Definicja: Zespół złego wchłaniania fruktozy to zaburzenie metaboliczne polegające na upośledzonej zdolności wchłaniania fruktozy w jelicie cienkim poniżej 25–30 g. Niewchłonięta na poziomie jelita cienkiego fruktoza jest osmotycznie czynna i metabolizowana przez florę bakteryjną jelta grubego. Często występuje łącznie z nietolerancją sorbitolu.
Epidemiologia: Szacuje się, że u 15–25% populacji europejskiej występuje zespół złego wchłaniania fruktozy, a 8–20% ma zespół złego wchłaniania sorbitolu.
Objawy: Wzdęcia, bóle brzucha, nudności i wymioty, brak apetytu, wzdęcia, biegunki. Objawy często występują krótko (około 30 minut) po spożyciu pokarmu bogatego we fruktozę i mogą utrzymywać się do 9 godzin. Część osób z tym schorzeniem nie zgłasza żadnych dolegliwości.
Badanie fizykalne: Brak szczególnych odchyleń w badaniu fizykalnym.
Diagnostyka: Rozpoznanie na podstawie wodorowego testu oddechowego po doustnym podaniu fruktozy.
Leczenie: Zmiana diety w procedurze trzyetapowej (faza odstawienia, faza testowa, dieta długoterminowa) na indywidualnie tolerowaną, ubogą we fruktozę i ewentualnie FODMAP.
Informacje ogólne
Definicja
Upośledzona zdolność wchłaniania fruktozy i/lub sorbitolu w jelicie cienkim (<25–30 g fruktozy zamiast normy wynoszącej 30–50 g) oraz występowanie typowych objawów.
Fizjologiczne złe wchłanianie fruktozy występuje w przypadku spożycia więcej niż 25–50 g (=nadwyżka fruktozy).1
Niewchłonięta fruktoza jest metabolizowana przez bakterie w jelicie grubym, co prowadzi do powstania gazów, głównie wodoru oraz kwaśnych stolców.
Typowymi objawami są wzdęcia, nudności, bóle brzucha i biegunka osmotyczna.
Objawy podobne jak w zespole jelita drażliwego (IBS). Prawdopodobnie pacjenci ze złym wchłanianiem węglowodanów (np. fruktozy) stanowią podgrupę tych pacjentów.2
Epidemiologia
Szacowana częstość występowania zespołu złego wchłaniania fruktozy wynosi 15–25% populacji europejskiej, a nietolerancji sorbitolu kształtuje się na poziomie 8–12%.
Obecnie uważa się, że złe wchłanianie fruktozy jest coraz częstszą przyczyną objawów żołądkowo-–jelitowych ze względu na wzrost spożycia owoców i warzyw.3
Węglowodany występują w żywności w postaci monosacharydów, disacharydów, oligosacharydów i polisacharydów.4
Podlegają one procesom trawiennym już w jamie ustnej pod wpływem enzymu amylazy ślinowej, a następnie hydrolizie w żołądku oraz dalszemu trawieniu w jelicie cienkim, gdzie są wchłaniane jako cukry proste.4
Upośledzone wchłanianie fruktozy może wynikać z wad w budowie błony śluzowej jelita (pierwotne złe wchłanianie) lub uszkodzenia błony śluzowej jelita w wyniku innych chorób (wtórne złe wchłanianie).5
Przyczynami wtórnego złego wchłaniania mogą być:
limfangiektazja jelitowa, mastocytoza
choroby zapalne (np. zakażenia, celiakia, przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit)
Fruktoza jest monosacharydem i wraz z glukozą wchodzi w skład dwucukru – sacharozy (cukru spożywczego) oraz różnych oligosacharydów i polisacharydów.1
Spolimeryzowane formy cząsteczek fruktozy to fruktany, do których należą również inuliny i fruktooligosacharydy.
Niska zawartość tłuszczu i białka w diecie prowadzi do znacznego przyspieszenia pasażu w górnym odcinku przewodu pokarmowego, przez co wchłanianie fruktozy jest ograniczone.
Spożycie fruktozy i alkoholi cukrowych z dietą wzrosło znacząco, co wynika z:
aktualnych zaleceń dietetycznych towarzystw specjalistycznych rekomendujących spożywanie dużych ilości soków i owoców
oferty żywnościowej o znacznie wyższej zawartości fruktozy
spożycia głównie przetworzonych produktów owocowych: smoothies, słodzonych dań z owoców i syropu fruktozowego w słodyczach.
