Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Ropień skóry

Streszczenie

  • Definicja: Zbiornik w skórze wypełniony treścią ropną, otoczony ziarniną.
  • Epidemiologia: Występuje powszechnie.
  • Objawy: Zmienione chorobowo miejsce jest zaczerwienione, tkliwe i bolesne.
  • Badanie fizykalne: Obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie i bolesność w badaniu przedmiotowym.
  • Diagnostyka: Z reguły nie wymaga wykonywania badań dodatkowych, ale w przypadku podejrzenia patogenów wieloopornych należy rozważyć diagnostykę mikrobiologiczną.
  • Leczenie: Nacięcie i drenaż. Antybiotyki w przypadku występowania czynników ryzyka.

Informacje ogólne

Definicja

  • Ropień skóry to zbiornik wypełniony treścią ropną w skórze właściwej lub tkance podskórnej, otoczony ziarniną.
    • Ściana ropnia jest silnie ukrwiona, natomiast jama ropnia nie posiada unaczynienia.

Epidemiologia

  • Występuje powszechnie.
  • Przypadki w praktyce lekarza rodzinnego:
    • ropnie skóry
    • ropnie piersi
    • zakażone torbiele włosowe odcinka krzyżowego kręgosłupa (torbiel pilonidalna)
    • ropnie okołoodbytnicze.
  • Szczególne znaczenie mają zakażenia patogenami wieloopornymi wynikające z nadużywania antybiotyków.

Etiologia i patogeneza

  • Często występuje po drobnych urazach, penetracji ciała obcego, po iniekcjach lub zabiegach operacyjnych, ale także bez uchwytnej przyczyny.
  • Często po iniekcjach domięśniowych1
    • Należy unikać domięśniowego podawania glikokortykosteroidów w postaci o przedłużonym uwalnianiu.
  • Najczęstszystsze patogenpatogeny: Staphylococcus aureus , Streptococcus spp., beztlenowce2
  • Od kilku lat obniża się odsetek MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus) wśród zakażeń S. aureus.
  • W opiece ambulatoryjnej najczęściej jest to CA–MRSA (Community–Associated MRSA), sytuacja epidemiologiczna w Europie jest lepsza niż w innych regionach (zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych).
  • Bez podjęcia leczenia może dochodzić do perforacji ropnia z tworzeniem jam drenujących.

Czynniki predysponujące

  • Zakażenia.
  • Ciało obce.
  • Niewłaściwa technika iniekcji domięśniowych.
  • Immunosupresja, np. w cukrzycy, HIV.

 Diagnostyka różnicowa

ICD–10

  • K61 Ropień okolicy odbytu i odbytnicy.
    • K61.0 Ropień odbytu.
    • K61.1 Ropień odbytniczy.
    • K61.2 Ropień odbytniczo–odbytowy.
    • K61.3 Ropień kulszowo–odbytniczy.
    • K61.4 Ropień wewnątrzzwieraczowy.
  • L02 Ropień skóry, czyrak, czyrak gromadny.
    • L02.0 Ropień skóry, czyrak i czyrak gromadny twarzy.
    • L02.1 Ropień skóry, czyrak, czyrak gromadny szyi.
    • L02.2 Ropień skóry, czyrak, czyrak gromadny tułowia.
    • L02.3 Ropień skóry, czyrak, czyrak gromadny pośladka.
    • L02.4 Ropień skóry, czyrak, czyrak gromadny kończyny.
    • L02.8 Ropień skóry, czyrak, czyrak gromadny o innej lokalizacji.
    • L02.9 Ropień skóry, czyrak i czyrak gromadny, nieokreślony.
  • L04 Ostre zapalenie węzłów chłonnych.
  • N61 Stany zapalne piersi.
  • N75 Choroby gruczołu Bartholina.
    • N75.1 Ropień gruczołu przedsionkowego większego.
  • T81 Powikłania zabiegów, niesklasyfikowane gdzie indziej.
    • T81.4 Zakażenie po zabiegu, niesklasyfikowane gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Wyniki badania przedmiotowego: zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie, ból, zmienny obrzęk i upośledzenie funkcji.
  • Treść ropna zwykle nie jest widoczna na powierzchni.
  • W przypadku trudności w odróżnieniu od ropowicy, zbiornik ropy można wykryć w badaniu ultrasonograficznym.23

Wywiad lekarski

  • Ból i ograniczenie funkcjonalne.
  • Krótki czas trwania choroby (kilka dni).

Badanie fizykalne

  • Zmienny obrzęk, zaczerwienienie, bolesność, rzadziej gorączka.
  • Ewentualnie powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

  • W celu nacięcia i drenażu: skierowanie do poradni chirurgicznej.
  • Jeśli wymagana jest analgezja lub znieczulenie ogólne: skierowanie do oddziału chirurgicznego:
    • duże ropnie
    • dzieci.
  • Umiejscowienie
    • twarz, bliskie sąsiedztwo ważnych struktur (nerwy, naczynia krwionośne): skierowanie do oddziału chirurgicznego.
  • Ropień sutka: skierowanie do poradni ginekologicznej.
  • Ropnie okołoodbytnicze: skierowanie do poradni chirurgicznej/proktologa.
  • Ropnie spowodowane iniekcjami przy dożylnym przyjmowaniu substancji psychoaktywnych: możliwość przebicia ropnia do żyły – skierowanie do oddziału chirurgicznego.
  • Ropnie mnogie: skierowanie do poradni chirurgicznej lub dermatologicznej, zwłaszcza w trądziku odwróconym.

Leczenie

Cele leczenia

  • Drenaż ropnia.
  • Sanacja zakażenia.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczeniem z wyboru jest nacięcie i drenaż powierzchownego ropnia skóry.
  • Dalsze leczenie polega na przepłukiwaniu rany i zmianie opatrunków.
  • Antybiotykoterapia w wybranych przypadkach.

Zalecenia dla pacjentów

  • Niektórzy pacjenci sami dbają o ranę, przy czym, np. raz w tygodniu, powinno odbywać się badanie lekarskie.

Farmakoterapia

  • Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa zwykle nie jest wskazana, ponieważ jama ropnia nie jest ukrwiona.
  • Antybiotyki należy włączać u pacjentów z grup ryzyka:34
    • pacjenci z obniżoną odpornością (w tym chorujący na cukrzycę)
    • w przypadku gorączki, objawów ogólnoustrojowych (tachypnoe, tachykardia, leukocytoza)
    • rozprzestrzenianie się zakażenia (zapalenie węzłów chłonnych).
  • W metaanalizie z 2019 roku stwierdzono, że stosowanie antybiotyków ogólnoustrojowych po nacięciu lub drenażu poprawiło wyniki kliniczne i ograniczyło liczbę nawrotów.45
    • Jednocześnie korzyść z antybiotykoterapii była niewielka, a ich stosowanie obciążone jest ryzykiem rozwoju bakterii wieloopornych. Dlatego każdorazowo antybiotykoterapia wymaga oceny, czy korzyści z zastosowania przewyższają potencjalne ryzyko.56-78
  • Zalecane antybiotyki to trimetoprim/sulfametoksazol, kloksacylina, doksycyklina lub, jako antybiotyk II rzutu – klindamycyna, przy czym klindamycyna wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia ciężkiej biegunki.56
  • W przypadku nawracających lub uporczywych ropni lub u niektórych pacjentów z grupy ryzyka, np. po dłuższej hospitalizacji, może dojść do zakażenia patogenami alarmowymi, jak np. metycylinooporny gronkowiec złocisty (MRSA) – leczenie powinno być zgodne z antybiogramem.
  • W metaanalizie wykazano, że w leczeniu zakażenia MRSA trimetoprim/sulfametoksazol jest równie skuteczny jak klindamycyna (IA).9-10

Leczenie chirurgiczne

Nacięcie i drenaż, ewentualnie w gabinecie chirurgicznym

  • Podanie środka znieczulającego miejscowo, np. lignokaina 1%, 5–10 ml, odczekać 10 minut na efekt działania
    • Poza tkankę zapalną
      • Analgetyki miejscowe są nieskuteczne w tkankach objętych kwasicą.
      • Należy unikać rozprzestrzeniania się zakażenia.23
  • Otwarcie ropnia
    • Nacięcie skalpelem wzdłuż linii rozwarcia skóry.
    • Upewnienie się, że nacięcie jest wystarczająco długie i obejmuje całą długość ropnia, aby zapobiec zbyt szybkiemu zejściu się brzegów rany.
    • Pobranie próbek do badań mikrobiologicznych.
    • Wyłyżeczkowanie ściany ropnia ostrą łyżeczką.
    • Przepłukanie roztworem soli fizjologicznej lub roztworem antyseptycznym, np. poliheksanid i w razie potrzeby jodyną powidonową
      • Krytyczna ocena wskazań (roztwory antyseptyczne niosą ryzyko cytotoksyczności).
    • W przeglądzie Cochrane z 2016 roku stwierdzono, że obecnie nie ma przekonujących dowodów na przewagę konkretnego środka antyseptycznego lub antybiotyku we wtórnie gojących się ranach chirurgicznych.811
    • Założenie luźno umieszczonego drenażu, np. kompres nasączony solą fizjologiczną, pasek z gazy, fragment rękawiczki lub drenaż silikonowy.

