Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW)

Streszczenie

  • Definicja: Przewlekła, zapalna choroba wątroby z zaburzeniami regulacji immunologicznej o nieznanej etiologii.
  • Epidemiologia: Występuje rzadko, dotyczy w 80% kobiet. Zachorowanie możliwe w każdym wieku; szczyt zachorowań przypada na okres dojrzewania i wiek około 60 lat.
  • Objawy: Zmienne, często przebieg bezobjawowy. Niespecyficzne objawy ogólne (brak energii, zmęczenie, utrata apetytu, nudności, inne dolegliwości brzuszne, ból stawów). 
  • Badanie fizykalne: Zazwyczaj bez odchyleń, ewentualnie powiększenie wątroby i/lub śledziony oraz żółtaczka. 
  • Diagnostyka: Typowe są podwyższone poziomy transaminaz, hipergammaglobulinemia, autoprzeciwciała (ANA, anty–SMA, anty–LKM1), zmiany w obrazie histologicznym i odpowiedź na leczenie immunosupresyjne. W 1/3 przypadków w momencie rozpoznania stwierdza się marskość wątroby.
  • Leczenie: Leczenie immunosupresyjne, zwykle prednizolon i azatiopryna. W większości przypadków leczenie trwa przez całe życie. Przeszczep wątroby w przypadku piorunującej niewydolności wątroby.

Informacje ogólne

Definicja

  • Ostra lub przewlekła postępująca zapalna choroba wątroby.
  • Jest to zapalenie wątroby o podłożu immunologicznym o niejasnej etiologii, charakteryzujące się podwyższonym poziomem transaminaz, hipergammaglobulinemią, autoprzeciwciałami i typowym obrazem histologicznym (okołowrotne zapalenie wątroby, dawniej „martwica kęsowa”).
  • Rozpoznanie stawia się na podstawie analizy wyników i badania przedmiotowego; żaden pojedynczy parametr nie jest rozstrzygający. Ważne jest, aby przeprowadzić diagnostykę różnicową. 
  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby klasyfikuje się jako typ 1 lub typ 2, przy czym typ 1 jest najczęstszy w Europie Zachodniej (około 80 %).

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 11

  • Najczęstsza postać, około 80% przypadków.
  • Charakterystyczne autoprzeciwciała:
    • przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), dodatnie u 30–50% pacjentów
    • przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA), dodatnie u ponad 50% pacjentów
    • przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom wątrobowym i antygenom wątrobowo-trzustkowym (anty–SLA/LP), wysoka swoistość dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu 1
    • przeciwciała przeciwko antygenom cytoplazmy neutrofilów o typie okołojądrowym (pANCA)
    • przeciwciała przeciwko receptorowi asialoglikoproteinowemu (anty–ASGPR).
  • Rozkład geograficzny
    • na całym świecie.
  • Wiek pacjentów
    • wszystkie grupy wiekowe 
    • szczyt częstości występowania w okresie dojrzewania i w wieku około 60 lat.
  • Płeć
    • kobiety stanowią około 80% przypadków.
  • Związek z innymi chorobami autoimmunologicznymi
    • występują u około 20% osób.2
  • Kliniczny stopień nasilenia
    • szerokie spektrum, ostry początek choroby u 40%
    • rzadko piorunujący.
  • Objawy histopatologiczne przy pierwszym wystąpieniu
    • szeroki zakres
    • 28–33% pacjentów ma w momencie rozpoznania marskość wątroby, w szczególności dotyczy to pacjentów w podeszłym wieku.3
  • Niepowodzenie leczenia
    • rzadko.
  • Nawrót po zakończonym leczeniu
    • u części pacjentów.
  • Konieczność długoterminowego leczenia podtrzymującego
    • u części pacjentów.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 21

  • Charakterystyczne autoprzeciwciała
    • przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek (anty–LKM1)
    • przeciwciała przeciwko cytoplazmie wątroby (anty–LC1).
  • Rozkład geograficzny
    • na całym świecie, rzadko w Ameryce Północnej.
  • Wiek pacjentów
    • najczęściej występuje u dzieci i młodych dorosłych, rozpoznawane zwykle przed 14. rokiem życia.3
  • Płeć
    • kobiety stanowią około 95% przypadków.
  • Związek z innymi chorobami autoimmunologicznymi
    • często.
  • Kliniczny stopień nasilenia
    • zwykle cięższy przebieg i szybsza progresja niż w przypadku typu 1.
  • Objawy histopatologiczne przy pierwszym wystąpieniu
    • zwykle zaawansowane.
  • Niepowodzenie leczenia
    • często.
  • Nawrót po zakończonym leczeniu
    • częsty.
  • Konieczność długoterminowego leczenia podtrzymującego
    • prawie 100%.

