Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostra lub przewlekła postępująca zapalna choroba wątroby.
• Jest to zapalenie wątroby o podłożu immunologicznym o niejasnej etiologii, charakteryzujące się podwyższonym poziomem transaminaz, hipergammaglobulinemią, autoprzeciwciałami i typowym obrazem histologicznym (okołowrotne zapalenie wątroby, dawniej „martwica kęsowa”).
• Rozpoznanie stawia się na podstawie analizy wyników i badania przedmiotowego; żaden pojedynczy parametr nie jest rozstrzygający. Ważne jest, aby przeprowadzić diagnostykę różnicową. 
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby klasyfikuje się jako typ 1 lub typ 2, przy czym typ 1 jest najczęstszy w Europie Zachodniej (około 80 %).

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1¹

• Najczęstsza postać, około 80% przypadków.
• Charakterystyczne autoprzeciwciała:
  • przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), dodatnie u 30–50% pacjentów
  • przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA), dodatnie u ponad 50% pacjentów
  • przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom wątrobowym i antygenom wątrobowo-trzustkowym (anty–SLA/LP), wysoka swoistość dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu 1
  • przeciwciała przeciwko antygenom cytoplazmy neutrofilów o typie okołojądrowym (pANCA)
  • przeciwciała przeciwko receptorowi asialoglikoproteinowemu (anty–ASGPR).
• Rozkład geograficzny
  • na całym świecie.
• Wiek pacjentów
  • wszystkie grupy wiekowe 
  • szczyt częstości występowania w okresie dojrzewania i w wieku około 60 lat.
• Płeć
  • kobiety stanowią około 80% przypadków.
• Związek z innymi chorobami autoimmunologicznymi
  • występują u około 20% osób.²
• Kliniczny stopień nasilenia
  • szerokie spektrum, ostry początek choroby u 40%
  • rzadko piorunujący.
• Objawy histopatologiczne przy pierwszym wystąpieniu
  • szeroki zakres
  • 28–33% pacjentów ma w momencie rozpoznania marskość wątroby, w szczególności dotyczy to pacjentów w podeszłym wieku.³
• Niepowodzenie leczenia
  • rzadko.
• Nawrót po zakończonym leczeniu
  • u części pacjentów.
• Konieczność długoterminowego leczenia podtrzymującego
  • u części pacjentów.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 2¹

• Charakterystyczne autoprzeciwciała
  • przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek (anty–LKM1)
  • przeciwciała przeciwko cytoplazmie wątroby (anty–LC1).
• Rozkład geograficzny
  • na całym świecie, rzadko w Ameryce Północnej.
• Wiek pacjentów
  • najczęściej występuje u dzieci i młodych dorosłych, rozpoznawane zwykle przed 14. rokiem życia.³
• Płeć
  • kobiety stanowią około 95% przypadków.
• Związek z innymi chorobami autoimmunologicznymi
  • często.
• Kliniczny stopień nasilenia
  • zwykle cięższy przebieg i szybsza progresja niż w przypadku typu 1.
• Objawy histopatologiczne przy pierwszym wystąpieniu
  • zwykle zaawansowane.
• Niepowodzenie leczenia
  • często.
• Nawrót po zakończonym leczeniu
  • częsty.
• Konieczność długoterminowego leczenia podtrzymującego
  • prawie 100%.

Zespoły nakładania

• Jednoczesne lub sekwencyjne występowanie autoimmunologicznego zapalenia wątroby i innych autoimmunologicznych chorób wątroby/dróg żółciowych („zespół nakładania”)^4-7
  • pierwotne zapalenie dróg żółciowych  
  • pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Epidemiologia

• Rzadkie występowanie.
• Zapadalność: 0,8–3,0 przypadków na 100 000 osób rocznie w Europie Północnej/Zachodniej.^8-11
• Współczynnik chorobowości: 12–24 przypadków na 100 000 osób w Europie Północnej/Zachodniej.¹¹
• Zapadalność i chorobowość wzrosły w ostatnich latach.^8,11
• Płeć¹¹
• Kobiety chorują od 3 do 4 razy częściej niż mężczyźni.
• Wiek
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1 może dotyczyć pacjentów w każdym wieku. Najczęstszy czas wystąpienia choroby to okres dojrzewania i wiek około 60 lat.
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 2 dotyczy prawie wyłącznie dzieci i młodych dorosłych.

