Informacje ogólne

Definicja

• Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest definiowane jako mimowolny wyciek moczu podczas wysiłku fizycznego (np. podnoszenie zaków) lub kichania/kaszlu (wzrost ciśnienia w jamie brzusznej).
• Problem dotyczy głównie kobiet, ale występuje również u mężczyzn.

Klasyfikacja

• Niepowikłane wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet:
  • brak chirurgicznego leczenia nietrzymania moczu we wcześniejszym wywiadzie
  • brak objawów neurologicznych
  • brak objawowego wypadania narządu rodnego
  • pacjentka nie planuje dziecka.
• Powikłane wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet:
  • w przypadku, gdy występuje jedno z wyżej wymienionych kryteriów.

Częstość występowania

• Chorobowość nietrzymania moczu.
  • Dane epidemiologiczne różnią się w zależności od definicji nietrzymania moczu.
  • Dotyczy 10–20% wszystkich dorosłych kobiet, a częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.¹
  • Od 60 roku życia ok. 40% kobiet ma objawy nietrzymania moczu, a w domach opieki częstość występowania sięga nawet 77%.¹
• Rodzaje nietrzymania moczu.
  • Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest najczęstszym typem nietrzymania moczu u kobiet, odpowiadającym za prawie połowę wszystkich przypadków.
  • Izolowane nietrzymanie moczu z naglącym parciem (tzw. pęcherz nadrealktywny) występuje tylko u 10% kobiet; bardziej powszechne są formy mieszane.^2-3
• Trzy miesiące po porodzie u około 30% wszystkich matek występują objawy nietrzymania moczu.⁴
  • Po porodzie siłami natury częstość występowania sięga 30% i jest około dwukrotnie większa niż po cięciu cesarskim (15%).⁴
  • Powyżej 60 roku życia liczba porodów powyżej 2 jest mniej istotnym czynnikiem ryzyka, prawdopodobnie dlatego, że dominują inne czynniki.⁵
• Tylko 25% chorych kobiet zgłasza swoje dolegliwości lekarzom, z czego tylko około połowa decyduje się na leczenie.^1,6

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna wysiłkowego nietrzymania moczu jest wieloczynnikowa.
• Wysiłkowe nietrzymanie moczu to mimowolna utrata moczu, występująca, gdy ciśnienie w pęcherzu moczowym przewyższa ciśnienie w cewce moczowej, np. podczas wysiłku fizycznego, kaszlu lub nacisku.
• Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest spowodowane osłabieniem mechanizmu zamknięcia cewki moczowej, układu podtrzymującego cewkę moczową lub uszkodzeniem nerwu sromowego, zaopatrującego mięśnie dna miednicy i samej cewki moczowej.
• Ciąża i poród naturalny są czynnikami predysponującymi do rozwoju wysiłkowego nietrzymania moczu. Wysiłkowemu nietrzymaniu moczu sprzyja:
• osłabienie mięśnia dźwigacza odbytu (m. levator ani)
• obniżenie pęcherza moczowego
• częściowe odnerwienie mięśni dna miednicy w wyniku uszkodzenia nerwu sromowego.
• U starszych kobiet (powyżej 60 r.ż.) zachodzą także procesy starzenia i zmiany hormonalne w okresie menopauzy, które wpływają na czynność mięśni, tkanki łącznej i nerwów oraz przyczyniają się do wysiłkowego nietrzymania moczu.
• Innym ważnym czynnikiem predysponującym jest zwiększone ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej, np. w przypadku:
  • POCHP
  • przewlekły kaszel
  • otyłość.
• U mężczyzn wysiłkowe nietrzymanie moczu jest typowym powikłaniem operacji gruczołu krokowego.^1-2,5,7

Czynniki predysponujące

• Ciąża i poród.
• Podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej spowodowane przez np.:
  • nadwagę
  • przewlekłe zaparcia
  • POCHP
  • przewlekły kaszel.
• Wiek oraz menopauza.
• Zwiększone przyjmowanie płynów, nadmierne spożycie kawy.
• Histerektomia i inne zabiegi chirurgiczne w obrębie miednicy mniejszej.
• Czynniki psychiczne.
• Zaburzenia poznawcze, demencja.
• Rodzinne czynniki ryzyka.^2,5,7-9

ICD-10

• N39.3 Wysiłkowe nietrzymanie moczu.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Utrata moczu w związku z napięciem mięśni brzucha, np. przy wysiłku fizycznym, kaszlu, kichaniu, nacisku.

Diagnostyka różnicowa

• Nietrzymanie moczu z naglącym parciem.
• Nietrzymanie moczu z przepełnienia (zatrzymanie moczu).
• Mieszane nietrzymanie moczu.
• Pozacewkowe nietrzymanie moczu.
• Odruchowe nietrzymanie moczu.

Wywiad lekarski

• Pacjentki należy bezpośrednio pytać o obecność nietrzymania moczu, w przypadku takiego podejrzenia lub np. w ramach oceny geriatrycznej, gdyż często same nie wspominają o objawach.
• Mimowolna utrata moczu związana z wysiłkiem fizycznym, kaszlem, kichaniem, śmiechem, uciskaniem, podnoszeniem ciężkich przedmiotów lub innymi czynnościami zwiększającymi ciśnienie w jamie brzusznej.
• Nawet przy samym wysiłkowym nietrzymaniu moczu pacjentka może odczuwać parcie na pęcherz, nie cierpiąc na nietrzymanie moczu z naglącym parciem; taka sytuacja występuje głównie podczas zmiany z pozycji siedzącej lub leżącej na stojącą.
• Zwykle popuszczana jest niewielka ilości moczu.
• Ważne aspekty wywiadu:
  • rodzaj i nasilenie objawów 
  • czynniki wyzwalające
  • dolegliwości podczas mikcji i po opróżnieniu pęcherza
  • objawy podrażnienia, parcie na pęcherz
  • bóle
  • objawy neurologiczne
  • podejrzenia innych form nietrzymania moczu lub postaci mieszanej
  • zakażenie dróg moczowych
  • podejrzenie zanikowego zapalenia pochwy
  • hematuria
  • nietrzymanie stolca, zaparcia
  • nawyki spożywania płynów
  • stopień zaburzenia i cierpienia/dolegliwości
  • wcześniejszy wywiad położniczo-ginekologiczny
  • czynniki ryzyka oraz istotne choroby współistniejące, np.:
    • POCHP
    • przewlekły kaszel
    • otyłość
    • cukrzyca
    • choroby neurologiczne, takie jak udar mózgu, choroba Parkinsona, uszkodzenie rdzenia kręgowego, otępienie
    • radioterapia
    • zaburzenia psychiczne
  • leki
  • zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza w obrębie miednicy mniejszej
  • wcześniejsze leczenie
  • stosowanie środków pomocniczych/absorpcyjnych
  • w razie potrzeby ocena mobilności, funkcji poznawczych
  • cele terapii.^1-2,5,10
• Dostępne są różne kwestionariusze rejestrujące objawy, jakość życia i zmiany w przebiegu leczenia, np.:
  
  • kwestionariusz ICI (International Consultation on Incontinence - Międzynarodowe konsultacje na temat nietrzymania moczu) 
  • kwestionariusz King's Health (dotyczący oceny jakości życia)
  • skala OAB-V3 (The 3-Item Awareness Tool).¹¹
• Dzienniczek mikcji.
  • Może być pomocny w ilościowym określeniu dolegliwości związanych z mikcją.
  • Ocenie może podlegać:
    • częstotliwość i rodzaj epizodów nietrzymania moczu
    • częstość mikcji
    • epizody nykturii
    • użycie wkładki higienicznej
    • objętość oddawanego moczu (mikcji)
    • uczucie parcia na pęcherz
    • w razie potrzeby spożywana ilość płynów
  • należy prowadzić przez 3–7 dni
  • przydatny również do oceny przebiegu.^1-2,5

Badanie fizykalne

• Badanie (uro-)ginekologiczne (zwykle przeprowadzane przez lekarza ginekologa)
  • objawy zaniku pochwy (np. suchość warg sromowych, atroficzne zapalenie sromu, pieczenie, swędzenie), głównie u kobiet po menopauzie z powodu niedoboru estrogenów
  • podrażnienie skóry lub infekcja^1-2,5,10
  • obniżenie lub wypadanie narządu rodnego i narządów układu moczowego
  • podejrzenie przetoki
  • badanie palpacyjne mięśni dna miednicy w celu oceny kurczliwości
  • badanie palpacyjne jamy brzusznej oraz oburęczne w celu oceny oporu i występowania guzów
• neurologiczne: wrażliwość krocza i występowanie odruchu odbytniczego.
• W razie konieczności badanie per rectum (guz? napięcie zwieracza?).
• Próba wysiłkowa (próba kaszlowa).
  • Poprosić pacjentkę o zakasłanie przy pełnym pęcherzu, aby zaobserwować wyciek moczu
• Ogólne badanie fizykalne:
  • w zależności od sytuacji z oceną pod kątem rozpoznań różnicowych, chorób neurologicznych, sprawności fizycznej i psychicznej oraz stanu krążeniowo-oddechowego przed ewentualnym zabiegiem chirurgicznym.^1-2,5,10
• Tzw. czerwone flagi wymagające dlszej diagnostyki obejmują: guzy cewki moczowej, pęcherza moczowego lub miednicy, krwiomocz, podejrzenie przetoki i nowy deficyt neurologiczny.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badanie ogólne moczu

• Oznaki infekcji dróg moczowych.
  • Objawowe zakażenia dróg moczowych należy leczyć. Prawdopodobnie nie powodują nietrzymania moczu, ale mogą pogorszyć stan pacjentki.
  • Nie ma dowodów na to, aby leczenie bezobjawowej bakteriurii poprawiało trzymanie moczu.
• Krwinkomocz.
  • W razie potrzeby dalsza diagnostyka urologiczna.

Badania laboratoryjne

• W razie potrzeby oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy i wskaźnika przesączania kłębuszkowego (GFR), głównie w przypadku występowania objawów zatrzymania moczu.

Test wkładkowy (podpaskowy)

• Wykonywany w sytuacji, gdy wymagana jest ilościowa ocena/kontrola nietrzymania moczu.
• Wkładkę chłonącą (podpaskę) waży się przed użyciem i po pewnym czasie, w którym wykonywane są czynności wymagające wysiłku fizycznego, a utratę moczu szacuje się na podstawie wzrostu masy wkładki.
• Istnieją różne standardowe protokoły testu (24-godzinny test podpaskowy, zmodyfikowany test podpaskowy 1-godzinny).

USG układu moczowo-płciowego

• Kamica nerkowa (moczowa)? Zatrzymanie moczu? Torbiele? Guzy?
• Pogrubienie ściany pęcherza moczowego? Uchyłki pęcherza moczowego? 
• Ocena zalegania moczu.
  • Przeprowadza się głównie u pacjentek z problemami z oddawaniem moczu lub przed leczeniem antycholinergicznym / w jego trakcie.
  • Dokonuje się pomiaru objętości moczu w pęcherzu moczowym przed oddaniem moczu i po nim za pomocą USG lub jednorazowego cewnikowania.
  • Objętość zalegającego moczu wynoszącą 100 ml uznaje się zasadniczo za stan patologiczny. 
  • Zaleganie moczu może nasilać objawy nietrzymania moczu i wiązać się z poszerzeniem górnych dróg moczowych.
  • Przyczyną jest zwiększony opór ujścia pęcherza lub osłabienie wypieracza.
• USG przedsionka pochwy / USG krocza (zwykle zalecane i przeprowadzane przez specjalistów)
  • Oprócz topografii w obu przypadkach można ocenić czynność dna miednicy.
  • Jest to istotne przed zabiegami chirurgicznymi lub w przypadku nawrotów.^1-2,5,10

Diagnostyka specjalistyczna

• W zależności od dostępności i doświadczenia, badanie uroginekologiczne oraz duża część innych wyżej wymienionych badań, takich jak (specjalistyczne) USG, wykonywane są przez lekarzy specjalistów.
• Inne metody diagnostyczne:
  • badanie urodynamiczne w celu oceny czynności pęcherza moczowego i cewki moczowej:
    • zwykle nie jest konieczne do wstępnego rozpoznania
    • w przypadku niepowodzenia leczenia, podejrzenia chorób neurologicznych lub planowanego zabiegu chirurgicznego, zwłaszcza jeśli planowana jest ponowna operacja
  • cystografia i cystouretrografia mikcyjna:
    • niewymagane w diagnostyce podstawowej
    • do diagnostyki hipermobilności cewki moczowej lub szyi pęcherza moczowego i ewentualnych współistniejących patologii, jak np. zwężenia, uchyłki, kamienie lub guzy pęcherza moczowego
  • Uretrocystoskopia.
  • W przypadku dodatkowych objawów parcia, zaburzeń oddawania moczu, nawracających infekcji dróg moczowych lub krwiomoczu, aby wykluczyć inne przyczyny, takie jak guzy pęcherza lub
    kamienie.^1-2,5,10

