Informacje ogólne

Definicja

• Wyciek treści płynnej z ucha

Częstość występowania

• Wydzielina z ucha nie jest rzadkością i można ją zaobserwować zarówno u dzieci, jak i dorosłych.

Diagnostyka

• U dzieci wydzielina z ucha jest prawie zawsze spowodowana ostrym zapaleniem ucha środkowego.
• Charakter wyciekającego płynu (surowiczy, ropny lub krwawy) może wskazywać na przyczynę.
• Rozróżnia się ostry, przewlekły i nawracający wyciek z ucha.

ICD-10

• H92.1 Ropotok uszny

Różicowanie

Ostre zapalenie ucha środkowego

• Ostre zapalenie ucha środkowego występuje najczęściej u małych dzieci, zwłaszcza w grupie wiekowej od 0,5 do 3 lat, wiele z nich miało już wcześniej zapalenie ucha.
• Często ostre zapalenie ucha środkowego poprzedzone jest zakażeniem górnych dróg oddechowych.
• Objawami są ostre i szybko narastające: ból ucha, wyciek z ucha i gorączka.
• Zapalenie ucha środkowego z wyciekiem  powinno skutkować natychmiastowym podaniem antybiotyków.
  
  • Leczenie I rzutu:
    • czas leczenia:
      • u dzieci <2. roku życia: 10 dni
      • u dzieci >2. roku życia i dorosłych: może być skrócony do 5 dni.
    • amoksycylina:
      • u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg: 1500–2000 mg co 12 godzin
      • u dzieci o masie ciała <40 mg: 75–90 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin
    • w przypadku alergii typu nienatychmiastowego na penicyliny (reakcja typu opóźnionego) należy zastosować cefalosporynę II generacji, np. cefuroksym w dawce 500 mg co 12 godzin przez 10 dni, u dzieci 30mg/kg w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni.
    • w przypadku alergii anafilaktycznej na penicyliny należy zastosować makrolid – klarytromycynę w dawce 250–500 mg co 12 godzin, a u dzieci o masie ciała <40 kg: 15–20 mg/kg m.c. na dobę w dwóch dawkach podzielonych co 12 godzin
  • Leczenie II rzutu: 
    • amoksycyklina z kwasem klawulanowym:
      • u dorosłych i dzieci o masie ciała >40kg: 1g co 8 godzin lub 2g co 12 godzin
      • u dzieci o masie ciała <40kg: 80-90/6,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin

Zapalenie ucha zewnętrznego

• Zapalenie ucha zewnętrznego to zapalenie skóry przewodu słuchowego, często o ostrym przebiegu bakteryjnym; występują również postacie przewlekłe jako połączenie wyprysku i zakażenia bakteriami lub grzybami.
• Liczne czynniki predysponujące obejmują łojotok, wyprysk i łuszczycę, ciepło i wilgotność (po pływaniu), a także uszkodzenie nabłonka przewodu słuchowego (poprzez używanie wacików, aparatów słuchowych lub drapanie), zwężenie przewodu słuchowego lub alergie.
• Może wystąpić swędzenie, ew. również ból i wydzielina, a także utrata słuchu.
• Mozliwa tkliwość skrawka i opuchlizna małżowiny usznej (istniejąca tkliwość uciskowa chrząstki ucha).
• Przewód słuchowy jest zaczerwieniony i opuchnięty, może pojawić się wydzielina ropna, a błona bębenkowa może być czasami częściowo zasłonięta.
• Po oczyszczeniu przewodu słuchowego można przeprowadzić miejscową terapię antybiotykami i glikokortykosteroidami.
• W Polsce nie zaleca się leków miejscowych w przypadku perforacji błony bębenkowej
• W przypadku wystąpienia objawów ogólnych lub wykrycia niebezpiecznych drobnoustrojów należy rozważyć antybiotykoterapię układową.

Półpasiec uszny

• Typowe dla półpaśca pęcherzyki opryszczki w przewodzie słuchowym lub wokół ucha
• Jednocześnie może wystąpić porażenie twarzy.

Przewlekłe zapalenie ucha

• Nawracające zakażenie ucha środkowego i/lub komórek wyrostka sutkowatego trwające dłużej niż 3 miesiące.
• Przyczyną mogą być utrzymujące się we wczesnym dzieciństwie zaburzenia wentylacji trąbki słuchowej, np. spowodowane przez powiększony migdałek gardłowy, z zahamowaniem napowietrzenia komórek wyrostka sutkowatego lub całkowitym jego brakiem.
• Wyciek z ucha i ubytek słuchu bez bólu wskazują na przewlekłe zapalenie trąbki słuchowej ucha środkowego.
  • Często obserwuje się uszkodzenie błony bębenkowej.
  • Jeśli uszkodzenie błony bębenkowej utrzymuje się dłużej niż 4 tygodnie lub jeśli nie można z całą pewnością ocenić jej stanu, należy skierować pacjenta na badanie laryngologiczne. 

Perlak

• Występują perlaki wrodzone lub nabyte.
• Perlak to rozprzestrzenianie się rogowaciejącego nabłonka płaskonabłonkowego w jamach ucha środkowego, a reakcja zapalna może zniszczyć sąsiadującą kość. 
• Oprócz wycieku z ucha występuje utrata słuchu i, w zależności od stopnia rozprzestrzenienia — zaburzenia równowagi, zaburzenia nerwu twarzowego lub funkcji struny bębenkowej, a przy ostrym zapaleniu także ból i gorączka.
• Perlak powinien zostać usunięty chirurgicznie.

Ciało obce w przewodzie słuchowym

• W szczególności u dzieci ciało obce w przewodzie słuchowym może prowadzić do wycieku z ucha, zwłaszcza jeśli jest ono osadzone w woskowinie lub prowadzi do zakażenia z powodu podrażnienia przewodu słuchowego.
• Ciała obce można zazwyczaj łatwo usunąć poprzez irygację lub odsysanie otoskopowe w gabinecie laryngologicznym.

Woskowina uszna

• W niektórych przypadkach woskowina uszna może być tak rzadka, że jest postrzegana jako wydzielina z ucha.

Jatrogenne

• Po czyszczeniu przewodu słuchowego lub operacji ucha środkowego

Pourazowy

• Zarówno w przypadku pęknięcia błony bębenkowej, jak i złamania kości skroniowej po urazie przewodu słuchowego może pojawić się wypływ wydzieliny z ucha.

Rzadkie przyczyny

• Martwicze zapalenie ucha zewnętrznego
• Guzy
• Zapalenie ziarniniakowe (choroba Wegenera) 
• Płynotok¹

Wywiad lekarski

• przebieg ostry nawracający lub przewlekły
• wcześniejszy uraz lub manipulacja (operacja) ucha
• świąd
• ból
• gorączka
• ubytek słuchu
• choroby współistniejące
• towarzyszące objawy neurologiczne, takie jak zawroty głowy lub porażenie twarzy

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Stan ogólny, gorączka, ból
• Należy sprawdzić małżowinę uszną i otaczającą ją tkankę pod kątem zaczerwienienia i opuchlizny.
• Czy występuje ból przy ucisku chrząstki ucha lub ból przy opukiwaniu wyrostka sutkowatego?
• Jakiego rodzaju płyn wypływa z ucha (surowiczy, ropny, krwawy, wodnisty)?
• Jeśli pacjent jest w stanie zrobić grymas i gwizdać, może to wykluczyć towarzyszące porażenie nerwu twarzowego.

Otoskopia

• Obserwacja przewodu słuchowego powinna być zawsze przeprowadzana po obu stronach, najpierw po stronie zdrowej.
• Zewnętrzny przewód słuchowy może zostać poddany obserwacji, a błona bębenkowa zbadana pod kątem rozszerzeń naczyń, wypukłości, perforacji. 

Badanie słuchu

• Proste badanie słuchu i audiometria progu tonalnego.
•  

Badania laboratoryjne

• ewentualnie CRP, morfologia krwi
• Posiew wydzieliny z ucha (niedostępne w POZ)

Badanie w poradni specjalistycznej

• Próba ze stroikiem według Webera i Rinnego

Tympanometria

• Sprawdzanie ruchomości błony bębenkowej

TK, RM lub procedury medycyny nuklearnej

• Po urazie i przy podejrzeniu wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, martwiczego zapalenia ucha zewnętrznego, perlaka lub podejrzeniu nowotworu przewodu słuchowego w celu oceny stopnia zniszczenia kości

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli ocena przewodu słuchowego i błony bębenkowej nie jest możliwa w gabinecie lekarza rodzinnego, np. z powodu korka woszczynowego, którego nie można usunąć przez irygację, w przypadku silnego bólu lub podejrzenia perforacji błony bębenkowej.
• Przy przewlekłym zapaleniu ucha z perforacją i wydzieliną należy skierować pacjenta do gabinetu laryngologicznego, jeśli ubytek błony bębenkowej utrzymuje się dłużej niż 4 tygodnie lub jeśli nie można z całą pewnością ocenić błony bębenkowej.
• Pacjent z nawracającym zapaleniem ucha zewnętrznego również powinien zostać skierowany do gabinetu laryngologicznego.

Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia otogennego płynotoku w następstwie urazu, pacjent powinien zostać hospitalizowany.
• W przypadku złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego lub martwiczego zapalenia ucha, potencjalnie zagrażające życiu powikłania mogą wystąpić bardzo szybko, dlatego pacjent powinien zostać przyjęty do szpitala.
• w szczególności pacjenci z cukrzycą

Zalecenia

• Leczenie zależy od rozpoznania.
• Należy utrzymywać suchość ucha.
• W razie potrzeby miejscowe środki, takie jak czyszczenie przewodu słuchowego i miejscowe stosowanie leków
• Glikokortykosteroidy i antybiotyki stosowane miejscowo zwykle wystarczają w przypadku zapalenia ucha zewnętrznego.
  • krople do uszu z cyprofloksacyną i hydrokortyzonem lub bez niego
  • układowe podawanie antybiotyków w przypadku rozprzestrzenienia się zakażenia, niedoboru odporności lub wykrycia niebezpiecznych drobnoustrojów
• Można wykonać chirurgiczną rekonstrukcję błony bębenkowej lub, w razie potrzeby, wymianę kosteczek słuchowych.
• Perlaki, guzy lub płynotoki powinny być leczone chirurgicznie.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjenta?

• Zaleca się unikanie wszelkich manipulacji mechanicznych w obrębie przewodu słuchowego zewnętrznego przy użyciu ciał obcych, ze względu na ryzyko urazów błony bębenkowej, wywołania stanów zapalnych oraz wtórnego zaczopowania przewodu zalegającą woskowiną

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Sączące się ucho, wypływ wydzieliny z ucha
• Zapalenie lub wyprysk w przewodzie słuchowym

Ilustracje

Ucho wewnętrzne

Błona bębenkowa z perforacją