Etiologia i patogeneza

• Zgodnie z obecnym rozumieniem patogenezy autoimmunologicznego zapalenia wątroby, nieznany czynnik środowiskowy wyzwala odpowiedź immunologiczną za pośrednictwem limfocytów T przeciwko antygenom wątroby u gospodarza, który ma genetyczną predyspozycję wystąpienia choroby, co prowadzi do postępującego, martwiczo–zapalnego i zwłóknieniowego procesu w wątrobie.¹
• Predyspozycje genetyczne^2,12
• Choroba jest związana z polimorfizmami w układzie ludzkich antygenów leukocytarnych (HLA).
• Potencjalne czynniki wyzwalające
  • Dyskutuje się rolę zakażeń wirusowych jako czynników wywołujących chorobę, takich jak wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C, wirus Epsteina–Barr, wirus cytomegalii lub wirus opryszczki pospolitej. 
  • Jako możliwy mechanizm sugeruje się mimikrę molekularną, w której antygeny patogenów wywołują odpowiedź immunologiczną przeciwko strukturom własnym organizmu poprzez strukturalne podobieństwo do nich.¹³
  • Leki są również rozważane jako możliwy czynnik wyzwalający. Należą do nich antybiotyki nitrofurantoina i minocyklina, diklofenak, statyny i inhibitory TNF–alfa takie jak infliksymab.¹³
• Reakcja immunologiczna
  • Dochodzi do aktywacji limfocytów T i komórkowej odpowiedzi immunologicznej przeciwko tkance wątroby. Patogenetyczna rola autoprzeciwciał jest niejasna. Korelują one z aktywnością choroby.
  • Kluczową rolę przypisuje się zaburzonej regulacji immunologicznej, która zapobiega objawom autoimmunologicznym. Dyskutuje się zaburzenia czynności tak zwanych regulatorowych limfocytów T.

ICD–10

• K75 Inne choroby wątroby.
  • K75.4 Autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest przewlekłą zapalną chorobą autoimmunologiczną wątroby. Powinno być uwzględnione w diagnostyce różnicowej każdego pacjenta z cechami zapalenia wątroby.
• Rozpoznanie opiera się na łącznej analizie wyników badania przedmiotowego, badań laboratoryjnych (podwyższony poziom enzymów wątrobowych, hipergammaglobulinemia, autoprzeciwciała), wyników badań histopatologicznych, wykluczenia innych chorób wątroby i odpowiedzi na leczenie immunosupresyjne.
• Żaden pojedynczy parametr nie jest wystarczający do postawienia diagnozy. W praktyce rozpoznanie jest więc często trudne.
• Opracowano różne systemy punktacji, które mogą być stosowane do diagnozowania autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Odzwierciedlają one prawdopodobieństwo wystąpienia choroby. Czułość i swoistość wyników są porównywalne.
• Zrewidowana skala Międzynarodowej Grupy Autoimmunologicznego Zapalenia Wątroby (IAHG).¹⁴
• Uproszczona skala według Hennesa.¹⁵

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie wątroby typu A.
• Zapalenia wątroby typu B.
• Zapalenie wątroby typu C.
• Wirusowe zapalenie wątroby typu E.
• Choroby wątroby wywołane lekami.
• Choroba Wilsona.
• Hemochromatoza.
• Niedobór alfa–1–antytrypsyny.
• Alkoholowa choroba wątroby.
• Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby.
• Cholestatyczna choroba wątroby.
• Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC).
• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC).

Wywiad lekarski

• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby daje różne objawy, a jego przebieg może charakteryzować się fazami wysokiej i niskiej aktywności.
  • U około 1/3 pacjentów z ciężkim i ostrym początkiem choroby prawdopodobnie już od dłuższego czasu występowało stadium subkliniczne.¹
• Spektrum objawów waha się od bezobjawowej choroby do piorunującej niewydolności wątroby.
• Podwyższony poziom transaminaz jest często przypadkowo stwierdzany u bezobjawowych pacjentów.²
• Objawy ogólne:
  • brak energii
  • zmęczenie
  • brak apetytu
  • nudności
  • inne dolegliwości brzuszne
  • ból stawów
    • u około 1/3 pacjentów.
• Objawy kliniczne zapalenia wątroby:
  • żółtaczka
  • świąd.
• Wcześniejsze choroby
  • choroby autoimmunologiczne
  • U około 1/3 pacjentów rozwijają się inne choroby autoimmunologiczne, takie jak autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, choroba Gravesa–Basedowa, bielactwo, zapalenie nerek, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, cukrzyca typu 1, reumatoidalne zapalenie stawów i celiakia.
• Wywiad dotyczący przyjmowanych leków
  • Znane możliwe czynniki wywołujące zapalenie wątroby o podłożu immunologicznym
    • minocyklina
    • nitrofurantoina
    • diklofenak
    • metyldopa
    • hydralazyna
    • statyny
    • inhibitory TNF–alfa (infliksymab, adalimumab, etanercept).
• Podróż w wywiadzie.

Badanie fizykalne

• W większości bez odchyleń.²
• Objawy choroby wątroby
  • powiększenie wątroby
  • powiększenie śledziony
  • żółtaczka
  • objawy marskości wątroby.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Transaminazy
  • Aminotransferaza asparaginianowa (AST, dawniej: GOT) i aminotransferaza alaninowa (ALT, dawniej: GPT) są kluczowymi parametrami laboratoryjnymi. Pacjenci z objawami często mają wyższe wartości niż pacjenci bezobjawowi.
• Gamma–glutamylotransferaza (gamma–GT)
  • Często podwyższona.
• Bilirubina
  • Bilirubina jest często podwyższona, ale rzadko przekracza 3 do 4 razy wartość referencyjną.
  • Typowy jest podwyższony poziom bilirubiny bezpośredniej.
  • Podwyższone stężenie bilirubiny pośredniej może wskazywać na zespół Gilberta lub niedokrwistość hemolityczną.²
• Fosfataza alkaliczna
  • W normie lub tylko nieznacznie podwyższona (poniżej 2 do 3–krotności wartości referencyjnej).²
  • Jeśli wartości są wysokie, należy podejrzewać cholestatyczną chorobę wątroby (uwaga: diagnostyka różnicowa pierwotne zapalenie dróg żółciowych, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych – zespoły nakładania).
• Gdy zdolność wątroby do syntezy jest obniżona
  • Parametry krzepnięcia krwi.
  • Albumina.
• TSH
  • Do 23% pacjentów ma współistniejące autoimmunologiczne zapalenie tarczycy.

USG jamy brzusznej

• We wstępnej diagnostyce należy wykonać USG jamy brzusznej.
• Nie ma specyficznych cech autoimmunologicznego zapalenia wątroby w obrazie USG.
• Ewentualnie powiększenie wnękowych węzłów chłonnych.
• Zmiany w miąższu? Cechy marskości wątroby?
• W celu diagnostyki różnicowej.