Szczególnie dużo fruktozy zawierają napoje bezalkoholowe, napoje dla sportowców oraz syrop kukurydziany, który jest powszechnie stosowany w żywności przetworzonej przemysłowo.1
Złe wchłanianie fruktozy
Transporter dla glukozy GLUT–5 i GLUT–2 (transporter podstawno-boczny) są odpowiedzialne za bierne wchłanianie fruktozy w jelicie cienkim.1,6
GLUT–5 ma niską zdolność absorpcji, która nasyca się zwykle przy 30–50 g fruktozy, a pozostała osmotycznie czynna fruktoza pozostaje w jelicie.
GLUT–2 to fakultatywny transporter o niskim powinowactwie, który może transportować fruktozę, glukozę i galaktozę.
W objawowym pierwotnym złym wchłanianiu fruktozy dolegliwości występują już przy ilości fruktozy 25–30 g.
Wynika to zwykle z zależnego od dawki przeciążenia transportera GLUT–5.
Zdolność absorpcyjna GLUT–5 może być zwiększona przez:
glukozę
aminokwasy
proporcjonalny stosunek makroskładników
powolne wchłanianie fruktozy
glikokortykosteroidy stosowane miejscowo lub ogólnoustrojowo.
Ekspresja GLUT–5 jest zwiększana przez:
fruktozę
sacharozę.
Zdolność absorpcyjna GLUT–5 maleje przy:
spożywaniu alkoholu
diecie niskotłuszczowej i/lub niskobiałkowej
lekach (akarboza, inne substancje czynne osmotycznie)
sorbitolu
uszkodzeniu jelita cienkiego o etiologii zapalnej lub poinfekcyjnej
zaburzeniach wchłaniania kwasów żółciowych i ich utracie do światła jelita grubego
nietolerancji laktozy
szybkim opróżnianiu żołądka.
Sorbitol bezpośrednio blokuje transporter GLUT–5 i jest czynny osmotycznie.
Wraz z ksylitolem, mannitolem i maltitolem należy do alkoholi cukrowych (polioli).
We wtórnym zespole złego wchłaniania fruktozy oprócz czynnościowych zaburzeń transportu wchłaniania fruktozy dochodzi również do morfologicznego uszkodzenia nabłonka jelitowego i w konsekwencji zmniejszenia powierzchni wchłaniania (celiakia, jelito krótkie).
FODMAP (fermentujące oligo–, di– i monosacharydy oraz poliole) prawdopodobnie mają addytywny wpływ na objawy żołądkowo-jelitowe, gdy są spożywane razem z fruktozą.
Wszystkie FODMAP mają działanie osmotyczne w jelicie grubym i są szybko fermentowane przez bakterie.
Zespół złego wchłaniania fruktozy i sorbitolu często występuje w połączeniu z innymi nietolerancjami pokarmowymi oraz zespołem jelita drażliwego.
Patogeneza dolegliwości brzusznych
Moment pojawienia się objawów zależy od składu pokarmu, kinetyki napływu fruktozy, jej ilości, przepuszczalności bariery jelitowej, flory jelitowej i ewentualnie współwystępowania innych chorób.
Zespół złego wchłaniania fruktozy charakteryzuje się:1
zbyt szybkim napływem dużych ilości fruktozy w dalszym odcinku jelita cienkiego i okrężnicy
występowaniem skutków osmotycznych w zależności od ilości fruktozy
fermentacją pod wpływem bakterii jelitowych
zwiększone powstawanie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (stymulują m.in. perystaltykę jelit, obniżają poziom pH)
produkcja metanu, H2 i CO2
zaburzeniami flory bakteryjnej jelit.
Powoduje to wystąpienie typowych głównych objawów, takich jak: wzdęcia, nudności, biegunka osmotyczna i bóle brzucha.
K90.4 Nieprawidłowe wchłanianie w wyniku nietolerancji, niesklasyfikowane gdzie indziej.
K90.8 Inne zaburzenia wchłaniania jelitowego.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Upośledzone wchłanianie fruktozy uważa się za potwierdzone, jeśli po podaniu 25 g fruktozy doustnie wystąpią wzrost stężenia H2 w wydychanym powietrzu o >20 ppm oraz dolegliwości bólowe brzucha (czułość i swoistość 80–90%).
Zespół złego wchłaniania sorbitolu rozpoznaje się klinicznie lub za pomocą wodorowego testu oddechowego po podaniu 5–10 mg sorbitolu.
Jeśli mimo wzrostu stężenia H2 w wydychanym powietrzu dolegliwości nie występują, mamy do czynienia z bezobjawowym zaburzeniem wchłaniania fruktozy, które może stać się objawowe dopiero przy większych dawkach testowych, innym składzie substancji odżywczych lub przy jednoczesnym spożywaniu sorbitolu.
U osób pozbawionych flory jelitowej wytwarzającej wodór (ujemny test laktulozowy, osoby niewytwarzające H2, 10–15% populacji europejskiej) rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych.
Objawy złego wchłaniania węglowodanów to wzdęcia, bóle brzucha, biegunka, czasami bóle głowy, wahania nastroju (prawdopodobnie z powodu niskiego poziomu tryptofanu w osoczu), które zwykle występują po spożyciu fruktozy i/lub sorbitolu.
Zazwyczaj objawy pojawiają się około 30 minut po spożyciu pokarmu i mogą utrzymywać się do 9 godzin.
Nie ma specyficznych objawów związanych z konkretnym rodzajem cukru (fruktoza, laktoza, sorbitol).
Do różnicowania złego wchłaniania fruktozy względem sorbitolu zaleca się wywiad dotyczący posiłków bogatych w owoce i warzywa, napoje owocowe, suszone owoce, gumy do żucia bez cukru, produkty o obniżonej wartości energetycznej, słodycze, itp.
W przypadku złego wchłaniania fruktozy występuje nietolerancja:
owoców (jabłko, gruszka, mango)
kukurydzy
rodzynek
miodu
soków owocowych
napojów bezalkoholowych
zamienników cukru
fruktanów w karczochach, topinamburze, pszenicy, życie, jęczmieniu, cebuli, czosnku, porach, szczególnie w makaronach, pizzy, ciastach i pieczywie.
W przypadku złego wchłaniania sorbitolu występuje nietolerancja:
ksylitolu
świeżych i suszonych owoców (winogrona, gruszki, brzoskwinie wzgl. śliwki, daktyle)
zamienników cukru
gumy do żucia
cukierków.
Wielu pacjentów podaje, że pierwsze objawy pojawiły się po infekcji (zwykle żołądkowej) lub antybiotykoterapii, choć przyjmuje się, że zaburzenia wchłaniania występowały już wcześniej.
Pomocne może być prowadzenie dzienniczka żywienia i pojawiających się dolegliwości przez 7 dni.
W przypadku podejrzenia złego wchłaniania fruktozy podaje się doustnie 25 g fruktozy w 250 ml wody (dzieciom 1 g/kg m.c.), a następnie dokonuje się pomiaru H2 w wydychanym powietrzu. 8
Przed oraz w odstępach 20–minutowych przez 3 godziny mierzy się stężenia H2 i dokumentuje występowanie dolegliwości.
Wzrost o ponad 20 ppm od wartości wyjściowej i jednoczesne dolegliwości żołądkowo–jelitowe potwierdzają rozpoznanie.
W przypadku braku wzrostu H2 i występowaniu objawów ze strony przewodu pokarmowego rozpoznanie stawia się na podstawie objawów.
Jeśli mimo wzrostu stężenia H2 w wydychanym powietrzu dolegliwości nie występują, oznacza to bezobjawowe zaburzenie wchłaniania fruktozy, które może stać się objawowe dopiero przy większych dawkach testowych, innym składzie substancji odżywczych lub przy jednoczesnym spożywaniu sorbitolu.
W przypadku podejrzenia złego wchłaniania sorbitolu, rozpoznanie stawia się po podaniu 5–10 g sorbitolu klinicznie lub za pomocą wodorowych testów oddechowych.
Pomiar poziomu cukru we krwi podczas testu oddechowego nie jest właściwy do rozpoznania złego wchłaniania fruktozy, ale umożliwia wykrycie bardzo rzadkiej choroby nietolerancji fruktozy.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Podejrzenie objawowego zespołu złego wchłaniania fruktozy lub sorbitolu – w celu wykonania diagnostycznego wodorowego testu oddechowego.
W celu wykluczenia w diagnostyce różnicowej i/lub wtórnego złego wchłaniania fruktozy.
W przypadku wtórnego zespołu złego wchłaniania fruktozy poprawa objawów wraz z leczeniem choroby podstawowej.
Ogólne informacje o leczeniu
Glukoza może stymulować transportery GLUT–5 i GLUT–2, zwiększając tym samym wchłanianie fruktozy.
To wyjaśnia, dlaczego owoce i warzywa można jeść, jeśli zawierają mniej więcej równe ilości glukozy i fruktozy.
Sacharoza (stosunek glukozy do fruktozy 1:1) i banany (1,5:1) są więc często lepiej tolerowane niż np. jabłka (1:3).
Terapia żywieniowa w przypadku zespołu złego wchłaniania fruktozy przebiega w 3 fazach:
faza odstawienia
faza testowa
dieta stała.
Postępowanie dietetyczne u pacjentów z zespołem złego wchłaniania fruktozy powinno być prowadzone w fazie odstawiania i testowej przez dietetyka.
Dieta o niskiej zawartości FODMAP może pomóc w długoterminowej poprawie objawów, gdyż FODMAP (zwłaszcza fruktany i poliole, a także laktoza u osób z nietolerancją laktozy) mogą pogorszyć objawy złego wchłaniania pomimo powstrzymania się od spożywania fruktozy i/lub sorbitolu.1,6,9
Ekspresja specyficznego dla fruktozy transportera GLUT–5 zmniejsza się przy odstawieniu fruktozy.
Niewskazana jest zatem dieta ściśle niskofruktozowa lub nawet bezfruktozowa (jak to ma miejsce w przypadku dziedzicznej nietolerancji fruktozy).
Poprzez równoczesną zmianę diety można zwiększyć ekspresję transportera GLUT–5 i uzyskać zwiększoną tolerancję fruktozy.
Słodziki takie jak aspartam, cyklaminian czy sacharyna są dobrze tolerowane.
Ważne jest spożywanie dostatecznej ilości płynów.
Kontrolowanie ilości błonnika pokarmowego, w razie potrzeby zmniejszenie jego ilości w przypadku wzdęć, biegunek (unikanie grubo– i pełnoziarnistych produktów).
Zalecenia dla pacjentów – terapia żywieniowa
Zalecane jest dieta o umiarkowanej zawartości tłuszczu i zrównoważonej zawartości białka.6
Ograniczenie mono– i disacharydów, soków i słodyczy, a także zmniejszenie ilości owoców.
Wskazana dieta mieszana ze szczególnym uwzględnieniem warzyw
I. Fazafaza: eliminacja
Cel: maksymalne możliwe zmniejszenie dolegliwości.
Czas trwania: maksymalnie 2 tygodnie.
Dieta niskofruktozowa polegająca na ograniczeniu spożycia fruktozy z powstrzymaniem się od:
cukru spożywczego
napojów słodzonych
słodyczy
soków owocowych
przetworzonych produktów mięsnych (zwrócić uwagę na składniki).
Unikanie alkoholi cukrowych (np. sorbitol, mannitol, maltitol, izomalt, ksylitol).
W przypadku biegunki zmniejszenie ilości błonnika pokarmowego.
II. Fazafaza: testowa (po uzyskaniu poprawy objawów w fazie 1)
Cel: rozszerzenie diety z uwzględnieniem łączenia potraw i ewentualne wzbogacenie posiłków w tłuszcz i białko w celu zwiększenia fizjologicznej tolerancji fruktozy.
Czas trwania: 4–8 tygodni.
Przestrzeganie zasad lekkiej, pełnowartościowej diety.
Dieta modyfikowana fruktozą.
Ponowne wprowadzenie różnych rodzajów owoców.
Unikanie alkoholi cukrowych (np. sorbitol, mannitol, maltitol, izomalt, ksylitol).
Złagodzenie ścisłych zaleceń dietetycznych.
Ustalenie indywidualnej tolerancji fruktozy i FODMAP.1
W tym celu można przetestować indywidualną tolerancję na następujące artykuły spożywcze:
chleb gruboziarnisty, chleb pełnoziarnisty, chleb z rodzynkami
Eliminacja FODMAP (a nie tylko fruktozy i/lub sorbitolu) może wywołać poprawę w zakresie objawów.1
U dzieci utrzymywanie się objawów wynika prawie zawsze z błędów żywieniowych, a ustępują one przy restrykcyjnym przestrzeganiu diety i prowadzeniu dzienniczka diety i objawów.
Dostępne są dane potwierdzające, że zmiana diety może wpłynąć pozytywnie nie tylko na dolegliwości żołądkowo–jelitowe, ale również na poprawę nastroju pacjenta.10
Definicja: Zespół złego wchłaniania fruktozy to zaburzenie metaboliczne polegające na upośledzonej zdolności wchłaniania fruktozy w jelicie cienkim poniżej 25–30 g. Niewchłonięta na poziomie jelita cienkiego fruktoza jest osmotycznie czynna i metabolizowana przez florę bakteryjną jelta grubego. Często występuje łącznie z nietolerancją sorbitolu.