Informacje ogólne
Definicja
- Wielomiejscowe złamanie żebra: dochodzi do złamania żebra w kilku miejscach, przy czym przynajmniej jeden fragment jest całkowicie oderwany.
- Proste złamanie żebra: złamanie żebra w jednym miejscu.
- Liczne złamania żeber: złamanie ≥3 żeber, które znajdują się obok siebie.
- Klatka piersiowa wiotka (cepowata) w przypadku:
- obustronnego złamania kilku żeber
- złamania mostka lub przyczepu chrzęstnego wraz ze złamaniem kilku żeber
- złamania kilku (co najmniej 3) żeber w ≥2 miejscach
Częstość występowania
- Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem z powodu zmniejszającej się elastyczności żebra (chrząstki).1
- UWAGA: u dzieci w wieku poniżej dwóch lat złamania żeber są rzadkością i w ponad 80% przypadków związane są ze znęcaniem się - tzw. zespół dziecka maltretowanego!
- Zapadalność u mężczyzn w wieku >65 lat wynosi około 3,5 przypadków na 1000 osobolat.2
- Od 80. roku życia ryzyko wzrasta ponad dwukrotnie, przy czym zapadalność jest wyższa u mężczyzn niż u kobiet.
- Jednostronne pojedyncze złamania są powszechne, podczas gdy klatka piersiowa cepowata występuje rzadko.
Anatomia kliniczna
- Klatka piersiowa składa się z 12 par żeber.
- Siedem górnych żeber jest połączonych z kręgosłupem z tyłu i z mostkiem z przodu za pomocą chrząstki żebrowej (żebra prawdziwe - costae verae).
- Kolejne trzy żebra mają chrząstkę, która łączy się z chrząstką odpowiedniego wyższego żebra (łuk żebrowy).
- Dwa najniższe żebra kończą się swobodnie z przodu.
- Od ósmego do dwunastego żebra: żebra rzekome - costae spuriae
Etiologia i patogeneza
- W ponad 95% przypadków przyczyną jest tępy uraz klatki piersiowej.
- charakterystyczne objawy: ciężkie urazy powypadkowe (pacjenci po urazach wielonarządowych w wypadkach samochodowych i motocyklowych)
- u starszych pacjentów z powodu wypadków w wyniku zespołu kruchości, np. potknięcia2
- Złamania patologiczne (osteolityczne przerzuty do kości, osteoporoza) są możliwe nawet przy niewielkim urazie lub w sytuacjach takich jak intensywny kaszel.
- Dokładna lokalizacja złamania żebra ułatwia diagnozę możliwych urazów narządów sąsiadujących.1
- górna częśc klatki piersiowej (2/3 klatki piersiowej): płuca, serce i narządy w obrębie śródpiersia (aorta, tchawica, przełyk)
- dolna część: wątroba, żołądek, śledziona oraz górne i dolne okolice nerek wraz z nadnerczami
- W przypadku klatki piersiowej cepowatej
- deformacja klatki piersiowej
- paradoksalne ruchy oddechowe u pacjentów oddychających samodzielnie
- objaw wiodący: niewydolność oddechowa spowodowana mechanicznym ograniczeniem wentylacji ze zmniejszoną pojemnością życiową
Czynniki predysponujące
- Osteoporoza
- Szpiczak mnogi
- Przerzuty do kości
- Zaawansowany wiek
ICD-10
- S22.3 Złamanie żebra
- S22.4 Liczne złamania żeber
- S22.5 Klatka piersiowa cepowata
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Obrazowanie radiologiczne w celu wykrycia złamania
- postępowanie standardowe: rentgenogram klatki piersiowej w dwóch płaszczyznach
- UWAGA: na zdjęciach rentgenowskich nie wykrywa się 50% złamań!
- W przypadku podejrzenia złamania i braku możliwości uwidocznienia w RTG należy dodatkowo wykonać badanie ultrasonograficzne. USG jest szczególnie zalecane przy istnieniu przeciwwskazań do wykonania rentgenogramu - np. u kobiet w ciąży.
- Tomografia komputerowa klatki piersiowej ze środkiem kontrastującym wykonywana jest u wszystkich pacjentów z ciężkim urazem klatki piersiowej, w tym z urazami wielonarządowymi, w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego.
- postępowanie standardowe: rentgenogram klatki piersiowej w dwóch płaszczyznach
Diagnostyka różnicowa
- Patrz też artykuł Ból mięśniowo-szkieletowy w klatce piersiowej.
- Zespół Tietzego
- Nerwoból międzyżebrowy
- Półpasiec w obrębie klatki piersiowej (półpasiec)
- Złamanie obojczyka
- Ostre rozwarstwienie aorty
- Zapalenie przełyku
- Zespół Beckwitha-Wiedemanna
- Odma opłucnowa
- Zatorowość płucna
- Złamanie mostka
- Stłuczenia klatki piersiowej
Wywiad lekarski
- Uraz w wywiadzie
- uchwytny uraz lub podejrzenie patologicznego złamania (np. atak kaszlu jako przyczyna)?
- W przypadku złamania patologicznego należy przeprowadzić dalszą diagnostykę (m.in. pod kątem osteoporozy, przerzutów do kości).
- Postępujący ból pojawia się zwykle w pierwszym tygodniu po urazie.
- Objawy ustępują następnie w ciągu 4-5 tygodni.3
- Nasilenie bólu podczas napinania mięśni brzucha (tłocznia brzuszna) i głębokiego wdechu
Badanie przedmiotowe
- Najlepiej w pozycji stojącej z nieosłoniętą górną częścią ciała
- Obserwacja
- Siniaki, krwiaki?
- Asymetria klatki piersiowej w porównaniu z drugą stroną podczas oddychania: asymetria, paradoksalne ruchy oddechowe?
- Palpacja
- ból pod wpływem ucisku lub trzeszczenia przy ucisku na miejsce złamania
- trzeszczenie pęcherzyków powietrza w odmie podskórnej z towarzyszącym uszkodzeniem płuc
- należy sprawdzić stabilność klatki piersiowej poprzez ucisk
- Osłuchiwanie płuc
- podejrzenie odmy opłucnowej w przypadku osłabionego lub nieobecnego szmeru oddechowego
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
- Brak szczególnych badań diagnostycznych poza rentgenogramem klatki piersiowej w dwóch płaszczyznach
Diagnostyka specjalistyczna
- Patrz zalecenia dotyczące obrazowania.
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
- W przypadku klatki piersiowej cepowatej
- Jeśli istnieje podejrzenie wystąpienia istotnych urazów towarzyszących, np. odma podskórna (uraz tkanki płucnej)
Leczenie
Cele leczenia
- Łagodzenie bólu, w tym stosowanie środków farmakologicznych, a także anestezji miejscowej w postaci blokady nerwów międzyżebrowych3
- Wentylacja zastępcza (szczególnie w przypadku klatki piersiowej cepowatej)
- Rehabilitacja oddechowa3
- Zapobieganie wtórnym powikłaniom, takim jak zapalenie płuc
Ogólne informacje o leczeniu
- Proste złamania żeber leczy się zwykle ambulatoryjnie za pomocą środków przeciwbólowych i rehabilitacji oddechowej.
- Celem jest szybka mobilizacja pacjenta i utrzymanie efektywnej wentylacji płuc.
- Stabilizacja chirurgiczna wskazana w przypadku:
- wieloodłamowego złamania żeber z przemieszczeniem
- klatki piersiowej cepowatej
- niewydolności oddechowej
- bolesnego stawu rzekomego
- Należy unikać tapingu często stosowanego w przeszłości do stabilizacji klatki piersiowej, ponieważ utrudnia oddychanie, a tym samym sprzyja zapaleniu płuc.
Zalecenia dla pacjentów
- Unikać ruchów powodujących ból (np. podnoszenia ciężkich przedmiotów).
- Należy świadomie wykonywać głębokie oddechy, aby osiągnąć pełną wentylację płuc.
- Zaprzestać palenia tytoniu.
Leczenie farmakologiczne
- Środki przeciwbólowe
- W przypadku ciężkich urazów żeber bardziej intensywne leczenie bólu zgodnie z drabiną analgetyczną WHO za pomocą opioidów; zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego
- W takich przypadkach zwykle konieczne jest leczenie w warunkach szpitalnych.
Leczenie chirurgiczne
- Patrz Wskazania do chirurgicznej stabilizacji złamań żeber.
- Trzy różne, równoważne techniki:
- klamry
- płytki
- gwoździe chirurgiczne
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Ból nasila się w ciągu pierwszych kilku tygodni po urazie, a następnie stopniowo ustępuje.
Powikłania
- Odma opłucnowa
- Krwiak opłucnej
- Towarzyszące urazy narządów wewnętrznych
- Przewlekły ból spowodowany uciskiem kostniny na nerwy międzyżebrowe lub staw rzekomy
- Zapalenie płuc
Rokowanie
- Bardzo dobre rokowanie w przypadku prostych złamań i u młodych pacjentów
- U 16% pacjentów w wieku powyżej 65 lat ze złamaniami żeber występują powikłania oddechowe, np. zapalenie płuc.1
- Znaczący wzrost ciężkich powikłań od sześciu złamanych lub trzech przemieszczonych żeber
Dalsze postępowanie
- Pacjenci powinni regularnie poddawać się kontroli pod kątem wystąpienia zapalenia płuc.
- Kontrola analgezji, tak, aby możliwe było samodzielne oddychanie.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- W przypadku nietypowego pogorszenia stanu zdrowia, utrzymującego się bólu, kaszlu lub gorączki, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem.
- Ból może nasilać się do 7–10 dni po urazie i często utrzymuje się przez 4-5 tygodni.
- Zaprzestanie palenia może przynieść korzyści przy każdym rodzaju kaszlu.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Krwiak po złamaniu lewego żebra (dzięki uprzejmości Bernadett Hilbert)
Źródła
Piśmiennictwo
- Melendez SL. Rib fracture. Medscape, last updated Jun 13, 2017. emedicine.medscape.com
- Barrett-Connor E, Nielson CM, Orwoll E, et al. Epidemiology of rib fractures in older men: Osteoporotic Fractures in Men (MrOs) prospective cohort study. BMJ 2010; 340: c1069. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Jabłonka A, Sawicki M, Rybojad P. Urazy klatki piersiowej, Wybrane zagadnienia z chirurgii klatki piersiowej. Skrypt dla studentów Wydziału Lekarskiego, Lublin 2014. (dostęp 28.12.2023) docplayer.pl
Autorzy
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Anna Kamieńska; Lekarz, Specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Lino Witte, Dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem