informacje ogólne

Definicja

• Objawy porażenia połowiczego odnoszą się do deficytów neurologicznych, które objawiają się tylko po jednej stronie ciała.
  • przedrostek hemi- (łac. pół, jednostronny)
• Zależnie od rodzaju dysfunkcji rozróżnia się:
  • niedowład połowiczy: połowicze porażenie mięśni
    • porażenie połowicze: całkowity paraliż jednej strony
  • połowicze osłabienie czucia: jednostronne zaburzenia czucia
  • hemianopsja homonimiczna: jednostronna utrata pola widzenia (w obu oczach)
  • zespół nieuwagi (stronnej): jednostronny deficyt uwagi
  • ataksja połowicza: jednostronne zaburzenie koordynacji
• W razie nagłego pojawienia się objawów porażenia połowiczego najważniejsza diagnostyka różnicowa obejmuje zaburzenia naczyniowo-mózgowe.
  • Na przykład np. udar i TIA, krwotok wewnatrzmózgowy, krwotok podpajęczynówkowy (SAH), krwiak podtwardówkowy, krwiak nadtwardówkowy
  • Medyczne stany nagłe, które wymagają natychmiastowej diagnostyki i leczenia.

Przyczyna konsultacji

• (Nagłe) zaburzenie czynności neurologicznych
• Ograniczenie codziennej aktywności
• Obserwowany z zewnątrz nowy deficyt neurologiczny

ICD-10

• G81 Porażenie połowicze
  • G81.0 Wiotkie porażenie połowicze
  • G81.1 Spastyczne porażenie połowicze
  • G81.9 Porażenie połowicze, nieokreślone
• H53 Zaburzenia widzenia
  • H53.4 Zmiany w polu widzenia
• R20 Zaburzenia czucia skórnego
  • R20.1 Osłabienie czucia
• R29 Inne objawy i dolegliwości dotyczące układu nerwowego i mięśniowo-szkieletowego
  •  

Różnicowanie

Udar mózgu i TIA

• Patrz artykuł Udar i TIA.
• Najczęstsza przyczyna nagłego wystąpienia objawów porażenia połowiczego
  • udar niedokrwienny: 85 %
  • udar krwotoczny (krwotok śródmózgowy): 15 %
• Zakres i umiejscowienie objawów różnią się w zależności od stopnia uszkodzenia.
• Deficyty neurologiczne trwające krócej niż 24 godziny bez stwierdzenia niedokrwienia mózgu w badaniach obrazowych są określane jako przemijający atak niedokrwienny (TIA).
• Często występują naczyniowe czynniki ryzyka:
  • nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, otyłość, cukrzyca, hipercholesterolemia, miażdżyca
• Każdy udar i każdy TIA jest nagłym stanem medycznym wymagającym natychmiastowego leczenia.

Krwotoki wewnątrzczaszkowe

• Krwotok wewnątrzczaszkowy może, w zależności od umiejscowienia, powodować objawy porażenia połowiczego.
• Zależnie od źródła krwawienia objawy nagłe, podostre lub przewlekłe postępujące
• Krwotoki wewnątrzczaszkowe mogą wystąpić wskutek urazu lub samoistnie.
• Zależnie od umiejscowienia krwawienia rozróżnia się:
• krwotok podpajęczynówkowy (SAH)
  • najczęściej bardzo ostry obraz kliniczny
• krwiak podtwardówkowy
  • często podostry lub przewlekły przebieg
• krwiak nadtwardówkowy
  • ostry przebieg

Stwardnienie rozsiane (SM)

• Zobacz Artykuł Stwardnienie rozsiane.
• Przewlekłe zapalne zaburzenie demielinizacyjne OUN
  • Wskutek zmian zapalnych w mózgu lub rdzeniu kręgowym może powodować różne deficyty neurologiczne.
  • Pierwsze objawy zwykle w młodszym wieku (20–45 lat)
• Różne formy przebiegu
  • rzutowo-remisyjna postać SM
  • wtórnie postępujące stwardnienie rozsiane
  • pierwotnie postępujące stwardnienie rozsiane
• Rodzaj i nasilenie objawów zależą od umiejscowienia zmian zapalnych w OUN.
  • Mogą one występować podostro jako rzut lub mieć charakter przewlekle postępujący.
  • często zapalenie nerwu wzrokowego lub zaburzenia czucia przy pierwszych objawach

Guzy śródczaszkowe

• Zobacz artykuł Guzy śródczaszkowe u dorosłych.
• Masy w OUN (np. przerzuty, guzy mózgu) mogą prowadzić do różnych objawów zależnie od rozległości i umiejscowienia.
  • częste objawy to ból głowy, nudności/wymioty, napady padaczkowe, zmiany zachowania lub splątanie
  • Przy odpowiednim umiejscowieniu w OUN masa może powodować objawy porażenia połowiczego, np. niedowład połowiczy lub osłabienie czucia.

Zespół parkinsonowski

• Zespół parkinsonowski obejmuje kompleks objawów:
  • bradykinezja/akinezja
  • drżenie spoczynkowe
  • Sztywność mięśniowa
  • niestabilność posturalna
• Choroba Parkinsona jest postępującym zaburzeniem neurodegeneracyjnym.
• Początkowo objawy często jednostronne lub asymetryczne
  • Na przykład drżenie jednej połowy ciała
  • W przebiegu choroby zwykle zajęte zostają obie strony.

Porażenie mózgowe

• Zobacz artykuł Porażenie mózgowe.
• Przyczyną jest uszkodzenie mózgu w trakcie rozwoju.
  • Na przykład uszkodzenie mózgu spowodowane niedotlenieniem podczas porodu
• Łagodne przypadki nie zawsze są rozpoznawane w dzieciństwie.
• U pacjentów może występować nieznaczna hipotrofia kończyn po zajętej stronie i zwykle wygórowane odruchy aż do spastyczności.