Badania specjalistyczne

Diagnostyka przeciwciał

• Gamma–globuliny w surowicy
  • IgG przeważnie podwyższone, hiperimmunoglobulinemia poliklonalna.
• Przeciwciała¹
  • Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA) są głównymi markerami serologicznymi w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby typu 1.
    • Przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom wątroby i antygenom wątrobowo–trzustkowym (anty–SLA/LP) wykazują najwyższą swoistość dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu 1.
  • Anty–LKM–1 i anty–LC–1 są typowe dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu 2.
  • Czasami obecne są przeciwciała antymitochondrialne (diagnostyka różnicowa w kierunku pierwotnej żółciowej marskości wątroby i zespołu nakładania).
  • U 10% pacjentów nie stwierdza się krążących przeciwciał.
  • Autoprzeciwciała mogą być obecne w różnych chorobach wątroby, a także u osób zdrowych, a samo ich wykrycie nie ma wartości diagnostycznej w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby.
• Wstępna diagnostyka:  
  • stężenie immunoglobuliny G (IgG, ewentualnie również IgA i IgM) ilościowo
  • przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
  • przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA)/aktynie
  • przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek (anty–LKM1)
  • przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom wątroby i antygenom wątrobowo–trzustkowym (anty–SLA/LP)
  • przeciwciała antymitochondrialne (AMA).
• Jeśli wynik autoprzeciwciał jest ujemny, a podejrzenie kliniczne utrzymuje się:
  • powtórne badania serologiczne, a ponadto 
  • przeciwciała przeciwko antygenom cytoplazmy neutrofilów o typie okołojądrowym (pANCA)
  • przeciwciała przeciwko receptorowi asialoglikoproteinowemu (anty–ASGPR).
• Różnicowanie typów zapalenia według profilu autoprzeciwciał
  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1
    • ANA
    • przeciwciała SMA/przeciwko aktynie lub
    • przeciwciała anty–SLA/LP
      • Przeciwciała anty–SLA/LP mogą również występować bez przeciwciał ANA lub SMA/przeciwko aktynie.
  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 2
    • przeciwciała przeciwko LKM1
    • przeciwciała LC1 
    • przeciwciała przeciwko LKM3.
• Rozpoznanie jest możliwe bez wykrycia autoprzeciwciał. Autoprzeciwciała i podwyższony poziom IgG mogą nie występować w ostrym i piorunującym przebiegu choroby.
• Stężenie IgG w surowicy, jak również miana przeciwciał SMA, mogą korelować z aktywnością choroby.

Biopsja wątroby

• W celu potwierdzenia diagnozy należy wykonać biopsję wątroby.
• Przy rozpoznaniu autoimmunologicznego zapalenia wątroby należy wykonać biopsję, nawet jeśli klinicznie podejrzewa się przebudowę związaną z marskością wątroby.
• Histologia odgrywa kluczową rolę w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Leczenie zależy również od zaawansowania histologicznie potwierdzonych zmian zapalnych.
• Po rozpoczęciu leczenia immunosupresyjnego wartość informacyjna biopsji wątroby jest ograniczona. Nie należy jednak opóźniać leczenia w celu wykonania i oceny biopsji wątroby.
• Typowym obrazem jest tzw. okołowrotne zapalenie wątroby, tj. zapalenie i martwica w obszarze granicznym między miąższem a tkanką łączną przestrzeni wrotnej („martwica brzeżna”, dawniej: „martwica kęsowa”) i naciek z komórek plazmatycznych.²
• Inne typowe cechy:
  • zjawisko regeneracji z tworzeniem rozety, tj. kilka hepatocytów otacza kanalik żółciowy
  • migracja limfocytów do hepatocytów
  • martwica okołożylna.
• Zmiany histologiczne nie są patognomoniczne dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby, a zatem nie są rozstrzygające dla rozpoznania. Podobny obraz histologiczny można zaobserwować w wirusowym zapaleniu wątroby, chorobie Wilsona, toksycznej/polekowej chorobie wątroby i pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych (PBC) oraz pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych (PSC). ²

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Podejrzenie choroby.