Utrzymanie ropnia w stanie otwartym

  • Przepłukiwać codziennie lub co 2 dni, aż do uzyskania czystego ziarninowania rany
    • Roztwory do płukania powinny być jałowe, dlatego stosowanie bieżącej wody (np. wypłukanie pod prysznicem) nie jest zalecane.
  • Ranę przykrywa się suchym opatrunkiem.
  • W badaniu porównującym pierwotne i wtórne zamknięcie rany po nacięciu i drenażu nie stwierdzono różnicy między obydwoma procedurami pod względem wskaźników niepowodzenia leczenia (lb).912

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Zakażenie ogólnoustrojowe.
  • Ropnie na twarzy: ryzyko zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej.
  • Kolonizacja i/lub zakażenie patogenami wieloopornymi.

Ilustracje

Ropień skóry
Ropień skóry
Ropień oka
Ropień oka

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Holland Ch., Jaeger L., Smentkowski U., Weber B., Otto Ch.: Septic and aseptic complications of corticosteroid injections: an assessment of 278 cases reviewed by expert commissions and mediation boards from 2005 to 2009, Dtsch Arztebl Int 2012, 109(24): 425-30, DOI: 10.3238/arztebl.2012.0425, DOI
  2. Ramakrishnan K., Salinas RC., Higuita NIA. Skin and soft tissue infections. Am Fam Physician 2015;92(6):474–483. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Eichenberger S. Treatment of Skin Abscesses in the Emergency Department, Ther Umsch, 2020 Jun, 77(5): 207-12, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Dzierżanowska-Fangrat K. (red.) Ropnie skórne – czyraki i ropnie mnogie. Przewodnik antybiotykoterapii, Alfa-medica press 2023, Bielsko-Biała.
  5. Gottlieb M., DeMott J.M., Hallock M., Peksa G.D. Systemic Antibiotics for the Treatment of Skin and Soft Tissue Abscesses: A Systematic Review and Meta-Analysis, Ann Emerg Med. 2019, 73(1): 8-16, doi:10.1016/j.annemergmed.2018.02.011, www.annemergmed.com
  6. Vermandere M., Aertgeerts B., Agoritsas T., Liu C., Burgers J., Merglen A., Okwen P.M., Lytvyn L., Chua S., Vandvik P.O., Guyatt G.H., Beltran-Arroyave C., Lavergne V., Speeckaert R., Steen F.E., Arteaga V., Sender R., McLeod S., Sun X., Wang W., Siemieniuk R.A.C. Antibiotics after incision and drainage for uncomplicated skin abscesses: a clinical practice guideline, BMJ 06.02.2018, 360:k243, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Lake J.G., Miller L.G., Fritz S.A. Antibiotic Duration, but Not Abscess Size, Impacts Clinical Cure of Limited Skin and Soft Tissue Infection After Incision and Drainage, Clin Infect Dis. 27.07.2020, 71(3): 661-3, www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Daum R.S., Miller L.G. Immergluck L., et al. . A placebo-controlled trial of antibiotics for smaller skin abscesses, N Engl J Med 2017, 376: 2545-55, www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Miller L.G., Daum R.S., Creech C.B., et al. Clindamycin versus trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin infections, N Engl J Med. 19.03.2015, 372(12):1093-103, PubMed
  10. Schmitz G.R., Bruner D., Pitotti R., et al. Randomized controlled trial of trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin abscesses in patients at risk for community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection, Ann Emerg Med 2010, 56: 283-7, PubMed
  11. Norman G., Dumville J.C., Mohapatra D.P., Owens G.L., Crosbie E.J. Antibiotics and antiseptics for surgical wounds healing by secondary intention, Cochrane Database Syst Rev. 29.03.2016, 3(3), pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Singer A.J., Taira B.R., Chale S., et al. Primary versus secondary closure of cutaneous abscesses in the emergency department: a randomized controlled trial, Acad Emerg Med 2013 Jan, 20(1): 27-32, pmid:23570475, PubMed
  13. Miller L.G., Daum R.S., Creech C.B., et al. Clindamycin versus trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin infections, N Engl J Med. 19.03.2015, 372(12):1093-103, PubMed
  14. Schmitz G.R., Bruner D., Pitotti R., et al. Randomized controlled trial of trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin abscesses in patients at risk for community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection, Ann Emerg Med 2010, 56: 283-7, PubMed

Opracowanie

  • Paweł Falkowski (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Franziska Jorda (recenzent/redaktor)
l02.9 kutan abscess, furunkel och karbunkel, ospecificerad.
Ropień skóry; Furunkel; Ropień; Nacięcie
ropien skory; ropien; naciecie
Ropień skóry
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zbiornik w skórze wypełniony treścią ropną, otoczony ziarniną. Epidemiologia: Występuje powszechnie. Objawy: Zmienione chorobowo miejsce jest zaczerwienione, tkliwe i bolesne.
Dermatologia
Ropień skóry
/link/22fd0bef648a43dbb753c8c371f4a2d2.aspx
/link/22fd0bef648a43dbb753c8c371f4a2d2.aspx
ropien-skory
SiteDisease
Ropień skóry
K.Reinhardt@gesinform.de
mmail#j.parol@konsylium24dabrowska@medibas.pl
pl
pl
pl