Regional content

Content

 

Informacje ogólne

Definicja

• Zakrzepica żył mózgowia prowadząca do niedrożności tych naczyń i upośledzenia odpływu żylnego.¹
• Wyróżnia się postać septyczną i aseptyczną zakrzepicy żył i zatok mózgowia (cerebral venous sinus thrombosis, CVST).

Częstość występowania

• Zakrzepica żył mózgowia stanowi prawdopodobnie przyczynę mniej niż 1% wszystkich udarów.²
• Występuje zarówno u dzieci (najczęściej), jak i u dorosłych.
• Szacunkowa roczna zapadalność wynosi 3–4 przypadki na 1 mln populacji, a w przypadku dzieci do 7 przypadków na 1 mln populacji.³
• U dorosłych pacjentów z zakrzepicą żył mózgowia średni wiek jest niższy niż w przypadku udaru o innej etiologii.⁴
• Zakrzepica żył mózgowia występuje częściej u kobiet (około 75% dorosłych pacjentów to kobiety)- obserwuje się związek ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych i ciążą.⁵

Etiologia i patogeneza

• Możliwe przyczyny (w kolejności od najczęściej występujących):
• idiopatyczna (20–35% przypadków)
• stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych (w 10% przypadków jedyny czynnik wyzwalający)
• po porodzie, rzadko w ostatnim trymestrze ciąży
• zaburzenia krzepnięcia:
• heterozygotyczna lub homozygotyczna mutacja czynnika V Leiden (10–25% przypadków)
• heterozygotyczna lub homozygotyczna mutacja protrombiny G20210A
• wrodzony niedobór antytrombiny
• wrodzony niedobór białka C lub białka S
• utrzymujący się podwyższony poziom czynnika VIII
• przeciwciała antyfosfolipidowe (w tym antykoagulanty toczniowe, przeciwciała przeciw kardiolipinie IgG, przeciwciała przeciw kardiolipinie IgM, przeciwciała przeciw beta-2-glikoproteinie I IgG, przeciwciała przeciw beta-2 glikoproteinie I IgM, istotne klinicznie tylko w razie ponownego dodatniego wyniku co najmniej 3 miesiące po pierwszym dodatnim wyniku).
• hiperhomocysteinemia
• bardzo rzadko disfibrynogenemie, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, małopłytkowość indukowana heparyną
• nowotwory złośliwe: rak, chłoniak, rakowiak, białaczka.
• choroby krwi i układu krwiotwórczego: czerwienica prawdziwa, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, napadowa nocna hemoglobinuria, niedokrwistość hipochromiczna lub immunologiczna niedokrwistość hemolityczna, trombocytopenia.
• choroby tkanki łącznej: toczeń rumieniowaty, zespół Sjögrena
• zapalenia naczyń: choroba Behçeta, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, sarkoidoza
• zakażenia miejscowe:
• zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie ucha środkowego, zapalenie migdałków, zapalenie zatok
• zapalenie jamy ustnej, ropnie zębów
• ropień mózgu, ropniak, zapalenie opon mózgowych
• zakażenia uogólnione:
• bakteryjne: posocznica, zapalenie wsierdzia, dur brzuszny, gruźlica
• wirusowe: odra, zapalenie wątroby, zapalenie mózgu (HSV, HIV), wirus cytomegalii
• pasożytnicze: malaria, włośnica
• zakażenia grzybicze: aspergiloza
• bardzo rzadkie przyczyny:
• niedociśnienie śródczaszkowe (w przebiegu utraty płynu mózgowo-rdzeniowego)
• Nakłucie lędźwiowe płynu mózgowo-rdzeniowego: CVST może wystąpić z opóźnieniem po pobraniu płynu mózgowo-rdzeniowego.
• uraz czaszkowo-mózgowy, operacje neurochirurgiczne, mechaniczna niedrożność odpływu żylnego spowodowana guzem
• zaburzenia z zastojem żylnym: centralne cewniki żylne, zadzierzgnięcie, wada tętniczo-żylna opony twardej
• przyczyny jatrogenne: androgeny, chemioterapeutyki, kortykosteroidy, erytropoetyna, przedawkowanie witaminy A, asparaginaza pochodząca z E. coli w połączeniu z prednizonem, narkotyki
• choroby metaboliczne: cukrzyca, tyreotoksykoza, mocznica, zespół nerczycowy
• choroby przewodu pokarmowego: marskość wątroby, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• choroby serca: niewydolność serca, kardiomiopatia

Patofizjologia

• Zakrzep blokuje odpływ krwi i prowadzi do zastoju krwi żylnej i tętniczej w mózgu.
• Zakrzep może doprowadzić do tak zwanego udaru żylnego i związanych z nim ogniskowych deficytów neurologicznych.
• Ponieważ drogi odpływu żylnego w mózgu są bardzo zróżnicowane i istnieje możliwość odwrócenia przepływu żylnego z powodu braku zastawek żylnych, nie każda zakrzepica zatoki lub żyły mózgowej powoduje wystąpienie objawów klinicznych.⁶
• Ogniskowe objawy neurologiczne występują wtedy, gdy zakrzep rozprzestrzenia się na żyły mostkowe i powierzchowne żyły korowe, powodując zastój krwi z obniżeniem ciśnienia perfuzji kapilarnej i zwiększoną objętością krwi mózgowej.
• Prowadzi to do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, miejscowego ograniczenia mózgowego przepływu krwi i rozwoju obrzęku cytotoksycznego.
• Innym efektem jest zaburzenie bariery krew-mózg, a zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych powoduje obrzęk naczynioruchowy.
• Zmniejszony przepływ krwi prowadzi do niedotlenienia tkanek. Dochodzi do udaru żylnego i krwotoku zastoinowego.³
• Możliwe jest wystąpienie trzech głównych objawów zależnie od nasilenia uogólnionego obrzęku mózgu lub opisanych zakrzepów w żyłach korowych lub krwotoków:
• w następstwie nadciśnienia wewnątrzczaszkowego:
• ból głowy z wymiotami lub bez oraz zaburzenia widzenia (spowodowane obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego), podwójne widzenie (spowodowane uciskiem na okoruchowe nerwy czaszkowe)
• splątanie, zaburzeń świadomości, stuporu lub śpiączki
• w następstwie ogniskowego uszkodzenia mózgu:
• deficyty czuciowo-ruchowe
• zaburzenia mowy
• deficyty neuropsychologiczne
• napady padaczkowe

ICD-10

• I63.6 Zawał mózgu spowodowany przez zakrzep żył mózgowych, nieropny
• I67.6 Nieropny zakrzep układu żylnego wewnątrzczaszkowego (żyły mózgu lub wewnątrzczaszkowej zatoki żylnej)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się na wywiadzie lekarskim i wynikach badania przedmiotowego.
• Ostateczne rozpoznanie można postawić na podstawie wyników badań obrazowych mózgu.⁷

Diagnostyka różnicowa

• Stan ostry¹
  • krwotok podpajęczynówkowy
  • krwawienie wewnątrzczaszkowe
  • udar niedokrwienny
  • bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Stan podostry¹
  • guz rzekomy mózgu
  • zespół zatoki jamistej
  • ropień wewnątrzczaszkowy
  • ropniak podtwardówkowy
  • guz mózgu

Wywiad lekarski

• Różna prezentacja objawów
• U około jednej trzeciej pacjentów występuje ostry początek choroby, u jednej trzeciej przebieg jest podostry.
• Obraz kliniczny zależy od rozprzestrzeniania się, lokalizacji i aktywności procesu zakrzepowego (zobacz wyżej: Patofizjologia).⁵
• Możliwe objawy³:
• bóle głowy
• Ból głowy jest najczęstszym (75-95%), często pierwszym (>70%) i często wręcz jedynym subiektywnym objawem (izolowane nadciśnienie wewnątrzczaszkowe).
• W niektórych przypadkach inne objawy mogą poprzedzać go o kilka dni lub tygodni.⁸
• Ból głowy często nasila się w ciągu kilku dni.
• nudności, wymioty
• zaburzenia widzenia, podwójne widzenie
• sztywność karku
• zaburzenia świadomości
• zaburzenia funkcji poznawczych, objawy psychotyczne
• wieloogniskowe deficyty neurologiczne
• napady padaczkowe (w 40–50% przypadków):
• Mogą prowadzić do nagłego i długotrwałego pogorszenia stanu ogólnego chorego.
• Pacjenci z zakrzepicą żył korowych, deficytami neurologicznymi i udarami krwotocznymi są szczególnie narażeni na wystąpienie napadów padaczkowych.
• W kilku badaniach wykazano związek między napadem padaczkowym jako pierwszym objawem jako czynnikiem wysokiego ryzyka wystąpienia stanu padaczkowego lub nagłego zgonu.