Leczenie

Cele leczenia

• Wczesna, całkowita i trwała remisja procesu zapalnego w tkance wątroby przy najniższej możliwej dawce leku, aby zapobiec progresji do marskości wątroby.¹⁶

Ogólne informacje o leczeniu

• Prednizolon i azatiopryna lub wyłącznie prednizolon w wyższej dawce
  • Leczenie pierwszego rzutu dla typu 1 i 2.
• Indywidualizacja leczenia
  • Heterogeniczność choroby wymaga zindywidualizowanego leczenia u dorosłych i dzieci.¹⁷
  • U pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby typu 2 i u pacjentów z marskością wątroby w momencie rozpoznania często konieczna jest dożywotnia terapia.
• Wskazania do leczenia
  • Jakiekolwiek autoimmunologiczne zapalenie wątroby o aktywności zapalnej od umiarkowanej do ciężkiej
    • Odstąpienie od leczenia immunosupresyjnego tylko w indywidualnych przypadkach.
  •  Co najmniej umiarkowana aktywność procesu zapalnego¹⁸
    • Histologiczna aktywność procesu zapalnego zgodnie ze zmodyfikowaną skalą Ishaka (mHAI) ≥ 4–6/18 punktów.¹⁹
    • Wzrost AST (AST) powyżej 5–krotności normy.¹⁶
    • Wzrost stężenia gamma–globulin w surowicy powyżej 2–krotności normy.¹⁶
    • Niższy próg wdrożenia leczenia w przypadku czynników niekorzystnych rokowniczo, takich jak młody wiek i obecność objawów.
    • Należy uważnie obserwować pacjentów, u których odstąpiono od leczenia.²⁰
• Monitorowanie leczenia
  • Całkowita remisja
    • całkowita normalizacja transaminaz i gamma–globulin
    • w badaniu histopatologicznym: całkowita regresja okołowrotnego zapalenia wątroby (zmodyfikowany wynik w skali Ishaka ≤ 3/18 punktów).
  • Częściowa remisja
    • obniżenie aktywności transaminaz i gamma–globuliny po rozpoczęciu leczenia bez osiągnięcia wartości prawidłowych.
• Skuteczność leczenia
  • Około 90% pacjentów wykazuje całkowitą lub częściową remisję.
  • Leczenie immunosupresyjne zmniejsza śmiertelność choroby. Brak lub opóźniona odpowiedź na leczenie wiąże się ze zwiększoną liczbą powikłań.
  • Gdy choroba jest w remisji, leczenie podtrzymujące samą azatiopryną prowadzi do jej utrzymania w 80% przypadków.²¹
• Czas trwania leczenia
  • W większości przypadków konieczne jest dożywotnie leczenie.
  • Próbę przerwania leczenia można podjąć po co najmniej 2–letnim okresie remisji z prawidłowym poziomem transaminaz i IgG.³
  • Po przerwaniu leczenia u ponad 80% pacjentów dochodzi do nawrotu choroby, czasami po latach.²²
• Optymalne leczenie poprawia przeżywalność i jakość życia oraz zmniejsza prawdopodobieństwo konieczności przeszczepu wątroby, jednak choroba nadal stanowi poważne wyzwanie terapeutyczne.¹⁷
• Monitorowanie odpowiedzi na leczenie
  • Utrzymywanie się prawidłowej aktywności transaminaz i stężenia IgG w surowicy.
• Brak odpowiedzi na leczenie
  • Potwierdzenie przestrzegania zaleceń przez pacjenta.
  • Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej.
• Zespoły nakładania (jednoczesne występowanie pierwotnego zapalenia dróg żółciowych lub pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych)
  • Leczenie immunosupresyjne autoimmunologicznego zapalenia wątroby.
  • Dodatkowe leczenie zgodnie z zaleceniami wytycznych dotyczących pierwotnego zapalenia dróg żółciowych i pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.
• Terapie niekonwencjonalne
  • Nie mają udowodnionej wartości leczniczej.
  • W żadnym wypadku nie powinny opóźniać rozpoczęcia leczenia immunosupresyjnego.
• Profilaktyka osteoporozy
  • W czasie leczenia glikokortykosteroidami.
  • Ewentualnie pomiar gęstości kości w celu monitorowania lub jako ocena stanu wyjściowego.
• Czas trwania leczenia immunosupresyjnego
  • Co najmniej 2 lata po uzyskaniu remisji.
  • W większości przypadków leczenie trwa przez całe życie.
  • Próba przerwania leczenia tylko w przypadku całkowitej remisji biochemicznej.  
  • W razie potrzeby biopsja wątroby w celu oceny ryzyka nawrotu.

