Definicja
Nie ma jednolitej definicji pojęć dotyczących niespełnionego pragnienia posiadania dzieci. Bezpłodność i niepłodność są często używane jako synonimy. W obecnym systemie klasyfikacji termin bezpłodność ogranicza się do niemożności zajścia w ciążę, natomiast niepłodność kobiety odnosi się do jej skłonności do powtarzających się poronień. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje niepłodność jako niemożność zajścia w ciążę po co najmniej 12 miesiącach regularnego współżycia seksualnego bez zabezpieczenia.
Bezpłodność pierwotna oznacza, że kobieta nigdy nie zaszła w ciążę. Bezpłodność wtórna oznacza, że kobieta już raz była w ciąży. Obniżona płodność (ang. subfertility) oznacza ograniczoną zdolność kobiety do poczęcia lub ograniczoną zdolność mężczyzny do prokreacji.
Częstość występowania
Około 10% populacji cierpi na niepłodność, okresowo lub permanentnie. Przyczyna takiego stanu rzeczy leży w ok. 30% u kobiet, w ok. 30% u mężczyzn, w ok. 30% u obu płci, a w ok. 10% przypadków przyczyny są nieznane. Odsetek osób, które pozostają mimowolnie bezdzietne, wynosi około 5%.
Skumulowane prawdopodobieństwo zajścia w ciążę przy regularnych stosunkach bez zabezpieczenia w płodnej fazie cyklu wynosi 80% w okresie 6 miesięcy. W niemieckim badaniu z udziałem 346 kobiet, uczestniczki odbywały seks bez zabezpieczenia w zidentyfikowanych przez siebie dniach wysokiej płodności. 42% kobiet zaszło w ciążę w ciągu pierwszego cyklu, 75% kobiet w ciągu 3 cykli i 98% w ciągu 1 roku.
Przyczyny
Najczęstsze przyczyny bezdzietności u kobiet to:
- Zaburzenia owulacji (27%)
- Uszkodzenie jajowodów (14%), np. z powodu infekcji przenoszonych drogą płciową (najczęściej zakażenie rządów płciowych wywołane przez chlamydie)
- Endometrioza (5%): Stan, w którym gruczoły błony śluzowej macicy znajdują się poza obrębem tego narządu.
- Choroby i zaburzenia czynnościowe szyjki macicy
- Mięśniaki macicy (guzy mięśniowe macicy)
- Dysfunkcje seksualne u kobiet lub zaburzenia zachowań seksualnych
- Przyczyny genetyczne
Inną możliwą przyczyną niepłodności u kobiet jest brak owulacji (anowulacja). Stan ten może być spowodowany przez czynniki hormonalne (np. niedożywienie, zbyt intensywne uprawianie sportu, stres, choroby przysadki mózgowej, niedoczynność tarczycy, urazowe uszkodzenie mózgu) lub choroby jajników, takie jak zespół policystycznych jajników (PCOS).
Płodność kobiety znacznie spada z wiekiem, prawdopodobnie już od 25. roku życia, a najpóźniej po osiągnięciu 35. roku życia. Liczba powtarzających się poronień wzrasta z wiekiem. Płodność jest niska w połowie czwartej dekady życia.
Najczęstsze przyczyny niepłodności u mężczyzn to:
- Słaba jakość nasienia lub zbyt małe stężenie plemników (19%)
- Zaburzenia wytrysku
- Dysfunkcje seksualne, takie jak zaburzenia erekcji (zaburzenia potencji), zaburzenia zachowań seksualnych
- Przyczyny genetyczne
- Wcześniejsza sterylizacja
Czynnikami sprzyjającymi bezdzietności u obu płci są przewlekłe choroby zapalne, wady rozwojowe narządów płciowych, czynniki psychologiczne, nadwaga lub niedowaga, palenie, leki (przeciwpsychotyczne, cytostatyki i inne) oraz ciężkie choroby fizyczne i ich leczenie (np. operacje, chemioterapia, radioterapia).
U około 10–15% wszystkich par z niespełnionym pragnieniem posiadania dzieci nie można znaleźć przyczyny. Nazywa się to idiopatycznym zaburzeniem płodności.
Diagnostyka
Podczas zbierania wywiadu personel medyczny zada Ci pytania dotyczące wcześniej przebytych chorób, przyjmowanych leków, regularnych stosunków seksualnych oraz ewentualnego posiadania dotychczas dzieci. W przypadku kobiet szczególnie istotne są również pytania dotyczące menstruacji.