Badanie przedmiotowe

• Wyniki badania są bardzo zmienne, mogą obejmować obecność deficytów neurologicznych, zaburzeń świadomości, sztywności karku lub tarczy zastoinowej.
• Deficyty neurologiczne i charakter ogniskowych napadów padaczkowych zależą od lokalizacji zakrzepicy żył mózgowych lub spowodowanych przez nią zmian w mózgu.

Badania uzupełniające

• W przypadku klinicznego podejrzenia zakrzepicy zatok/ żył mózgowia (CVST), należy niezwłocznie przeprowadzić diagnostykę obrazową.
• RM z angiografią żylną (angio-RM):
  • metoda pierwszego wyboru
  • Badanie uwidacznia zatoki żylne opony twardej i większe żyły mózgowe.
  • Może być również wykorzystana do określenia czasu wystąpienia zakrzepu na podstawie charakterystyki sygnału.
• TK z angiografią żylną (angio-TK):
  • metoda równorzędna (z ograniczeniami)
  • w przypadku zakrzepicy żył korowych preferowane angio-MR
  • Ze względu na brak ekspozycji na promieniowanie angio-RM, należy stosować u młodszych pacjentów i u kobiet w ciąży.
• TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego:
  • Nie jest wystarczająco czuła, aby wykluczyć zakrzepicę żył mózgowych, ale może być przydatna celem wykluczenia innych chorób.
• Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (digital substraction angiography - DSA) 
  • Rzadko wskazana, w razie podejrzenia zakrzepicy żył korowych, gdy wynik badania angio-RM jest prawidłowy. 
  • To inwazyjne badanie wykonuje się głównie przed planowanym zabiegiem.
• Oznaczenie D-dimerów
• W przeciwieństwie do zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej, w razie podejrzenia CVST, bak zatwierdzonych skal, które pozwoliłyby przed wykonaniem badania określić prawdopodobieństwo na podstawie cech klinicznych lub czynników ryzyka.
• Badanie D-dimerów należy traktować jedynie jako pomocnicze w diagnostyce. Decyzja o wykonaniu lub niewykonaniu badań obrazowych mózgu nie może być uzależniona od jego wyniku.
• EEG
  • Należy wykonać u wszystkich pacjentów z drgawkami i śpiączką o nieznanej przyczynie, jednak nie nadaje się do rozpoznawania zakrzepicy żył mózgowia.
• Diagnostyka trombofilii
  • Nie zaleca się badań przesiewowych, ale można je rozważyć przy braku jakiegokolwiek czynnika ryzyka w odniesieniu do aktualnego epizodu CVST oraz w razie dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku incydentów zakrzepowo-zatorowych (u krewnych pierwszego stopnia).
• Badanie przesiewowe w kierunku utajonego nowotworu złośliwego
• Nie zaleca się badań przesiewowych. Ostry incydent bez wyraźnej przyczyny może być uzasadnieniem wykonania badań przesiewowych w kierunku nowotworu, z uwzględnieniem epidemiologii, wieku i płci.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia choroby
• Wstępna diagnostyka i leczenie w fazie ostrej prowadzone są zwykle w warunkach szpitalnych. Po ustabilizowaniu stanu klinicznego i zakończeniu dożylnego podawania heparyny - dalsze leczenie ambulatoryjne.

Leczenie

Cele leczenia

• Długofalowe: pełny powrót do zdrowia.
• Bezpośrednie⁹:
  • rekanalizacja niedrożnej żyły lub zatoki
  • zapobieganie rozprzestrzenianiu się skrzepliny na sąsiednie naczynia

Ogólne informacje o leczeniu

• Główną metodą leczenia zakrzepicy żył mózgowia - także u pacjentów z niedokrwieniem mózgu lub udarem krwotocznym potwierdzonym badaniem TK– jest leczenie przeciwkrzepliwe.¹⁰
• Leczenie w ostrej fazie CVST powinno odbywać się, jeśli to możliwe, na oddziale neurologicznym, najlepiej udarowym, na monitorowanym stanowisku - umożliwia to wczesne rozpoznanie i leczenie powikłań.
• Jeśli pojawią się objawy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zaleca się przeniesienie do ośrodka neuroradiologii interwencyjnej i neurochirurgii.

