Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Behawioralne i psychologiczne objawy otępienia (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia – BPSD) należą do charakterystycznych objawów choroby.
  • Występują one u każdego pacjenta z demencją w pewnej fazie choroby.
• Do BPSD należą:
  • apatia
  • splątanie
  • pobudzenie
  • drażliwość i agresja
  • lęk
  • depresja
  • objawy psychotyczne: omamy, urojenia
  • zaburzenia zachowania: niepokój ruchowy, zachowania stereotypowe lub kompulsywne, odhamowanie, zachowania agresywne, w tym autodestrukcyjne
• Występowanie BPSD różni się pod względem częstości, czasu trwania i intensywności na różnych etapach choroby.

Częstość występowania

• Chorobowość BPSD
  
  • około 70% wszystkich pacjentów z otępieniem przebywających w placówkach opiekuńczych
  • objawy psychotyczne u 15-75% wszystkich osób z chorobą Alzheimera
• W zależności od stadium choroby
  • Występowanie BPSD jest możliwe w każdym stadium otępienia, ale częstość występowania wzrasta wraz z postępem choroby.
  • W przypadku bardzo zaawansowanego, ciężkiego otępienia, częstość występowania ponownie spada, co może być związane z faktem, że osoby dotknięte chorobą zwykle cierpią na tak rozległe zaburzenia poznawcze i fizyczne, że BPSD nie pojawiają się w takim samym stopniu co wcześniej.
  • BPSD mogą wykazywać silne wahania lub utrzymywać się przez lata.
• Skutki
  • BPSD są często niezwykle stresujące dla członków rodziny i opiekunów oraz zwiększają ryzyko wystąpienia następstw psychicznych i somatycznych.

Związek z różnymi rodzajami otępienia

• BPSD występują we wszystkich rodzajach otępienia, ale częstość występowania poszczególnych objawów może się różnić.
• Otępienie z ciałami Lewy’ego
  • szczególnie częste omamy wzrokowe
  • Chorzy często reagują na neuroleptyki nagłym pogorszeniem funkcji motorycznych i poznawczych.
• Otępienie czołowo-skroniowe (choroba Picka)
  • We wczesnych stadiach zaburzenia zachowania często dominują w obrazie klinicznym, np. odhamowanie, niewłaściwe zachowania społeczne, apatia, agresja.

Etiologia i patogeneza

• Czynniki biologiczne, psychologiczne i środowiskowe przyczyniają się do rozwoju i utrzymywania się BPSD.
• Zmiany neurobiologiczne
  • Zmiany stężenia neuroprzekaźników mózgowych są związane z różnymi BPSD.
  • Regionalna utrata neuronów i obecność pewnych markerów neuropatologicznych, takich jak splątki neurofibrylarne, są związane z apatią i objawami psychotycznymi.
  • Warianty genetyczne receptorów dopaminy i serotoniny są związane z agresją, pobudzeniem i objawami psychotycznymi.
• Czynniki środowiskowe mogą wywoływać i nasilać BPSD, np.:
• zmiana otoczenia, przeprowadzka (np. z domu do placówki opiekuńczej)
• zmiana pozornie błahych szczegółów w otoczeniu, takich jak przyjęcie nowych osób do domu opieki lub przestawienie mebli
• zmęczenie lub nadmierna stymulacja z powodu niekorzystnych interakcji z krewnymi i innymi opiekunami
• Choroby somatyczne i leki mogą wywoływać lub nasilać BPSD.
• nawet niegroźne choroby, takie jak łagodna infekcja, zaparcia lub zatrzymanie moczu
• Ból może wywołać i nasilać BPSD.
• Często jest błędnie interpretowany i traktowany jako BPSD, szczególnie u osób z zaawansowaną demencją.

ICD-10

Diagnostyka

• Wykrywanie BPSD jest niezbędną częścią zarówno wstępnej diagnostyki, jak i kontroli przebiegu otępienia.
• Aby uzyskać więcej informacji na temat podejścia diagnostycznego do otępienia i schematu stopniowania diagnozy, zobacz Objawy otępienia i Ocena stopnia otępienia.

Diagnostyka różnicowa

• Więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej otępienia można znaleźć w artykule Objawy otępienia.
• Przyczyna organiczna
• Ból?
• Upośledzenie słuchu lub wzroku?
• W przypadku pobudzenia rozważyć:
  • Somatyczna choroba podstawowa, np. zakażenie?
  • Ból?
  • Głód?
  • Pragnienie?
  • Objawy odstawienne?
• Polekowe objawy otępienia, w tym BPSD, są częste u starszych pacjentów i mogą  występować w trakcie przyjmowania następujących leków:
  • leki przeciwcholinergiczne (spazmolityki)
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  • leki przeciw chorobie Parkinsona
  • leki nasenne
  • neuroleptyki
  • opioidy
  • beta-blokery
  • leki przeciwdrgawkowe
  • leki przeciwhistaminowe (w tym antagoniści receptorów H2)
  • glikokortykosteroidy
• U osób przebywających w placówkach opiekuńczych, które zwykle cierpią na kilka chorób somatycznych i wymagają politerapii, często występuje organiczny zespół mózgowy i trudno go odróżnić od BPSD.

Wywiad 

• Oprócz wywiadu zebranego od pacjenta, niezbędny jest wywiad zebrany od krewnych i opiekunów.
• Objawy depresyjne i psychotyczne często objawiają się inaczej u pacjentów z otępieniem niż u osób starszych bez otępienia.

Objawy depresji

• Możliwe trudności w rozróżnieniu pomiędzy depresją a początkiem otępienia
  
  • Depresji mogą towarzyszyć deficyty poznawcze i może być ona błędnie interpretowana jako otępienie.
  • zwykle w przypadku otępienia:
    • brak objawów ciężkiej depresji
    • wahania nastroju
    • wycofanie
    • agresja

Objawy psychotyczne

• Zaburzenia percepcji wynikające z deficytów poznawczych, takie jak dezorientacja czasowa lub przestrzenna, są czasami trudne do odróżnienia od objawów psychotycznych.
• Omamy wzrokowe
  • częstsze niż słuchowe
  • najczęściej w otępieniu z ciałami Lewy'ego
• Urojenia w otępieniu
  • zazwyczaj proste i rzadko dziwaczne
  • typowe przykłady
    • Osoba dotknięta chorobą wyobraża sobie, że została okradziona.
    • urojenia zazdrości 

Agresja

• Często postrzegana przez krewnych jako najpoważniejszy problem.
• Może być związana z zaburzeniami psychotycznymi lub być objawem depresji.
• Często występuje jako reakcja lękowa podczas czynności pielęgnacyjnych lub innych procedur, którym dana osoba opiera się, ponieważ nie rozumie, co się dzieje.
• Ukierunkowane i czasami nieprzewidywalne agresywne zachowanie jest zwykle spowodowane zmianami neurodegeneracyjnymi w płacie czołowym. Zobacz też artykuł Otępienie czołowo-skroniowe.

Apatia

• Często pomijany objaw.
  • obojętność emocjonalna
  • ograniczone zainteresowanie
  • brak motywacji
• Objawy te mogą być oznakami poważnej choroby współistniejącej.
• Trudność w różnicowaniu z objawami depresji
  
  • często brak utrzymującego się obniżonego nastroju – głównego objawu depresji.

Pobudzenie

• Bezcelowa aktywność werbalna, wokalna lub motoryczna, np:
  • błąkanie się
  • skubanie ubrania
  • wydawanie okrzyków
• Zwykle utrzymuje się przez długi czas
• Często oporne na leczenie
• Najczęściej jest to wyraz dyskomfortu, np. bólu (poszukiwanie przyczyn!).

Badanie przedmiotowe

• Więcej szczegółów na temat badania przedmiotowego w przypadku otępienia można znaleźć w artykułach Objawy otępienia i Ocena stopnia otępienia.
• Szczegółowe badanie przedmiotowe
  
  • wykluczenie somatycznych rozpoznań różnicowych
  • wykluczenie organicznego zespołu mózgowego spowodowanego innymi przyczynami
  • określenie istniejących przeciwwskazań w odniesieniu do rozważanej farmakoterapii, np.:
  • zaburzenia rytmu serca
  • cukrzyca
  • dyslipidemia
  • dysautonomia, w tym hipotensja ortostatyczna
• Nakierowanie diagnostyki na identyfikację czynników wywołujących BPSD
  
  • Poszukiwanie jak największej liczby aspektów, które mogą wyjaśnić występowanie BPSD.
  • zaangażowanie wszystkich powiązanych osób i instytucji

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Informacje na temat podstawowych i dodatkowych laboratoryjnych badań diagnostycznych w kierunku otępienia można znaleźć w artykule Objawy otępienia.
• EKG – szczególnie przed rozpoczęciem leczenia lekami psychotropowymi

Testy

• Oprócz wywiadu zebranego od pacjenta i od osób trzecich, do wstępnej i kontrolnej diagnostyki BPSD mogą być zalecane specjalistyczne testy.
• Skale obejmujące różne zespoły chorobowe
  • Neuropsychiatric Inventory (NPI): 12 pytań
  • skala NOSGER (Nurses' Observation Scale for Geriatric Patients – NOSGER) II: 30 pytań
• Ocena pobudzenia
  • skala pobudzenia Cohena-Mansfielda (Cohen Mansfield Agitation Inventar – CMAI): 25 pytań
• Ocena ryzyka wystąpienia zachowań agresywnych
  • rozszerzony kwestionariusz Brøset Violence Checklist (BVC-CH): 6 pozycji

Diagnostyka specjalistyczna

• Zobacz artykuły Objawy otępienia i Ocena stopnia otępienia.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Osoby z problemami behawioralnymi i ciężkimi objawami psychiatrycznymi: skierowanie do psychiatry specjalizującego się w psychogeriatrii
• Więcej informacji można znaleźć w artykule Objawy otępienia.

Leczenie

Informacje ogólne

• Dokładna diagnostyka psychiatryczna
• Zawężenie objawów docelowych
• Definiowanie realistycznych celów
• Ciągła kontrola przebiegu choroby
• Ścisła współpraca między personelem medycznym i opiekunami pacjenta
• Pomocne mogą być sprawdzone systemy dokumentacji.

Leczenie niefarmakologiczne

Ogólne wskazówki

• Podejście zorientowane na przyczynę
• Rozpoznawanie i leczenie przyczyn somatycznych, takich jak np.:
  • choroby zakaźne
  • zaparcia
  • zatrzymanie moczu
  • ból, np. zębów
  • upośledzenie słuchu lub wzroku
• Wyczerpanie wszystkich dostępnych interwencji psychospołecznych
  
  • Niekorzystne interakcje z krewnymi lub opiekunami?
  • bez obwiniania pacjenta - mówimy o „trudnych zachowaniach”
    • W pierwszej kolejności osoby z otoczenia chorego muszą dostosować swoje zachowanie i środowisko.
    • Uznaje się, że zachowanie pacjenta jest reakcją na sytuacje, które są dla niego nieprzyjemne, trudne lub przerażające.
  • Interwencje psychospołeczne powinny zostać wdrożone przed interwencjami farmakologicznymi.
    
    • Intensywne interwencje psychospołeczne, w tym modyfikacja czynników środowiskowych, mogą znacznie ograniczyć stosowanie leków przeciwpsychotycznych.
    • Zgodnie z metaanalizą, wielodyscyplinarna opieka i terapia masażem lub dotykiem oraz muzykoterapia w połączeniu z masażem lub dotykiem, dają lepsze efekty niż leczenie farmakologiczne w przypadku pobudzenia i agresji.¹
  • Prawdopodobnie jest to również skuteczny środek zapobiegawczy.
• Programy edukacji i wsparcia dla opiekunów
  • zmniejszają objawy depresji w otępieniu
    
    • Wykazano, że działania terapeutyczne skoncentrowane na pacjencie i otoczeniu zmniejszają pobudzenie u pacjentów z demencją w randomizowanych, kontrolowanych badaniach w placówkach opieki. Efekt był obserwowany natychmiast po rozpoczęciu i do 6 miesięcy po zakończeniu.²
  • Za skuteczne uznano następujące działania:
    • opieka skoncentrowana na pacjencie
    • szkolenia z zakresu komunikacji dla personelu i opiekunów
    • rejestrowanie wzorców zachowań pacjentów i konkretnych interwencji pomocnych w przypadku pojawienia się pobudzenia
• Inne interwencje psychospołeczne, dla których istnieją dowody skuteczności w przypadku BPSD i które są w związku z tym zalecane:
  • walidacja zachowania
    • Podejście z szacunkiem, które sprawia, że osoba chora czuje się rozumiana i akceptowana.
  • wspieranie pamięci
    • W bezkonfliktowej atmosferze za pomocą określonych działań należy dążyć do wyzwalania, ożywiania i wymieniania pozytywnych wspomnień.
    • element interwencji indywidualnej lub grupowej
  • stymulacja podstawowa
    • koncepcja spotkań międzyludzkich
    • Oferuje indywidualne możliwości i sugestie dotyczące uzdrowienia komunikacji werbalnej i niewerbalnej z osobami chorymi.
    • Celem jest promowanie zdrowia i dobrego samopoczucia, edukacji i uczestnictwa, a także samostanowienia pacjentów.
  • Snoezelen (Terapia Snoezelen)
    • stymulacja polisensoryczna oparta na indywidualnie dobranych bodźcach odnoszących się do biografii chorego, prowadzona w koncepcji 24-godzinnej 
    • dotyk fizyczny
    • propagowanie ruchu
• Nawyki żywieniowe
  • Rodzinne spożywanie posiłków, wsparcie słowne i pozytywne wzmocnienia mogą poprawić zachowania żywieniowe osób z demencją.
• Muzykoterapia^2-3
  • Istnieją dowody na to, że aktywna muzykoterapia ma korzystny wpływ na BPSD, zwłaszcza lęk. Możliwa do zastosowania w przypadku istnienia odpowiednich objawów.
  • Muzykoterapia receptywna, zwłaszcza odtwarzanie ulubionej muzyki z odniesieniem do biografii, może w pewnym stopniu redukować pobudzenie i zachowania agresywne. Może być zalecana.
  • Wydaje się być skuteczna również w przypadku zaostrzeń objawów.
• Aromaterapia
  • Może mieć niewielki wpływ na pobudzenie i inne objawy behawioralne u osób z otępieniem o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego. Może być zalecana.^2,4
• Fototerapia
  • brak wystarczających dowodów na skuteczność u osób z demencją^2,5
  • Informacje na temat leczenia objawów depresji można znaleźć w artykule Depresja.

Leczenie farmakologiczne

Informacje ogólne

• Około 60% mieszkańców placówek opiekuńczych codziennie przyjmuje leki psychotropowe.
  • Biorąc pod uwagę ograniczone dowody skuteczności, takie powszechne stosowanie nie wydaje się uzasadnione.
• Wskazania
  
  • Gdy interwencje psychospołeczne, w tym dostosowanie czynników środowiskowych, są nieskuteczne, niewystarczające lub niedostępne.
  • W przypadku zagrożenia dla siebie lub innych, któremu nie można zapobiec w inny sposób.
• Wymaga zgody osoby leczonej.
  • Wyjątek: poważne zagrożenie dla siebie lub innych, któremu nie można zapobiec w inny sposób niż wbrew woli osoby chorej.
  • w razie potrzeby zgoda opiekuna/pełnomocnika ds. opieki zdrowotnej lub opieki
• Optymalizacja niefarmakologicznej i, jeśli to konieczne, farmakologicznej terapii bólu, zmniejsza pobudzenie i ogólne objawy neuropsychiatryczne.⁶
  • Opioidy mogą wywoływać lub nasilać BPSD.
• Farmakoterapia nie powinna być stosowana wyłącznie w interesie innych osób i otoczenia.
• Weryfikacja potrzeby leczenia po 4-8 tygodniach

Leki nieodpowiednie/przeciwwskazane

• Substancje antycholinergiczne
  • np. amitryptylina, tiotropium, skopolamina i oksybutynina
  • Należą do najczęstszych przyczyn zaburzeń poznawczych.
  • Mogą powodować majaczenie.
  • Zanim osoby z otępieniem zostaną poddane leczeniu farmakologicznemu, należy w miarę możliwości odstawić leki zawierające substancje antycholinergiczne.
• Leki uspokajające, np. benzodiazepiny
  
  • Upośledzają funkcje poznawcze.
  • Mogą zwiększać ryzyko upadku.
• Inne:
  • beta-blokery
  • SSRI
  • typowe neuroleptyki, takie jak haloperidol (patrz poniżej)
• Ogólne procedury doboru i dawkowania leków, których należy przestrzegać podczas stosowania leków psychotropowych u osób starszych, mają szczególne zastosowanie w przypadku pacjentów z otępieniem.
• Należy wziąć pod uwagę interakcje farmakologiczne leków.

Leki przeciw otępieniu

• Szczegółowe informacje na temat skuteczności, tolerancji, bezpieczeństwa i stosowania poszczególnych substancji w leczeniu objawów poznawczych: Zobacz artykuł Objawy otępienia
• Na objawy behawioralne pozytywnie wpływa podawanie galantaminy i ewentualnie donepezilu w łagodnym lub umiarkowanym otępieniu typu alzheimerowskiego.
• W przypadku otępienia o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego nie ma dowodów na pozytywny wpływ inhibitorów acetylocholinoesterazy na objawy behawioralne.
• Memantyna ma niewielki wpływ na objawy behawioralne w umiarkowanej do ciężkiej postaci otępienia alzheimerowskiego.
  • Memantyna może wywoływać omamy.
• Istnieją dowody na skuteczność riwastygminy w leczeniu farmakologicznym objawów psychotycznych w otępieniu z ciałami Lewy’ego i otępieniu w chorobie Parkinsona.⁷
• W przypadku otępienia z ciałami Lewy'ego istnieją dowody na wpływ memantyny na objawy behawioralne.

Neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne)

• Prawdopodobnie prowadzą do zwiększenia ryzyka zgonu i zdarzeń mózgowo-naczyniowych u pacjentów z otępieniem.
  • Ryzyko prawdopodobnie jest zróżnicowane, największe w przypadku haloperidolu, najmniejsze w przypadku kwetiapiny.
  • Ryzyko jest największe w pierwszych tygodniach leczenia, prawdopodobnie występuje również podczas długotrwałej terapii.
• Neuroleptyki w leczeniu otępienia prawdopodobnie zwiększają ryzyko szybkiego pogorszenia się funkcji poznawczych.
• Należy poinformować pacjentów i ich ustawowych przedstawicieli o ryzyku związanym z tą terapią.
• Neuroleptyki powinny być stosowane w jak najmniejszych dawkach i w możliwie najkrótszym okresie.
• Należy ściśle monitorować przebieg leczenia.
• Leki przeciwpsychotyczne można stosować w celu leczenia majaczenia w otępieniu, po sprecyzowaniu rozpoznania. Należy unikać leków przeciwpsychotycznych mających niepożądane działania antycholinergiczne.
• U osób z otępieniem parkinsonowskim, otępieniem z ciałami Lewy'ego i chorobami pokrewnymi
  • Przeciwwskazane są klasyczne neuroleptyki, podobnie jak wiele atypowych neuroleptyków, ponieważ mogą nasilać objawy choroby Parkinsona i wywoływać napady senności.
  • W zaburzeniach tych można stosować klozapinę i – słabiej popartą badaniami – kwetiapinę.
• Risperidon
  • Powinien być stosowany w pierwszej kolejności, gdy konieczne jest leczenie neuroleptykami stanów pobudzenia i zachowań agresywnych.
  • W przypadkach ciężkiego pobudzenia psychoruchowego prowadzącego do znacznej dysfunkcji chorego z otępieniem i (lub) jego opiekuna, można zalecić krótkotrwałą próbę stosowania risperidonu poza zarejestrowanymi wskazaniami.
  • W przypadku pojawienia się objawów psychotycznych wymagających leczenia neuroleptykami, takich jak omamy i urojenia, zaleca się w pierwszej kolejności stosowanie risperidonu.
  • Działania niepożądane, na które należy zwrócić szczególną uwagę:
  • hipotonia ortostatyczna
  • częstoskurcze nadkomorowe
  • dawkowanie
    • stopniowe, zaczynając od 0,5 mg
    • dawka maksymalna 2 mg
• Przeciwpsychotyczne leki sedatywne, o niskiej sile działania
  • Mogą być stosowane w leczeniu pobudzenia połączonego z zachowaniami agresywnymi.
  • dawkowanie (oba leki niedostępne w Polsce):
    • melperon 50-100 mg na dobę; w razie potrzeby stopniowo zwiększać dawkę przez kilka dni do maksymalnie 400 mg
    • pipamperon 20-40 mg 3 razy na dobę; w razie potrzeby dawkę zwiększać powoli i pod regularną kontrolą ciśnienia tętniczego do maksymalnie 120 mg 3 razy na dobę
• Haloperidol
  • Nie jest zalecany do rutynowego leczenia stanów pobudzenia ze względu na brak dowodów skuteczności.
  • Działania niepożądane, na które należy zwrócić szczególną uwagę:
  • objawy pozapiramidowe 
  • incydenty mózgowo-naczyniowe
  • wzrost śmiertelności
  • Należy stosować tylko w przypadku obecności majaczenia lub znacznie nasilonej agresji, jeśli pacjent stanowi zagrożenie dla siebie i otoczenia.

Leki przeciwdrgawkowe

• Istnieją dowody na korzystne działanie karbamazepiny w redukowaniu pobudzenia i agresji. Karbamazepina może być stosowana poza wskazaniem rejestracyjnym w przypadku braku odpowiedzi na inne leki. Należy zwrócić uwagę na interakcje z pozostałymi lekami.
• Nie zaleca się leczenia pobudzenia i agresji walproinianem.

Środki przymusu tylko w ostateczności

• Środki przymusu, takie jak przytrzymanie, unieruchomienie lub przymusowe podanie leków lub przyjęcie na zamknięty geriatryczny oddział psychiatryczny, mogą znacznie zwiększyć poziom lęku i agresję, a także przyczynić się do traumatyzacji psychicznej zarówno osób chorych, jak i osób je stosujących.
  • Powinny być one zatem traktowane jako absolutna ostateczność. Ponieważ stanowią  znaczną ingerencję w prawo do wolności danej osoby, są dozwolone jedynie w wąsko określonych granicach.
• Leczenie wbrew woli pacjenta
  • Jest generalnie dozwolone tylko w placówkach stacjonarnych. Wymaga to przyjęcia na zamknięty oddział szpitalny.
  • Więcej szczegółowych informacji na ten temat można znaleźć w artykule Ostre zagrożenie dla siebie i innych.