Zespoły nakładania

Epidemiologia

  • Rzadkie występowanie.
  • Zapadalność: 0,8–3,0 przypadków na 100 000 osób rocznie w Europie Północnej/Zachodniej.8-11
  • Współczynnik chorobowości: 12-–24 przypadków na 100 000 osób w Europie Północnej/Zachodniej.8-9,11
  • Zapadalność i chorobowość wzrosły w ostatnich latach.8,11
  • Płeć11
    • Kobiety chorują od 3 do 4 razy częściej niż mężczyźni.
  • Wiek
    • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1 może dotyczyć pacjentów w każdym wieku. Najczęstszy czas wystąpienia choroby to okres dojrzewania i wiek około 60 lat.
    • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 2 dotyczy prawie wyłącznie dzieci i młodych dorosłych.

Etiologia i patogeneza

  • Zgodnie z obecnym rozumieniem patogenezy autoimmunologicznego zapalenia wątroby, nieznany czynnik środowiskowy wyzwala odpowiedź immunologiczną za pośrednictwem limfocytów T przeciwko antygenom wątroby u gospodarza, który ma genetyczną predyspozycję wystąpienia choroby, co prowadzi do postępującego, martwiczo–zapalnego i zwłóknieniowego procesu w wątrobie.1
  • Predyspozycje genetyczne2,12
    • Choroba jest związana z polimorfizmami w układzie ludzkich antygenów leukocytarnych (HLA).
  • Potencjalne czynniki wyzwalające
  • Reakcja immunologiczna
    • Dochodzi do aktywacji limfocytów T i komórkowej odpowiedzi immunologicznej przeciwko tkance wątroby. Patogenetyczna rola autoprzeciwciał jest niejasna. Korelują one z aktywnością choroby.
    • Kluczową rolę przypisuje się zaburzonej regulacji immunologicznej, która zapobiega objawom autoimmunologicznym. Dyskutuje się zaburzenia czynności tak zwanych regulatorowych limfocytów T.

ICD–10

  • K75 Inne choroby wątroby.
    • K75.4 Autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest przewlekłą zapalną chorobą autoimmunologiczną wątroby. Powinno być uwzględnione w diagnostyce różnicowej każdego pacjenta z cechami zapalenia wątroby.
  • Rozpoznanie opiera się na łącznej analizie wyników badania przedmiotowego, badań laboratoryjnych (podwyższony poziom enzymów wątrobowych, hipergammaglobulinemia, autoprzeciwciała), wyników badań histopatologicznych, wykluczenia innych chorób wątroby i odpowiedzi na leczenie immunosupresyjne.
  • Żaden pojedynczy parametr nie jest wystarczający do postawienia diagnozy. W praktyce rozpoznanie jest więc często trudne.
  • Opracowano różne systemy punktacji, które mogą być stosowane do diagnozowania autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Odzwierciedlają one prawdopodobieństwo wystąpienia choroby. Czułość i swoistość wyników są porównywalne.
    • Zrewidowana skala Międzynarodowej Grupy Autoimmunologicznego Zapalenia Wątroby (IAHG).14
    • Uproszczona skala według Hennesa.15

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby daje różne objawy, a jego przebieg może charakteryzować się fazami wysokiej i niskiej aktywności.
    • U około 1/3 pacjentów z ciężkim i ostrym początkiem choroby prawdopodobnie już od dłuższego czasu występowało stadium subkliniczne.1
  • Spektrum objawów waha się od bezobjawowej choroby do piorunującej niewydolności wątroby.
  • Podwyższony poziom transaminaz jest często przypadkowo stwierdzany u bezobjawowych pacjentów.2
  • Objawy ogólne:
    • brak energii
    • zmęczenie
    • brak apetytu
    • nudności
    • inne dolegliwości brzuszne
    • ból stawów
      • u około 1/3 pacjentów.
  • Objawy kliniczne zapalenia wątroby:
  • Wcześniejsze choroby
  • Wywiad dotyczący przyjmowanych leków
    • Znane możliwe czynniki wywołujące zapalenie wątroby o podłożu immunologicznym
      • minocyklina
      • nitrofurantoina
      • diklofenak
      • metyldopa
      • hydralazyna
      • statyny
      • inhibitory TNF–alfa (infliksymab, adalimumab, etanercept).
  • Podróż w wywiadzie.

Badanie fizykalne

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

USG jamy brzusznej

  • We wstępnej diagnostyce należy wykonać USG jamy brzusznej.
  • Nie ma specyficznych cech autoimmunologicznego zapalenia wątroby w obrazie USG.
  • Ewentualnie powiększenie wnękowych węzłów chłonnych.
  • Zmiany w miąższu? Cechy marskości wątroby?
  • W celu diagnostyki różnicowej.

Badania specjalistyczne

Diagnostyka przeciwciał

  • Gamma-–globuliny w surowicy
    • IgG przeważnie podwyższone, hiperimmunoglobulinemia poliklonalna.
  • Przeciwciała1
    • Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA) są głównymi markerami serologicznymi w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby typu 1.13-14
      • Przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom wątroby i antygenom wątrobowo–trzustkowym (anty–SLA/LP) wykazują najwyższą swoistość dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu 1.
    • Anty–LKM–1 i anty–LC–1 są typowe dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu 2.
    • Czasami obecne są przeciwciała antymitochondrialne (diagnostyka różnicowa w kierunku pierwotnej żółciowej marskości wątroby i zespołu nakładania).
    • U 10% pacjentów nie stwierdza się krążących przeciwciał.
    • Autoprzeciwciała mogą być obecne w różnych chorobach wątroby, a także u osób zdrowych, a samo ich wykrycie nie ma wartości diagnostycznej w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby.
  • Wstępna diagnostyka:  
    • stężenie immunoglobuliny G (IgG, ewentualnie również IgA i IgM) ilościowo
    • przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
    • przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA)/aktynie
    • przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek (anty–LKM1)
    • przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom wątroby i antygenom wątrobowo–trzustkowym (anty–SLA/LP)
    • przeciwciała antymitochondrialne (AMA).
  • Jeśli wynik autoprzeciwciał jest ujemny, a podejrzenie kliniczne utrzymuje się:
    • powtórne badania serologiczne, a ponadto 
    • przeciwciała przeciwko antygenom cytoplazmy neutrofilów o typie okołojądrowym (pANCA)
    • przeciwciała przeciwko receptorowi asialoglikoproteinowemu (anty–ASGPR).
  • Różnicowanie typów zapalenia według profilu autoprzeciwciał
    • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1
      • ANA
      • przeciwciała SMA/przeciwko aktynie lub
      • przeciwciała anty–SLA/LP
        • Przeciwciała anty–SLA/LP mogą również występować bez przeciwciał ANA lub SMA/przeciwko aktynie.
    • QutoimmunologiczneAutoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 2
      • przeciwciała przeciwko LKM1
      • przeciwciała LC1 
      • przeciwciała przeciwko LKM3.
  • Rozpoznanie jest możliwe bez wykrycia autoprzeciwciał. Autoprzeciwciała i podwyższony poziom IgG mogą nie występować w ostrym i piorunującym przebiegu choroby.
  • Stężenie IgG w surowicy, jak również miana przeciwciał SMA, mogą korelować z aktywnością choroby.

Biopsja wątroby

  • W celu potwierdzenia diagnozy należy wykonać biopsję wątroby.
  • Przy rozpoznaniu autoimmunologicznego zapalenia wątroby należy wykonać biopsję, nawet jeśli klinicznie podejrzewa się przebudowę związaną z marskością wątroby.
  • Histologia odgrywa kluczową rolę w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Leczenie zależy również od zaawansowania histologicznie potwierdzonych zmian zapalnych.
  • Po rozpoczęciu leczenia immunosupresyjnego wartość informacyjna biopsji wątroby jest ograniczona. Nie należy jednak opóźniać leczenia w celu wykonania i oceny biopsji wątroby.
  • Typowym obrazem jest tzw. okołowrotne zapalenie wątroby, tj. zapalenie i martwica w obszarze granicznym między miąższem a tkanką łączną przestrzeni wrotnej („martwica brzeżna”, dawniej: „martwica kęsowa”) i naciek z komórek plazmatycznych.2
  • Inne typowe cechy:
    • zjawisko regeneracji z tworzeniem rozety, tj. kilka hepatocytów otacza kanalik żółciowy
    • migracja limfocytów do hepatocytów
    • martwica okołożylna.
  • Zmiany histologiczne nie są patognomoniczne dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby, a zatem nie są rozstrzygające dla rozpoznania. Podobny obraz histologiczny można zaobserwować w wirusowym zapaleniu wątroby, chorobie Wilsona, toksycznej/polekowej chorobie wątroby i pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych (PBC) oraz pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych (PSC). 2

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Podejrzenie choroby.

Leczenie

Cele leczenia

  • Wczesna, całkowita i trwała remisja procesu zapalnego w tkance wątroby przy najniższej możliwej dawce leku, aby zapobiec progresji do marskości wątroby.16

Ogólne informacje o leczeniu

  • Prednizolon i azatiopryna lub wyłącznie prednizolon w wyższej dawce17-18
    • Leczenie pierwszego rzutu dla typu 1 i 2.
  • Indywidualizacja leczenia
    • Heterogeniczność choroby wymaga zindywidualizowanego leczenia u dorosłych i dzieci.1917
    • U pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby typu 2 i u pacjentów z marskością wątroby w momencie rozpoznania często konieczna jest dożywotnia terapia.
  • Wskazania do leczenia
    • Jakiekolwiek autoimmunologiczne zapalenie wątroby o aktywności zapalnej od umiarkowanej do ciężkiej
      • Odstąpienie od leczenia immunosupresyjnego tylko w indywidualnych przypadkach.
    •  Co najmniej umiarkowana aktywność procesu zapalnego18
      • Histologiczna aktywność procesu zapalnego zgodnie ze zmodyfikowaną skalą Ishaka (mHAI) ≥ 4–6/18 punktów.2019
      • Wzrost AST (AST) powyżej 5–krotności normy.16
      • Wzrost stężenia gamma–globulin w surowicy powyżej 2–krotności normy.16
      • Niższy próg wdrożenia leczenia w przypadku czynników niekorzystnych rokowniczo, takich jak młody wiek i obecność objawów.
      • Należy uważnie obserwować pacjentów, u których odstąpiono od leczenia.1720
  • Monitorowanie leczenia
    • Całkowita remisja
      • całkowita normalizacja transaminaz i gamma–globulin
      • w badaniu histopatologicznym: całkowita regresja okołowrotnego zapalenia wątroby (zmodyfikowany wynik w skali Ishaka ≤ 3/18 punktów).
    • Częściowa remisja
      • obniżenie aktywności transaminaz i gamma–globuliny po rozpoczęciu leczenia bez osiągnięcia wartości prawidłowych.
  • Skuteczność leczenia
    • Około 90% pacjentów wykazuje całkowitą lub częściową remisję.
    • Leczenie immunosupresyjne zmniejsza śmiertelność choroby. Brak lub opóźniona odpowiedź na leczenie wiąże się ze zwiększoną liczbą powikłań.
    • Gdy choroba jest w remisji, leczenie podtrzymujące samą azatiopryną prowadzi do jej utrzymania w 80% przypadków.21
  • Czas trwania leczenia
    • W większości przypadków konieczne jest dożywotnie leczenie.
    • Próbę przerwania leczenia można podjąć po co najmniej 2–letnim okresie remisji z prawidłowym poziomem transaminaz i IgG.3
    • Po przerwaniu leczenia u ponad 80% pacjentów dochodzi do nawrotu choroby, czasami po latach.22
  • Optymalne leczenie poprawia przeżywalność i jakość życia oraz zmniejsza prawdopodobieństwo konieczności przeszczepu wątroby, jednak choroba nadal stanowi poważne wyzwanie terapeutyczne.1917
  • Monitorowanie odpowiedzi na leczenie
    • Utrzymywanie się prawidłowej aktywności transaminaz i stężenia IgG w surowicy.
  • Brak odpowiedzi na leczenie
    • Potwierdzenie przestrzegania zaleceń przez pacjenta.
    • Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej.
  • Zespoły nakładania (jednoczesne występowanie pierwotnego zapalenia dróg żółciowych lub pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych)
    • Leczenie immunosupresyjne autoimmunologicznego zapalenia wątroby.
    • Dodatkowe leczenie zgodnie z zaleceniami wytycznych dotyczących pierwotnego zapalenia dróg żółciowych i pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.
  • Terapie niekonwencjonalne
    • Nie mają udowodnionej wartości leczniczej.
    • W żadnym wypadku nie powinny opóźniać rozpoczęcia leczenia immunosupresyjnego.
  • Profilaktyka osteoporozy
    • W czasie leczenia glikokortykosteroidami.
    • Ewentualnie pomiar gęstości kości w celu monitorowania lub jako ocena stanu wyjściowego.
  • Czas trwania leczenia immunosupresyjnego
    • Co najmniej 2 lata po uzyskaniu remisji.
    • W większości przypadków leczenie trwa przez całe życie.
    • Próba przerwania leczenia tylko w przypadku całkowitej remisji biochemicznej.  
    • W razie potrzeby biopsja wątroby w celu oceny ryzyka nawrotu.

Farmakoterapia

Leczenie standardowe

  • Indukcja remisji
    • Monoterapia prednizo(lo)nem lub leczenie skojarzone z azatiopryną.
    • Prednizon i prednizolon są równoważne.
    • U pacjentów bez marskości wątroby budezonid może być stosowany jako alternatywa dla prednizo(lo)nu w celu zmniejszenia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.
    • Propozycja dawkowania:
      • prednizo(lo)n 20-–40 mg na dobę (większe dawki, do 1 mg/kg m.c. na dobę są dopuszczalne, ale zwiększają ryzyko działań niepożądanych) lub
      • budezonid 9 mg na dobę i
      • azatiopryna 50 mg na dobę, zwiększyć do 1–2 mg/kg mcm.c. na dobę (maksymalnie do 150 mg na dobę).1720
    • Dopuszczalna jest także monoterapia prednizolonem w większych dawkach (40-–60 mg na dobę), ale zwiększa ryzyko działań niepożądanych stosowania steroidu.1720
  • Leczenie podtrzymujące
    • Azatiopryna 1–2 mg/kg m.c. na dobę i
    • Zmniejszenie dawki prednizo(lo)nu lub całkowite odstawienie, utrzymując ścisłe monitorowanie pacjenta.
  • Profilaktyka osteoporozy
    • Całkowite spożycie 1000 mg wapnia dziennie.
    • Suplementacja witaminy D3: niedobór stwierdza się u wielu pacjentów, wykazano gorszą odpowiedź na leczenie u pacjentów z niedoborem witaminy D3.23
    • Ewentualnie dalsze leczenie specyficzne dla osteoporozy (np. bisfosfonianami) u pacjentów z grupy ryzyka w zależności od pomiaru gęstości kości.
  • Działania niepożądane
    • Ogólnoustrojowe skutki uboczne leczenia glikokortykosteroidami.
    • Nudności, hepatotoksyczność i supresja szpiku kostnego spowodowane azatiopryną.
    • Nietolerancja azatiopryny u około 5% pacjentów z gorączką, nudnościami i bólami mięśni.2

Inne opcje leczenia

Piorunujące autoimmunologiczne zapalenie wątroby

  • Objawy kliniczne
    • obniżone parametry syntezy wątrobowej (np. INR, czynnik V, aktywność protrombiny) bez innej możliwej do zidentyfikowania przyczyny
    • encefalopatia wątrobowa.
  • Natychmiastowe skierowanie do ośrodka transplantacji wątroby.
  • Ewentualnie próba leczenia wysokimi dawkami glikokortykosteroidów podawanymi dożylnie przez ograniczony czas.

Leczenie chirurgiczne

Przeszczep wątroby

  • U pacjentów z ostrym, piorunującym początkiem choroby, którzy nie reagują na leczenie farmakologiczne i u których rozwija się całkowita niewydolność wątroby, przeszczep wątroby jest jedyną możliwą opcją leczenia.
  • Wskaźnik 5–letniego przeżycia dla pacjentów po przeszczepie wynosi 80–90%, 10–letnie przeżycie wynosi około 75%, a wskaźnik nawrotów AZW wynosi 20–40%.24-27
  • Histologiczne cechy nawrotu mogą być poprzedzone objawami klinicznymi i biochemicznymi.27

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest postępującą, przewlekłą chorobą.
  • Przebieg może charakteryzować się fazami wysokiej i niskiej aktywności.1
  • W momencie rozpoznaniu około 1/3 pacjentów ma marskość wątroby.
  • U około 6% pacjentów rozwija się piorunująca niewydolność wątroby jako pierwsza manifestacja choroby.

Powikłania

  • Progresja do marskości wątroby
    • Najważniejszym czynnikiem prognostycznym progresji do marskości wątroby jest odpowiedź na leczenie immunosupresyjne.
    • Przy dobrej odpowiedzi marskość wątroby występuje u około 4% pacjentów, a przy braku trwałej odpowiedzi na leczenie u 38%.
  • Rak wątrobowokomórkowy8
    • Rzadko u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby bez marskości wątroby. 
    • U maksymalnie 4% pacjentów z marskością wątroby.
    • Marskość wątroby jest najważniejszym czynnikiem ryzyka. Ponadto alkohol i nikotyna oraz cukrzyca sprzyjają występowaniu raka u pacjentów z marskością wątroby.
  • Piorunująca niewydolność wątroby
    • Ostra pierwsza manifestacja z progresją do piorunującej niewydolności wątroby u około 6% pacjentów.2
      • Odróżnienie od innych przyczyn niewydolności wątroby jest często trudne. Autoprzeciwciała są często nieobecne w ostrym przebiegu choroby. 
      • Leczniczo można podjąć próbę dożylnego podawania glikokortykosteroidów w dużych dawkach. Ponadto zgłoszenie pacjenta jako kandydata do przeszczepu wątroby.
      • U 10–20% pacjentów dochodzi do stopniowej progresji niewydolności wątroby pomimo odpowiedniego leczenia.
  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby w ciąży
    • W przypadku rozpoznania autoimmunologicznego zapalenia wątroby przed zajściem w ciążę
      • ciąża wysokiego ryzyka
      • zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu (20%)
      • konieczne ścisłe monitorowanie 
      • zwiększone ryzyko wystąpienia rzutu autoimmunologicznego zapalenia wątroby, zwłaszcza po porodzie.
    • Rzadko pierwsza manifestacja w trakcie lub po ciąży.
  • Potencjalne choroby zakaźne podczas leczenia immunosupresyjnego.

Rokowanie

Dalsze postępowanie

  • Przebieg choroby powinien być monitorowany przez oznaczanie aktywności transaminaz i gamma–globuliny.
  • Odpowiedź histologiczna występuje zwykle 3–6 miesięcy po odpowiedzi biochemicznej, więc odpowiedź kliniczna niekoniecznie oznacza histologiczną remisję choroby.
  • Badania kontrolne należy przeprowadzać również po zakończeniu leczenia, ponieważ choroba może nawrócić po wielu latach.
  • W przypadku marskości wątroby
  • Biopsja kontrolna
    • Niezalecana rutynowo.
    • Ewentualnie w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie, w celu oceny aktywności choroby i w ramach diagnostyki różnicowej.
    • Ewentualnie w celu oceny prawdopodobieństwa nawrotu przed przerwaniem leczenia immunosupresyjnego.
  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby w ciąży
    • Ścisła opieka i monitorowanie przed i po ciąży.
    • W miarę możliwości kontynuacja leczenia azatiopryną w czasie ciąży (stosowanie poza wskazaniami, off label).

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Wytyczne

  • Mack C.L., Adams D., Assis D.N. et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases, Hepatology 2020, 72(2): 671-722, journals.lww.com
  • Korean Association for the Study of the Liver (KASL). KASL clinical practice guidelines for management of autoimmune hepatitis 2022, Clin Mol Hepatol. 2023, 29(3): 542-92, ncbi.nim.nih.gov