Leczenie farmakologiczne

• Heparyna i antagoniści witaminy K
  • Dorośli pacjenci z CVST w fazie ostrej powinni być leczeni heparyną w dawce leczniczej, niezależnie od tego, czy doszło już do krwotoku wewnątrzczaszkowego.
  • Nie zaleca się leczenia trombolitycznego pacjentom z ostrym CVST, u których ryzyko ciężkiego przebiegu jest niskie.
  • Doustne leczenie przeciwkrzepliwe antagonistą witaminy K można stosować od 3 do 12 miesięcy, aby zapobiegać nawrotom CVST i pozamózgowej zakrzepicy żylnej.
  • Leczenie zwykle rozpoczyna się od heparyny; preferowana jest heparyna drobnocząsteczkowa podawana podskórnie (należy przestrzegać przeciwwskazań; możliwość stosowania także heparyny niefrakcjonowanej dożylnie).
    • Uwagi wymagają pacjenci, u których może być konieczna interwencja chirurgiczna, ponieważ po zakończeniu dożylnego podawania heparyny unormowanie krzepnięcia następuje w ciągu jednej do dwóch godzin.
  • Heparynę zastępuje się w ciągu kilku dni antagonistami witaminy K. Takie leczenie jest zwykle kontynuowane przez 3–12 miesięcy; u pacjentów z nawracającą zakrzepicą pozamózgową lub ciężką trombofilią, ale także po przebytym CVST konieczne może być dłuższe leczenie.
  • Należy odpowiednio dostosować dawki antagonisty witaminy K w celu osiągnięcia wartości INR 2,0–3,0.
  • W septycznym i CVST związanym z zakażeniem, zależnie od choroby podstawowej, stosuje się, oprócz antybiotykoterapii, leczenie antykoagulantami i, w razie konieczności, leczenie chirurgiczne według tego samego schematu.
• Doustne bezpośrednie inhibitory krzepnięcia (direct (novel) oral anticoagulants - DOAC/ NOAC)
• Aktualnie brak wystarczających danych, które pozwalałyby zalecać DOAC/ NOAC w leczeniu pacjentów z CVST, zwłaszcza w fazie ostrej.
• W badaniu RE-SPECT CVT (Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose Adjusted Warfarin in Patients with Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial) oceniano bezpieczeństwo i skuteczność dabigatranu i warfaryny u pacjentów z zakrzepicą zatok i żył mózgowia o łagodnym i umiarkowanym nasileniu. Nie stwierdzono nawrotów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w żadnej z leczonych grup. Badanie wykazało również, że częstość krwawień była niska, przy czym u dwóch pacjentów z grupy leczonej warfaryną (3,3%) i jednego (1,7%) z grupy leczonej dabigatranem, wystąpiło poważne krwawienie. W badaniu nie stwierdzono zgonu w żadnej z grup¹¹. W innym międzynarodowym, wieloośrodkowym badaniu ACTION-CVT wykazano z kolei podobną skuteczność kliniczną DOAC i warfaryny, przy mniejszym ryzyku poważnego krwawienia w przypadku stosowania DOAC.¹²
• Leki przeciwpadaczkowe
• wyłącznie u pacjentów z CVST po przebytym napadzie padaczkowym w celu zapobiegania nawrotom napadów padaczkowych, w pozostałych przypadkach wysokiego ryzyka wystąpienia napadu padaczkowego, stosowanie należy rozważyć indywidualnie (zobacz powyżej).
• Zalecany czas trwania leczenia przeciwdrgawkowego może wynosić 3–6 miesięcy przy niskim ryzyku padaczki i do 12 miesięcy w przypadku pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (zakrzepica żył korowych, deficyty ruchowe i/lub czuciowe oraz udary krwotoczne).
• Tromboliza wewnątrznaczyniowa / operacja:
• Można rozważyć w indywidualnych przypadkach u pacjentów, których stan pogarsza się pomimo odpowiedniej antykoagulacji heparyną. Leczenie prowadzą wyłącznie wyspecjalizowane kliniki.¹³
• Należy uwzględnić zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych w warunkach trombolizy.

