Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Niedobór kwasu foliowego

Streszczenie

  • Definicja:  Niedobór kwasu foliowego prowadzi do niedokrwistości megaloblastycznej.
  • Częstość występowaniaEpidemiologia:  Jako przyczyna niedokrwistości generalnie rzadko. Częste występowanie w  przypadku nadmiernego spożycia alkoholu, anoreksji, zaburzeń wchłaniania i  spożywania niektórych leków.
  • Objawy:  Stopniowy początek z  ogólnymi objawami niedokrwistości, takimi jak brak sił, zmęczenie, bladość.
  • Obraz kliniczny:  Gładki i  zaczerwieniony język, zajady w  kącikach ust, bladość skóry.
  • Diagnostyka:  Oznaczenie stężenia hemoglobiny, morfologia i  rozmaz krwi, liczba retikulocytów, w  razie potrzeby stężenia kwasu foliowego w  surowicy, stężenia witaminy B12, ferrytyny, homocysteiny.
  • Leczenie: Suplementacja kwasu foliowego, ewentualnie leczenie choroby podstawowej

Informacje ogólne

  • Jeżeli nie wskazano inaczej, cały artykuł opiera się na następujących odniesieniach.1-3.

Definicja

  • Foliany (witamina B9B9) =– związki występujące w  organizmie z  jedną lub więcej resztami glutaminianowymi.
  • Kwas foliowy =– postać syntetyczna z  resztą glutaminianową.
  • Niedobór folianów prowadzi do niedokrwistości megaloblastycznej.
  • Definicja niedokrwistości wgwedług Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)
    • Stężenie hemoglobiny niższe niż 13,0  g/dl (8,1  mmol/l) u  dorosłych mężczyzn i  młodzieży płci męskiej w  wieku >15  lat.
    • Stężenie hemoglobiny poniżej 12,0 g/dl (7,5 mmol/l) u  12–14-latków, u  dorosłych kobiet i  dziewcząt >15 roku życia.
    • Stężenie hemoglobiny poniżej 11,0 g/dl (6,8 mmol/l) u  kobiet w  ciąży.
  • Więcej informacji w artykule artykułach:

Częstość występowaniaEpidemiologia

  • W  krajach uprzemysłowionych rzadko występuje jako przyczyna niedokrwistości.
  • Częsta u  osób starszych, cierpiących na uzależnienie od alkoholu oraz jadłowstręt psychiczny, a  także u  pacjentów z  zaburzeniami wchłaniania.

Etiologia i  patogeneza

  • Kwas foliowy odgrywa istotną rolę w  syntezie i  regeneracji DNA.
  • Niedobór kwasu foliowego upośledza syntezę puryn, tymidyny i aminokwasów co prowadzi do upośledzenia erytropoezy w następstwie zaburzeń syntezy DNA erytroblastów.

Zmniejszona podaż: Najcznajczęściej

  • Zaburzenia wchłaniania spowodowane gastrektomią, zespołem krótkiego jelita,  chorobą Leśniowskiego-–Crohna lub celiakią.
  • Niedostateczna podaż w diecie (np. brak świeżych, zielonych warzyw).
  • Nadmierne spożywanie alkoholu.
  • Leki hamujące wchłanianie kwasu foliowego, np.:
    • fenytoina
    • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
    • sulfasalazyna
    • trimetoprim
    • metotreksat
    • doustne środki antykoncepcyjne
    • 5-fluorouracyl
    • cytarabina
    • zydowudyna (azydotymidyna, AZT).

Zwiększone zapotrzebowanie

ICD-–10

  • D52 Niedokrwistość z  niedoboru kwasu foliowego.
    • D52.1 Niedokrwistość z  niedoboru kwasu foliowego zależna od diety.
    • D52.2 Polekowa niedokrwistość z  niedoboru kwasu foliowego.
    • D52.8 Inne niedokrwistości z  niedoboru kwasu foliowego.
    • D52.9 Niedokrwistość z  niedoboru kwasu foliowego, nieokreślona.
  • E53 Inne niedokrwistości z  niedoborów innych witamin grupy B.
    • Niedobór innych określonych witamin z  grupy B.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Niedokrwistość.
  • Niskie stężenie kwasu foliowego w  erytrocytach i  niedokrwistość megaloblastyczna (megalocyty i  segmentowane neutrofile w  rozmazie krwi).
  • Wykluczenie niedoboru witaminy B12B12 (może również prowadzić do zmniejszenia zawartości folianów w  erytrocytach i  niedokrwistości megaloblastycznej).

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Objawy niedokrwistości

  • Zmęczenie, zawroty głowy, obniżona wydolność organizmu, kołatania serca, bóle w  klatce piersiowej przy wysiłku.
  • Powolny rozwój z  nasilającym się uczuciem znużenia, zmęczenie, bladość.
  • W  końcu w  wyraźnej niedokrwistości duszność.

Styl życia?

  • Alkohol?.
  • Dieta?.

Istotne wcześniejsze choroby lub leczenie?

Badanie przedmiotowefizykalne

  • Wzrost i  masa ciała.
  • Gładki i  czerwony język (język bawoli) z  powodu zaniku brodawek lub ścieńczenia nabłonka?.
  • Skóra
    • bladoBladość.
    • W niedoborze folianów może wystąpić ewentualna nierównomierna pigmentacja.
    • zajadyZajady (również w  przypadku niedoboru innych witamin z  grupy B, żelaza, a  także przewlekłych chorób zapalnych i  reakcji autoimmunologicznych)?.
  • Prawidłowe wyniki badań neurologicznych (w  przeciwieństwie do niedoboru witaminy B12B12).
  • Biegunka?.
  • Kacheksja?.

Badania uzupełniające w  ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Standardowe badanie laboratoryjne

  • Stężenie hemoglobiny: wyraźna niedokrwistość.
  • Rozmaz krwi obwodowej
    • makrocytoza z  owalnymi makrocytami
    • anizocytoza (duże różnice wielkości erytrocytów)
    • poikilocytoza (nieokrągłe erytrocyty o  zmienionym kształcie)
    • hipersegmentacja granulocytów.
  • Morfologia krwi
    • wartoWartość MCV oraz MCH podwyższona, czasami na tygodnie przed pojawieniem się niedokrwistości.
      • W przypadku współistnijistniejącego  niedoboru żelaza  wartości mogą być w normie.
    • w W zaawansowanych stadiach małopłytkowość oraz leukopenia z  neutropenią  (niespecyficzna).
  • Skorygowana liczba retikulocytów: prawidłowa lub obniżona (zakres prawidłowy 0,5–1,5%).

W  razie potrzeby badania uzupełniające

  • Kwas foliowy
    • w W surowicy
      • najwczeNajwcześniejszy wskaźnik niedoboru folianów.
      • Odpowiedni jako wstępny test przesiewowy.
      • 5% wszystkich przypadków niedoboru folianów nie jest wykrywanych przy jego użyciu.
    • w W erytrocytach (badanie niedostępne w POZ)
      • bardziejBardziej czuły, bardziej złożony i  droższy niż badanie stężenia folianów w  surowicy.
      • W  ostrym niedoborze folianów może mieć wartość prawidłową.
      • wW niedoborze witaminy B12B12 w  50% przypadków wartość niska.
    • W  czasie ciąży obydwa wskaźniki nie są miarodajne.
  • Witamina B12B12: prawidłowa.
  • Homocysteina w  osoczu (badanie niedostępne w POZ)
    • Wartość podwyższona, może wystąpić ewentualnie nawet przed rozwojem niedokrwistości.
    • oznaczenieOznaczenie wskazane w  przypadku podejrzenia klinicznego, przy jednoczesnym braku jednoznacznej odpowiedzi wynikającej z  badania stężenia hemoglobiny i  folianów (graniczne wartości wyników badań).
    • Stężenie homocysteiny w  niedoborze witaminy B12B12/B6B6  oraz niewydolności nerek również jest podwyższone.
    • Spadek stężenia homocysteiny podczas leczenia potwierdza wewnątrzkomórkowy niedobór folianów.
    • badanieBadanie kosztowne.
  • Kwas metylomalonowy w  osoczu lub surowicy: zazwyczaj stężenie prawidłowe (badanie niedostępne w POZ)
    • wW niedoborze kwasu foliowego stężenie prawidłowe.
    • podwyPodwyższone w  niedoborze witaminy B12B12.
    • zaleZależne od czynności nerek (wartość podwyższona w  niewydolności nerek).

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie etiologiczne

  • W  przypadku podejrzenia celiakii
    • badanieBadanie serologiczne pod kątem przeciwciał IgA przeciwko transglutaminazie (tTG).
    • ewentualnieEwentualnie gastroskopia z  biopsją jelita cienkiego.
  • W  przypadku podejrzenia wrodzonego zespołu zaburzeń wchłaniania folianów lub zaburzeń metabolizmu folianów.

Leczenie

Cele leczenia

  • Leczenie choroby podstawowej.
  • Suplementacja folianów i  wynikająca z  niej remisja niedokrwistości.

Ogólne informacje o  leczeniu

  • Leczenie chorób podstawowych.
  • Suplementacja kwasu foliowego w  potwierdzonym niedoborze.
  • Ponieważ podczas leczenia erytropoeza ulega przyspieszeniu, istotne może być dodatkowe podawanie żelaza w  przypadku współistniejącego niedoboru żelaza.
  • Przy jednoczesnym niedoborze witaminy B12B12 kwas foliowy ma pozytywny wpływ na niedokrwistość, ale nie na neuropatię (konieczne rozpoczęcie równoczasowego leczenia niedoboru witaminy B12B12).

Zalecenia dla pacjentów

  • Kwas foliowy zawiera większość owoców i  warzyw.
  • Na dietę powinna się składać duża ilość warzyw, takich jak szpinak, brokuły, kalafior, sałata oraz produkty pełnoziarniste.
  • Zalecane spożycie dla młodzieży i  dorosłych wynosi 300 mcg folianów na dobę.

Leczenie farmakologiczne

  • Doustna suplementacja kwasu foliowego
    • dorośli 0,8–5 mg/dobę  
    • dzieci 1 mg/dobę.
  • Ryzyko raka związane z  długotrwałą suplementacją kwasu foliowego?4?
    • dotychczasDotychczas brak wystarczających dowodów.
    • Niedobór kwasu foliowego prawdopodobnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka.
      • Przyjmowanie go w  dawce zgodnej z  zaleceniami (0,2–0,6 mg/dobę) w  porównaniu z  przyjmowaniem zbyt małej ilości zdaje się redukować ryzyko nowotworów jelita grubego.
      • Nie można z  całą pewnością wykluczyć wzrostu ryzyka zachorowania na raka w  związku z  przyjmowaniem wyższych dawek, zwłaszcza w  przypadku wcześniej istniejących zmian nowotworowych.
    • Nie są dostępne wyniki odpowiednich badań długoterminowych.
    • Korzyści, zwłaszcza w  ciąży (zapobieganie wadom cewy nerwowej), wydają się przewyższać ryzyko.

Profilaktyka

Profilaktyka u kobiet w  ciąży5

  • Grupa niskiego ryzyka występowania wad płodu i powikłań ciąży -– 0,4 mg kwasu foliowego w okresie prekoncepcyjnym (12 tygodni przed planowaną ciążą) oraz przez cały okres ciąży i laktacji.
    • Wiele ciężarnych rozpoczyna przyjmowanie kwasu foliowego dopiero w  momencie stwierdzenia ciąży – często zbyt późno, aby mogło to zapobiec wadzie cewy nerwowej.
      • Suplementacja u  kobiet w  wieku rozrodczym niestosujących bezpiecznych metod antykoncepcji wydaje się zatem wskazana.
      • Jeśli ciąża nie była planowana, dodatkowe przyjmowanie kwasu foliowego rozpoczyna się natychmiast po stwierdzeniu ciąży i  kontynuuje do końca okresu laktacji.
  • Grupa podwyższonego ryzyka występowania wad płodu i powikłań ciąży – 0,8 mg kwasu foliowego w okresie prekoncepcyjnym (12 tygodni przed planowaną ciążą) oraz przez cały okres ciąży i laktacji.
    • Schorzenia/problemy medyczne kwalifikujące do tej grupy to m.in.:
      • występowanie wad płodu w wywiadzie lub najbliższej rodzinie
      • występowanie wad cewy nerwowej u matki, ojca lub ich potomstwa
      • IUGR lub/i stan przedrzucawkowy w wywiadzie
      • cukrzyca przedciążowa typu 1 lub 2
      • choroba Leśniewskiego-–Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, celiakia
      • niewydolność wątroby lub nerek
      • stan po operacji bariatrycznej
      • otyłość
      • stosowanie leków przecipadaczkowych, metforminy, metotreksatu, cholestyraminy, sulfalazyna
      • palenie papierosów lub nadużywanie alkoholu.
  • Grupa wysokiego ryzyka występowania wad płodu i powikłań ciąży (występowanie wad cewy nerwowej u matki, ojca lub ich potomstwa) -– 5 mg kwasu foliowego w okresie prekoncepcyjnym (12 tygodni przed planowaną ciążą) oraz przez I trymestr ciąży, 0,8 mg kwasu foliowego w II i III trymestrze ciąży i okresie laktacji.

Dieta

  • Warzywa
    • bogateBogate w  foliany np.:
      • ciemnozielone warzywa, takie jak szpinak czy rukola
      • warzywa kapustne, takie jak brokuły, kalafior
      • rośliny strączkowe, takie jak fasola, ciecierzyca pospolita, soczewica
      • warzywa korzeniowe, takie jak rzepa, buraki
      • owoce takie jak pomarańcze, kiwi, melony miodowe
      • jagody, takie jak truskawki, maliny, jeżyny
      • inne warzywa, takie jak papryka, kukurydza.
    • Foliany są wrażliwe na ciepło i  w  wyniku długotrwałego ogrzewania łatwo ulegają rozkładowi.
      • W  celu uzyskania optymalnej ilości folianów warzywa należy spożywać na surowo lub tylko blanszować.
  • Produkty pełnoziarniste, mleko i  jogurt zawierają stosunkowo duże ilości folianów.
  • Wątroba i  produkty z  wątroby: Kobietykobiety w  ciąży w pierwszym I trymestrze ciąży nie powinny jednak spożywać wątroby (uwaga: przedawkowanie witaminy A!).
  • W  USA i  niektórych innych krajach niektóre rodzaje mąki są wzbogacane folianami. Przy standardowej diecie dzienna dawka folianów w  tych krajach wynosiłaby mniej niż 0,4 mg dziennie.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

  • Zależny od choroby podstawowej/przyczyny.
  • Ważne jest również unikanie czynników ryzyka (alkohol, substancje psychoaktywne i  toksyny). Pełną listę można znaleźć w  artykule Niedokrwistoniedokrwistość u  dorosłych.

Powikłania

  • Niedobór folianów w I trymestrze jest czynnikiem predysponującym do wad cewy nerwowej oraz innych wrodzonych wad rozwojowych.
  • Powikłania związane z  niedokrwistością, zwłaszcza u  osób starszych:

Rokowanie

  • Odpowiednie leczenie prowadzi do szybkiej poprawy.
  • Liczba retikulocytów wzrasta w  ciągu tygodnia.
  • Pełną korektę parametrów krwi uzyskuje się w  ciągu 4 miesięcy.

Dalsze postępowanie

  • Kontrole przebiegu do momentu normalizacji parametrów krwi (kwas foliowy , MCV, homocysteina) i  złagodzenia objawów.
  • U  osób z  wysokim ryzykiem nawrotu niedoboru folianów: dalsze kontrole stężenia folianów i  ewentualnie witaminy B12B12.

Informacje dla pacjentów

InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Niedokrwistość makrocytowa, rozmaz krwi (40-krotne powiększenie)Niedokrwistość makrocytowa, rozmaz krwi (40-krotne powiększenie)
Niedokrwistość makrocytowa, rozmaz krwi (40-krotne powiększenie)
Niedokrwistość makrocytowa z hipersegmentacją granulocytów w rozmazie krwi (100-krotne powiększenie)Niedokrwistość makrocytowa z hipersegmentacją granulocytów w rozmazie krwi (100-krotne powiększenie)
Niedokrwistość makrocytowa z  hipersegmentacją granulocytów w  rozmazie krwi (100-krotne powiększenie)

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Koury MJM.J. Abnormal erythropoiesis and the pathophysiology of chronic anemia., Blood Rev 2014;, 28(2): 49-66., pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Koury M., Wheeler APA.P., Sika M. Folate deficiency., BMJ Best Practice., Last revieweddostęp: 10.12.2021, Dec 2021; last updatedaktualizacja: 10 Sep .08.2021, bestpractice.bmj.com
  3. Podolak-Dawidziak M. Niedokrwistość megaloblastyczna., In: Interna Szczeklika 2023., Medycyna Praktyczna, Kraków 2023;, 1820-18244.
  4. Pieroth R., Paver S., Day S., Lammersfeld C. Folate and Its Impact on Cancer Risk., Curr Nutr Rep. 2018;, 7(3): 70-84., doi:10.1007/s13668-018-0237-y, DOI
  5. Suplementacja folianów w okresie przedkoncepcyjnym, w ciąży i połogu. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017;, 2(5): 210-214.4, PubMed

AutorzyOpracowanie

  • Krzysztof Studziński, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowieskie (recenzent)
  • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Freiburg(recenzent/redaktor)
D52; D521; D522; D528; D529; E53
Anemi; megaloblastanemi; Folatmangel
Niedobór kwasu foliowego; Niedokrwistość megaloblastyczna; Kwas foliowy; Witamina B9; Nadużywanie alkoholu; Alkoholizm; Anoreksja; Zespół złego wchłaniania; Gastrektomia; Choroba Leśniowskiego-–Crohna; Celiakia; Bladość
Niedobór kwasu foliowego
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:  Niedobór kwasu foliowego prowadzi do niedokrwistości megaloblastycznej. Częstość występowaniaEpidemiologia:  Jako przyczyna niedokrwistości generalnie rzadko. Częste występowanie w  przypadku nadmiernego spożycia alkoholu, anoreksji, zaburzeń wchłaniania i  spożywania niektórych leków.
Hematologia
Niedobór kwasu foliowego
/link/f01cac9279514bd0a843e1ef9200f1da.aspx
/link/f01cac9279514bd0a843e1ef9200f1da.aspx
niedobor-kwasu-foliowego
SiteDisease
Niedobór kwasu foliowego
K.Reinhardt@gesinform.de
livem.com#dr.dabrowska@wpparol@konsylium24.pl (patched by linkmapper)
pl
pl
pl