Piśmiennictwo

  1. Krawitt E.L. Autoimmune hepatitis, N Engl J Med 2006, 354: 54-66, PubMed
  2. Mieli-Vergani G., Vergani D., Czaja A.J., Manns M.P., Krawitt E.L., Vierling J.M., Lohse A.W., Montano-Loza A.J. Autoimmune hepatitis. Nat Rev Dis Primers., 12.04.2018, 4:18017, doi: 10.1038/nrdp.2018.17. Review., PubMed PMID: 29644994, PubMed
  3. Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al.. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020, 72(2): 671-722, dostęp: 28.12.2023, journals.lww.com
  4. Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L., Montembault S., Rosmorduc O., Poupon R. Primary biliary cirrhosis-autoimmune hepatitis overlap syndrome: clinical features and response to therapy, Hepatology 1998, 28: 296-301, PubMed
  5. Lohse A.W., zum Buschenfelde K.H., Franz B., Kanzler S., Gerken G., Dienes HP. Characterization of the overlap syndrome of primary biliary cirrhosis (PBC) and autoimmune hepatitis: evidence for it being a hepatitic form of PBC in genetically susceptible individuals, Hepatology 1999, 29: 1078-84, PubMed
  6. Joshi S., Cauch-Dudek K., Wanless I.R., et al. Primary biliary cirrhosis with additional features of autoimmune hepatitis: response to therapy with ursodeoxycholic acid, Hepatology 2002, 35: 409-13, PubMed
  7. Romero-Gomez M., Wichmann I., Crespo J., et al. Serum immunological profile in patients with chronic autoimmune cholestasis, Am J Gastroenterol 2004, 99: 2150-7, PubMed
  8. Grønbæk L., Vilstrup H., Jepsen P. Autoimmune hepatitis in Denmark: incidence, prevalence, prognosis, and causes of death. A nationwide registry-based cohort study, J Hepatol. 2014 Mar, 60(3): 612-7, doi: 10.1016/j.jhep.2013.10.020, Epub 26.10.2013, PubMed PMID: 24326217, PubMed
  9. Boberg K.M., Aadland E., Jahnsen J., Raknerud N., Stiris M., Bell H. Incidence and prevalence of primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, and autoimmune hepatitis in a Norwegian population, Scand J Gastroenterol 1998, 33: 99-103, PubMed
  10. Whalley S., Puvanachandra P., Desai A., Kennedy H. Hepatology outpatient service provision in secondary care: a study of liver disease incidence and resource costs, Clin Med (Lond). 2007 Apr, 7(2): 119-24, PubMed PMID: 17491498, PubMed
  11. Primo J., Merino C., Fernández J., Molés J.R., Llorca P., Hinojosa J. Incidence and prevalence of autoimmune hepatitis in the area of the Hospital de Sagunto (Spain), Gastroenterol Hepatol. 2004 Apr, 27(4): 239-43, Spanish, PubMed PMID: 15056409, PubMed
  12. Donaldson P.T. Genetics in autoimmune hepatitis, Semin Liver Dis 2002, 22: 353-64, PubMed
  13. Liberal R., Grant C.R., Mieli-Vergani G., Vergani D. Autoimmune hepatitis: a comprehensive review, J Autoimmun, 2013 Mar, 41: 126-39, doi: 10.1016/j.jaut.2012.11.002, Epub 04.12.2012, Review. PubMed PMID: 23218932, PubMed
  14. Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B., et al. International Autoimmune Hepatitis Group report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis, J Hepatol 1999, 31: 929-38, PubMed
  15. Hennes E.M., Zeniya M., et al; International Autoimmune Hepatitis Group. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology, 2008 Jul, 48(1): 169-76, doi: 10.1002/hep.22322, PubMed PMID: 18537184, PubMed
  16. Gleeson D., Heneghan M.A., British Society of Gastroenterology. British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for management of autoimmune hepatitis, Gut. 2011 Dec, 60(12): 1611-29, doi: 10.1136/gut.2010.235259, Epub 13.07.2011, PubMed PMID: 21757447, PubMed
  17. KoreanCzaja AssociationA.J., forBianchi theF.B., StudyCarpenter ofH.A., theet Liver (KASL)al. KASLTreatment clinicalchallenges practiceand guidelinesinvestigational foropportunities management ofin autoimmune hepatitis 2022, ClinHepatology Mol Hepatol. 20232005, 29(3)41: 542207-9215, dostęp: 24.12.2023; www.ncbi.nlm.nih.govPubMed
  18. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis, J Hepatol. 2015 Oct, 63(4): 971-1004, doi: 10.1016/j.jhep.2015.06.030, Epub 2015 Sep 1, Erratum in: J Hepatol. 2015 Dec, 63(6): 1543-4, PubMed PMID: 26341719, PubMed