Inne formy leczenia

• Leczenie podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
• Nawet u 50% wszystkich pacjentów z zakrzepicą zatok i żył mózgowych, w badaniach obrazowych stwierdza się obrzęk mózgu, jednak rzadko konieczne jest zastosowanie leków obniżających ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
• Najlepszą metodą leczenia wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest odpowiednia antykoagulacja, ponieważ usprawnia odpływ żylny.
• Można rozważyć nakłucie lędźwiowe jako leczenie objawowe, w celu zmniejszenia bólu głowy i zaburzeń widzenia, niespowodowanych krwotokiem ani zastoinową niewydolnością serca. Nie ma ono jednak wpływu na wyniki badań klinicznych w fazie ostrej ani w średniej perspektywie czasowej.
• Aktualne dane nie dają podstaw do stosowania inhibitorów karboanhydrazy, ani założenia przetoki komorowej.
• Należy unikać glikokortykosteroidów ze względu na ich działanie prozakrzepowe i brak skuteczności. Wyjątek stanowią pacjenci z CVST uwarunkowanym autoimmunologicznymi chorobami zapalnymi, takimi jak choroba Behçeta czy toczeń rumieniowaty układowy.
• Pomimo niewielu istniejących dowodów na zmniejszenie śmiertelności, zaleca się chirurgiczne odbarczenie u pacjentów z CVST, uszkodzeniami miąższu mózgu (obrzękiem zastoinowym i/lub krwotokiem) i groźbą wgłobienia.
• Antykoncepcja hormonalna
  • Kobiety z dodatnim wywiadem w kierunku CVST, nie powinny stosować antykoncepcji doustnej, ponieważ znacznie zwiększa ryzyko nawrotu choroby.

Profilaktyka nawrotu choroby

• Dorosłym z CVST w wywiadzie zaleca się profilaktyczne przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych w sytuacjach związanych z podwyższonym ryzykiem.
• W ciąży:
  • Ryzyko nawrotu CVST w czasie ciąży lub połogu jest nieznacznie zwiększone, jeśli poprzedni CVST również był związany z ciążą, połogiem lub antykoncepcją doustną.
  • Temat ten powinien być poruszony podczas konsultacji lekarskich przed planowaną ciążą.
  • Kobiety z CVST w wywiadzie bez przeciwwskazań do stosowania heparyny drobnocząsteczkowej, powinny otrzymać odpowiednią profilaktykę w trakcie kolejnej ciąży / połogu.
• U dzieci i młodzieży z CVST w wywiadzie należy zastosować profilaktykę choroby zakrzepowo-zatorowej z użyciem heparyny drobnocząsteczkowej w dawce dostosowywanej do masy ciała w sytuacjach podwyższonego ryzyka:
  • unieruchomienie na dłużej niż 4 dni
  • podróż samolotem trwająca dłużej niż 4 godziny

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba może mieć przebieg ostry, podostry lub powoli postępujący i przewlekły.
• Do monitorowania rekanalizacji w czasie wykorzystuje się badania obrazowe mózgu.
• Jeśli dolegliwości neurologiczne lub deficyty poznawcze utrzymują się, należy rozważyć neurorehabilitację.

Powikłania

• Nawracająca zakrzepica (raczej rzadka, w około 4% przypadków, zależnie od utrzymujących się czynników ryzyka)
• Krwotok wewnątrzczaszkowy / udar żylny z deficytami neurologicznymi lub napadami padaczkowymi
• Obrzęk mózgu z zaburzeniami świadomości, mogący prowadzić śpiączki

Rokowanie

• W przypadku wczesnego rozpoznania, rokowanie jest dobre, a pełne wyzdrowienie stwierdza się nawet u 80% chorych.
• Z pozostałych 20% pacjentów, dwie trzecie przeżywa, ale z łagodnymi deficytami neurologicznymi.
• Czynniki ryzyka niekorzystnego rokowania:
  • starszy wiek
  • płeć męska
  • krwotok zastoinowy
  • zakrzepica żył wewnętrznych mózgu i prawej zatoki poprzecznej
  • zakażenie OUN
  • nowotwory

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Skrzepy krwi w żyłach mózgowia