Farmakoterapia

Leczenie standardowe

• Indukcja remisji
  • Monoterapia prednizo(lo)nem lub leczenie skojarzone z azatiopryną.
  • Prednizon i prednizolon są równoważne.
  • U pacjentów bez marskości wątroby budezonid może być stosowany jako alternatywa dla prednizo(lo)nu w celu zmniejszenia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.
  • Propozycja dawkowania:
    • prednizo(lo)n 20–40 mg na dobę (większe dawki, do 1 mg/kg m.c. na dobę są dopuszczalne, ale zwiększają ryzyko działań niepożądanych) lub
    • budezonid 9 mg na dobę i
    • azatiopryna 50 mg na dobę, zwiększyć do 1–2 mg/kg m.c. na dobę (maksymalnie do 150 mg na dobę).²⁰
  • Dopuszczalna jest także monoterapia prednizolonem w większych dawkach (40–60 mg na dobę), ale zwiększa ryzyko działań niepożądanych stosowania steroidu.²⁰
• Leczenie podtrzymujące
  • Azatiopryna 1–2 mg/kg m.c. na dobę i
  • Zmniejszenie dawki prednizo(lo)nu lub całkowite odstawienie, utrzymując ścisłe monitorowanie pacjenta.
• Profilaktyka osteoporozy
  • Całkowite spożycie 1000 mg wapnia dziennie.
  • Suplementacja witaminy D₃: niedobór stwierdza się u wielu pacjentów, wykazano gorszą odpowiedź na leczenie u pacjentów z niedoborem witaminy D₃.²³
  • Ewentualnie dalsze leczenie specyficzne dla osteoporozy (np. bisfosfonianami) u pacjentów z grupy ryzyka w zależności od pomiaru gęstości kości.
• Działania niepożądane
  • Ogólnoustrojowe skutki uboczne leczenia glikokortykosteroidami.
  • Nudności, hepatotoksyczność i supresja szpiku kostnego spowodowane azatiopryną.
  • Nietolerancja azatiopryny u około 5% pacjentów z gorączką, nudnościami i bólami mięśni.²

Inne opcje leczenia

• Mykofenolan mofetylu.
• 6–merkaptopuryna.
• Cyklosporyna A.
• Takrolimus.
• Kwas ursodeoksycholowy w zespole nakładania z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych.
• Inne leki immunosupresyjne.

Piorunujące autoimmunologiczne zapalenie wątroby

• Objawy kliniczne
  • obniżone parametry syntezy wątrobowej (np. INR, czynnik V, aktywność protrombiny) bez innej możliwej do zidentyfikowania przyczyny
  • encefalopatia wątrobowa.
• Natychmiastowe skierowanie do ośrodka transplantacji wątroby.
• Ewentualnie próba leczenia wysokimi dawkami glikokortykosteroidów podawanymi dożylnie przez ograniczony czas.

Leczenie chirurgiczne

Przeszczep wątroby

• U pacjentów z ostrym, piorunującym początkiem choroby, którzy nie reagują na leczenie farmakologiczne i u których rozwija się całkowita niewydolność wątroby, przeszczep wątroby jest jedyną możliwą opcją leczenia.
• Wskaźnik 5–letniego przeżycia dla pacjentów po przeszczepie wynosi 80–90%, 10–letnie przeżycie wynosi około 75%, a wskaźnik nawrotów AZW wynosi 20–40%.^24-27
• Histologiczne cechy nawrotu mogą być poprzedzone objawami klinicznymi i biochemicznymi.²⁷

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest postępującą, przewlekłą chorobą.
• Przebieg może charakteryzować się fazami wysokiej i niskiej aktywności.¹
• W momencie rozpoznaniu około 1/3 pacjentów ma marskość wątroby.
• U około 6% pacjentów rozwija się piorunująca niewydolność wątroby jako pierwsza manifestacja choroby.