Deeskalacja

• Badacze konfliktów psychiatrycznych zalecają jak najwięcej i jak najbardziej otwarcie rozmawiać z osobami, które są skłonne do agresywnych zachowań.
  • Jest to szczególnie ważne w trakcie i po zastosowaniu fizycznego przymusu lub unieruchomienia.
  • Jeśli rozważane jest zastosowanie środków przymusu, pacjenci i, w stosownych przypadkach, ich krewni powinni być w miarę możliwości zaangażowani w planowanie dalszego leczenia.
  • Na podstawie konkretnych incydentów należy regularnie dyskutować w zespole nad możliwościami innego reagowania w przyszłości i wcześniejszej deeskalacji.
• Przykłady środków deeskalacyjnych
  • werbalna deeskalacja 
    • słuchanie
    • okazywanie zainteresowania osobą i zrozumienia jej sytuacji
  • Proponowanie rozmowy z innymi osobami, takimi jak np.:
    • personel domu opieki
    • opiekun medyczny
    • opiekun duszpasterski
    • osoby upoważnione przez pacjenta do informacji medycznej
    • przyjaciele
    • krewni
    • inne zaufane osoby
  • wyznaczanie granic słownych
    • jasna identyfikacja zachowań, które są niepożądane i nieakceptowalne
  • proponowanie pokarmów
    • jedzenia i napojów
    • słodyczy
    • papierosa
  • zaproponowanie przyjęcia leku
  • zaoferowanie krótkiej przerwy na odpoczynek we własnym pokoju, w ogrodzie, w kaplicy kliniki, itp.
  • zaproponowanie ciepłej kąpieli
  • zaangażowanie osoby chorobej w zajęcia na oddziale lub w ogrodzie
  • zaproponowanie ćwiczeń (tenis stołowy, bieganie, itp.)

Unieruchomienie

• Unieruchomienie może mieć miejsce wyłącznie pod następującymi warunkami:
  • sytuacja nadzwyczajna wiążąca się ze znacznym zagrożeniem dla siebie lub innych oraz brakiem zdolności do czynności prawnych lub zdolności do wyrażenia zgody 
  • wyłącznie na zlecenie lekarza i po określeniu dokładnych wskazań
  • rozważenie alternatywnych strategii deeskalacji
  • przestrzeganie zasady proporcjonalności
  • Osoby unieruchomione wymagają ciągłego monitorowania.
  • dokumentowanie wskazań, rodzaju i czasu trwania unieruchomienia
  • W przypadku długotrwałego lub regularnego unieruchomienia wymagana jest zgoda sądu.

Sedacja jako „unieruchomienie farmakologiczne”?

• Zasadniczo podobne restrykcyjne warunki mają zastosowanie do „unieruchomienia farmakologicznego” jak do unieruchomienia mechanicznego.
• Ponadto, zgodnie z obecnym stanem prawnym, przymusowe podawanie leków jest dopuszczalne jedynie po przyjęciu do zamkniętego zakładu psychiatrycznego.
• Podawanie substancji uspokajających bez celu terapeutycznego, wyłącznie w celu unieruchomienia, może być uzasadnione jedynie w warunkach oddziału intensywnej terapii: przy nieprzerwanym monitorowaniu w celu zapewnienia właściwej opieki i pielęgnacji danej osoby oraz wykrycia na czas i monitorowania skutków ubocznych.
  • W praktyce często zaciera się granica między wskazaniami terapeutycznymi, pożądanymi skutkami ubocznymi sedacji i dominującym zamiarem „unieruchomienia”.
• Leki o działaniu uspokajającym mają znaczące negatywne skutki dla pacjentów z otępieniem: upośledzają one funkcje poznawcze i zwiększają ryzyko upadków.