Regional content

Content

Informacje ogólne

• Jeżeli nie wskazano inaczej, cały artykuł opiera się na następujących odniesieniach.^1-3

Definicja

• Foliany (witamina B₉) – związki występujące w organizmie z jedną lub więcej resztami glutaminianowymi.
• Kwas foliowy – postać syntetyczna z resztą glutaminianową.
• Niedobór folianów prowadzi do niedokrwistości megaloblastycznej.
• Definicja niedokrwistości według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)
  • Stężenie hemoglobiny niższe niż 13,0 g/dl (8,1 mmol/l) u dorosłych mężczyzn i młodzieży płci męskiej w wieku >15 lat.
  • Stężenie hemoglobiny poniżej 12,0 g/dl (7,5 mmol/l) u 12–14-latków, u dorosłych kobiet i dziewcząt >15 roku życia.
  • Stężenie hemoglobiny poniżej 11,0 g/dl (6,8 mmol/l) u kobiet w ciąży.
• Więcej informacji w artykułach:
  • niedokrwistość u dorosłych
  • niedokrwistość u dzieci.

Epidemiologia

• W krajach uprzemysłowionych rzadko występuje jako przyczyna niedokrwistości.
• Częsta u osób starszych, cierpiących na uzależnienie od alkoholu oraz jadłowstręt psychiczny, a także u pacjentów z zaburzeniami wchłaniania.

Etiologia i patogeneza

• Kwas foliowy odgrywa istotną rolę w syntezie i regeneracji DNA.
• Niedobór kwasu foliowego upośledza syntezę puryn, tymidyny i aminokwasów co prowadzi do upośledzenia erytropoezy w następstwie zaburzeń syntezy DNA erytroblastów.

Zmniejszona podaż: najczęściej

• Zaburzenia wchłaniania spowodowane gastrektomią, zespołem krótkiego jelita, chorobą Leśniowskiego–Crohna lub celiakią.
• Niedostateczna podaż w diecie (np. brak świeżych, zielonych warzyw).
• Nadmierne spożywanie alkoholu.
• Leki hamujące wchłanianie kwasu foliowego, np.:
  • fenytoina
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  • sulfasalazyna
  • trimetoprim
  • metotreksat
  • doustne środki antykoncepcyjne
  • 5-fluorouracyl
  • cytarabina
  • zydowudyna (azydotymidyna, AZT).

Zwiększone zapotrzebowanie

• Kobiety ciężarne.
• Laktacja.
• Dzieci urodzone przedwcześnie.
• Dializa.
• Hemoliza (patrz artykuł niedokrwistości hemolityczne).
• Choroby nowotworowe.
• Tyreotoksykoza.
• Złuszczające choroby skóry.

ICD–10

• D52 Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego.
  • D52.1 Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego zależna od diety.
  • D52.2 Polekowa niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego.
  • D52.8 Inne niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego.
  • D52.9 Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego, nieokreślona.
• E53 Inne niedokrwistości z niedoborów innych witamin grupy B.
  • Niedobór innych określonych witamin z grupy B.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Niedokrwistość.
• Niskie stężenie kwasu foliowego w erytrocytach i niedokrwistość megaloblastyczna (megalocyty i segmentowane neutrofile w rozmazie krwi).
• Wykluczenie niedoboru witaminy B₁₂ (może również prowadzić do zmniejszenia zawartości folianów w erytrocytach i niedokrwistości megaloblastycznej).

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny niedokrwistości megaloblastycznej, np.:
  • niedobór witaminy B₁₂.
• W niedokrwistości mikrocytarnej, np.:
  • niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• W niedokrwistości normocytarnej, np.:
  • niedokrwistość aplastyczna
  • białaczka
  • niedokrwistość chorób przewlekłych.
• Inne patrz artykuł niedokrwistość u dorosłych oraz niedokrwistość u dzieci.

Wywiad lekarski

Objawy niedokrwistości

• Zmęczenie, zawroty głowy, obniżona wydolność organizmu, kołatania serca, bóle w klatce piersiowej przy wysiłku.
• Powolny rozwój z nasilającym się uczuciem znużenia, zmęczenie, bladość.
• W końcu w wyraźnej niedokrwistości duszność.

Styl życia

• Alkohol.
• Dieta.

Istotne wcześniejsze choroby lub leczenie

• Zaburzenia wchłaniania.
• Zaburzenie odżywiania.
• Stan po zabiegu chirurgicznym w obrębie przewodu pokarmowego.
• Leki.

Badanie fizykalne

• Wzrost i masa ciała.
• Gładki i czerwony język (język bawoli) z powodu zaniku brodawek lub ścieńczenia nabłonka.
• Skóra
  
  • Bladość.
  • W niedoborze folianów może wystąpić ewentualna nierównomierna pigmentacja.
  • Zajady (również w przypadku niedoboru innych witamin z grupy B, żelaza, a także przewlekłych chorób zapalnych i reakcji autoimmunologicznych).
• Prawidłowe wyniki badań neurologicznych (w przeciwieństwie do niedoboru witaminy B₁₂).
• Biegunka.
• Kacheksja.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Standardowe badanie laboratoryjne

• Stężenie hemoglobiny: wyraźna niedokrwistość.
• Rozmaz krwi obwodowej
  • makrocytoza z owalnymi makrocytami
  • anizocytoza (duże różnice wielkości erytrocytów)
  • poikilocytoza (nieokrągłe erytrocyty o zmienionym kształcie)
  • hipersegmentacja granulocytów.
• Morfologia krwi
  • Wartość MCV oraz MCH podwyższona, czasami na tygodnie przed pojawieniem się niedokrwistości.
    • W przypadku współistniejącego niedoboru żelaza wartości mogą być w normie.
  • W zaawansowanych stadiach małopłytkowość oraz leukopenia z neutropenią (niespecyficzna).
• Skorygowana liczba retikulocytów: prawidłowa lub obniżona (zakres prawidłowy 0,5–1,5%).

W razie potrzeby badania uzupełniające

• Kwas foliowy
  • W surowicy
    • Najwcześniejszy wskaźnik niedoboru folianów.
    • Odpowiedni jako wstępny test przesiewowy.
    • 5% wszystkich przypadków niedoboru folianów nie jest wykrywanych przy jego użyciu.
  • W erytrocytach (badanie niedostępne w POZ)
    • Bardziej czuły, bardziej złożony i droższy niż badanie stężenia folianów w surowicy.
    • W ostrym niedoborze folianów może mieć wartość prawidłową.
    • W niedoborze witaminy B₁₂ w 50% przypadków wartość niska.
  • W czasie ciąży obydwa wskaźniki nie są miarodajne.
• Witamina B₁₂: prawidłowa.
• Homocysteina w osoczu (badanie niedostępne w POZ)
  • Wartość podwyższona, może wystąpić ewentualnie nawet przed rozwojem niedokrwistości.
  • Oznaczenie wskazane w przypadku podejrzenia klinicznego, przy jednoczesnym braku jednoznacznej odpowiedzi wynikającej z badania stężenia hemoglobiny i folianów (graniczne wartości wyników badań).
  • Stężenie homocysteiny w niedoborze witaminy B₁₂/B₆ oraz niewydolności nerek również jest podwyższone.
  • Spadek stężenia homocysteiny podczas leczenia potwierdza wewnątrzkomórkowy niedobór folianów.
  • Badanie kosztowne.
• Kwas metylomalonowy w osoczu lub surowicy: zazwyczaj stężenie prawidłowe (badanie niedostępne w POZ)
  • W niedoborze kwasu foliowego stężenie prawidłowe.
  • Podwyższone w niedoborze witaminy B₁₂.
  • Zależne od czynności nerek (wartość podwyższona w niewydolności nerek).

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie etiologiczne

• W przypadku podejrzenia celiakii
  • Badanie serologiczne pod kątem przeciwciał IgA przeciwko transglutaminazie (tTG).
  • Ewentualnie gastroskopia z biopsją jelita cienkiego.
• W przypadku podejrzenia wrodzonego zespołu zaburzeń wchłaniania folianów lub zaburzeń metabolizmu folianów.

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie choroby podstawowej.
• Suplementacja folianów i wynikająca z niej remisja niedokrwistości.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie chorób podstawowych.
• Suplementacja kwasu foliowego w potwierdzonym niedoborze.
• Ponieważ podczas leczenia erytropoeza ulega przyspieszeniu, istotne może być dodatkowe podawanie żelaza w przypadku współistniejącego niedoboru żelaza.
• Przy jednoczesnym niedoborze witaminy B₁₂ kwas foliowy ma pozytywny wpływ na niedokrwistość, ale nie na neuropatię (konieczne rozpoczęcie równoczasowego leczenia niedoboru witaminy B₁₂).

Zalecenia dla pacjentów

• Kwas foliowy zawiera większość owoców i warzyw.
• Na dietę powinna się składać duża ilość warzyw, takich jak szpinak, brokuły, kalafior, sałata oraz produkty pełnoziarniste.
• Zalecane spożycie dla młodzieży i dorosłych wynosi 300 mcg folianów na dobę.

Leczenie farmakologiczne

• Doustna suplementacja kwasu foliowego
  • dorośli 0,8–5 mg/dobę 
  • dzieci 1 mg/dobę.
• Ryzyko raka związane z długotrwałą suplementacją kwasu foliowego?⁴
  • Dotychczas brak wystarczających dowodów.
  • Niedobór kwasu foliowego prawdopodobnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka.
    • Przyjmowanie go w dawce zgodnej z zaleceniami (0,2–0,6 mg/dobę) w porównaniu z przyjmowaniem zbyt małej ilości zdaje się redukować ryzyko nowotworów jelita grubego.
    • Nie można z całą pewnością wykluczyć wzrostu ryzyka zachorowania na raka w związku z przyjmowaniem wyższych dawek, zwłaszcza w przypadku wcześniej istniejących zmian nowotworowych.
  • Nie są dostępne wyniki odpowiednich badań długoterminowych.
  • Korzyści, zwłaszcza w ciąży (zapobieganie wadom cewy nerwowej), wydają się przewyższać ryzyko.

Profilaktyka

Profilaktyka u kobiet w ciąży⁵

• Grupa niskiego ryzyka występowania wad płodu i powikłań ciąży – 0,4 mg kwasu foliowego w okresie prekoncepcyjnym (12 tygodni przed planowaną ciążą) oraz przez cały okres ciąży i laktacji.
  
  • Wiele ciężarnych rozpoczyna przyjmowanie kwasu foliowego dopiero w momencie stwierdzenia ciąży – często zbyt późno, aby mogło to zapobiec wadzie cewy nerwowej.
    • Suplementacja u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących bezpiecznych metod antykoncepcji wydaje się zatem wskazana.
    • Jeśli ciąża nie była planowana, dodatkowe przyjmowanie kwasu foliowego rozpoczyna się natychmiast po stwierdzeniu ciąży i kontynuuje do końca okresu laktacji.
• Grupa podwyższonego ryzyka występowania wad płodu i powikłań ciąży – 0,8 mg kwasu foliowego w okresie prekoncepcyjnym (12 tygodni przed planowaną ciążą) oraz przez cały okres ciąży i laktacji.
  • Schorzenia/problemy medyczne kwalifikujące do tej grupy to m.in.:
    • występowanie wad płodu w wywiadzie lub najbliższej rodzinie
    • występowanie wad cewy nerwowej u matki, ojca lub ich potomstwa
    • IUGR lub/i stan przedrzucawkowy w wywiadzie
    • cukrzyca przedciążowa typu 1 lub 2
    • choroba Leśniewskiego–Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, celiakia
    • niewydolność wątroby lub nerek
    • stan po operacji bariatrycznej
    • otyłość
    • stosowanie leków przecipadaczkowych, metforminy, metotreksatu, cholestyraminy, sulfalazyna
    • palenie papierosów lub nadużywanie alkoholu.
• Grupa wysokiego ryzyka występowania wad płodu i powikłań ciąży (występowanie wad cewy nerwowej u matki, ojca lub ich potomstwa) – 5 mg kwasu foliowego w okresie prekoncepcyjnym (12 tygodni przed planowaną ciążą) oraz przez I trymestr ciąży, 0,8 mg kwasu foliowego w II i III trymestrze ciąży i okresie laktacji.

Dieta

• Warzywa
  • Bogate w foliany np.:
    • ciemnozielone warzywa, takie jak szpinak czy rukola
    • warzywa kapustne, takie jak brokuły, kalafior
    • rośliny strączkowe, takie jak fasola, ciecierzyca pospolita, soczewica
    • warzywa korzeniowe, takie jak rzepa, buraki
    • owoce takie jak pomarańcze, kiwi, melony miodowe
    • jagody, takie jak truskawki, maliny, jeżyny
    • inne warzywa, takie jak papryka, kukurydza.
  • Foliany są wrażliwe na ciepło i w wyniku długotrwałego ogrzewania łatwo ulegają rozkładowi.
    • W celu uzyskania optymalnej ilości folianów warzywa należy spożywać na surowo lub tylko blanszować.
• Produkty pełnoziarniste, mleko i jogurt zawierają stosunkowo duże ilości folianów.
• Wątroba i produkty z wątroby: kobiety w ciąży w I trymestrze ciąży nie powinny jednak spożywać wątroby (uwaga: przedawkowanie witaminy A!).
• W USA i niektórych innych krajach niektóre rodzaje mąki są wzbogacane folianami. Przy standardowej diecie dzienna dawka folianów w tych krajach wynosiłaby mniej niż 0,4 mg dziennie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zależny od choroby podstawowej/przyczyny.
• Ważne jest również unikanie czynników ryzyka (alkohol, substancje psychoaktywne i toksyny). Pełną listę można znaleźć w artykule niedokrwistość u dorosłych.

Powikłania

• Niedobór folianów w I trymestrze jest czynnikiem predysponującym do wad cewy nerwowej oraz innych wrodzonych wad rozwojowych.
• Powikłania związane z niedokrwistością, zwłaszcza u osób starszych:
  • nasilenie objawów chorób współistniejących (np. przewlekła niewydolność serca, przewlekły zespół wieńcowy, POChP)
  • nasilenie ogólnych objawów związanych z wiekiem, takich jak słaba wydolność organizmu i zaburzenia pamięci
  • częstsze upadki i złamania kości.

Rokowanie

• Odpowiednie leczenie prowadzi do szybkiej poprawy.
• Liczba retikulocytów wzrasta w ciągu tygodnia.
• Pełną korektę parametrów krwi uzyskuje się w ciągu 4 miesięcy.

Dalsze postępowanie

• Kontrole przebiegu do momentu normalizacji parametrów krwi (kwas foliowy, MCV, homocysteina) i złagodzenia objawów.
• U osób z wysokim ryzykiem nawrotu niedoboru folianów: dalsze kontrole stężenia folianów i ewentualnie witaminy B₁₂.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Niedokrwistość.

Ilustracje