Powikłania

• Progresja do marskości wątroby
  • Najważniejszym czynnikiem prognostycznym progresji do marskości wątroby jest odpowiedź na leczenie immunosupresyjne.
  • Przy dobrej odpowiedzi marskość wątroby występuje u około 4% pacjentów, a przy braku trwałej odpowiedzi na leczenie u 38%.
• Rak wątrobowokomórkowy⁸
  • Rzadko u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby bez marskości wątroby. 
  • U maksymalnie 4% pacjentów z marskością wątroby.
  • Marskość wątroby jest najważniejszym czynnikiem ryzyka. Ponadto alkohol i nikotyna oraz cukrzyca sprzyjają występowaniu raka u pacjentów z marskością wątroby.
• Piorunująca niewydolność wątroby
  • Ostra pierwsza manifestacja z progresją do piorunującej niewydolności wątroby u około 6% pacjentów.²
    • Odróżnienie od innych przyczyn niewydolności wątroby jest często trudne. Autoprzeciwciała są często nieobecne w ostrym przebiegu choroby. 
    • Leczniczo można podjąć próbę dożylnego podawania glikokortykosteroidów w dużych dawkach. Ponadto zgłoszenie pacjenta jako kandydata do przeszczepu wątroby.
    • U 10–20% pacjentów dochodzi do stopniowej progresji niewydolności wątroby pomimo odpowiedniego leczenia.
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby w ciąży
  • W przypadku rozpoznania autoimmunologicznego zapalenia wątroby przed zajściem w ciążę
    • ciąża wysokiego ryzyka
    • zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu (20%)
    • konieczne ścisłe monitorowanie 
    • zwiększone ryzyko wystąpienia rzutu autoimmunologicznego zapalenia wątroby, zwłaszcza po porodzie.
  • Rzadko pierwsza manifestacja w trakcie lub po ciąży.
• Potencjalne choroby zakaźne podczas leczenia immunosupresyjnego.

Rokowanie

• Śmiertelność jest wyższa u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby niż w populacji ogólnej oraz jest najwyższa w krótkim czasie po rozpoznaniu choroby.⁸
• Leczenie immunosupresyjne poprawia rokowanie.
• 10–letnie przeżycie z punktami końcowymi w postaci zgonu lub przeszczepu wątroby wynosi ponad 90% u leczonych pacjentów, podczas gdy u pacjentów nieleczonych około 50%.²⁸
• Czynniki ryzyka gorszego rokowania:⁸
  • niepełna odpowiedź na leczenie
  • marskość wątroby w momencie rozpoznania lub progresja do marskości wątroby
  • płeć męska
  • jednoczesne występowanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych lub pierwotnego zapalenia dróg żółciowych (zespoły nakładania).
• Jakość życia jest obniżona.
  • Pacjenci często skarżą się na zmęczenie, rozbicie i objawy depresji oraz zaburzenia lękowe.

Dalsze postępowanie

• Przebieg choroby powinien być monitorowany przez oznaczanie aktywności transaminaz i gamma–globuliny.
• Odpowiedź histologiczna występuje zwykle 3–6 miesięcy po odpowiedzi biochemicznej, więc odpowiedź kliniczna niekoniecznie oznacza histologiczną remisję choroby.
• Badania kontrolne należy przeprowadzać również po zakończeniu leczenia, ponieważ choroba może nawrócić po wielu latach.
• W przypadku marskości wątroby
  • USG co pół roku w celu wczesnego wykrycia raka wątrobowokomórkowego.
  • Przydatność oznaczania alfa–fetoproteiny (AFP) jest kontrowersyjna.
• Biopsja kontrolna
  • Niezalecana rutynowo.
  • Ewentualnie w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie, w celu oceny aktywności choroby i w ramach diagnostyki różnicowej.
  • Ewentualnie w celu oceny prawdopodobieństwa nawrotu przed przerwaniem leczenia immunosupresyjnego.
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby w ciąży
  • Ścisła opieka i monitorowanie przed i po ciąży.
  • W miarę możliwości kontynuacja leczenia azatiopryną w czasie ciąży (stosowanie poza wskazaniami, off label).

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby.