zależności od nasilenia zmiany i odstępu czasu od wystąpienia zmiany.
Jeśli nie jest możliwe wykonanie beznapięciowego zszycia nerwu od końca do końca, należy zastosować przeszczepy autologiczne.
W przypadku częściowego przecięcia nerwu należy wykonać częściową rekonstrukcję nerwu.
Aby sprawdzić powodzenie operacji, szczególnie w przypadku rekonstrukcji nerwów, ważne są badania kontrolne odpowiadające przewidywanemu czasowi regeneracji nerwów z testami funkcjonalnymi i w razie potrzeby badaniami elektrofizjologicznymi.
W przypadku urazów nerwów i/lub rekonstrukcji nerwów środki rehabilitacyjne, takie jak terapia zajęciowa i fizjoterapia, należy rozpocząć jak najszybciej po urazie lub operacji.
Leczenie farmakologiczne
W leczeniu bólów neuropatycznych występujących w przebiegu choroby stosuje się różne grupy substancji podawanych ogólnoustrojowo o różnych mechanizmach działania farmakologicznego, takie jak leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe i opioidy.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Przebieg zależy od etiologii, nasilenia i umiejscowienia zmiany, a także czasu leczenia.
Utrzymujący się niedowład, zaburzenia czuciowe i/lub funkcjonalne
Rokowania
Spontaniczna restytucja jest możliwa, jeśli nerw jest nieznacznie uszkodzony, a bardziej prawdopodobna, jeśli jest zachowane przewodnictwo elektryczne nerwu.
Najważniejszymi czynnikami prognostycznymi są wiek pacjenta, przyczyna, rodzaj i umiejscowienie urazu, a także współistniejące urazy i czas między urazem a leczeniem.
Dzieci mają lepsze rokowania niż osoby starsze.
Rokowanie w przypadku rekonstrukcji N. tibialis jest lepsze niż w przypadku N. peroneus.
Uszkodzenie N. tibialis spowodowane postrzałem wiąże się ze złym rokowaniem w przypadku ubytków większych niż 8 cm, dużej zmiany i rozdarcia, które wystąpiło ponad 8 miesięcy temu.
Jeśli interwencja chirurgiczna nie zostanie przeprowadzona, rokowanie można poprawić za pomocą ukierunkowanych środków terapii fizycznej i fizjoterapeutycznej.
Quellen
Literatur
Autor*innen
Katja Luther, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Berlin
G57; G574; S84; S840
Nervus tibialis Zespół cieśni stępu Uszkodzenie nerwu piszczelowego Urazy stawu kolanowego Złamania kości piszczelowej Uczucie drętwienia podeszwy stopy Uczucie pieczenia podeszwy stopy Ból udarowy Parestezja udarowa Objaw Tinela Metatarsalgia Mortona Drętwienie Pięta Chód na palcach Stopa szponiasta
Definicja: Uszkodzenie nerwu piszczelowego może wystąpić jatrogennie, w wyniku różnych urazów lub ucisków w okolicy uda lub podudzia, w stawie kolanowym i w stopie.
Neurologia
Uszkodzenie nerw piszczelowego
/link/3000f6f819d94919829a18c2d9e934e0.aspx
/link/3000f6f819d94919829a18c2d9e934e0.aspx
uszkodzenie-nerw-piszczelowego
SiteDisease
Uszkodzenie nerw piszczelowego
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no