Content

Informacje ogólne

Definicja

• Utajone (niewidoczne) krwawienie z przewodu pokarmowego może być wykrywane w ramach badania przesiewowego w kierunku raka jelita grubego.
• Rola testów na krew utajoną w stolcu w diagnostyce objawowych krwawień z przewodu pokarmowego jest ograniczona i nie powinna zastępować endoskopii¹

Kryteria diagnostyczne

• Niewielkie ilości krwi są zwykle codziennie wydalane ze stolcem.²
• Rak jelita grubego i jego prekursory krwawią częściej niż normalna błona śluzowa jelita, ale mimo to często nie są rozpoznawane jako krew.

Możliwe błędne rozpoznania

• Krew z hemoroidów jest najczęstszym wyjaśnieniem krwi w stolcu w praktyce lekarza rodzinnego.
• Przyjmowanie NLPZ lub ASA może również prowadzić do obecności krwi utajonej.

ICD–10

• K92.2 Krwotok z przewodu pokarmowego, nieokreślony.

Diagnostyka różnicowa

Hemoroidy

• Hemoroidy często rozwijają się w zaparciach, ciąży, przewlekłej chorobie wątroby (nadciśnienie wrotne) i długotrwałej biegunce.
• Epizody jasnoczerwonej krwi w stolcu, która może rozpryskiwać się w toalecie podczas wypróżniania; często długotrwała historia medyczna; osoby dotknięte chorobą zwykle wyczuwały guzki w okolicy odbytu.
• Stwierdzenie wypadających hemoroidów lub guzków krwawniczych, ewentualnie hemoroidów wewnętrznych w badaniu rektoskopowym.

Szczelina odbytu

• Czasami występuje u małych dzieci i kobiet po porodzie; często jest konsekwencją zaparć lub nawracających chorób.
• Bolesne pęknięcia błony śluzowej. Osoby dotknięte tym problemem mogą niekiedy odczuwać pękanie; świeża krew w stolcu.
• Prowadzi do pojawienia się wydzieliny i zawilgocenia w okolicy odbytu. Szczelina prawie zawsze występuje na godzinie 6 w pozycji litotomijnej. Dystalnie od owrzodzenia widoczny jest wyraźny fałd, a proksymalnie niewielki polip. Często występuje skurcz odbytu.

Polipy jelita grubego

• Polipy są często bezobjawowe.
• Grupy ryzyka to pacjenci z gruczolakiem >1 cm, gruczolakami mnogimi i gruczolakami kosmkowymi.
• Duże gruczolaki mogą powodować niedrożność i czasami krwawienie, a gruczolaki kosmkowe mogą również prowadzić do hipokaliemii.
• Możliwe badania to kolonoskopia.

Rak jelita grubego

• Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w ciągu całego życia wynosi 5–6%, a prawdopodobieństwo wzrasta wraz z wiekiem.
  
• Pacjenci przez długi czas pozostają bezobjawowi, a pierwszymi objawami są nowo pojawiające się zaparcia lub zmiany w rytmie wypróżnień po 45. roku życia.
• Rak jelita grubego krwawi częściej niż normalna błona śluzowa jelita, dlatego do wczesnego wykrywania przydatne są testy na krew utajoną w kale.
• Guzy dystalne prowadzą do bardziej wyraźnych objawów niż guzy proksymalne.
• Często bez odchyleń w badaniu fizykalnym, ewentualnie może być wyczuwalny palpacyjnie guz odbytnicy.
• Krew w stolcu, niedokrwistość, niskie stężenie ferrytyny.
• Wykrywanie za pomocą kolonoskopii

Rak odbytnicy

• Gruczolakoraki stanowią około 95% wszystkich przypadków raka okrężnicy i odbytnicy.
• Późne objawy obejmują krew w stolcu, zmiany w stolcu i ból.
• Pacjenci mogą doświadczać uczucia niepełnego wypróżnienia podczas defekacji.
• Guz można wyczuć podczas badania palpacyjnego odbytnicy.
• Wykrywanie odbywa się za pomocą rektoskopii z biopsją.

Rak odbytu

• Rzadko występujący.
• Miejscowe objawy i dolegliwości.
• Owrzodzenia, krwawienia i narośla w odbycie i wokół niego.
• Polipowata i twarda konsystencja.

Choroba Leśniowskiego–Crohna

• Występująca częściej u młodszych pacjentów.
• Segmentowe, ziarniniakowe, pełnościenne zapalenie przewodu pokarmowego: u 25% chorych występuje tylko zapalenie jelita grubego, u 50% zapalenie jelita grubego z zajęciem jelita cienkiego, a u 25% tylko zajęcie jelita cienkiego.
• Zróżnicowany obraz kliniczny, charakteryzujący się bezkrwawą biegunką, bólem kolkowym i dyskomfortem w okolicy odbytu.
• Wyniki zależą od lokalizacji, zasięgu i czasu trwania choroby, możliwego zaburzenia wchłaniania, prawdopodobnej ostrej podniedrożności jelita i masy; czasami przetoki okołoodbytnicze i ropnie.
• Rozpoznanie potwierdza się za pomocą endoskopii, histologii i ewentualnie rezonansu magnetycznego.