  19. Czaja A.J., Bianchi F.B., Carpenter H.A., et al. Treatment challenges and investigational opportunities in autoimmune hepatitis, Hepatology 2005, 41: 207-15, PubMed
  20. Ishak K., Baptista A., Bianchi L., Callea F., De Groote J., Gudat F., Denk H., Desmet V., Korb G., MacSween R.N., et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis, J Hepatol. 1995 Jun, 22(6): 696-9, Review. PubMed PMID: 7560864, PubMed
  21. Korean Association for the Study of the Liver (KASL). KASL clinical practice guidelines for management of autoimmune hepatitis 2022, Clin Mol Hepatol. 2023, 29(3): 542-92, dostęp: 24.12.2023; www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D., et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis, Hepatology 2010, 51:2193, PubMed
  23. Liberal R., Krawitt E.L., Vierling J.M., Manns M.P., Mieli-Vergani G., Vergani D. Cutting edge issues in autoimmune hepatitis, J Autoimmun, 2016 Dec, 75:6-19, doi: 10.1016/j.jaut.2016.07.005. Epub 05.08.2016, Review. PubMed PMID: 27502148, PubMed
  24. Hartleb M. Hepatologia – postępy 2019, Med. Prakt., 2020, 5: 71-80, dostęp: 28.12.2023, www.mp.pl
  25. Reich D.J., Fiel I., Guarrera J.V., et al. Liver transplantation for autoimmune hepatitis, Hepatology 2000, 32: 693-700, PubMed
  26. Ratziu V., Samuel D., Sebagh M., et al. Long-term follow-up after liver transplantation for autoimmune hepatitis: evidence of recurrence of primary disease, J Hepatol 1999, 30: 131-41, PubMed
  27. Gonzalez-Koch A., Czaja A.J., Carpenter H.A., et al. Recurrent autoimmune hepatitis after orthotopic liver transplantation, Liver Transpl 2001, 7: 302-10, PubMed
  28. Duclos-Vallee J.C., Sebagh M., Rifai K., et al. A 10 year follow up study of patients transplanted for autoimmune hepatitis: histological recurrence precedes clinical and biochemical recurrence, Gut 2003, 52: 893-7, Gut
  29. Czaja A.J. Features and consequences of untreated type 1 autoimmune hepa-titis, Liver Int 2009, 29: 816-23, PubMed
  30. Longhi M.S., Ma Y., Mieli-Vergani G. et al. Adaptive immunity in autoimmune hepatitis, Dig Dis 2010, 28: 63-9, PubMed
  31. Feld J.J., Dinh H., Arenovich T. et al. Autoimmune hepatitis: effect of symptoms and cirrhosis on natural history and outcome. Hepatology 2005, 42: 53-62, PubMed
  32. Abdo A., Meddings J., Swain M. Liver abnormalities in celiac disease, Clin Gastroenterol Hepatol 2004, 2: 107-12, PubMed
  33. Obermayer-Straub P., Perheentupa J., Braun S., et al. Hepatic autoantigens in patients with autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy, Gastroenterology 2001, 121: 668-77, Gastroenterology
  34. Djilali-Saiah I., Renous R., Caillat-Zucman S., Debray D., Alvarez F. Linkage disequilibrium between HLA class II region and autoimmune hepatitis in pediatric patients, J Hepatol 2004, 40: 904-9, PubMed
  35. Duchini A., McHutchison J.G., Pockros P.J. LKM-positive autoimmune hepatitis in the western United States: a case series, Am J Gastroenterol 2000, 95: 3238-41, PubMed

Opracowanie

  • Aleksandra Danieluk (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Dietrich August (recenzent/redaktor)
Autoimmun hepatit
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby; Autoimmune Hepatitis; Niezakaźne zapalenie wątroby; Podwyższone transaminazy; Toczniowe zapalenie wątroby; Autoimmunologiczna choroba wątroby; Zespoły nakładania; Overlap syndrome; AIH; PBC; PSC; ANA; LKM1; SMA
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Przewlekła, zapalna choroba wątroby z zaburzeniami regulacji immunologicznej o nieznanej etiologii. Epidemiologia: Występuje rzadko, dotyczy w 80% kobiet. Zachorowanie możliwe w każdym wieku; szczyt zachorowań przypada na okres dojrzewania i wiek około 60 lat.
Gastroenterologia
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW)
/link/67fd0bac535a4cca8aaae3ff059d5c34.aspx
/link/67fd0bac535a4cca8aaae3ff059d5c34.aspx
autoimmunologiczne-zapalenie-watroby-azw
SiteDisease
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW)
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl