Informacje ogólne

• Zaparcia stolca to utrudnione lub niepełne wypróżnienia ze zbyt małą ilością stolca/twardymi stolcami/oddawanych z wysiłkiem lub z pomocą ręcznych zabiegów lub zmniejszona częstość wypróżnień (poniżej 3 wypróżnień w ciągu 7 dni)¹
• Zaparciom mogą towarzyszyć:
  • wzdęcia
  • ból lub uczucie ucisku o rozproszonej lokalizacji (ból trzewny) i/lub ból odbytu
  • objawy ogólne: utrata apetytu, nudności, wymioty, ból głowy, niesmak w ustach, niepokój, splątanie
  • hemoroidy, szczeliny odbytu, ropnie okołoodbytnicze
  • zatrzymanie moczu
  • biegunka paradoksalna, której może towarzyszyć nietrzymanie stolca

Częstość występowania

• Zaparcia są bardzo powszechne i występują u około 42% pacjentów z zaawansowanym nowotworem - są jednym z najczęstszych objawów obserwowanych w tej grupie chorych
• Zaparć doświadcza niemal 90% pacjentów leczonych opioidami
  • w trakcue leczenia nie rozwija się tolerancja na zapierające działanie opioidów

Czynniki predysponujące

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnozę potwierdzają wywiad lekarski i typowe wyniki badania przedmiotowego

Wywiad lekarski

• W diagnostyce zaparć u pacjentów z zaawansową chorobą nowotworową należy uwzględnić zarówno dane subiektywne, jak i symptomy obiektywne - ważny jest dokładny wywiad lekarski
• Ocena zaparć powinna obejmować:
  
  • objawy
  • nawyki defekacyjne
  • przyjmowane leki
  • towarzyszące i współwystępujące choroby
  • badanie przedmiotowe
  • wykluczenie odwracalnych przyczyn
  • czynniki zewnętrzne (dostępność toalety, inne choroby, leki)
  • dotychczasowe stosowanie i skuteczność środków przeczyszczających

Ocena objawów

• Do oceny objawów zaparcia mogą być przydatne kwestionariusze BFI - wskaźnik czynności jelit lub kwestionariusz objawów zaparcia PAC-SYM - poniżej
• Kwestionariusz BFI - wskaźnik czynności jelit - proste narzędzie do oceny subiektywnej objawów zaparcia:

• Kwestionariusz  PAC-SYM oceny objawów zaparcia:

Badanie przedmiotowe

• Dokładne badanie jamy brzusznej, odbytnicy, dna miednicy i okolicy odbytu; badanie per rectum
• Jama brzuszna: nasilona perystaltyka, szmery jelitowe, guzy/masy, wodobrzusze
• Odbytnica: napięcie zwieraczy, kał w bańce odbytnicy, wyczuwalne guzy, hemoroidy, szczeliny odbytu
• Ocena nawodnienia

Badania uzupełniające

• Konieczność wykonania dodatkowych badań zależy od sytuacji klinicznej - u pacjentów z zaawansowanym nowotworem w ciężkim stanie lub w fazie umierania poszerzanie diagnostyki nie jest zwykle konieczne
  • badania laboratoryjne
  • badanie ultrasonograficzne
  • badania obrazowe
  • badania endoskopowe (rektoskopia, kolonoskopia)

Profilaktyka

• Optymalne leczenie bólu i innych objawów występujących w przebiegu choroby nowotorowej - poprawia funkcjonowanie i przyczynia się do zwiększonego spożycia pokarmu
  • u każdego pacjenta przyjmującego opioidy - profilaktyka zaparciowa
• W miarę możliwości przyjmowanie wystarczającej ilości pokarmu
  • zasadniczo dietę należy wzbogacić o błonnik i owoce/mieszanki owocowe
  • u chorych leżących i wyniszczonych dieta bogatobłonnikowa może spowodować powstanie zbitych, twardych mas kałowych - należy podawać suszone owoce, nasiona lnu
• Odpowieddnie nawodnienie
• Zapewnienie odpowiednich warunków intymności pacjentowi
• Umożliwienie przyjmowania pozycji siedzącej w trakcie defekacji
  • u pacjentów leżących lub wyniszczonych pomocne mogą być przyłóżkowe fotele WC
• Odpowiednie dostosowanie toalety, w tym środki pomocnicze (np. podnóżek)

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie i łagodzenie dolegliwości

Ogólne informacje o leczeniu

• Podstawą postępowania jest odpowiednia profilaktyka zaparć, szczególnie u pacjentów przyjmujących opioidy
  • u każdego pacjenta rozpoczynającego przyjmowanie opioidów należy jednocześnie rozpocząć farmakologiczną profilaktykę przeciwzaparciową i regularnie dostosowywać ją do potrzeb w dalszym przebiegu leczenia
• Aktywność fizyczna może zapobiegać bólowi i innym dolegliwościom oraz je łagodzić

Postępowanie niefarmakologiczne

• Postępowanie niefarmakologiczne należy stosować na każdym etapie leczenia u każdego pacjenta, dostosowując metody do jego stanu ogólnego
• Zapewnienie pacjentowi:
  • dostępności opiekunów
  • dostępności do przyłóżkowych foteli WC lub pomocy w dojściu do toalety - należy zapewnić pacjentowi pozycję siedzącą w trakcie defekacji, jeśli pozwala na to stan pacjenta
  • warunków intymności w trakcie defekacji
  • metod uruchamiania - uruchomienie w obrębie łóżka, nieforsowne spacery, pacjentów w lepszym stanie zachęcać do aktywności fizycznej
• Postępowanie dietetyczne
  • zapewnianie odpowiedniego nawodnienia
  • dieta bogatobłonnikowa u pacjentów w dobrym stanie

Postępowanie farmakologiczne

• Ogólne zalecenia dotyczące leczenia
  • należy zacząć od małej dawki leku, zwykle przyjmowanej wieczorem
  • w przypadku wystąpienia biegunki należy przerwać podawanie środków przeczyszczających na 1–2 dni, a następnie rozpocząć ponownie, w razie potrzeby od połowy dawki
  • w przypadku nietrzymania stolca dawkę leków zmiękczających można zmniejszyć, podczas gdy dawkę leków pobudzających perystaltykę można utrzymać, a nawet zwiększyć
  • u większości pacjentów odpowiednim celem leczenia są wypróżnienia 2 do 3 razy w tygodniu

• Głównymi grupami leków stosowanymi w zaparciach są leki przeczyszczające, prokinetyki i antagoniści opioidowi

Leki przeczyszczające

• U pacjentów paliatywnych przeciwwskazane jest stosowanie oleju rycynowego i soli magnezu
• Nie zaleca się stosowania preparatów parafiny
• W miarę upływu czasu, na większość leków przeczyszczających wytwarza się tolerancja - z wyjątkiem leków osmotycznie czynnych
• Lekami zalecanymi do stosowania przewlekłego, nie wywołujących istotnych działań niepożądanych są makrogole
• Grupy leków przeczyszczających przedstawiono w poniższej tabeli
  • środki zwiększające objętość stolca
    • powodują zatrzymanie wody w świetle jelita, zwiekszają objętość mas kałowych
    • pobudzają odruch perystaltyczny poprzez wypełnienie jelita
  • środki zmiękczające stolec
    • pobudzają jelitowe wydzielanie płynów, obniżają napięcie powierzchniowe stolca
    • nie wpływają na pasaż jelitowy
  • środki drażniące
    • zwiększają motorykę i pasaż w jelicie grubym
    • wpływają na przezśluzówkowy transport elektrolitów
  • środki osmotycznie czynne
    • zmiękczają i zwiększają objętość mas kałowych
    • zatrzymują wodę w świetle przewodu pokarmowego

Prokinetyki

• Itopryd
  • dawkowanie: 50mg 3x dziennie
  • działanie propulsywne w jelicie cienkim i grubym
• Prukalopryd
  • dawkowanie: 1-2mg 1x dziennie
  • jedyny preparat prokinetyczny zarejestrowany w leczeniu zaparcia

Antagoniści opioidowi

• Stosowane w przypadku zaparć wywołanych opioidami
• Blokują kompetycyjnie obwodowe receptory opioidowe, w tym w jelitach
• Nie przenikają przez barierę krew-mózg nie znosząc analgetycznego działania opioidu
• Chlorowodorek naloksonu
  • jako preparat łączony z oksykodonem w proporcji 1:2 w postaci o kontrolowanym uwalnianiu
  • jedyny dostępny lek działający przyczynowow na zaparcia zapewniający odpowiednią analgezję
    • wskazany u pacjentów wymagających podawania silnych opioidów
    • nie zwalnia z zastosowania standardowej profilaktyki przeciwzaparciowej za pomocą postępowania niefarmakologicznego oraz środków przeczyszczających
• Pegylowany nalokson
  • dawkowanie: 25mg 1x dziennie
  • leczenie zaparć wywołanych stosowaniem opioidów u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na środki przeczyszczające
• Metylonaltrekson
  • dawkowanie: 8-12mg s.c. co drugi dzień
  • leczenie zaparć wywołanych stosowaniem opioidów u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na środki przeczyszczające
  • konieczne zachowanie ostrożności w trakcie podawania - opisano przypadki perforacji przewodu pokarmowego

Działania niepożądane

• Długotrwałe stosowanie leków stymulujących perystaltykę może prowadzić do zaburzeń równowagi elektrolitowej i podrażnienia błony śluzowej jelit
• Przedawkowanie może w szczególności prowadzić do wzdęć, kolki jelitowej i biegunki
• Glikozydy pochodzące z senesu przebarwiają mocz
  • mocz zasadowy: czerwone zabarwienie
  • mocz kwaśny: żółto-brązowy

Postępowanie interwencyjne

• W przypadku braku skuteczności postępowania niefarmakologicznego oraz leczenia farmakologicznego, niekiedy konieczne jest zastosowanie metod interwencyjnych - należą do nich wlewka doodbytnicza oraz manualna ewakuacja stolca
  • wlewka doodbytnicza: wykonana za pomocą letniej wody lub soli fizjologicznej w objętości około 120-150ml, istnieją także gotowe zestawy wlewek fosforanowych (ryzyko zaburzeń elektrolitowych!)
  • manualna ewakuacja stolca: zabieg należy wykonywać w analgosedacji - miejscowe znieczulenie odbytu preparatem lignokainy oraz podając pacjentowi midazolam i dawkę ratunkową morfiny
• Postępowanie interwencyjne należy wdrożyć tylko i wyłącznie w ostateczności, w przypadku wyczerpania innych metod leczenia - zabiegi te są dla pacjentów bolesne, wyczerpujące i mogą być niebezpieczne dla pacjentów wyniszczonych 

Inne obszary opieki paliatywnej

• Ból
• Nudności i wymioty
• Niedrożności przewodu pokarmowego
• Dolegliwości jamy ustnej
• Wyniszczenie nowotworowe
• Duszność
• Depresja
• Lęk
• Majaczenie

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• W skrajnych przypadkach zaparcie może prowadzić do niedrożności, perforacji okrężnicy i sepsy

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zaparcia, opieka paliatywna
• Opieka paliatywna 
• Jedzenie w przypadku braku apetytu

Opieka paliatywna w zaawansowanej chorobie nowotworowej

• Lęk
• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Dolegliwości jamy ustnej
• Trudności w oddychaniu w nowotworze płuca
• Utrata masy ciała w chorobie nowotworowej
• Depresja
• Majaczenie

Źródła