Badanie przedmiotowe obejmuje m.in. pomiar wskaźnika BMI, ciśnienia tętniczego i tętna. Ponadto zwraca się uwagę na oznaki zaburzeń hormonalnych (np. męskie owłosienie u kobiet, powiększenie piersi u mężczyzn, powiększenie tarczycy, nadmierną potliwość). Badany jest również brzuch oraz ewentualnie odbyt i odbytnica. W przypadkach dysfunkcji seksualnych może być wskazane badanie neurologiczne.
Przed rozważeniem leczenia niepłodności konieczne są specjalne badania narządów rozrodczych i ich funkcji u kobiet i mężczyzn przeprowadzone przez specjalistę (np. jakość nasienia, owulacja i warunki anatomiczne).
Specjaliści oznaczają m.in. stężenie hormonów płciowych, mierzą temperaturę ciała u kobiet (w celu wykrycia owulacji) lub, w razie potrzeby, przeprowadzają badania w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową. W razie wskazań oferowana jest również kompleksowa diagnostyka laboratoryjna w zakresie zaburzeń hormonalnych.
U mężczyzn plemniki z ejakulatu ocenia się za pomocą spermiogramu. Próbki do tego celu pobiera się po 2–7 dniach abstynencji seksualnej.
U kobiet można również wykonać USG przezpochwowe, aby ocenić macicę, jajowody, jajniki oraz dojrzewające komórki jajowe (pęcherzyki jajnika). Drożność jajowodów można sprawdzić jedynie poprzez zabieg chirurgiczny, tzw. laparoskopię. W przypadku podejrzenia zmian w obrębie macicy wskazana jest histerosalpingografia (zdjęcie rentgenowskie macicy) lub ewentualnie endoskopia macicy (histeroskopia).
Leczenie
Informacje ogólne i edukacja
Ciąża może wystąpić do 6 dni przed owulacją, z największym prawdopodobieństwem 36–48 godzin przed owulacją (optimum poczęcia). Przy stosunkach seksualnych co 2–3 dni nie jest konieczne dalsze określanie czasu. Korzystny jest przede wszystkim zdrowy tryb życia. Wskaźnik BMI powinien wynosić od 18,5 do 25, należy rzucić palenie, a alkohol można spożywać tylko w umiarkowanych ilościach. W przypadku ciąży należy za wszelką cenę unikać spożywania alkoholu.
W pozostałych przypadkach leczenie zależy od przyczyn stojących za niepłodnością.
Korekta warunków anatomicznych
Niektóre przyczyny można skorygować za pomocą większego lub mniejszego zabiegu chirurgicznego, dzięki temu zwiększa się szansa na zapłodnienie. U kobiet można wykonać zabieg usunięcia mięśniaków macicy lub w razie potrzeby przeprowadzić operację w celu skorygowania niedrożności jajowodów. U mężczyzn w razie potrzeby należy usunąć żylaki moszny (żylaki powrózka nasiennego). Jeśli jednak jakość nasienia jest pogorszona, nie poprawia to rokowania.
Stymulacja hormonalna
Jeśli przyczyną bezdzietności są zaburzenia owulacji, pomocne może być leczenie hormonalne antyestrogenami. Zwiększa to szanse na zapłodnienie i ciążę. W przypadku zespołu policystycznych jajników zastosowanie klomifenu prowadzi do owulacji u 80% pacjentek. W tej samej grupie pacjentek zaleca się również stosowanie metforminy, leku na cukrzycę. Po braku odpowiedzi na antyestrogen podanie gonadotropin może być również wskazane w przypadku braku owulacji, zwłaszcza przy braku odpowiedniego rozwoju endometrium pod wpływem klomifenu.
Inseminacja domaciczna (IUI)
W sztucznej inseminacji (transferze nasienia) plemniki są wprowadzane do macicy, aby zwiększyć szansę na zapłodnienie. W tym celu należy wcześniej dokładnie określić czas owulacji. Jednocześnie możliwe jest leczenie hormonalne pacjentki. Z reguły sperma jest pobierana poprzez masturbację, a następnie poddawana obróbce w celu zwiększenia szans na zapłodnienie. Jeśli nie jest to możliwe, plemniki można pobrać również z najądrza lub jądra. Inseminacja może być również wskazana, jeśli para może odbywać jedynie ograniczone stosunki seksualne. W razie potrzeby można również rozważyć dawstwo nasienia (sperma od innego mężczyzny) do inseminacji w pewnych okolicznościach (np. jeśli nie można wyprodukować plemników zdolnych do zapłodnienia). Szanse powodzenia wynoszą 15–20% na cykl, łącznie maksymalnie 35–40% w ciągu 3–4 cykli inseminacyjnych.
Zapłodnienie in vitro (IVF) i docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika (ICSI)
W zapłodnieniu in vitro zapłodnienie komórki jajowej odbywa się poza organizmem kobiety. Zapłodnione jajo jest następnie przenoszone do jamy macicy. Zapłodnienie jaja z plemnikiem odbywa się albo w naczyniu (IVF), albo plemnik jest wstrzykiwany bezpośrednio do komórki jajowej za pomocą mikropipety (docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika, ICSI). Działania przygotowawcze dla kobiety obejmują stymulację hormonalną i pobranie komórek jajowych, które odbywa się przez pochwę pod kontrolą USG (przezpochwowe nakłucie pęcherzyka) i dostarczenie ejakulatu. Zapłodnienie in vitro można zastosować w przypadku uszkodzenia jajowodów, niepowodzenia inseminacji (IUI) oraz w przypadkach, gdy pragnienie posiadania dziecka jest niespełnione od dłuższego czasu (ponad 5 lat). Odsetek powodzeń u kobiet poniżej 35. roku życia wynosi 40–49%. Po 35. roku życia odsetek powodzeń spada o 2-6% rocznie. Około 43. roku życia wynosi on zaledwie 5%. Jednocześnie częstość występowania poronień wzrasta wraz z wiekiem, a około 43. roku życia połowa ciąż IVF kończy się poronieniem.
Ryzyko wystąpienia łożyska przodującego jest zwiększone w ciążach po IVF: 16 na 1000 ciąż w porównaniu do 3 na 1000 przy normalnym zapłodnieniu. Ogólnie rzecz biorąc, wszczepienie więcej niż jednego zarodka zwiększa wskaźnik powodzenia, ale wiąże się również z wyższym ryzykiem wystąpienia ciąży mnogiej. ICSI jest szczególnie wskazane w przypadkach obniżonej jakości nasienia i niepowodzenia zapłodnienia in vitro. U kobiet w grupie wiekowej poniżej 35 lat ciąża występuje w około 1/3 przypadków, a u kobiet powyżej 35 lat w około 1/6. Wskaźnik poronień gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem. Istnieje pewne ryzyko przekazania dziecku chorób genetycznych lub niepłodności genetycznej. Wskaźnik poronień wzrasta 1,3-krotnie po zapłodnieniu in vitro i w podobnym stopniu po ICSI.
Przebieg, rokowanie i powikłania
Dla wielu kobiet niespełnione pragnienie posiadania dzieci jest problemem przejściowym. Połowa pacjentek, które szukają porady lekarskiej w tej sprawie, zachodzi w ciążę w późniejszym czasie, w większości przypadków bez leczenia.
Szanse na zajście w ciążę różnią się w zależności od przyczyny i czasu trwania niepłodności, wieku kobiety, wcześniejszej płodności oraz dostępności różnych metod leczenia.
Możliwymi powikłaniami niepłodności i jej leczenia są zaburzenia seksualności. Wydaje się, że pojawiają się one w kontekście leczenia reprodukcyjnego, zwłaszcza gdy jest ono związane ze współżyciem seksualnym według terminu lub leczeniem metodą IVF. Ponadto niespełnione pragnienie posiadania dzieci może stanowić psychologiczne przeciążenie wynikające z idealizacji rodzicielstwa i wysokich oczekiwań wobec samego siebie. Nie wiadomo, w jakim stopniu metody wspomaganego rozrodu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń psychicznych na tle ciąży. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy (październik 2020 r.), ryzyko depresji poporodowej nie wydaje się być zwiększone po wspomaganym rozrodzie.
Potencjalnie zagrażającym życiu działaniem niepożądanym farmakologicznej stymulacji owulacji jest zespół hiperstymulacji jajników. Charakteryzuje się on znacznym powiększeniem jajników, odwodnieniem, zmniejszonym wydalaniem moczu i wyraźnym gromadzeniem się płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze).
Dodatkowe informacje
- Endometrioza
- Mięśniaki macicy (guzy mięśniowe macicy)
- Palenie szkodzi zdrowiu
- Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
- Zaburzenia erekcji
- Niespełnione pragnienie posiadania dzieci – Informacje dla lekarzy
Autorzy
- Anna Zwierzchowska, lekarz, Kraków (recenzent)
- Hannah Brand, absolwentka studiów medycznych (Cand. med.), Berlin
Lek.Marleen Mayer, lekarz, Mannheim- Julia Trifyllis, dr n. med., specjalista w dziedzinie ginekologii i położnictwa, Münster/W.