Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nudności (nausea) to nieprzyjemne, ale niebolesne uczucie potrzeby zwymiotowania.
• Wymioty (vomitus, emesis) to złożona, autonomiczna reakcja organizmu, która ostatecznie prowadzi do gwałtownego pozbycia się treści żołądkowej przez usta.
• Celem wymiotów jest pozbycie się szkodliwych substancji i drobnoustrojów, które przedostały się do przewodu pokarmowego.
• Przewlekłe nudności i wymioty mogą występować w różnych chorobach.¹

Epidemiologia

• Częsty objaw różnych stanów chorobowych²
• Częstość występowania nudności i wymiotów po zabiegach operacyjnych w znieczuleniu ogólnym bez zastosowania profilaktyki wynosi do 30% (więcej informacji można znaleźć w artykule pooperacyjne nudności i wymioty).
• Onkologia i medycyna paliatywna (więcej szczegółów w artykule nudności i wymioty – leczenie paliatywne)
  • Wymioty występują u 30% wszystkich osób z nowotworami w stadium terminalnym, a nudności u 60%.
  • Bez zastosowania profilaktyki farmakologicznej nudności i wymioty występują u 70–80% pacjentów poddawanych chemioterapii.
    • U 10–44% pacjentów negatywne doświadczenie tych objawów skutkuje przekonaniem o nieuchronności nudności i wymiotów, które często są trudne do leczenia farmakologicznego.

Kryteria diagnostyczne

• Przyczyny nudności i wymiotów obejmują wpływy jatrogenne, toksyczne i zakaźne, zaburzenia żołądkowo–jelitowe, choroby ośrodkowego układu nerwowego i zaburzenia psychiczne.
• Większość przyczyn można ustalić na podstawie wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego. Testy diagnostyczne powinny być zlecane tylko wtedy, gdy istnieje konkretne podejrzenie kliniczne.
• Celem jest ustalenie, czy występuje sytuacja nagła i czy wymagana jest hospitalizacja.
  • W przypadku sygnałów ostrzegawczych – takich jak ból w klatce piersiowej, silny ból brzucha, objawy zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego, gorączka, immunosupresja, hipotonia, ciężkie odwodnienie lub podeszły wiek – konieczne jest szybkie leczenie.

Możliwość błędnych rozpoznań

• Choroby ośrodkowego układu nerwowego.

ICD–10

• R11 Nudności i wymioty.

Diagnostyka różnicowa

Jatrogenne, toksyczne i zakaźne przyczyny kliniczne

Przyczyny jatrogenne i toksyczne

• Prawie wszystkie leki mogą powodować nudności i wymioty.
• Efekt ten występuje najczęściej w przypadku leków cytostatycznych, ale wiele częściej stosowanych leków może również powodować nudności i wymioty.
• W przypadku wielu leków nudności i wymioty często występują we wczesnej fazie leczenia, nawet jeśli rozwijają się stopniowo.
• Leki, które często powodują takie działania niepożądane to m.in. leki przeciwarytmiczne, antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, leki chemioterapeutyczne, digoksyna, leki hormonalne, NLPZ i opiaty.
• Przedawkowanie alkoholu, innych środków odurzających i toksyn może prowadzić do ostrych objawów.

Infekcje

• Często towarzyszą im ostre nudności i wymioty.
• Najczęstszą przyczynę stanowi wirusowe zapalenie żołądka i jelit³, ale mogą je powodować również bakterie i ich toksyny.
• Infekcyjne i toksyczne przyczyny nudności i wymiotów mają często samoograniczający się przebieg.
• Nudności i wymioty po spożyciu toksyn, np. enterotoksyn gronkowców lub toksyn Bacillus cereus w zatruciach pokarmowych występują 1–6 godzin po posiłku i trwają maksymalnie 24–48 godzin.

Choroby przewodu pokarmowego

• Wiele chorób przewodu pokarmowego powoduje nudności i wymioty.
• Ostre objawy są często spowodowane procesami zapalnymi, takimi jak zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, kolka żółciowa, zapalenie i niewydolność wątroby, choroby zapalne jelit lub przyczynami naczyniowymi, takimi jak niedokrwienie krezki.
• Niedrożności, np. zrosty, wgłobienia, nowotwory złośliwe, zwężenie odźwiernika, uwięźnięta przepuklina i skręt lub zaburzenia motoryki przełyku, zapalenie otrzewnej oraz achalazja mogą prowadzić do ostrych lub przewlekłych nudności z wymiotami.
• Zaburzenia opróżniania żołądka mogą powodować napadowe nudności z wymiotami, podczas gdy niedrożność jelit może powodować ostre nudności z wymiotami i silnym bólem.
• W przypadku zaburzeń motoryki takich jak gastropareza (np. w przebiegu neuropatii cukrzycowej) objawy rozwijają się powoli z powodu stopniowego rozwoju niezdolności do transportu pokarmu przez przewód pokarmowy.
• Pacjenci z zaburzeniami takimi jak dyspepsja, choroba refluksowa przełyku, choroba wrzodowa lub zespół jelita drażliwego mogą cierpieć na nudności i wymioty. Jednak wymioty rzadko są głównym objawem.