Uszkodzenia rdzenia kręgowego i mielopatia

• Zobacz artykuł Urazy rdzenia kręgowego i paraplegia.
• Uszkodzenia rdzenia kręgowego (mielopatia) mogą powodować objawy porażenia połowiczego.
  • Rzadko, zwykle zajęta jest również druga strona (porażenie czterokończynowe).
• Możliwe przyczyny
  • wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym
  • uszkodzenie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym
  • uraz rdzenia
  • Złamanie kręgosłupa
  • zwężenie kanału kręgowego
  • stwardnienie rozsiane (SM) i zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego (choroba Devica)
  • masy w rdzeniu kręgowym (guzy) i ropnie
• Protruzje krążka międzykręgowego częściej powodują uszkodzenie korzeni nerwowych z towarzyszącymi zaburzeniami czucia i niedowładami niż mielopatię.

Połowiczy kurcz twarzy

• Jednostronne zaburzenie mięśni twarzy spowodowane uszkodzeniem nerwu twarzowego
  • często ucisk naczyń krwionośnych, rzadziej w przebiegu stwardnienia rozsianego
• Nagłe skurcze i napięcie mięśni twarzy
• Opcje leczenia obejmują zastrzyki z toksyny botulinowej.

Zaburzenia dysocjacyjne

• Zobacz artykuł Zaburzenia dysocjacyjne.
• Bardzo rzadka przyczyna objawów porażenia połowiczego
  • geneza wieloczynnikowa, często z urazem w wywiadzie
• Aby wykluczyć przyczynę organiczną, konieczna jest kompleksowa diagnostyka.
• Sygnały świadczące o psychogennym niedowładzie połowiczym
  • nieograniczone ruchy współtowarzyszące zajętego ramienia podczas chodzenia
  • ograniczony obrót głowy w stronę zajętą
    • ruch przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy po przeciwnej stronie

Wywiad lekarski

• Rodzaj i zakres objawów porażenia połowiczego
  • niedowład połowiczy: połowicze porażenie mięśni
  • połowicze osłabienie czucia: jednostronne zaburzenia czucia
  • hemianopsja homonimiczna: jednostronne zaburzenia pola widzenia
  • zespół nieuwagi (stronnej): jednostronne zaburzenia koncentracji
  • ataksja połowicza: jednostronne zaburzenie koordynacji
• Możliwe objawy towarzyszące
  • Bóle głowy
  • Gorączka
  • sztywność karku (odczyn oponowy)
  • Nudności i wymioty.
  • jakościowe zaburzenia świadomości (splątanie)
  • ilościowe zaburzenia świadomości (osłabienie czujności)
• Początek i przebieg czasowy
  • bardzo ostry (apoplektyczny), ostry, podostry, przewlekły
  • objawy stałe lub postępujące

Badanie fizykalne

Badanie lekarskie

• Ogólne badanie lekarskie
• Badania czynnościowe
  • Na przykład chodzenie, kucanie, chodzenie na piętach/palcach, pisanie, czytanie
• Badanie neurologiczne
  • orientacja, mowa, badanie nerwów czaszkowych, motoryka, odruchy, czucie, koordynacja, chód i postawa stojąca.
  • Jednostronne deficyty postrzegania (zespół pomijania?)
    • Wzrokowe i czuciowe: Zespół ignorowania (zespół pomijania stronnego) przy obustronnej stymulacji
  • Deficyty koordynacji po jednej stronie (ataksja połowicza?)
  • Utrata pola widzenia (hemianopsja?)
  • Ośrodkowy niedowład twarzy
  • deficyty ruchowe i/lub czuciowe w obrębie kończyn
  • Objawy piramidowe (np. objaw Babińskiego) jako objaw uszkodzenia OUN?

Face-Arm-Speech-Test (FAST)

• Prosty instrument do wstępnej oceny przez laików lub oceny przedklinicznej
• Zobacz artykuł Udar mózgu, leczenie stanów ostrych.
• Zobacz tabela Test FAST.
• Niedowład twarzy
  • Poprosić pacjenta, żeby się uśmiechnął i pokazał zęby.
  • widoczna asymetria twarzy
• Niedowład kończyny górnej
  • Poprosić pacjenta, aby w pozycji siedzącej uniósł i utrzymał ręce pod kątem 90 stopni, w pozycji leżącej — pod kątem 45 stopni.
  • widoczne nieprawidłowości w postaci opadania lub zmiany toru ruchu
• Zaburzenia mowy i języka
  
  • widoczne problemy z doborem słów i/lub upośledzone rozumienie prostych poleceń albo mowa niewyraźna, zamazana
• Interpretacja: jeśli wynik jednego z testów jest dodatni, istnieje wysokie prawdopodobieństwo udaru, a pacjent powinien być natychmiast hospitalizowany („time is brain”).
  • Jeśli objawy ustąpią przed upływem 24 godzin, to znaczy, że doszło do TIA.
  • W przypadku obwodowego niedowładu nerwu twarzowego hospitalizacja w trybie nagłym nie jest konieczna.

Badanie uzupełniające

Diagnostyka u specjalisty

• W zależności od zespołu i podejrzewanego rozpoznania
• diagnostyka laboratoryjna
• Badania obrazowe mózgu (RM lub TK)
• W razie potrzeby badania obrazowe rdzenia kręgowego (TK lub RM)
• Mogą Nakłucie lędźwiowe i diagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do hospitalizacji/specjalisty

• W razie ostrego początku natychmiastowe przyjęcie do szpitala na oddział neurologiczny lub udarowy!
• W przypadku objawów podostrych lub przewlekłych wskazana jest hospitalizacja lub skierowanie do neurologa.