Zapalenie jelita grubego wrzodziejące

• Często u młodszych pacjentów.
• Rozlane, nieswoiste zapalenie błony śluzowej, prawie zawsze z zajęciem odbytnicy. Choroba może rozprzestrzenić się na proksymalny odcinek okrężnicy lub całą okrężnicę, a także dotyczyć części dystalnej jelita cienkiego (wsteczne zapalenie jelita krętego).
• Bardzo częste wypróżnienia (5–15) z krwią, ropą i śluzem w stolcu; parcie na stolec; pogorszenie stanu ogólnego.
• W ostrej fazie występują: gorączka, tachykardia i niedokrwistość.
• Potwierdzenie diagnozy za pomocą kolonoskopii z biopsją.

Choroba uchyłkowa

• Dotyczy głównie osób starszych, często z rozpoznaną uchyłkowatością.
• Uchyłkowatość często przebiega bezobjawowo, ale mogą wystąpić zmiany w stolcu i wzdęcia.
• W zapaleniu uchyłków występuje ból, często z gorączką, lewostronnym zapaleniem wyrostka robaczkowego i ewentualnie objawami niedrożności jelit.
• Potwierdzenie diagnozy za pomocą kolonoskopii i tomografii komputerowej

Zakażenie jelitowe

• Choroba zakaźna z biegunką.

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego

• Dotyczy głównie osób starszych, często z rozpoznaną miażdżycą.
• Często związane z epizodami skurczowego bólu w podbrzuszu; łagodna i często krwawa biegunka.
• Obraz kliniczny może być niekiedy bardzo trudny do odróżnienia od zapalnej choroby jelit.
• W ramach procedur diagnostycznych zalecane są badania rentgenowskie, kolonoskopia i angiografia.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

• Powikłania antybiotykoterapii.
• Wywołane przez Clostridium difficile.
• Taki obraz kliniczny należy odróżnić od standardowych działań niepożądanych z biegunką.
• Objawy wahają się od łagodnego do piorunującego zapalenia jelita grubego: wodnista biegunka, śluzowa, a czasem krwawa; skurcze brzucha w dolnej części jamy brzusznej.
• Często występuje gorączka, czasami ból brzucha.
• Diagnozę często stawia się za pomocą badania stolca na obecność toksyn, badania mikrobiologicznego stolca. 

Ektazje naczyniowe

• Ektazje naczyniowe błon śluzowych, angiodysplazje
  • Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.
  • Częstość występowania jest wyższa u pacjentów z zastawkową chorobą serca.
  • Diagnozę można potwierdzić za pomocą endoskopii kapsułkowej, jeśli kolonoskopia i gastroskopia były niejednoznaczne.

Inne rzadkie przyczyny żołądkowo–jelitowe

• Wrzód żołądka.
• Rak żołądka.
• Refluksowe zapalenie przełyku.
• Żylaki przełyku.
• Uchyłek Meckela.
• Zakażenia jelitowe.

Leczenie przeciwkrzepliwe

• Przedawkowanie.

Wywiad lekarski

Ważne pytania

• Czy wcześniej zdarzały się podobne epizody?
  • Hemoroidy i szczelina odbytu często nawracają.
• Krew tryskająca do muszli klozetowej
  • Często w przypadku hemoroidów.
• Krwawienie okołoodbytnicze i ból
  • Podejrzenie hemoroidów, szczeliny odbytu i ropnia odbytu.
• Krwawienie i zmiany w stolcu
  • Naprzemienne miękkie i twarde stolce u pacjentów poniżej 45. roku życia: podejrzenie zapalenia odbytnicy/wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
  • U osób powyżej 45. roku życia: prawdopodobieństwo zachorowania na raka wzrasta; wykluczenie na wczesnym etapie.
• Krew w stolcu
  • Podejrzenie nieswoistego zapalenia jelit lub raka jelita grubego.
  • We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego domieszka ropy.
• Ciemnoczerwona krew
  • Wskazująca na krwawienie powyżej odbytnicy.
• Utrata masy ciała, pogorszenie ogólnego stanu fizycznego
  • Podejrzenie choroby nowotworowej.
• Oznaki zakażenia
  • Wskazujące na przyczynę zakaźną.
• Antybiotykoterapia
  • Podejrzenie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.
• Wywiad rodzinny
  • Jeśli u krewnych pierwszego stopnia zdiagnozowano polipy i raka jelita grubego, w każdym przypadku należy przeprowadzić dalsze badania.

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Badanie pod kątem zmian miejscowych, takich jak hemoroidy, szczeliny i urazy.
• Ocena napięcia zwieraczy (w przypadku dzieci należy sprawdzić, czy nie doszło do wykorzystania seksualnego!).

Aspekty szczególne

• Badanie palpacyjne jamy brzusznej: czy można wyczuć opór i powiększoną wątrobę?
• Badanie ginekologiczne: ocena macicy i jajników, czy możliwe jest wykrycie masy w pochwie?

Badania uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

Test na krew utajoną w kale (Fecal Occult Blood Test – FOBT)

• Nie dostarcza żadnych dodatkowych informacji w stosunku do kolonoskopii i nie może jej zastąpić.
• Niezbyt czuły i mało specyficzny w przypadku gruczolaków: dodatni w mniej niż 40% gruczolaków większych niż 1 cm.
• Badanie na krew utajoną w kale nie jest odpowiednie do monitorowania raka jelita grubego.
• U osób, które uczestniczą w badaniach przesiewowych kolonoskopii / wczesnego wykrywania raka jelita grubego, nie ma potrzeby wykonywania FOBT.
• W przypadku osób w wieku 50 lat i starszych o średnim ryzyku zachorowania na raka jelita grubego, które nie chcą poddać się kolonoskopii, badanie FOBT powinno być wykonywane co roku.
• Immunologiczny test FOB (Test FIT -Faecal Immunochemical Test) wykrywa ludzką hemoglobinę za pomocą przeciwciał, mają wyższą czułość i swoistość oraz nie wymagają restrykcji dietetycznych w przeciwieństwie do testów guajakolowych (gFOBT).³
• ^{FIT wymaga pobrania jednej próbki w przeciwieństwie do gFOBT, gdzie zaleca się pobranie 3 próbek z różnych wypróżnień.4}
• Testy FIT mogą być jakościowe i ilościowe. Preferowane są testy ilościowe, zwykle analizowane automatycznie, co zwiększa standaryzację i powtarzalność wyników.
• Obecnie ilościowy test FIT jest dostępny w POZ w ramach Bilansu Zdrowia Osoby Dorosłej jednak należy pamiętać, że jako narzędzie przesiewowe powinien być powtarzany cyklicznie
• Dodatni wynik testu na krew utajoną wymaga wykonania badania endoskopowego całego jelita grubego.

Badania przesiewowe

• W ramach wczesnego wykrywania raka, badanie krwi utajonej w kale powinno być oferowane corocznie od 50. roku życia, a kolonoskopia raz na 10 lat od 50. roku życia.
  • Jeśli wyniki badań są w normie, kolonoskopię należy powtórzyć po 10 latach.
  • W przypadku wyników budzących zastrzeżenia odstęp między 2 kolonoskopiami jest skracany.
• Badania przesiewowe z użyciem testów kału zmniejszają śmiertelność w przypadku raka jelita grubego o około 20%, prawdopodobnie zmniejszając również częstość występowania nowotworów, ponieważ gruczolaki jelita grubego są wykrywane i usuwane, a być może również wcześniejsze wykrycie nowotworów może zwiększyć szanse na radykalne leczenie chirurgiczne.
• Jeśli 10 000 osób otrzyma ofertę badań przesiewowych co 2 lata i co najmniej 2/3 z nich zgłosi się na przynajmniej jedno badanie, w ciągu 10 lat można będzie uniknąć 8,5 zgonów (95% CI: 3,6–13,5) z powodu raka jelita grubego.
• Badania w odstępach 1–rocznych zamiast 2–letnich przyczyniają się do większej redukcji śmiertelności.
• Negatywne skutki badań przesiewowych obejmują powikłania związane z kolonoskopią, nieprzyjemne odczucia i niepokój w wyniku badań oraz spowodowany fałszywie dodatnimi wynikami, fałszywe zapewnienia i opóźnione diagnozy.

Strategia diagnostyczna u pacjentów z wykrytą krwią utajoną

• Szczegółowy wywiad lekarski: stosowanie leków (ASA, NLPZ, warfaryna itp.).
• Przewlekłe krwawienia z przewodu pokarmowego można diagnozować w warunkach ambulatoryjnych.
• U wszystkich zalecana jest kolonoskopia, a w przypadku objawów z górnego odcinka przewodu pokarmowego lub niedokrwistości również gastroskopia
• Jeśli nie doprowadzi to do znalezienia źródła krwawienia, zaleca się endoskopię kapsułkową jelita cienkiego (EK). 
  • Przeciwwskazaniem jest zwężenie jelita cienkiego wysokiego stopnia.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Krew utajona w kale.