Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Leczenie paliatywne w zaparciach

Informacje ogólne

Definicja

Zaparcia

  • Zaparcia to utrudnione lub niepełne wypróżnienia ze zbyt małą ilością stolca, twardymi stolcami i/lub  zmniejszona częstość wypróżnień (poniżej 3 wypróżnień w ciągu 7 dni).1
  • Należy przeprowadzić badanie pacjenta, jeśli wypróżnienia występują rzadziej niż 3 razy w tygodniu lub jeśli występuje ból, uczucie pełności lub uczucie znacznie utrudnionego lub niepełnego wypróżnienia.
  • Objawy towarzyszące
  • Zaparcia często znacząco obniżają jakość życia.

Opieka paliatywna w przypadku objawów żołądkowo-jelitowych

  • Wielu pacjentów chorych na nowotwory odczuwa dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
  • Objawy te mogą być równie obciążające jak ból.
  • Najczęstsze i najcięższe objawy to nudności i wymioty, zaparcia i dyskomfort w jamie ustnej.

Częstość występowania

  • Zaparcia są bardzo powszechne i występują u 30 - 80% pacjentów z zaawansowanym nowotworem.
  • Zaparć doświadcza niemal 90% pacjentów leczonych opioidami. Nie rozwija się tolerancja na zapierające działanie opioidów.

Etiologia i patogeneza

Ogólne czynniki predysponujące

  • Niska aktywność fizyczna.
  • Starszy wiek.
  • Osłabienie lub zanik mięśni z powodu choroby podstawowej lub leczenia.
  • Niedożywienie.
  • Niewystarczające spożycie płynów, ew. odwodnienie.
  • Brak dostępu do prywatnej toalety.

Zaparcia bez obturacji (mechanicznej blokady)

  • Działania niepożądane opioidów są główną przyczyną zaparć w opiece paliatywnej.
    • Opioidy wpływają na receptor opioidowy typu μ w błonie śluzowej jelit, zmniejszając w ten sposób wydzielanie płynów jelitowych i motorykę jelita oraz zwiększając wchłanianie płynów.
  • Działania niepożądane leków cytostatycznych
    • najbardziej nasilone w przypadku alkaloidów Vinca, oksaliplatyny i talidomidu.
  • Działania niepożądane innych leków
    • leki o działaniu antycholinergicznym (leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne, leki stosowane w zespole parkinsonowskim)
    • SSRI, leki moczopędne, leki przeciwarytmiczne, diuretyki, leki przeciwhistaminowe, barbiturany, blokery kanału wapniowego, beta-blokery, NLPZ, leki zobojętniające sok żołądkowy, przeciwbiegunkowe, żelazo i wapń.
  • Choroby układu nerwowego i mięśniowego
  • Choroba lub zaburzenie metaboliczne
  • Pierwotne zaparcia idiopatyczne
  • Ból odbytnicy i odbytu
  • Czynniki drugorzędne

  • Ograniczenie przyjmowanych posiłków, płynów, błonnika.

Zaparcia na tle niedrożności (z mechaniczną blokadą)

  • Guzy jelita powodujące niedrożność jelit (więcej szczegółów można znaleźć w artykule Leczenie paliatywne niedrożności przewodu pokarmowego o charakterze złośliwym).
  • Guzy uciskające jelito, guzy pierwotne lub przerzuty.
  • Zmiany łagodne
    • zwłóknienie po terapii radiacyjnej
    • zwężenia zespolenia
    • zwężenia spowodowane zrostami lub przepukliną, po zapaleniu uchyłków lub niedokrwiennym zapaleniu jelita grubego.
  • Skręt jelita.
  • Łagodne przeszkody w oddawaniu stolca (i moczu) w obszarze miednicy
    • przepuklina odbytnicy, wypadnięcie błony śluzowej, odbytnica olbrzymia
    • zanik dna miednicy, zaburzenia wrażliwości lub dyssynergia dna miednicy
    • wodobrzusze.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Diagnozę potwierdzają wywiad lekarski i typowe wyniki badania przedmiotowego.
  • Kryteria diagnostyczne przedstawiono w sekcji Definicja.

Wywiad lekarski

  • W diagnostyce zaparć u pacjentów z nieuleczalną chorobą nowotworową należy uwzględnić zarówno dane subiektywne, takie jak uczucie niepełnego wypróżnienia, parcie i/lub dolegliwości, jak i symptomy obiektywne, takie jak częstotliwość oddawania stolca i/lub twarda konsystencja stolca.
  • Ocena zaparć powinna obejmować:
    • ukierunkowany wywiad lekarski wraz z udokumentowaniem:
      • zachowań defekacyjnych
      • przyjmowanych leków
      • objawów towarzyszących i współwystępujących chorób
    • badanie przedmiotowe
    • wykluczenie odwracalnych przyczyn.
  • Aby umożliwić wczesne wykrywanie zaparć, należy od początku i w sposób ciągły dokumentować ilość i częstotliwość oddawania stolca, a także zaburzenia subiektywne.
  • Ważny jest dokładny wywiad lekarski.
  • Należy zapytać o czynność jelit przed wystąpieniem obecnej choroby nowotworowej i w jej trakcie:
    • ewentualne epizody biegunki
    • liczba i jakość wypróżnień: ilość stolca, częstotliwość, konsystencja, barwa, zapach, krew lub śluz
    • zmiany w czynności jelit
    • ból lub dolegliwości
    • uczucie niepełnego wypróżnienia
    • czynniki zewnętrzne (dostępność toalety, inne choroby, leki).
  • Ustalenie czynników predysponujących i chorób.
  • Wywiad dotyczący przyjmowanych leków.
  • Stosowanie i skuteczność środków przeczyszczających.

Ocena objawów

  • Zwalidowane kwestionariusze dla pacjentów objętych opieką paliatywną, takie jak ESAS, mogą być przydatne do rejestrowania i dokumentowania zaparć oraz innych powszechnych i istotnych dolegliwości w opiece paliatywnej.

Badanie przedmiotowe

  • Ogólne badanie przedmiotowe.
  • Dokładne badanie jamy brzusznej, odbytnicy, dna miednicy i okolicy odbytu; badanie per rectum.
  • Jama brzuszna: nasilona widoczna perystaltyka, szmery jelitowe, guzy/masy, wodobrzusze.
  • Odbytnica: napięcie zwieraczy, kał w bańce odbytnicy, wyczuwalne guzy, hemoroidy, szczeliny.
  • Ocena nawodnienia.

Badania uzupełniające

  • Konieczność wykonania dodatkowych badań zależy od sytuacji klinicznej.
  • Badania krwi
  • Badanie ultrasonograficzne
    • wykrycie mas kałowych, ew. guzów, niedrożności, ew. perystaltyka wahadłowa, poszerzone pętle jelitowe.
  • Badania obrazowe
    • ew. TK jamy brzusznej do wykrywania mas nowotworowych.
  • Badania endoskopowe (rektoskopia, kolonoskopia)
    • diagnostyka
    • w razie konieczności endoskopowe leczenie niedrożności dystalnej.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W indywidualnych przypadkach zaparcia oporne na terapię mogą wymagać leczenia szpitalnego.
  • W razie potrzeby inwazyjne leczenie niedrożności, np. odciążająca stomia, leczenie endoskopowe lub resekcja chirurgiczna w przypadku niedrożności o charakterze złośliwym

Leczenie

Cele leczenia

  • Zapobieganie dolegliwościom oraz ograniczanie i łagodzenie dolegliwości.

Ogólne informacje o leczeniu

  • W pierwszej kolejności środki zapobiegawcze, zwłaszcza w przypadku indywidualnych predyspozycji.
  • Aktywność fizyczna może zapobiegać bólowi i innym dolegliwościom oraz je łagodzić.
  • W przypadku przepisania opioidów należy jednocześnie rozpocząć profilaktykę przeciwzaparciową i regularnie dostosowywać ją do potrzeb pacjenta w dalszym przebiegu leczenia.
  • U pacjentów z nieuleczalnym nowotworem można stosować wspomagające środki fizjoterapeutyczne (aktywne ćwiczenia ruchowe, uruchamianie, masaż okrężnicy).

Profilaktyka

  • Optymalne złagodzenie bólu i innych objawów poprawia funkcjonowanie fizyczne i przyczynia się do zwiększonego spożycia pokarmu
  • W miarę możliwości przyjmowanie wystarczającej ilości pokarmu
    • Zasadniczo dietę należy wzbogacić o błonnik i owoce/mieszanki owocowe (choć dieta złożona wyłącznie z tych produktów nie jest wystarczająca).
  • Zwiększone spożycie płynów i leczenie odwodnienia: przy prawidłowej czynności nerek co najmniej 1,5 litra płynów dziennie.
  • Zwiększona aktywność fizyczna.
  • Profilaktyka farmakologiczna.
  • Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i hiperglikemii.
  • W miarę możliwości należy odstawić leki, które mogą powodować zaparcia.
  • Odpowiednie dostosowanie toalety, w tym środki pomocnicze (np. podnóżek).
  • Leczenie depresji.

Środki niefarmakologiczne

  • Towarzysząco na wszystkich poziomach farmakoterapii:
    • doradztwo behawioralne
    • działania fizjoterapeutyczne, np. masaż okrężnicy
    • lewatywy, w tym ew. wlewki doodbytnicze
    • ręczne usuwanie stolca.

Profilaktyczne leczenie farmakologiczne

  • Twarde stolce - stosować środki przeczyszczające: zmiękczające, poślizgowe lub zwiększające objętość stolca.
    • Laktuloza: zwiększa objętość stolca, działa zmiękczająco.
    • Makrogol: zwiększa objętość stolca i pobudza perystaltykę.
    • Płynna parafina: wykazuje właściwości poślizgowe.
      • Straciła na znaczeniu ze względu na ryzyko lipidowego zapalenia płuc z powodu mikroaspiracji i zaburzeń wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.
    • Nasiona babki jajowatej (Plantago Ovata): zwiększają objętość stolca.
      • Warunkiem uzyskania optymalnego efektu jest przyjmowanie wystarczającej ilości płynów.
      • Często wymienione leki są wystarczająco skuteczne tylko w połączeniu ze środkami pobudzającymi perystaltykę.
  • Miękkie stolce: środki pobudzające perystaltykę
    • Pikosiarczan sodu: stymuluje perystaltykę i zwiększa objętość stolca.
    • Bisakodyl: pobudza perystaltykę.
    • Glikozydy pochodzące z senesu/preparaty z liści senesu)
      • Pobudzają perystaltykę.
      • Długotrwałe stosowanie (powyżej 1–2 tygodni) może powodować spowolnienie pracy jelita.
      • Możliwe działania niepożądane to m.in.: zaburzenia równowagi elektrolitowej (zwłaszcza hipokalemiahipokaliemia) z osłabieniem mięśni, a nawet zaburzeniami przewodzenia serca.
    • Środki pobudzające perystaltykę jelitową często łączy się z lekami zmiękczającymi, poślizgowymi i zwiększającymi objętość stolca.
    • Długotrwałe stosowanie stymulujących środków przeczyszczających może prowadzić do (nasilonych) zaparć (patrz również artykuł Zaparcia).
  • Ogólne zalecenia
    • Należy zacząć od małej dawki, zwykle przyjmowanej wieczorem. Większe dawki dzieli się.
    • W przypadku wystąpienia biegunki należy przerwać podawanie środków przeczyszczających na 1–2 dni. Następnie rozpocząć ponownie, w razie potrzeby od połowy dawki.
    • Jeśli podczas leczenia skojarzonego wystąpi biegunka, należy rozważyć odstawienie leków pobudzających perystaltykę.
    • W przypadku nietrzymania stolca dawkę leków zmiękczających można zmniejszyć, podczas gdy dawkę leków pobudzających perystaltykę można utrzymać, a nawet zwiększyć.
    • U większości pacjentów odpowiednim celem leczenia są wypróżnienia 2 do 3 razy w tygodniu.

Leczenie farmakologiczne przy zaparciach

  • Istnieją nieliczne badania naukowe dotyczące wpływu leków na zaparcia u pacjentów z chorobą nowotworową.2.
  • Zaparcia bez niedrożności
    • skojarzenie środków przeczyszczających zmiękczających stolec i pobudzających perystaltykę (patrz sekcja Profilaktyczne leczenie farmakologiczne)
    • możliwość stosowania leków w rosnących dawkach, indywidualne miareczkowanie.
  • Wlewy doodbytnicze, jeśli leki doustne nie są wystarczające:
    • powtarzane minilewatywy z glicerolem lub
    • powtarzane minilewatywy lub czopki z bisakodylem
    • konieczneKonieczne mogą być lewatywy z użyciem letniej izotonicznej soli fizjologicznej w objętości 1–2 litry.
  • Ręczne usuwanie stolca, jeśli jest to konieczne w przypadku szczególnie twardego stolca w bańce odbytnicy
    • Korzystne jest wstępne leczenie lewatywami olejowymi przez noc.
    • W pogotowiu należy mieć dożylne środki przeciwbólowe i uspokajające.

Zaparcia wywołane opioidami

  1. Środki przeczyszczające stosowane w leczeniu i profilaktyce
    • brak dowodów na wyższość jednego środka przeczyszczającego nad innym
  2. Ew. skojarzenie środków przeczyszczających o różnych mechanizmach działania
  3. Rozważyć zmianę terapii opioidowej:
    • zmniejszenie dawki
    • zmiana opioidu
      • Dostępne są również alternatywne leki z grupy silnie działających leków przeciwbólowych o niższej aktywności względem receptorów opioidowych typu μ, np. tapentadol, który stanowi skojarzenie agonisty receptora opioidowego typu μ i inhibitora zwrotnego wychwytu noradrenaliny.
    • zmiana sposobu podawania
      • Wydaje się, że systemy transdermalne wiążą się z niższym ryzykiem zaparć niż podawanie doustne, szczególnie w przypadku buprenorfiny.
  4. Próba podawania antagonistów receptorów opioidowych
    • metylonaltrekson podskórnie, co najmniej 5 mg
      • Obwodowo działający antagonista receptorów opioidowych; nie przenika przez barierę krew-mózg i dlatego nie blokuje działania przeciwbólowego.
      • Jest najlepiej sprawdzonym lekiem w terapii zaparć wywołanych opioidami; jakość badań uznaje się za umiarkowaną.3.
      • złagodzenie bólu u ok. 50% wszystkich ciężko chorych pacjentów stosujących opioidy4
      • dawkowanie: pojedyncza dawka co 2 dni
      • masa ciała 38–61 kg: 8 mg podskórnie
      • masa ciała 62–114 kg: 12 mg podskórnie
      • pacjenci o innej masie ciała: 0,15 mg/kg masy ciała.
    • nalokson jako skojarzenie z opioidem klasy III o przedłużonym uwalnianiu w stałej dawce
  • Konieczne mogą być wlewy doodbytnicze:
    • powtarzane minilewatywy z glicerolem
    • powtarzane minilewatywy lub czopki z bisakodylem
    • konieczne mogą być lewatywy z użyciem letniej izotonicznej soli fizjologicznej w objętości 1–2 litry.
  • Konieczne może być kilkudniowe leczenie szpitalne w celu oczyszczenia jelita.

Leczenie chirurgiczne

Inne opcje leczenia

  • Jeśli istnieje możliwość spontanicznej defekacji, w pierwszej kolejności można spróbować zastosować minilewatywę, a następnie, w razie potrzeby, czopek pobudzający perystaltykę.
  • Misrakasneham (preparat ajurwedyjski, obecnie niedostępny w Polsce)
    • Zawiera olej, mleko i 21 różnych ziół.
    • W małym, niezaślepionym badaniu z randomizacją przeprowadzonym w Indiach na pacjentach z zaparciami wywołanymi morfiną, skuteczność i działania niepożądane preparatu były porównywalne z preparatem z senesu.5.

Dzieci

Działania niepożądane

  • Długotrwałe stosowanie leków stymulujących perystaltykę może prowadzić do zaburzeń równowagi elektrolitowej i podrażnienia błony śluzowej jelit.
  • Przedawkowanie może w szczególności prowadzić do wzdęć, kolki jelitowej i biegunki.
  • Glikozydy pochodzące z senesu przebarwiają mocz
    • mocz zasadowy: czerwone zabarwienie
    • mocz kwaśny: żółto-brązowy.

Inne terapie paliatywne

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • W skrajnych przypadkach zaparcie może prowadzić do niedrożności, perforacji okrężnicy i sepsy.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

Opieka paliatywna w zaawansowanej chorobie nowotworowej

Źródła

Wytyczne

  • Leppert W., Dzierżanowski T., Stachowiak A. et al.  Zaparcie stolca u chorych na nowotwory – zalecenia postępowania Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. Medycyna Paliatywna 2014; 6(3): 117–126. http://www.medycynapaliatywna.org/Zalecenia-i-wytyczne,125.html    (dostęp: 13.01.2025). 
  • Larkin PJ., Cherny NI., La Carpia D,. et al. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv111-iv125. doi: 10.1093/annonc/mdy148. PMID: 30016389.PubMed

Piśmiennictwo

  1. Leppert W, Dzierżanowski T, Stachowiak A et al. Zaparcie stolca u chorych na nowotwory – zalecenia postępowania Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. Medycyna Paliatywna 2014; 6(3): 117–126. cms.medibas.pl
  2. Candy B, Jones L, Larkin PJ, Vickerstaff V, Tookman A, Stone P. Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD003448. DOI: 10.1002/14651858.CD003448.pub4. www.cochranelibrary.com
  3. Rao VL, Micic D, Davis AM. Medical Management of Opioid-Induced Constipation. JAMA 2019; epub: 15852. pmid:31682706. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Thomas J, Karver S, Cooney GA et al. Methylnaltrexone for Opioid-Induced Constipation in Advanced Illness. N Engl J Med 2008; 358: 2332-43. PubMed
  5. Ramesh PR, Kumar KS, Rajagopal MR, Balachandran P, Warrier PK. Managing morphine-induced constipation: a controlled comparison of an Ayurvedic formulation and senna. J Pain Symptom Manage 1998; 16(4): 240-4. PMID: 9803051 PubMed

Autorzy

  • Tomasz Tomasik (recenzent)
  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Obstipasjon; lindrende behandling; palliativ behandling; palliativ behandling av forstoppelse; forstoppelse ved palliativ behandling; forstoppelse, palliativ behandling; Forstoppelse ved kreft
Zaparcie; Zaparcia; leczenieLeczenie paliatywne; Uczucie sytości; Wzdęty brzuch; Działanie zapierające opioidów; Zaparcia nieobturacyjne; Zaparcia spowodowane lekami; Skutki uboczne cytostatyków; Efekty uboczne cytostatyków; Działania uboczne cytostatyków; Zaparcia z przeszkodą; Zaparcia spowodowane przez guzy; Leczenie zaparć w nowotwor; Metylonaltrekson
ZatwardzenZatwardzenie
uczucie sytosci; wzdety brzuch; dzialanie zapierajace opioidow; skutki uboczne cytostatykow; efekty uboczne cytostatykow; dzialania uboczne cytostatykow; zaparcia z przeszkoda; leczenie zaparc w nowotwora
Leczenie paliatywne w zaparciach
document-disease document-nav document-tools document-theme
Zaparcia to utrudnione lub niepełne wypróżnienia ze zbyt małą ilością stolca, twardymi stolcami i/lub  zmniejszona częstość wypróżnień (poniżej 3 wypróżnień w ciągu 7 dni).1
Opieka paliatywna
Zaparcia, leczenie paliatywne
/link/c895e788d87d4d439bceec0f3b238d6f.aspx
/link/c895e788d87d4d439bceec0f3b238d6f.aspx
zaparcia-leczenie-paliatywne
SiteDisease
Zaparcia, leczenie paliatywne
K.Reinhardt@gesinform.de
jmail#j.mroz@konsylium24dabrowska@medibas.pl
pl
pl
pl