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W zależności od dostępności i doświadczenia, zaleca sie pacjentce zgłoszenie lub wystawia skierowanie do (uro)ginekologa na podstawowe badanie ginekologiczne.
• W szczególności, jeśli pomimo konsekwentnego leczenia zachowawczego, nie odnotowano znaczących postępów i pacjentka chce dalszej diagnostyki/terapii, powinna zostać skierowana do fizjoterapeuty uroginekologicznego, ginekologa lub urologa w celu potwierdzenia rozpoznania i postępowania leczniczego.
• Ponadto w przypadku nawracających infekcji dróg moczowych, (nowych) objawów neurologicznych, wypadania narządów, bólu, krwiomoczu, stanie po radioterapii, zalegania moczu lub wątpliwości dotyczących diagnostyki, należy w krótkim czasie skierować pacjentkę do specjalisty.² 

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Wystarczająca poprawa mimowolnego wycieku moczu, osiągnięcie optymalnego trzymania moczu w celu poprawy jakości życia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie w dużym stopniu zależy od motywacji, uwarunkowań i oczekiwań pacjentki.
• Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet można leczyć zachowawczo lub chirurgicznie.
• Leczenie zachowawcze jest leczeniem pierwszego wyboru i w przypadku wielu pacjentek jest wystarczające.
  • styl życia, ilość przyjmowanych płynów
  • przegląd regularnie przyjmowanych leków: np. ogólnoustrojowe stosowanie estrogenów zwiększa ryzyko nietrzymania moczu.
  • miejscowa dopochwowa terapia estrogenowa u pacjentek po menopauzie
  • trening mięśni dna miednicy
  • elektrostymulacja
  • farmakoterapia duloksetyną
  • mechaniczne środki pomocnicze, takie jak pessarium, specjalne tampony lub zatyczki do cewki moczowej
  • chłonne środki pomocnicze
• Jeśli takie leczenie nie jest wystarczająco skuteczne, należy zastosować metody chirurgiczne.

Leczenie zachowawcze

Zalecenia dla pacjentki

• Wiele pacjentek ogranicza spożycie płynów w celu zmniejszenia dolegliwości dotyczących nietrzymania moczu.
  • Ograniczanie spożywania płynów prawdopodobnie nie przynosi żadnych efektów, zwłaszcza w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu.
  • W szczególności u pacjentek geriatrycznych ograniczenie spożywania płynów jest problematyczne i należy je zalecać tylko indywidualnie i pod ścisłą obserwacją.
  • Istotne jest omówienie rodzaju i ilości przyjmowanych płynów, aby pacjentka mogła uniknąć nieadekwatnego ograniczenia i w razie potrzeby opracować konkretne strategie, np. w odniesieniu do obciążenia fizycznego.¹⁰
• Wskazane jest wypracowanie regularnych nawyków toaletowych. Pacjentki powinny opróżniać pęcherz przed oczekiwanymi obciążeniami, które mogą prowadzić do mimowolnego wycieku moczu (sport, taniec).
• Wszelkie zalecane diuretyki należy stosować w formie o przedłużonym uwalnianiu i odpowiednio do indywidualnego wzorca mikcji.
• Należy unikać zaparć.
• W przypadku pacjentek z nadwagą i nietrzymaniem moczu zaleca się redukcję masy ciała.¹²
• Należy unikać przewlekłego kaszlu lub leczyć występujące choroby podstawowe (np. astmę, POChP i zapalenie oskrzeli).²
• Związek między nikotynizmem a nietrzymaniem moczu jest dyskusyjny, gdyż nie ma dowodów na to, by wskutek zaprzestania palenia dolegliwości związane z nietrzymaniem moczu uległy złagodzeniu. Ze względu na liczne negatywne konsekwencje zdrowotne palenia tytoniu, należy zachęcać palaczy do zaprzestania palenia.

Trening mięśni dna miednicy

• Pacjentkom z wysiłkowym nietrzymaniem moczu zaleca się trwający ponad trzy miesiące trening mięśni dna miednicy połączony z treningiem pęcherza.^1,5,10
• Trening mięśni dna miednicy należy przeprowadzić również u starszych pacjentek.
• Skuteczność treningu została również udowodniona w profilaktyce i leczeniu problemów z nietrzymaniem moczu w czasie ciąży i po jej zakończeniu.^10,13
• Mechanizm działania.
  • Trening mięśni dna miednicy jest uznawany za skuteczną metodę fizjoterapeutyczną w profilaktyce i leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu.^10,14
  • Celem treningu jest poprawa funkcji mięśni dna miednicy oraz części zewnętrznej zwieracza cewki moczowej.
• Metoda i procedura.
  • Aktywny trening mięśni dna miednicy jest metodą leczenia pierwszego wyboru.¹⁴
  • Aktywny trening mięśni dna miednicy powinien być preferowany zamiast samej elektrostymulacji. Połączenie ćwiczeń mięśni dna miednicy i stymulacji elektrycznej może być bardziej skuteczne niż same ćwiczenia dna miednicy, szczególnie na początku u pacjentek, które mają problem ze świadomym skurczem mięśni dna miednicy.¹⁰
  • Aktywność mięśni dna miednicy ocenia się na podstawie badania palpacyjnego pochwy lub perineometra (przezpochwowa oceny siły mięśni dna miednicy).
  • Podczas treningu mięśni dna miednicy wyspecjalizowany fizjoterapeuta instruuje pacjentkę indywidualnie, sam trening zaś może być wykonywany samodzielnie, w grupie lub w domu przez pacjentkę¹⁰.
  • W wykazaniu prawidłowej aktywności mięśni dna miednicy pomocne mogą być przyrządy do terapii biofeedback (elektromiografia), cyfrowe pomiary dotykowe lub ciężarki dopochwowe (stożki dopochwowe). W ten sposób można zapewnić prawidłowe przeprowadzenie leczenia, a także ocenić efekt w trakcie terapii.¹⁰
  • Wibroterapia na platformie z boczną naprzemienną wibracją w połączeniu z fizjoterapią prowadzi do poprawy trzymania moczu.
• Czas trwania.
  • Trening mięśni dna miednicy należy wykonywać przez co najmniej 3 miesiące.
  • Wyniki ćwiczeń mięśni dna miednicy są odczuwalne po dłuższym czasie, co może zmniejszyć motywację. Wiele pacjentek przedwcześnie przerywa leczenie.^15-16
  • Dlatego ważne jest przekazanie pacjentkom odpowiednich informacji przy jednoczesnym motywowaniu ich do kontynuowania treningu mięśni dna miednicy przez dłuższy czas.

Elektrostymulacja

• Mechanizm działania.
  • Depolaryzacja elektryczna prowadzi do skurczów mięśni dna miednicy, co powoduje wzmocnienie mięśni dna miednicy wskutek wzrostu masy mięśniowej.
  • Aktywny trening mięśni dna miednicy powinien być preferowany zamiast samej elektrostymulacji. Jednak połączenie tych dwóch metod może być bardziej skuteczne niż same ćwiczenia mięśni dna miednicy.
  • Elektrostymulacja jest szczególnie pomocna u pacjentek mających problemy z napinaniem mięśni dna miednicy: powinny one w pierwszej kolejności nauczyć się świadomego postrzegania mięśni dna miednicy, aby następnie mogły rozpocząć ich aktywny trening.¹⁰ 
  • Możliwe działania niepożądane obejmują podrażnienie, infekcję i bóle pochwy oraz infekcję dróg moczowych.

Mechaniczne środki pomocnicze

• Nie wyjaśniono w pełni skuteczności środków mechanicznych (pessaria, zatyczki do cewki moczowej, specjalne tampony itp.)¹⁷
• Terapia przy użyciu pessarium
  • Pacjentkom z wysiłkowym nietrzymaniem moczu warto zaproponować leczenie z użyciem pessarium jako jedną z opcji leczenia.²
  • Jest głównie stosowane u kobiet z wypadaniem macicy lub obniżeniem pęcherza moczowego, które nie mogą lub nie chcą poddać się zabiegowi chirurgicznemu.
  • Pessarium dopasowuje lekarz ginekolog, który jest przeszkolony w zakresie jego stosowania oraz przeprowadza jego regularne kontrole.¹
• Specjalne tampony podcewkowe.
  • Specjalne tampony są bardzo przydatne przy wysiłkowym nietrzymaniu moczu. Umieszcza się je w pochwie pod cewką moczową, dzięki czemu wspomagają jej funkcję uszczelniającą.
  • Są dopasowywane i przepisywane przez ginekologów. Są to produkty jednorazowego użytku, które wkłada się rano i usuwa wieczorem.
• Zatyczka do cewki moczowej.
  • To środek pomocniczy jednorazowego użytku stosowany przez niektóre osoby podczas uprawiania sportu lub innych zaplanowanych czynności.
  • Nie ma jednak dowodów na skuteczność tej metody.^2,10

Chłonne środki pomocnicze

• Istnieje szereg środków pomocniczych, które mogą być wskazane doraźnie lub długoterminowo w przypadku niepowodzenia leczenia. Są to np. pieluchomajtki, pieluchy anatomiczne dla dorosłych, majtki chłonne, wkładki urologiczne.
• Obecnie wybór środków pomocniczych jest duży i zróżnicowany, a jakość jest bardzo dobra. Środki mają doskonałą chłonność, są suche na powierzchni i nie wydzielają zapachu.
• Apteki, sklepy z artykułami medycznymi oraz producenci oferują specjalistyczne porady w tym zakresie.^2,10

Farmakoterapia

Miejscowe leczenie estrogenami

• Miejscowe estrogeny dopochwowe mają zastosowanie głównie w leczeniu zanikowego zapalenia pochwy i mają rejestrację w tym wskazaniu.¹⁰
• Pacjentkom po menopauzie z nietrzymaniem moczu zaleca się miejscową terapię estrogenową.¹
  • Stosowanie estrogenów dopochwowo u pacjentek po menopauzie może złagodzić uczucie dyskomfortu w pochwie i dolegliwości dotyczące nietrzymania moczu, nawet jeśli nie występuje atrofia skóry pochwy.

• Z drugiej strony ogólnoustrojowa terapia estrogenowa może pogorszyć dolegliwości lub wywołać nietrzymanie moczu.¹
• Pacjentki powinny pozostawać pod kontrolą ginekologiczną.
• Stosowanie:
  • krem, maść, globulki, czopki dopochwowe.
  • Należy wybierać preparaty z estriolem, ponieważ kremy dopochwowe z estradiolem zawierają 0,1 mg estradiolu na gram, co może doprowadzić do osiągnięcia istotnych stężeń tej substancji we krwi. Należy unikać tak dużych dawek.
  • Dzienne dawki dostępnych preparatów estriolu do stosowania miejscowego wahają się od 0,02 do 0,5 mg estriolu.
  • Możliwy schemat stosowania (należy przestrzegać zaleceń producenta):
    • 1 globulkę dopochwową lub odpowiednią ilość kremu dopochwowego z estriolem nakładać aplikatorem codziennie przez 3 tygodnie, następnie prowadzić terapię podtrzymującą z użyciem 1 globulki dopochwowej 2 dni w tygodniu.
  • Lek należy nakładać wieczorem przed pójściem spać, ponieważ leczeniu może towarzyszyć wydzielina, która dla wielu pacjentek jest mniej uciążliwa nocą.
• Przeciwwskazania:
  • rak piersi, rak endometrium, inne znane nowotwory estrogenozależne, przerost endometrium, krwawienia z pochwy niejasnego pochodzenia, zakrzepica, zatorowość płucna, ciężkie zaburzenia czynności nerek.
• Działania niepożądane.
  • Aktualne dowody sugerują, że miejscowa dopochwowa terapia estrogenowa nie łączy się ze związanym z terapią ogólnoustrojową zwiększonym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej, przerostu endometrium ani raka piersi.¹⁰
  • Często występującym działaniem niepożądanym jest przejściowe uczucie pieczenia w pochwie, które zwykle ustępuje w trakcie leczenia.
  • Ponadto może dojść do przerostu endometrium z krwawieniem, co należy wyjaśnić pacjentce w ramach konsultacji ginekologicznych.^1,6

Duloksetyna

• Duloksetyna jest złożonym inhibitorem wychwytu zwrotnego norepinefryny i serotoniny, została opracowana jako lek przeciwdepresyjny, który stymuluje część zewnętrzną mięśni zwieracza cewki moczowej i zwiększa pojemność pęcherza moczowego.^18-20
• Duloksetyna nie leczy nietrzymania moczu, ale poprawia jakość życia i zmniejsza ilość epizodów nietrzymania moczu z wysiłku czy z parcia naglącego.²¹
• Stosowanie.
  • Leczenie należy rozpoczynać stopniowo, a w celu odstawienia zmniejszać dawkę. Po początkowym dostosowywaniu, zalecaną dawką duloksetyny jest 40 mg 2 razy dobę.
  • Efekt pojawia się po około 2 tygodniach; najpóźniej po 4 tygodniach należy dokonać ponownej oceny stanu pacjentki.
• Działania niepożądane.
  • Duloksetyna ma podobny schemat działań niepożądanych i ryzyka jak inne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, dlatego zaleca się ich monitorowanie. Są to np. skutki uboczne na tle psychicznym, podwyższone ciśnienie krwi, hiponatremia, zwiększone ryzyko krwawień, zespół serotoninowy, obniżony próg drgawkowy, dysfunkcja seksualna, uszkodzenie wątroby.
  • Typowymi działaniami niepożądanymi, zwłaszcza na początku leczenia, są objawy żołądkowo-jelitowe i ze strony ośrodkowego układu nerwowego, jak nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej, zaparcia, zawroty głowy, bezsenność, zmęczenie, które często prowadzą do przerwania leczenia.¹⁰
  • Podobnie jak inne leki przeciwdepresyjne, duloksetyna może nasilać występowanie negatywnych stanów emocjonalnych, które zwiększają ryzyko skłonności samobójczych i agresji. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration - FDA) odnotowała wzrost liczby samobójstw podczas leczenia nietrzymania moczu duloksetyną. Duloksetyny nie należy stosować w szczególności u pacjentek ze współistniejącymi chorobami psychicznymi lub należy prowadzić leczenie z zachowaniem szczególnej ostrożności i pod nadzorem psychiatrycznym.
• Wskazanie.
  
  • Metaanaliza randomizowanych badań z grupą kontrolną z 2017 r. wykazała, że chociaż duloksetyna jest skuteczna w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu, działania niepożądane i ryzyko przewyższają korzyści.²²
  • Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (European Association of Urology) z 2018 r. sugerowane jest podawanie duloksetyny wybranym pacjentkom, u których zabieg chirurgiczny jest niewskazany. Zaleca się stopniowe wprowadzanie leczenia; wskazywany jest wysoki odsetek występowania działań niepożądanych.¹⁰

Leczenie chirurgiczne

Ogólne informacje na temat leczenia chirurgicznego

• Leczenie chirurgiczne wysiłkowego nietrzymania moczu należy rozważyć dopiero po wyczerpaniu środków zachowawczych.
• Pacjentkom należy szczegółowo wyjaśnić zalety i wady, możliwe powikłania i alternatywy. 
• Wskaźniki wyleczeń są dobre i dochodzą do 85% po 12 miesiącach.¹
• Pacjentki z mieszanym nietrzymaniem moczu, w którym dominuje naglące nietrzymanie moczu, mają gorsze rokowanie po operacyjnym leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu niż pacjentki cierpiące tylko na jeden z typów nietrzymania moczu lub tych, dla których wysiłkowe nietrzymanie moczu jest dominującą dolegliwością.^1,5,10 

Niepowikłane wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet

• Oznacza to brak wcześniejszego chirurgicznego leczenia nietrzymania moczu, brak objawów neurologicznych, brak objawowego wypadania narządu rodnego, nieplanowanie dziecka.
• Leczenie chirurgiczne pierwszego wyboru polega na założeniu taśmy podcewkowej.
• Istnieją różne techniki chirurgiczne.
• Sztuczną taśmę umieszcza się pod środkową częścią cewki moczowej, aby ustabilizować cewkę moczową.
• Zabieg można wykonać ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym.
• Krótkoterminowe (62–98%) i długoterminowe (43–92%) wskaźniki sukcesu są stosunkowo dobre, a wskaźniki powikłań niskie.^1,10
• Jeśli nie ma takiej możliwości, można rozważyć kolposuspensję otwartą lub laparoskopową (chirurgiczne podniesienie pochwy i szyi pęcherza moczowego) lub podwieszenie powięzi autologicznej.
  • Kolposuspensja stanowi także alternatywę w przypadku jednoczesnego występowania cystocele (wybrzuszenia pęcherza do pochwy) lub jeśli i tak zaplanowano zabieg laparoskopowy.
• Umieszczenie taśmy i kolposuspensja mają podobne wskaźniki sukcesu, ale kolposuspensja jest poważniejszym zabiegiem chirurgicznym.
• Nie zaleca się stosowania środków wypełniających wstrzykiwanych w błonę podśluzówkową proksymalnej części cewki / zewnętrznej części zwieracza cewki moczowej, głównie ze względu na mniejszą skuteczność, krótki czas działania i większą częstość powikłań. Można je rozważyć w przypadku ograniczeń do zabiegu.
• Możliwe powikłania obejmują: urazy pęcherza moczowego, pochwy i cewki moczowej, infekcje, ból (w tym dyspareunia), nietrzymanie moczu z naglącym parciem, nawracające nietrzymanie moczu, zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego oraz, w przypadku zaczepów taśm, naruszenie otaczających struktur przez taśmę.^1,5,10

Powikłane wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet

• Oznacza to nietrzymanie moczu u pacjentki z chirurgicznym leczeniem nietrzymania moczu we wcześniejszym wywiadzie, objawami neurologicznymi, objawowami wypadania narządu rodnego, starającej się o dziecko (planowanie ciąży).
• Zabiegi w przypadku nawracających dolegliwości mają niższe wskaźniki sukcesu i wyższe wskaźniki powikłań.
• Opcje leczenia chirurgicznego uporczywego lub nawracającego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, to również taśmy podcewkowe, kolposuspensja i podwieszenie powięzi autologicznej. Wybór zależy od wcześniejszych zabiegów i preferencji pacjentki lub chirurga.
• Do leczenia powikłanego wysiłkowego nietrzymania moczu należy rozważyć sztuczny zwieracz jako opcję leczenia, ale tylko wtedy, gdy istnieją ścisłe wskazania.
  • Dowody są niewystarczające; powikłania i eksplantacje są częste.
  • Pacjentki będą wymagać długoterminowej kontroli i muszą mieć możliwość samodzielnej obsługi zwieracza.^1,5,10 

Zapobieganie

• Trening mięśni dna miednicy jest zalecany w czasie ciąży i po porodzie celem zapobiegania i leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Problem często nasila się wraz z wiekiem, również po menopauzie, wraz z objawami parcia na pęcherz.

Powikłania

• Obniżona produktywność, pogorszenie ogólnego samopoczucie i jakości życia.
• Izolacja społeczna.
• Rezygnacja z niektórych sportów, szczególnie grupowych.
• Depresja.
• Infekcje grzybicze i nadżerki skórne sromu i krocza.
• Zakażenie dróg moczowych.²

Rokowanie

• Biorąc pod uwagę dostępne metody leczenia oraz ich prawidłowe stosowanie, wielu pacjentkom można pomóc.
• Długoterminowa motywacja pacjentki w trakcie treningu mięśni dna miednicy jest kluczowa. Wiele kobiet przedwcześnie przerywa terapię, ponieważ efekty często pojawiają się dopiero po pewnym czasie.

Dalsze postępowanie

• Leczenie i konieczność badań kontrolnych zależą od indywidualnej sytuacji pacjentki.
• Leczenie często przeprowadzane jest przez fizjoterapeutów lub specjalistów. Ważne jest, aby aktywnie reagować na dolegliwości pacjentki, identyfikować ewentualne problemy i w razie potrzeby motywować pacjentkę do kontynuowania leczenia.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O możliwościach leczenia.
• O środkach zaradczych i pomocniczych.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wysiłkowe nietrzymanie moczu.

Ilustracje

Badanie ginekologiczne- widok z boku

 

 

Obniżenie pęcherza moczowego (cystocele), obniżenie pęcherza i zagięcie cewki moczowej (cystouretrocele) oraz uchyłek odbytniczo-pochwowy (rectocele)

Obniżenie pęcherza moczowego (cystocele)

Obniżenie jelita cienkiego, Uchyłek jelitowy (enterocele)