Ośrodkowy układ nerwowy i zaburzenia psychiczne

• Wszystkie choroby, w których występuje zwiększone ciśnienie śródczaszkowe – guzy, zawały, stany zapalne i urazy głowy⁴ – mogą prowadzić do wymiotów z nudnościami lub bez.
• Choroby wpływające na układ przedsionkowy (stany zapalne, choroba Meniere'a, guzy, także choroba lokomocyjna) mogą prowadzić do nudności i wymiotów, z często towarzyszącymi zawrotami głowy.
• Klasyczna migrena również powoduje nudności i wymioty.⁵
• Nudności i wymioty mogą również występować w odpowiedzi na stres emocjonalny i fizyczny, a także w przebiegu zaburzeń psychicznych (depresja i zaburzenia lękowe, wymioty psychogenne⁶) oraz – oprócz wymiotów wywołanych przez samego pacjenta – także w anoreksji lub bulimii.

Inne choroby

• Ciąża jest najczęstszą przyczyną zmian hormonalnych powodujących nudności i wymioty; powinna być brana pod uwagę jako możliwa przyczyna u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym.⁷
• Możliwe przyczyny to również zaburzenia metaboliczne, takie jak kwasica, zaburzenia równowagi elektrolitowej, mocznica, nadczynność tarczycy oraz choroby nadnerczy i tarczycy, niedoczynność przytarczyc.
• Jeśli wywiad lub badanie przedmiotowe nie potwierdzają żadnej z typowych diagnoz, należy również rozważyć rzadsze choroby.
• Cykliczne wymioty⁸
  • Dane na temat cyklicznych wymiotów są skąpe. Okresy nudności i wymiotów występują naprzemiennie z okresami bezobjawowymi.
  • Objawy są często związane z migreną, kinetozą (chorobą lokomocyjną) lub atopią.
  • Choroba występuje głównie u dzieci, ale opisywano ją również u dorosłych.
  • Rozpoznanie stawiane jest przez wykluczenie.
• Po zabiegach operacyjnych i/lub radioterapii.
• Nieprzyjemne bodźce wzrokowe, zapachowe i smakowe.

Wywiad 

• Określenie objawów
  • Rozróżnienie między wymiotami a regurgitacją.
• Początek objawów:
  • Ostry: podejrzenie choroby dróg żółciowych, zatrucia pokarmowego, zapalenia żołądka i jelit, zażywanie narkotyków, leków lub zapalenia trzustki.
  • Stopniowy: podejrzenie choroby refluksowej przełyku, gastroparezy, przyjmowania leków, zaburzeń metabolicznych i ciąży.
• Czas trwania:⁹
  • Godziny, dni: podejrzenie zatrucia pokarmowego, wirusowego zapalenia żołądka i jelit, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki lub działań niepożądanych leków.
  • Tygodnie, miesiące: podejrzenie zwężenia przewodu pokarmowego lub zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego.
• Bóle:
  • Informacje o ich lokalizacji, intensywności i czasie pojawienia się dolegliwości mogą być pomocne w ustaleniu przyczyny.
  • Mogą wskazywać na niedrożność przewodu pokarmowego.
  • Możliwe występowanie przyczyny organicznej powodującej objawy.⁹
  • Lokalizacja dolegliwości w prawym górnym kwadrancie brzucha: podejrzenie choroby watroby lub dróg żółciowych.
  • Nadbrzusze: podejrzenie choroby wrzodowej żołądka i choroby trzustki.
  • Silny ból: podejrzenie choroby dróg żółciowych, choroby trzustki, podrażnienia otrzewnej i niedrożności jelita cienkiego.
  • Silny ból przed nudnościami: podejrzenie niedrożności jelita cienkiego.
• Stopniowy rozwój:
  • Stopniowy rozwój ostrych lub przewlekłych objawów wskazuje na chorobę refluksową przełyku, gastroparezę, działanie leków, zaburzenia metaboliczne lub ciążę.
• Związek z posiłkami:
  • Przed, w trakcie lub po posiłku.
  • Przed śniadaniem: w przypadku nadużywania alkoholu, podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, choroby wrzodowej dwunastnicy, ciąży lub mocznicy.
  • W trakcie lub bezpośrednio po posiłku: podejrzenie zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego lub niedrożności ujścia żołądka, np. zwężenia odźwiernika.
  • 1–4 godziny po posiłku: podejrzenie niedrożności odźwiernika (wrzodu żołądka, raka żołądka) lub gastroparezy.
  • Uporczywy: podejrzenie przyczyn psychologicznych.
• Wygląd wymiocin:
  • Wygląd i ilość mogą dostarczyć wskazówek na temat przyczyny.
  • Niestrawiony pokarm: podejrzenie achalazji, uchyłku przełyku lub zwężenia.
  • Częściowo strawiony pokarm: podejrzenie niedrożności odźwiernikaj lub gastroparezy.
  • Pokarm zabarwiony żółcią: podejrzenie niedrożności jelita cienkiego w odcinku bliższym.
  • Fekalia lub nieprzyjemny zapach: podejrzenie przetoki lub niedrożności z bakteryjną degradacją żywności.
  • Duża objętość: cechy raczej przyczyny organicznej, a nie psychologicznej.
• Bez wcześniejszych objawów:
  • Cechy infekcji lub przyczyny jatrogennej.
  • Należy zebrać dokładny wywiad dotyczący przyjmowanych leków.
• Inne przyczyny:
  • Spożywanie nietypowych potraw, kontakt z chorymi osobami lub objawy infekcji wirusowej.
  • W przypadku utraty masy ciała może występować choroba nowotworowa.
  • Choroby neurologiczne.

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Odwodnienie
  • Ocenić napięcie skóry i wilgotność błon śluzowych, sprawdzić, czy nie występują hipotonia lub nieprawidłowe, ortostatyczne reakcje krążeniowe.
• Sprawdzić, czy nie występują objawy żółtaczki, powiększenie węzłów chłonnych lub tyreotoksykoza.
• Depresja, zaburzenia lękowe.

Jama brzuszna

• Bardzo ważne jest dokładne zbadanie jamy brzusznej.
• Obserwacja
  • Wzdęcie brzucha z bólem
    • Wskazuje na niedrożność jelit, ale rozdęty brzuch może również wystąpić w przypadku gastroparezy.
  • Widoczne stawiające się pętle jelit.
  • Badanie w kierunku przepukliny brzusznej lub pachwinowej; ocena blizn pooperacyjnych.
• Osłuchiwanie
  • Wzmożona perystaltyka z poddźwiękiem metalicznym może wskazywać na niedrożność.
  • Osłabienie lub brak perystaltyki może wskazywać na niedrożność jelit.
• Palpacja
  • Ból uciskowy w nadbrzuszu może wskazywać na wrzody żołądka lub zapalenie trzustki.
  • Ból w prawym górnym kwadrancie może wskazywać na zapalenie pęcherzyka żółciowego lub chorobę dróg żółciowych.
  • Bol w prawym dolnym kwadrancie może wskazywac na ostre zapalenie wyrostka robaczkowe; obecny objaw Blumberga - wystąpienie silnego bólu w momencie oderwania dłoni od brzucha.

Stan neurologiczny

• Zaburzenia nerwów czaszkowych lub nieprawidłowy wzorzec chodu pacjenta mogą wskazywać na zmiany w pniu mózgu, które prowadzą między innymi do gastroparezy lub bezpośrednio do nudności, wymiotów i zawrotów głowy.
• Oftalmoskopia: obrzęk tarczy nerwu wzrokowego jako objaw podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego
  • Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe może pobudzać ośrodek wymiotny w pniu mózgu.
• Oczopląs może być oznaką zaburzeń przedsionkowych.
  • Częste rozpoznania różnicowe: łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy
    • Zawrotom głowy zawsze mogą towarzyszyć nudności i wymioty. Aby zapoznać się z diagnostyką różnicową zawrotów głowy, zobacz artykuł zawroty głowy.

• Objawy oponowe: sztywności karku, objaw Brudzińskiego, objaw Kerniga; w:  zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniu mózgu, guzach wewnątrzczaszkowych, krwotoku podpajęczynówkowym.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Brak specyficznych badań laboratoryjnych pozwalających określić przyczynę nudności i wymiotów.
• Ewentualne badania należy zlecić na podstawie informacji z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego.
• U pacjentów z niewyjaśnionymi objawami należy wykonać badanie morfologii krwi (Hb, leukocyty), OB, CRP, próby wątrobowe, Na, K, mocznik, kreatynina, ewentualnie Ca i albumina.
• W przypadku kobiet w wieku rozrodczym należy wykonać test ciążowy (nie objety zakresem badań w POZ).
• W przypadku bólu brzucha należy oznaczyć enzymy trzustkowe (amylaza i lipaza).
• Wykonać badanie w kierunku utajonej krwi w stolcu.
• USG jamy brzusznej.
• Gastroskopia.

U specjalisty

• Wybór dalszych badań zależy od podejrzewanego rozpoznania.
  • W razie potrzeby szczegółowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Ewentualnie ocena pasażu przez jelito cienkie.
• Ewentualnie TK jamy brzusznej.¹⁰
• Ewentualnie RM głowy.¹¹

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli zachodzi kliniczne podejrzenie choroby organicznej, należy skierować pacjenta na odpowiednie badanie endoskopowe lub obrazowe.

Lista kontrolna dla skierowania

Wskazania do hospitalizacji

• Znaczne osłabienie, zły stan ogólny z odwodnieniem lub zaburzenia elektrolitowe, spadek cisnienia tętniczego.
• Po ustaleniu przyczyny organicznej wymagającej pilnej hospitalizacji.

Zalecenia

• Amerykańskie Stowarzyszenie Gastroenterologiczne sugeruje wstępne 3–etapowe podejście do oceny nudności i wymiotów:¹²
  • Zidentyfikować i skorygować ewentualne odwodnienie lub zaburzenia elektrolitowe.
  • Zidentyfikować przyczynę i wdrożyć celowane leczenie.
  • Jeśli nie można ustalić przyczyny, objawy należy leczyć empirycznie.
• Płyny i odżywianie
  • Ocena stanu nawodnienia i elektrolitów oraz podawanie płynów.
  • Zalecenie diety niskotłuszczowej opartej na płynach – lipidy opóźniają opróżnianie żołądka, a płyny są łatwiej wchłaniane.
• Leczenie przeciwwymiotne
  • Dopóki nie zostanie ustalona podstawowa przyczyna.¹³
  • Antagonista receptora dopaminowego: metoklopramid 10 mg do 4 x na dobę doustnie, domięśniowo lub dożylnie.
  • Antagoniści serotoniny: ondansetron, palonosetron – stosuje się je zwykle w przypadku wymiotów wywołanych cytostatykami (patrz artykuł nudności i wymioty, leczenie paliatywne).
  • Pochodna fenotiazyny: prochlorperazyna 5-10 mg 2–3 x na dobę.
  • Lek przeciwhistaminowy I. generacji: dimenhydrynat – można stosować również u dzieci od 6. roku życia. Przeciwwskazaniami są ostry napad astmy, jaskra z wąskim kątem przesączania, wyraźny przerost gruczołu krokowego i demencja.
  • Dorośli i dzieci po 14 roku życia: 50–100 mg 4 x na dobę.
  • Dzieci 6–14 rok życia: 50 mg; maksymalna dawka dobowa 150 mg.
  • Brak korzyści z podawania leków przeciwwymiotnych w przypadku zapalenia żołądka i jelit o łagodnym przebiegu w porównaniu z samym uzupełnianiem płynów i elektrolitów.
  • Nie stosować w przypadku infekcji gorączkowych, ponieważ mogą one wywołać zwłaszcza u małych dzieci napady drgawek (ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych).

Leczenie przyczynowe

• Dodatkowe informacje można znaleźć w następujących artykułach:
  
  • Nudności i wymioty, leczenie paliatywne.
  • Pooperacyjne nudności i wymioty.
  • Nudności i wymioty w ciąży: niepowściągliwe wymioty ciężarnych.
  • Cykliczne wymioty.
  • Dyspepsja.
  • Dyspepsja czynnościowa.
  • Złośliwa niedrożność żołądka i jelit, opieka paliatywna.

Leczenie uzupełniające

• Akupunktura i akupresura
  
  • Dowody skuteczności z badań o ograniczonej wiarygodności.¹⁴
• Imbir
  • Zgodnie z metaanalizą Cochrane istnieją niespójne dane dotyczące skuteczności w leczeniu nudności i wymiotów w ciąży (w kilku ostatnio przeprowadzonych badaniach wykazano korzystny wpływ).¹⁵
  • Brak potwierdzenia skuteczności imbiru w leczeniu nudności i wymiotów z innych przyczyn w randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych.
• Pirydoksyna (witamina B₆)
  • Słabe dowody na skuteczność w przypadku nudności i wymiotów we wczesnej ciąży.¹⁵
• Kannabinoidy
  • W badaniach o umiarkowanej wiarygodności wykazano, że leki zawierające kannabinoidy są skuteczne w przypadku nudności wywołanych chemioterapią. Dane są jednak niespójne. Szczegółowe informacje można znaleźć w rozdziale nudności i wymioty, leczenie paliatywne.^16-19

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nudności i wymioty.
• Wymioty w ciąży.
• Nudności i wymioty, medycyna paliatywna.