Regional content

Content

Informacje ogólne

• O ile nie zaznaczono inaczej, niniejszy artykuł oparty jest na tych referencjach.^1-4

Definicja

Zakażenie wirusem opryszczki pospolitej (Herpes simplex – HSV)

• Zakażenie wirusowe wywołane przez wirusa opryszczki pospolitej (HSV) typu 1 lub 2 z rodziny herpeswirusów.
• Choroba prowadzi zwykle do powstania miejscowych, bolesnych pęcherzyków na błonach śluzowych i skórze.
• Nie ma możliwości eradykacji zakażenia – osoby pozostają zakażone do końca życia.

Opryszczka genitalna

• Zakażenie HSV przenoszone droga płciową: przez stosunek genitalny lub oralny i/lub poprzez zmiany anogenitalne; wirus pozostaje w organizmie przez całe życie i może powodować nawrót objawów w wyniku aktywacji zakażenia latentnego.⁵

Klasyfikacja kliniczna

• Bezobjawowe zakażenie pierwotne
  • 75% pacjentek zakażonych HSV–2
  • 90% pacjentek zakażonych HSV–1.
• Zakażenie pierwotne
  • W przypadku egzogennego pierwotnego zakażenia HSV–1 lub HSV–2, tj. zakażenia w czasie, gdy pacjent nie wytworzył jeszcze przeciwciał przeciwko temu samemu wirusowi w przebiegu wcześniejszego zakażenia.
  • W przypadku egzogennego zakażenie niepierwotnego
    • egzogenne zakażenie HSV–1 u pacjentki z przeciwciałami przeciwko HSV–2 lub
    • egzogenne zakażenie HSV–2 u pacjentki z przeciwciałami przeciwko HSV–1.
• Nawroty
  • Endogenna reaktywacja utajonego zakażenia HSV, niezależna od kontaktów seksualnych.

Epidemiologia

• Zapadalność
  • Pierwotne zakażenie HSV–1 w 50–80% przypadków ma miejsce w dzieciństwie.
  • Do pierwotnego zakażenia HSV–2 rzadko dochodzi przed pierwszym kontaktem seksualnym.
• Chorobowość
  • Kobiety częściej chorują na opryszczkę genitalną niż mężczyźni.⁵
  • Pod koniec lat 90. seroprewalencja HSV–1 u kobiet wynosiła 86–92%, natomiast HSV–2 wynosiła 14–22%.
  • HSV–1
    • bezobjawowe zakażenie pierwotne u ok. 90% (niezależnie od rodzaju zakażenia).
  • HSV–2
    • w grupie wiekowej od 20 do 40 lat zakażenie pierwotne przebyło 20–40% populacji.
  • Tylko w 20–30% przypadków opryszczka genitalna ma jednoznaczny obraz kliniczny.
    • w 50% przypadków zakażenie jest bezobjawowe
    • w 20% przypadków występują objawy, których etiologia może być mylnie rozpoznawana przez chorego lub lekarza prowadzącego.
• HSV–1 i HSV–2
  • 70–80% przypadków opryszczki genitalnej wywołuje wirus HSV–2.
  • HSV–1 jest przyczyną dużej części chorób opryszczkowych w okolicy warg i twarzy oraz 20–30% chorób opryszczkowych narządów płciowych
    • odsetek przypadków opryszczki genitalnej związanych z HSV–1 wydaje się wzrastać, szczególnie wśród młodszych kobiet.⁶
  • Prawdopodobnie istnieje częściowa odporność krzyżowa między HSV–1 i HSV–2, co utrudnia rozprzestrzenianie się HSV–2.
• Częstość nawrotów
  • W około 85% przypadków pierwotnej opryszczki genitalnej występuje nawrót objawowy.
  • W ponad 90% przypadków nawroty endogenne wywołuje wirus HSV–2.
  • Zakażenie narządów płciowych HSV–1 zwykle jest jednorazowe.
  • Pierwotne zakażenie w czasie ciąży występuje u około 1% wcześniej seronegatywnych ciężarnych.

Etiologia i patogeneza

• HSV–1 i HSV–2
  • HSV–1 przenosi się drogą płciową, ale do zakażenia dochodzi zwykle przez wargi lub błonę śluzową jamy ustnej, często już w dzieciństwie.
  • HSV–2 przenosi się niemal wyłącznie drogą płciową.
  • Do przeniesienia drogą płciową dochodzi częściowo poprzez wydzieliny, częściowo poprzez bezpośredni kontakt z zakażonymi błonami śluzowymi.
  • Wydalanie wirusa trwa dłużej w przypadku pierwszego zakażenia (15–16 dni).
  • Oba typy wirusa różnią się tym, że w swojej otoczce wytwarzają różne antygeny.
  • U dzieci opryszczka genitalna występuje bardzo rzadko
    • zakażenie od matki
    • należy wziąć pod uwagę wykorzystywanie seksualne
• Okres inkubacji obu typów wirusa wynosi 3–7 dni.
• Zakażenie utajone
  • Podczas aktywnego zakażenia pierwotnego wirus migruje przez nerwy czuciowe do zwojów grzbietowych korzenia tylnego w odcinku krzyżowym, gdzie pozostaje w latencji.
  • Utajone zakażenie wirusowe zwykle utrzymuje się przez całe życie; aktualnie brak możliwości eradykacji wirusa.
• Reaktywacja endogenna
  • Wiele czynników może uaktywnić zakażenie utajone i powodować nawrót choroby z replikacją wirusa.
  • Przykłady czynników stresogennych:
    • obciążenie psychiczne (złość, przemęczenie, deprywacja snu)
    • urazy, uszkodzenia tkanek
    • napromieniowanie światłem UV 
    • inne zakażenia i gorączka (herpes febrilis).
  • Podczas reaktywacji wirus rozprzestrzenia się ze zwoju rogu tylnego wzdłuż nerwu rdzeniowego i może prowadzić do powstania wykwitów skórnych lub śluzówkowych w obszarze unerwienia danego nerwu.
• Subkliniczne wydalanie wirusa
  • Wirus opryszczki może być wydalany z narządów płciowych lub ust nawet jeżeli nie występują żadne widoczne zmiany chorobowe.
  • U ponad 80% osób seropozytywnych względem HSV–2 bez zmian chorobowych
    • szczególnie częste w pierwszym roku po zakażeniu pierwotnym.
  • Jest to prawdopodobnie najczęstszy sposób przenoszenia zakażenia na partnerów seksualnych.
  • Transmisja jest możliwa również podczas pettingu.
  • Nie przeprowadzono żadnych randomizowanych badań skuteczności prezerwatyw w zapobieganiu przenoszenia HSV na partnerów seksualnych. Jednak pośrednie dowody z badań nad szczepionkami wskazują, że konsekwentne stosowanie prezerwatyw jest wysoce wskazane. Należy jednak liczyć się z tym, że prezerwatywa nie zapewnia pełnej ochrony, ponieważ nie pokrywa całej okolicy narządów płciowych.

Czynniki predysponujące

• Kontakt seksualny
  • Ryzyko zakażenia koreluje z liczbą partnerów seksualnych.
• Immunosupresja.
• Wiek (skumulowane ryzyko): seroprewalencja jest najwyższa u dorosłych, a najniższa u niemowląt.
• Płeć: częściej u kobiet
  • Możliwe, że obserwacja ta wynika z niepełnej rejestracji bezobjawowych przypadków zakażenia u mężczyzn.
• Niski status społeczno–ekonomiczny.

ICD–10

• A60 Opryszczkowe [herpes simplex] zakażenie okolicy odbytowej i moczowo - płciowej.
  
  • A60.0 Opryszczkowe zakażenie narządów płciowych i układu moczowo–płciowego.
  • A60.1 Opryszczkowe zakażenie skóry okolicy odbytowej oraz odbytnicy.
  • A60.9 Opryszczkowe zakażenie okolicy odbytowej i moczowo-płciowej, nieokreślone.
• N77 Owrzodzenia i zmiany zapalne pochwy i sromu w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • N77.0 Owrzodzenie sromu w przebiegu chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • N77.1 Zapalenie pochwy, zapalenie sromu oraz zapalenie sromu i pochwy w przebiegu chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Klasyczną opryszczkę narządów płciowych można rozpoznać na podstawie typowych zmian skórnych lub śluzówkowych oraz zapalenia węzłów chłonnych.
• W chorobie nawrotowej objawy prodromalne mogą wskazywać na reaktywację zakażenia.
• Jednak u wielu pacjentek objawy znacznie odbiegają od klasycznego obrazu klinicznego.
  • Wygląd opryszczkowych zmian na skórze lub błonie śluzowej jest często bardzo zbliżony do wyglądu innych dermatoz narządów płciowych.
  • Nie ma możliwości rozpoznania choroby jedynie w oparciu o objawy kliniczne wobec ich atypowego obrazu.
• Wskazane jest potwierdzenie rozpoznania poprzez wykrycie materiału genetycznego wirusa (RtPCR).

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie szyjki macicy.
• Zapalenie pochwy wywołane przez grzyby z rodzaju Candida i inne zakażenia grzybicze.
• Rzęsistkowica.
• Waginoza bakteryjna.
• Nowotwór pochwy.
• Choroba Behçeta.
• Kiła (pierwotna).
• Wrzód miękki (miękki wrzód weneryczny).
• Półpasiec.
• Pęcherzyca.
• Mięczak zakaźny.
• Liszajec zakaźny.
• Zapalenie cewki moczowej o innej etiologii, np. chlamydie, mykoplazmy lub rzęsistek.
• Dyzuria o innej etiologii, np. zakażenie układu moczowego.
• Zapalenie odbytnicy o innej etiologii, np. przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit.
• Rak płaskonabłonkowy skóry.
• Urazy, podrażnienia skóry powstałe podczas aktywności seksualnej.
• Wyprysk kontaktowy, spowodowany np. produktami do pielęgnacji, lubrykantami, środkami plemnikobójczymi.
• Następstwa drapania w przypadku świądu, np. świerzb.
• Bóle neuropatyczne o innej etiologii.
• Zaburzenia bólowe pod postacią somatyczną.

Wywiad lekarski

Egzogenna choroba pierwotna

• Wczesne stadium
  • Dolegliwości często występują w postaci kłującego lub piekącego bólu w okolicy narządów płciowych.
  • Opryszczka genitalna jest na tym etapie często mylona z zakażeniami grzybiczymi, ponieważ nie są widoczne żadne pęcherzyki ani nadżerki.
• Objawy ogólne
  • W ponad 2/3 przypadków:
    • bóle głowy
    • ogólne złe samopoczucie
    • gorączka
    • bóle mięśni, często bóle pleców.
  • Objawy te są bardziej nasilone u kobiet niż u mężczyzn.
• Objawy miejscowe
  • Typowy obraz:
    .
    • wysiew pęcherzyków na większe obszary narządów płciowych i przyległej skóry
    • symetrycznie rozmieszczone wykwity
    • długie utrzymywanie się objawów skórnych, do 3 tygodni.
  • Pęcherzyki pękają i pozostawiają małe, płaskie nadżerki i owrzodzenia. Często ulegają one nadkażeniu; z czasem goją się bez pozostawiania blizn.
  • Możliwy silny ból sromu z nadwrażliwością na dotyk.
  • Bolesne miejscowe zapalenie węzłów chłonnych: wskazuje na zakażenie pierwotne. 
  • Uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu
    • opryszczkowe zapalenie cewki moczowej z lub bez wydzieliny
    • ewentualnie ciężka dyzuria, a nawet zatrzymanie moczu
    • pęcherzyki opryszczki w pobliżu cewki moczowej
    • możliwość zajęcia nerwów.
• Egzogenna choroba pierwotna może trwać od 2 do 4 tygodni. W tym czasie może wystąpić silny ból neuropatyczny.

Choroba pierwotna w przypadku zakażenia innego niż pierwotne

• Egzogenne zakażenie HSV–1 u pacjentki z przeciwciałami przeciwko HSV–2 lub egzogenne zakażenie HSV–2 u pacjentki z przeciwciałami przeciwko HSV–1.
• Może prowadzić do takich samych objawów jak choroba pierwotna bez wcześniejszego zakażenia; jednak objawy są zwykle mniej nasilone.
  • Rzadziej występuje gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, objawy ogólne i ból neuropatyczny.
  • Miejscowe zajęcie skóry i błon śluzowych jest mniej rozległe.

Nawrót

• Po chorobie pierwotnej wywołanej HSV–2 częsta jest endogenna reaktywacja aż do 12 nawrotów rocznie.
• Raczej rzadko po zakażeniu genitalnym HSV–1.
• Objawy prodromalne
  • hiperestezja i ból neuropatyczny w okolicy narządów płciowych
  • ogólne złe samopoczucie.
• Zwykle tylko kilka wykwitów pęcherzykowych i nadżerek
  • drobne nadżerki często można dostrzec jedynie za pomocą lupy, kierując się lokalizacją bólu.
• Nawracająca opryszczka może stanowić duże obciążenie fizyczne i psychiczne, zarówno dla pacjentki, jak i jej partnera
  • może to wyzwalać lub nasilać konflikty i prowadzić do zaburzeń seksualnych.

Czynniki ryzyka

• Czynniki stresowe, które sprzyjają endogennej reaktywacji HSV.

Badania uzupełniające

• Wykrywanie patogenów w pęcherzykach, nadżerkach lub owrzodzeniach jest najbardziej wiarygodnym sposobem potwierdzenia rozpoznania (badania niedostępne w POZ).
• Jeśli rozpoznanie jest niepewne, można zbadać materiał z wymazu z pęcherzyków opryszczki lub owrzodzeń. Najlepiej zrobić to w ciągu 2 dni od wystąpienia zmian.
  • Pobranie materiału zwykle przez wymaz z podstawy zmiany, np. pęcherzyków opryszczki po ich otwarciu igłą lub skalpelem.
  • Do wirusów należy stosować podłoże transportowe.
  • Ujemny wynik testu nie wyklucza zakażenia.
  • Dodatni wynik testu uznaje się za definitywne potwierdzenie choroby.

Wykrywanie wirusów

• We wszystkich podejrzanych przypadkach zalecane jest bezpośrednie wykrywanie wirusa w próbkach z dróg rodnych.¹
• Bezobjawowe osoby zakażone wydzielają wirusy HSV tylko okresowo, nie zaleca się więc u nich rutynowych badań wymazów, ponieważ szansa na wykrycie zakażenia utajonego jest niewielka.
• Określanie typu HSV 1 i 2
  • Istotne dla poradnictwa i planowania leczenia u wszystkich pacjentek z pierwszym przypadkiem opryszczki narządów płciowych.
• Wykrywanie DNA HSV uznaje się obecnie za złoty standard diagnostyczny. Test ten jest bardziej czuły i swoisty niż wykrywanie HSV w hodowlach komórkowych.
• Wykrywanie DNA HSV w rozmazach śluzówkowo–skórnych metodą PCR w czasie rzeczywistym (RtPCR) charakteryzuje się wykrywalnością HSV wyższą o 11–71% w porównaniu do hodowli komórkowej i dlatego jest preferowaną metodą diagnostyczną.
• Hodowle komórkowe mogą być czasami potrzebne do określenia wrażliwości na terapie przeciwwirusowe lub do wytworzenia wystarczającej liczby kopii wirusa do badań nad przenoszeniem wirusa.
• Próbka do oznaczeń metodą RtPCR jest bardziej odporna na warunki przechowywania i transportu niż w przypadku hodowli komórkowej i umożliwia szybkie wykrywanie i określanie typu HSV przy mniejszym ryzyku zanieczyszczenia niż klasyczne testy PCR.
• Metody wykrywania antygenu wirusowego, takie jak bezpośrednia immunofluorescencja (IFA), test immunoenzymatyczny (EIA) lub barwienie metodą Tzancka i Papanicolaou, nie są już zalecane.

Test serologiczny swoisty dla typu HSV

• Niestosowany rutynowo u pacjentek bezobjawowych.
• Może być przydatny w następujących okolicznościach:
  • Nawrotowy przebieg lub atypowa opryszczka genitalna i ujemny wynik w metodach bezpośredniego wykrywania wirusa.
  • Pierwsze zakażenie opryszczką genitalną, jeżeli rozróżnienie między zakażeniem pierwszym a zakażeniem utajonym jest istotne z punktu widzenia poradnictwa i planowania leczenia.
  • Partnerzy seksualni pacjentek z opryszczką genitalną, jeśli pojawią się pytania o ewentualne zakażenie. Pary niezgodne serologicznie można edukować na temat strategii zmniejszania ryzyka zakażenia i choroby.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Potwierdzenie rozpoznania (brak możliwości wykrywania wirusa w POZ).
• Przeciwciała powstają 2–3 tygodnie po zakażeniu pierwotnym; badanie w tym kierunku może być przydatne, jeżeli pojawia się problem zakażenia u kobiety w ciąży.
• Może być konieczne, aby stwierdzić ewentualne zakażenie partnerów.
• Przy wskazaniu do cewnikowania pęcherza moczowego
  • Aby wyjaśnić, czy cystostomia nadłonowa jest bardziej odpowiednia do łagodzenia objawów.

Wskazania do hospitalizacji

• Leczenie szpitalne może być konieczne w przypadku:
  • epizodu opryszczki w okresie ciąży
  • silnego bólu
  • immunosupresji
  • szczególnie ciężkich i częstych epizodów
  • powikłań
  • wyniszczenia
  • zatrzymania moczu
  • odczynu oponowego
  • niekorzystnej sytuacji psychospołecznej (np. bezdomność, uzależnienie)

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie dolegliwości.
• Skrócenie czasu trwania choroby w przypadku włączenia leczenia odpowiednio wcześnie.
• Zmniejszenie częstości nawrotów.
• Zmniejszenie ryzyka zakażenia.

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku zakażenia pierwotnego
  • Leczenie doustnymi lekami przeciwwirusowymi jest zalecane w ciągu pierwszych 5 dni od początku epizodu.
• W przypadku nawrotów
  • Zazwyczaj farmakoterapia nie jest konieczna, może jednak skrócić czas trwania rzutu choroby i złagodzić dyskomfort, dlatego powinno się ją proponować w przypadku ciężkiego epizodu.
• Leczenie supresyjne (leczenie długotrwałe)
  • Może być wskazane w przypadku częstych i bolesnych nawrotów.
• Utajone zakażenie wirusowe
  • Nie ma skutecznego leczenia utajonego zakażenia wirusowego, nie można też wpłynąć na częstość nawrotów.
    • Długotrwałe leczenie osób z HSV–2 zmniejsza ryzyko zakażenia wcześniej nienarażonych partnerów.
    • Ryzyko zakażenia jest co prawda niższe, ale ani standardowa terapia, ani wysokodawkowa terapia lekami przeciwwirusowymi nie powoduje całkowitej eliminacji wirusa (eradykacji zakażenia).⁷

Zalecenia dla pacjentek

• Pielęgnacja ran: zmienione chorobowo obszary/owrzodzenia można przepłukiwać bieżącą wodą o temperaturze ciała.
  • Nie zaleca się stosowania wody z mydłem.
  • Jeśli jakość wody jest niska, można zastosować izotoniczny roztwór soli.
• Nie należy nosić obcisłych spodni. Korzystne jest noszenie luźnych ubrań.
• W ramach profilaktyki wtórnego zakażenia należy zadbać o to, aby zmieniony chorobowo obszar był czysty i suchy.
• Ból można łagodzić środkami znieczulenia miejscowego, np. lidokainą.
• Unikać dotykania zmian chorobowych i zawsze myć ręce po kontakcie z nimi.
• Abstynencja seksualna podczas ostrego epizodu.
• Prezerwatywy zmniejszają ryzyko przeniesienia HSV u partnerów seksualnych niezgodnych serologicznie.

Farmakoterapia

• Leczenie analogami nukleozydów o działaniu wirusostatycznym jest zalecane w przypadku ostrej choroby pierwotnej oraz nawrotów powodujących dolegliwości.
• Leczenie supresyjne u pacjentek z często nawracającą opryszczką genitalną
  • Może zmniejszać wydalanie wirusów zarówno w fazie nawrotu choroby, jak i w fazie bezobjawowej.
  • Zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażenia na seronegatywnych partnerów seksualnych.

Zakażenie pierwotne

• Pacjentki, które zgłoszą się do lekarza w ciągu pierwszych 5 dni od początku zakażenia pierwotnego lub u których wciąż rozwijają się nowe zmiany, należy leczyć doustnymi środkami przeciwwirusowymi. Skuteczne jest doustne leczenie acyklowirem, walacyklowirem lub famcyklowirem, tj. zmniejsza nasilenie i czas trwania aktualnego epizodu.
• Nie zaleca się stosowania leków przeciwwirusowych podawanych miejscowo, ponieważ są one mniej skuteczne niż doustne, a ponadto istnieje większe ryzyko rozwoju oporności.
• Zakażenie stanowi duży stres psychiczny, który może się zmniejszyć pod wpływem terapii przeciwwirusowej.
• Analogi nukleozydów podawane doustnie nie później niż 5 dni od wystąpienia pierwszych objawów
  • skrócenie epizodu o około 3 dni, fazy z bólem miejscowym o około 2 dni, okresu wydalania wirusa o około 7 dni, a czasu do wyleczenia zmian o około 6 dni.
• Zalecane schematy:⁸
  • acyklowir 400 mg 3 x na dobę lub
  • acyklowir 200 mg 5 x na dobę lub
  • famcyklowir 250 mg 3 x na dobę lub
  • walacyklowir 500 mg 2 x na dobę.
• Leczenie trwa od 7 do 10 dni, w zależności od nasilenia i utrzymywania się objawów.
• Leczenie dożylne jest wskazane tylko wtedy, gdy podanie doustne nie jest możliwe z powodu trudności w połykaniu lub wymiotów.

Nawroty

• Farmakoterapia zwykle nie jest konieczna. Jeśli leczenie zostanie wdrożone odpowiednio wcześnie, najlepiej w fazie prodromalnej, można o kilka dni skrócić czas trwania rzutu i złagodzić objawy.
  • Doustny acyklowir, walacyklowir lub famcyklowir skraca czas trwania i nasilenie nawrotu choroby średnio o 1–2 dni.
  • Wczesne wdrożenie leczenia może zapobiec rozwojowi opryszczkowych zmian skórnych.
  • Szanse na szybkie zakończenie epizodu są największe, jeśli leczenie zostanie podjęte w ciągu 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów.
    • Dlatego pacjentki z nawracającą opryszczką genitalną powinny mieć lek „w pogotowiu”.
• Jeśli stosuje się farmakoterapię, w pierwszej kolejności należy zastosować krótkotrwałe leczenie:
  • acyklowir 800 mg 3 x na dobę przez 2 dni lub
  • famcyklowir 1000 mg 2 x na dobę przez 1 dzień lub
  • walacyklowir 500 mg 2 x na dobę przez 3 dni.
• Alternatywnie można podać kurację trwającą 5 dni, stosując:
  • acyklowir 400 mg 3 x na dobę (przez 3–5 dni) lub
  • acyklowir 800 mg 2 x na dobę lub
  • walacyklowir 1000 mg 1 x na dobę lub
  • famcyklowir 125 mg 2 x na dobę.

Terapia supresyjna (leczenie długotrwałe)

• Długotrwałe leczenie lekami przeciwwirusowymi zmniejsza częstość nawrotów i wydalanie wirusa.
  • W przebiegu choroby z ponad 5 nawrotami rocznie leczenie supresyjne zmniejsza częstość nawrotów o 70–80%.
  • U większości pacjentek będą występowały sporadyczne nawroty pomimo leczenia.
• Acyklowir jest najlepiej przebadaną substancją w terapii supresyjnej.
• Możliwe schematy:
  • Acyklowir 200 mg 4 x na dobę lub 400 mg 2 x na dobę
    • schemat 200 mg 4 x na dobę wydaje się być nieznacznie lepszy od schematu 400 mg 2 x na dobę – na wybór schematu ma wpływ ocena potencjalnej adherencji do terapii.
  • Walacyklowir 500 mg 1 x na dobę.
  • Famcyklowir 250 mg 2 x na dobę.
• Podwójna dawka acyklowiru, walacyklowiru lub famcyklowiru
  • U pacjentek z obniżoną odpornością.
  • Ewentualnie w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie.
• Cykl leczenia należy przerwać najpóźniej po 6 miesiącach w celu obserwacji dalszego przebiegu (patrz również punkt dalsze postępowanie).
  • Należy wtedy odczekać do wystąpienia co najmniej dwóch nawrotów, aby móc ocenić ich częstość i nasilenie.
  • U pacjentek z nasilonymi objawami dalsze leczenie jest uzasadnione i bezpieczne.
  • W wielu przypadkach konieczne jest leczenie trwające kilka lat.
• Pacjentka może też mieć lek przeciwwirusowy „w pogotowiu” i samodzielne rozpocząć leczenie w razie nawrotu (patrz wyżej).
• Lekooporność rozwija się rzadko.

Bezpieczeństwo i tolerancja analogów nukleozydów

• Acyklowir jest analogiem nukleozydu, którego tolerancja i bezpieczeństwo zostały najlepiej zbadane spośród wszystkich środków dopuszczonych do leczenia zakażeń HSV.
• Acyklowir, famcyklowir i walacyklowir są zwykle dobrze tolerowane i mają podobny profil działań niepożądanych. Najczęstsze działania niepożądane to:
  • zawroty głowy
  • bóle głowy
  • nudności i wymioty
  • biegunka
  • bóle w jamie brzusznej
  • świąd
  • wysypka skórna (w tym reakcje fotowrażliwości)
  • zwiększenie aktywności transaminaz wątrobowych (famcyklowir).
• Odchylenia w badaniu morfologicznym krwi
  • Szczególnie u pacjentek z obniżoną odpornością, sporadycznie leukopenia lub małopłytkowość w terapii walacyklowirem.
  • W terapii famcyklowirem rzadko małopłytkowość.
  • W terapii acyklowirem bardzo rzadko niedokrwistość, leukopenia lub małopłytkowość.
• Interakcje leków
  • Dotychczas nie zaobserwowano żadnych istotnych klinicznie interakcji z innymi produktami leczniczymi w przypadku stosowania acyklowiru i famcyklowiru.
  • U pacjentek z zaburzoną czynnością nerek może być konieczne dostosowanie dawki.
  • Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania walacyklowiru wraz lekami nefrotoksycznymi, zwłaszcza u pacjentek z zaburzeniami czynności nerek. Należy regularnie kontrolować czynność nerek. Dotyczy to jednoczesnego podawania:
    • aminoglikozydów
    • organicznych związków platyny
    • środków kontrastowych zawierających jod
    • metotreksatu
    • pentamidyny
    • foskarnetu
    • cyklosporyny
    • takrolimusu.
• Ciąża
  • Nie wykazano, iż stosowanie acyklowiru, famcyklowiru lub walacyklowiru zwiększało częstość występowania wad rozwojowych zarodka lub płodu.

Leczenie miejscowe

• Nie zaleca się miejscowego stosowania analogów nukleozydów, ponieważ są one mniej skuteczne niż doustne, a także dlatego, iż istnieje większe prawdopodobieństwo rozwoju oporności.
• Kąpiele z dodatkiem soli kuchennej (NaCl) mogą przynieść ulgę i ewentualnie wspomóc gojenie.
• Do łagodzenia świądu, ochrony przed otarciami i zmiękczania strupów można stosować wazelinę.

Leczenie bólu

• Zalecana jest odpowiednia analgezja. Chociaż środki znieczulenia miejscowego niosą ze sobą ryzyko uczulenia kontaktowego, w przypadku lidokainy występuje ono rzadko. Wykazano, że żele lub maści zawierające lidokainę są bezpieczne w leczeniu opryszczki genitalnej. Istnieje duże ryzyko uczulenia kontaktowego przy stosowaniu benzokainy; dlatego nie należy jej stosować.
• Miejscowe stosowanie żeli lub maści zawierających lidokainę
  • łagodzenie bólu
  • można stosować profilaktycznie, aby przeciwdziałać dolegliwościom bólowym podczas oddawania moczu i wypróżniania.
• W przypadku silnego bólu, ewentualnie z komponentą neuropatyczną (patrz artykuł leczenie bólu, zasady).

W przypadku immunosupresji i zakażenia HIV

• U pacjentek z obniżoną odpornością, np. u kobiet zakażonych HIV, występuje zwiększone ryzyko powikłań związanych z zakażeniem HSV.
  • Osoby zakażone wirusem HIV mają zwiększone ryzyko zakażenia HSV i odwrotnie.⁹
  • Zakażenia HSV nasilają replikację HIV i tym samym mogą sprzyjać zakażeniu partnerów wirusem HIV.
    • Możliwe, że terapia supresyjna HSV przeciwdziała temu zjawisku.
  • Ryzyko nawrotu HSV koreluje z nasileniem niedoboru odporności.
    • W przypadku znacznego niedoboru odporności choroba opryszczkowa może mieć charakter przewlekle postępujący.
• Zakażenie pierwotne
  • Zdaniem ekspertów, w leczeniu pierwotnego epizodu opryszczki genitalnej u pacjentek z obniżoną odpornością, konieczna jest wielokrotność standardowej dawki leku przeciwwirusowego.
  • U pacjentek zakażonych wirusem HIV postępowanie zależy od statusu odporności.
    • U pacjentek z prawidłową liczbą limfocytów CD4 takie dostosowanie dawki nie jest konieczne.
  • Zalecane schematy postępowania w przypadku zakażenia HIV:
    • acyklowir 400 mg 5 x na dobę przez 7–10 dni
    • walacyklowir 500–1000 mg 2 x na dobę przez 10 dni
    • famcyklowir 250–500 mg 3 x na dobę przez 10 dni.
  • W przypadku piorunującej opryszczki genitalnej:
    • acyklowir 5–10 mg/kg m.c. dożylnie co 8 godzin przez 2–7 dni
    • przejście na leki doustne w przypadku poprawy klinicznej
    • leczenie łącznie przez co najmniej 10 dni.
• Nawroty
  • U większości pacjentek wystarczy kuracja trwająca 5 dni.
  • U pacjentek z liczbą limfocytów T CD4 >500 komórek/mm³ krótsze schematy również wydają się być wystarczające.
  • Dla osób zakażonych wirusem HIV bez przesłanek wskazujących na niedobór odporności standardowe dawki wydają się być wystarczające.
  • U pacjentek z AIDS może być konieczne podwojenie standardowej dawki i leczenie przez dłużej niż 5 dni.
  • Terapie o bardzo krótkim czasie trwania należy stosować z ostrożnością, ponieważ nie zostały one wystarczająco dobrze przebadane w leczeniu pacjentek z obniżoną odpornością.
• Terapia supresyjna
  • Wydaje się być mniej skuteczna u osób z zakażeniem HIV niż u osób niezakażonych, ale również dobrze tolerowana.
  • Terapię supresyjną HSV należy zawsze próbnie przerwać u pacjentek żyjących z HIV, zwłaszcza w przypadku wzrostu liczby limfocytów CD4.
    • Jeśli epizody opryszczki staną się mniej częste, kontynuowanie terapii supresyjnej może nie być konieczne.
    • Jeśli bez terapii supresyjnej nawroty są równie częste jak przed leczeniem, konieczne może być jej wznowienie.
  • Zalecane schematy:
    • acyklowir 400 mg 2–3 x na dobę
    • walacyklowir 500 mg 2 x na dobę.
  • W przypadku niewystarczającej odpowiedzi należy w pierwszej kolejności podwoić dawkę.
  • W przypadku dalszego niepowodzenia terapii można podjąć próbę leczenia famcyklowirem 500 mg 2 x na dobę.

Poradnictwo i wsparcie psychosocjalne

• Otwarta rozmowa o:
  
  • Ryzyku przenoszenia chorób drogą płciową
    • Osoby zakażone bezobjawowo mogą zarażać seronegatywnych partnerów nawet po kilku latach; dotyczy to również osób niezgodnych serologicznie będących w monogamicznym związku.
  • Przebiegu choroby, w tym częstym subklinicznym wydalaniu wirusa.
  • Możliwościach leczenia.
  • Możliwościach i ograniczeniach działań zapobiegawczych
    • Ograniczona ochrona przed wirusem HSV za pomocą prezerwatyw i terapii przeciwwirusowej.
• Pytanie, czy i kogo pacjentka powinna poinformować o swoim statusie zakażenia, wymaga pragmatycznego doradztwa dostosowanego do indywidualnej sytuacji.
• Bardzo ważne jest dokładne poinformowanie pacjentki o ryzyku, jakie stwarza zakażenie opryszczką genitalną w czasie ciąży i porodu, w tym o ryzyku przeniesienia choroby na noworodka.
  • Ma to również szczególne znaczenie dla położniczego personelu medycznego; objawy opryszczki w terminie porodu są wskazaniem do cięcia cesarskiego.¹⁰
• Większości pacjentek wystarczają 1–2 konsultacje
  • Jednak trudno przewidzieć, ile czasu dana osoba będzie potrzebowała na pogodzenie się z zaistniałymi okolicznościami.
  • Ważne jest długofalowe wsparcie.
  • Pacjentki, które po 3–6 miesiącach nadal mają trudności w radzeniu sobie z chorobą, wymagają intensywniejszego wsparcia psychospołecznego.

Zapobieganie przenoszeniu wirusa

• Abstynencja seksualna
  • Jedyny sposób skutecznego zapobiegania przenoszeniu wirusa.
  • Powinna być przestrzegana przynajmniej podczas każdego ostrego epizodu.
  • Podczas seksu oralnego może dojść do zakażenia wirusem HSV–1 przez usta do narządów płciowych.
  • Transmisja jest możliwa również podczas pettingu.
  • Wirusy mogą być wydalane również z niezmienionych chorobowo okolic błony śluzowej/skóry narządów płciowych.
    • Ryzyko zakażenia opryszczką noworodków jest zwiększone w przypadku, gdy zakażenie pierwotne występuje w ostatnich 5 tygodniach przed porodem.
    • Duże ryzyko w przypadku kobiet ciężarnych seronegatywnych względem HSV–2 i partnerów/partnerek seropozytywnych względem HSV–2.
    • Małe ryzyko u kobiet, które przeszły już zakażenie, nawet w razie nawrotu w okresie ciąży.
    • Do transmisji może dojść również po urodzeniu poprzez zmiany w jamie ustnej.
• Prezerwatywy zmniejszają ryzyko transmisji, ale nie wykluczają jej całkowicie.
• Ewentualnie terapia supresyjna.
• Przy początkowych objawach oraz w przypadku nawracających epizodów z poważnymi dolegliwościami zalecane jest leczenie przeciwwirusowe.
• Leki przeciwwirusowe skracają czas wydalania wirusa i występowania ryzyka zakażenia.
• Aby uniknąć zakażenia noworodków, personel medyczny z ostrą opryszczką nie powinien pracować na sali porodowej ani oddziale noworodkowym.
• Należy bezwzględnie unikać zakażenia pierwotnego w okresie ciąży (patrz sekcja w okresie ciąży).

W okresie ciąży

• Ryzyko przeniesienia zakażenia na dziecko jest niewielkie, jeśli nie jest to zakażenie pierwotne.
• Profilaktyczne leczenie lekami przeciwwirusowymi zmniejsza ryzyko wystąpienia zakażenia przy urodzeniu; ryzyko to jest jednak niewielkie i dlatego ma wątpliwe znaczenie kliniczne.
• Należy bezwzględnie unikać zakażenia pierwotnego w okresie ciąży.
  • Zmiany w kanale rodnym mogą prowadzić do wiremii, zapalenia wątroby i zapalenia mózgu u zakażonego noworodka. W takich przypadkach śmiertelność jest wysoka.
  • Ryzyko przeniesienia zakażenia z matki na dziecko jest szczególnie wysokie w przypadku zakażenia pierwotnego w III. trymestrze.
  • Ponieważ podczas porodu często są wydalane duże ilości wirusa, u tych pacjentek należy rozważyć wykonanie cięcia cesarskiego, szczególnie, gdy objawy ustępują w okresie 6 tygodni przed porodem.^10-11
  • Należy rozważyć terapię supresyjną acyklowirem w dawce 400 mg 3 x na dobę do czasu porodu.
• Jeśli nie można przerwać porodu pochwowego przy istniejącej zmianie HSV, worek owodniowy powinien pozostać nienaruszony tak długo, jak to możliwe. Unikać elektrod na skórze głowy. Zastosować uzupełniające leczenie pediatryczne.
• Należy również unikać pobierania próbek krwi płodu (MB), np. do badania gazometrycznego.
• Wydaje się, że leki stosowane przeciwko wirusowi HSV nie prowadzą do zwiększenia częstości występowania wad rozwojowych zarodka ani płodu.
• Ewentualnie leczenie miejscowe.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Zakażenie pierwotne

• Okres inkubacji wynosi zwykle 3–7 dni.
• Przy egzogennej chorobie pierwotnej objawy mogą utrzymywać się 2–4 tygodni.
• U wielu pacjentek zakażenie przebiega bezobjawowo, ale nadal mogą one zarażać inne osoby.
• U osób, które zachorowały na opryszczkę jamy ustnej (HSV–1), zakażenie opryszczką narządów płciowych (HSV–2) może mieć łagodniejszy przebieg.
• Podczas seksu oralnego może dojść do zakażenia narządów płciowych wirusem HSV–1.

Późniejsze zakażenia

• Nawroty powodują zwykle tylko łagodny ból, trwają krócej (1–2 tygodni) i powodują mniejszą liczbą owrzodzeń.
• Ponadto dochodzi do wydalania wirusa z błony śluzowej narządów płciowych, objawy subiektywne są natomiast atypowe lub nie występują wcale.
• U osób seropozytywnych względem HSV–1, u których dochodzi do zakażenia genitalnego wirusem HSV–2 (choroba pierwotna w zakażeniu niepierwotnym), przebieg choroby jest stosunkowo łagodny.

Objawy prodromalne

• Objawy prodromalne wskazują na nawrót choroby spowodowany reaktywacją utajonego zakażenia.

Powikłania

• Poważne lub zagrażające życiu powikłania występują rzadko i dotyczą głównie pacjentek z obniżoną odpornością, np. zakażonych wirusem HIV.
• Pozagenitalne zmiany chorobowe, zwykle w wyniku autoinokulacji z narządów płciowych, np. w obszarze:
  • pośladków i odbytu 
  • odbytnicy (opryszczkowe zapalenie odbytnicy)
  • palców (zanokcica opryszczkowa)
  • oka (opryszczkowe zapalenie spojówki i rogówki)
  • gardła.
• Zakażenia oportunistyczne, często grzybicze.
• Zatrzymania moczu
  • z powodu zmian w cewce moczowej
  • neurogenne: porażenie pęcherza moczowego.
• Spontaniczne łagodne zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych
  • u 36% kobiet z opryszczką genitalną.
• Opryszczkowe zapalenie mózgu
  • gorączka?
  • bóle głowy?
  • problemy behawioralne?
  • napad drgawek?
• Radikulomielopatia krzyżowa
  • infestacja nerwów czuciowych i autonomicznych
  • zwykle w przebiegu opryszczkowego zapalenia odbytnicy
  • poważne powikłanie o korzystnym rokowaniu
  • wyleczenie w ciągu 2–4 tygodni.
• Konsekwencje psychospołeczne.¹²
• Wyprysk opryszczkowy.
• Rozsiana infestacja wirusowa.
• Zakażenie wątroby z piorunującym zapaleniem wątroby.
• Zapalenie płuc.
• Zakażenie wirusem HSV u noworodka (patrz sekcja w okresie ciąży).
• Zakażenie wirusem HSV–2 wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia wirusem HIV (patrz sekcja Immunosupresja i zakażenie HIV).

Rokowanie

• U większości zakażonych osób nie występują żadne objawy, mogą one jednak okresowo wydalać wirusa.
• Nawroty w przypadku zakażenia wirusem HSV–1
  • Jeśli pierwotny epizod opryszczki genitalnej został wywołany egzogennie przez wirus HSV–1, nawroty występują rzadko.
  • Następny epizod występuje średnio po około roku.
• Nawroty w przypadku zakażenia wirusem HSV–2
  • Jeśli pierwotny epizod opryszczki genitalnej został wywołany egzogennie przez wirus HSV–2, prawdopodobieństwo nawrotu wynosi 80–90%.
  • Średnia liczba nawrotów wynosi 4 na rok, pierwszy nawrót występuje średnio po 50 dniach.
  • Częstość rzutów chorobowych zmniejsza się niejednokrotnie wraz z upływem lat.
• Przebieg choroby
  • Objawy kliniczne są takie same w obu typach, ale przy zakażeniu wirusem HSV–2 nawroty są znacznie częstsze.
  • U pacjentek z ciężką chorobą pierwotną, np. trwającą dłużej niż 35 dni, dochodzi częściej do nawrotów, a odstępy między nawrotami są krótsze.
  • U kobiet nawroty występują rzadziej niż u mężczyzn.

Dalsze postępowanie

• Po terapii ostrego epizodu
  • Aż do ustąpienia objawów.
  • Dopóki pacjentka potrzebuje poradnictwa (patrz sekcja poradnictwo i wsparcie psychospołeczne).
  • Ewentualnie dalsze badania kontrolne, jeżeli należy wykluczyć inne przyczyny owrzodzeń narządów płciowych lub funkcjonują one jako współistniejące.
  • Należy wyraźnie zachęcić pacjentkę do ponownej wizyty w dowolnym momencie, jeśli pojawią się problemy z nawrotami.
• W ramach terapii supresyjnej.
• Cykl terapeutyczny trwający maksymalnie 6 miesięcy
  • Po tym czasie należy odstawić preparat i ponownie ocenić, jaka jest częstotliwość nawrotów bez przyjmowania leków.
  • Należy odczekać co najmniej do wystąpienia 2 nawrotów, aby móc zorientować się w częstości i nasileniu nawrotów.
  • Niewiele pacjentek po odstawieniu leków osiągnie niższą częstość nawrotów niż przed rozpoczęciem leczenia supresyjnego.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Należy poinformować o przyczynie, leczeniu, rokowaniu i środkach zapobiegawczych (patrz rozdział poradnictwo i wsparcie psychospołeczne).

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Opryszczka narządów płciowych.

Ilustracje